RISCOS INFECCIOSOS DE SÍTIO CIRÚRGICO

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CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS INFECCIOSOS DE SÍTIO CIRÚRGICO
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS):
· Condição localizada ou sistêmica, resultante de reação adversa à presença de agente infeccioso ou sua toxina, sendo causada por agentes infecciosos de fontes endógenas (por exemplo: presente na pele do paciente e contaminou a cirurgia) ou exógenas (por exemplo: presente em equipamentos e que não pertence a flora humana, como uma bactéria super resistente). 
· Não pode haver evidências que a infecção está presente ou incubada no momento da admissão do paciente no serviço de saúde (deve-se ter certeza de que o paciente não tinha uma infecção prévia – perguntar se o paciente teve febre, diarréia ou qualquer sintoma infeccioso nos últimos dias - caso tenha algum sintoma a cirurgia é suspensa).
1º) Infecção do Trato Urinário (ITU).
2º) Pneumonia Relacionada à Assistência à Saúde.
3º) Infecção de Sítio Cirúrgico.
4º) Infecção da Corrente Sanguínea.
Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC): 
· É a infecção relacionada a procedimentos cirúrgicos, com ou sem colocação de implantes, em pacientes internados e ambulatoriais, sendo classificada conforme os planos acometidos (quanto mais profundo mais grave, quanto mais superficial mais tranquilo).
- com a colocação de implante demora mais para aparecer uma infecção, havendo a necessidade de monitoramento por mais tempo. 
· Risco infeccioso: potencial de infecção de sítio cirúrgico (ISC), com base em culturas positivas obtidas no intra-operatório.
· A ISC ocupa o terceiro lugar entre o conjunto de IRAS (Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde).
· Acomete entre 14% a 16% de todos os pacientes hospitalizados.
· Terceira complicação infecciosa mais frequente em cuidados de saúde.
· Prejuízos físicos, psicológicos e financeiros: 
- aumento da estadia do paciente (média de 7 a 11 dias). 
- aumento da chance de readmissão hospitalar. 
- aumento da chance de cirurgias adicionais.
- aumento dos custos relativos ao tratamento (5,5x mais caro). 
Fórmula para o cálculo:
· Numerador todas as infecções diagnosticadas no procedimento sob avaliação. As infecções devem ser computadas na data em que o procedimento correspondente foi realizado. 
· Denominador todos os procedimentos sob análise realizados no período. A razão é multiplicada por 100 (cem) e é expressa sob a forma percentual.
- Exemplo: Foram realizadas 40 herniorrafias no mês de março de 2008; dentre estas, verificaram-se uma ISC superficial, diagnosticada em 25 março, e uma ISC profunda, diagnosticada dia 3 de abril do mesmo ano. A taxa de ISC do mês de março de 2008 será de: (2 / 40) x 100 = 0,05 x 100 = 5%.
Fatores predisponentes de infecções de risco cirúrgicos: 
· Microorganismo: Quantidade de inóculo e Virulência.
· Procedimento cirúrgico: Tipo de procedimento (classificação da ferida cirúrgica), Duração da cirurgia (quanto mais longa a cirurgia maior o risco de ISC), Hiperglicemia perioperatória (importante para a cicatrização) e Hipotermia perioperatória. 
· Paciente: Idade e presença de doenças (obesidade, diabetes mellitus e outras). 
Classificação da ferida cirúrgica quanto ao grau de contaminação:
· Limpa (probabilidade de infecção é de 1 a 5%).
- Tecidos estéreis e de fácil descontaminação.
- Ferida cirúrgica com ausência de processo infeccioso ou inflamatório.
- Sem penetração nos tratos respiratório, digestório e geniturinário.
- Fechamento por primeira intenção.
- Condições ideais de sala cirúrgica.
- Sem quebra de técnica.
- Drenagem fechada se necessária.
- Estimativa de ocorrência de ISC < 2%.
- Exemplos: safenectomia, revascularização do miocárdio. 
· Limpa-contaminada ou potencialmente contaminada (probabilidade de infecção é de 3 a 5%).
- Realizadas em tecidos de difícil descontaminação.
- Ferida cirúrgica com penetração nos tratos respiratório, digestório ou geniturinário.
- Condições controladas.
- Sem contaminação não usual.
- Especificamente cirurgias envolvendo o trato biliar, apêndice, vagina e orofaringe são classificadas nesta categoria, sem evidências de infecção ou grande quebra de técnica.
- Estimativa de ocorrência de ISC < 10%.
- Exemplos: colecistectomia, apendicectomia, perineoplastia, gastrectomia, prostatectomia, nefrectomia, cirurgia de orofaringe.
· Contaminada (probabilidade de infecção é de 10 a 17%).
- Ferida aberta, aguda e acidental.
- Cirurgia com grande quebra na técnica estéril.
- Derramamento grosseiro do trato gastrointestinal.
- Incisões em que se encontra inflamação aguda não purulenta, incluindo tecido necrótico sem evidência de drenagem purulenta.
- Estimativa de ocorrência de ISC 20%.
