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Profa. Dra. Angela Donato Oliva Conceitualização Cognitiva Aula 10 Conceitualização Explicativa – Caso de Ansiedade TÓPICOS 01. Avançando na compreensão do caso 02. Nível explicativo de conceitualização transversal 03. Nível explicativo de conceitualização transversal 01. Avançando na compreensão do caso. Ideia básica do modelo cognitivo: A maneira de uma pessoa interpretar/avaliar a situação/ os fatos interfere na forma de ela sentir (a situação, os fatos). “A cognição desempenha uma função mediadora entre a situação e o afeto” (Clark & Beck, 2012, p.42). Ø Se uma pessoa avalia que uma prova de concurso é difícil e duvida que esteja tão bem preparada quanto os outros candidatos, vai ficar muito ansiosa. A natureza da ansiedade é circunstancial: Ø Uma pessoa pode sentir que vai ficar sem conseguir respirar se o elevador estiver parado entre dois andares e desenvolver uma fobia específica; essa mesma pessoa pode lidar com calma e equilíbrio em uma situação de desemprego ou doença grave, buscando soluções efetivas. Por que a ansiedade elevada se mantém mesmo quando a situação (elevador parado) não envolve risco (de a pessoa ficar sem ar)? A visão do modelo cognitivo de ansiedade se apoia no senso de “vulnerabilidade” exageradamente aumentado, na qual a pessoa se percebe como à mercê de perigos/danos (internos ou externos) sobre os quais ela não tem controle (ou esse controle não é suficiente, em sua avaliação, para fornecer segurança). Avaliações errôneas: - Superestimação do perigo – mas os estímulos são inócuos ou o dano é leve (avaliação primária da ansiedade); - A pessoa não percebe os aspectos de segurança da situação que avalia como ameaçadora; - Subestimação dos próprios recursos (reavaliação secundária). (Beck et al., 2007) Esses fatores levam ao comportamento de evitação. Conceitualização transversal, focada no presente: Dados da paciente Laís Profissão: Estudante de química e trabalhando em uma empresa do ramo (possivelmente será efetivada) Idade: 22 anos Mora com os pais e a irmã gêmea (Cristina) Queixas: Relata sentir tristeza, desânimo, momentos de choro, ansiedade, nervosismo, medo do futuro, pensamento acelerado, isolamento social e sofre quando entra em conflito com a mãe. Conceitualização transversal, focada no presente: LAÍS: Ando exausta, faço tudo na faculdade, assumo os trabalhos em grupo, não admito falhar ou ser irresponsável. Me preocupo com as coisas que ninguém percebe e sofro muito com isso. TERAPEUTA: O que mais você acha que faz você se sentir preocupada? LAÍS: Muitas coisas, tenho dificuldade de me relacionar com minha mãe. Fico pensando ou medindo palavras com medo de ela reclamar. TERAPEUTA: Você pode me dar um exemplo? LAÍS: Eu queria que ela me acompanhasse para fazer compras e achei que ela não iria, dizendo que estava sobrecarregada e que eu não ajudava em nada. TERAPEUTA: Como esse pensamento fez você se sentir? Conceitualização transversal, focada no presente: LAÍS: Com receio ou medo de receber um não. Acho que minha mãe dá mais atenção para minha irmã, que não se esforça em nada, que fica em casa com poucas coisas para fazer, que sai o tempo todo com os amigos. Eu estudo, trabalho e sou muito cobrada. TERAPEUTA: Parece