- Exemplo: apendicectomia na presença de processo inflamatório, colecistectomia na colecistite aguda, colectomia, redução de fraturas traumáticas recentes expostas (< 4h).
· Infectada
- Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado retido, supuração, necróticos, corpos estranhos (ex: faca, caco de vidro, prego).
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- As que envolvem infecção clínica existente.
- Víscera perfurada.
- Secreções purulentas encontradas durante a cirurgia.
- Fraturas exposta (>4h).
- Estimativa de ocorrência de ISC 30 a 40%.
- Exemplos: apendicectomia supurada, debridamento de lesão por pressão com tecido desvitalizado, enterectomia secundária a ruptura de víscera.
· Diagnóstico ISC:
- Presença de drenagem purulenta pela cicatriz; 
- Presença de eritema, edema, calor, rubor, deiscência (pontos abertos) e abscesso; 
- Principal fonte de informação: exame da ferida operatória.
ISC – incisional superficial (IS):
- Pele e tecido subcutâneo.
- Ocorre nos primeiros 30 dias após o procedimento cirúrgico (sendo o 1 º dia a data do procedimento).
- Pelo menos UM dos seguintes critérios: 
● Drenagem purulenta da incisão superficial. 
● Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente. 
● A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, EXCETO se a cultura for negativa. 
● Diagnóstico de infecção superficial pelo cirurgião ou outro médico assistente. 
ISC – incisional profunda (IP):
- Tecidos moles profundos à incisão (ex.: fáscia e/ou músculos).
- Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia (sendo o 1 º dia a data do procedimento), ou até 90 dias, se houver colocação de implantes.
- Pelo menos UM dos seguintes critérios: 
● Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não originada de órgão/cavidade. 
● Deiscência espontânea profunda ou incisão aberta pelo cirurgião e cultura positiva ou não realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos seguintes sinais e sintomas: febre (T>38ºC), dor ou tumefação localizada. 
● Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos profundos, detectado durante exame clínico, anatomopatológico ou de imagem. 
● Diagnóstico de infecção incisional profunda feito pelo cirurgião ou outro médico assistente.
ISC – órgão/cavidade (OC):
- Qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia.
- Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia, ou até 90 dias, se houver colocação de implantes.
- Pelo menos UM dos seguintes critérios: 
● Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente. 
● Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolve os planos profundos da ferida identificada em reoperação, exame clínico, anatomopatológico ou de imagem. 
● Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.
Microrganismos relacionados à ISC:
· Geralmente é causada por microrganismos colonizadores da pele e/ou mucosa do próprio paciente.
· Os cocos Gram-positivos são os mais comuns: Staphylococcus aureus e o Staphylococcus coagulase negativo principais patógenos.
· O principal mecanismo de contaminação de ISC é a inoculação direta da microbiota do próprio paciente, principalmente da pele e do sítio manipulado. Outros mecanismos: equipe cirúrgica,material, equipamento e o ambiente.
· A ocorrência depende: capacidade de defesa do hospedeiro + quantidade do agente inoculado + virulência do microrganismo.
Recomendações no Pré-operatório:
Paciente:
· Banho / gluconato de clorexidina (recomendada é a clorexidina 2%). 
· Pomada de mupirocina (borda nasal para reduzir a flora da região). 
· Preparo mecânico do intestino + antibióticos orais pré-operatórios em adultos a serem submetidos a cirurgia colorretal eletiva.
· Profilaxia antibiótica em até 120 minutos antes da incisão cirúrgica. 
· Antissepsia sítio cirúrgico com CHG alcoólico (gluconato de clorexidina (CHG) em solução aquosa ou alcoólica).
Equipe cirúrgica:
· Escovação e lavagem das mãos.
Recomendações intraoperatórias / perioperatórias:
· Suporte nutricional.
· Oxigenação (FiO2 80% intra-operatório e O2 suplementar 2 a 6h pós-operatório).
· Controle glicêmico intensivo para diabéticos e não diabéticos: glicemia abaixo de 180 mg/dL até 24 horas após a anestesia; - CDC : no Peri-operatório, glicemia < 200mg/dL.
· Normovolemia.
· Uso de campos estéreis.
· Dispositivos de proteção de feridas em cirurgias abdominais potencialmente contaminadas.
· Suturas com fios revestidos com antimicrobianos.
· Antimicrobianos (protocolo da Comissão de Infecção Hospitalar por tipo de cirurgia): 
- Uso de dose efetiva de 0 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica. 
- A cefazolina é um dos antibióticos mais utilizados. 
- Se vancomicina e ciprofloxacina a infusão deve ser iniciada 1 a 2 horas antes da incisão. 
- Na maioria das cirurgias uma única dose antes da incisão cirúrgica é suficiente. 
- A profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas.
Recomendações Pós-operatório:
· Proteger a incisão primariamente fechada com curativo estéril por 24 a 48 horas.
· Trocar o curativo (antes das 24 ou 48 horas) com técnica asséptica se molhar, soltar, sujar ou a critério médico.
· Uso de soro fisiológico 0,9%.
· Educar pacientes e familiares quanto aos cuidados com a incisão, na identificação e notificação de sinais e sintomas relacionados à infecção.
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C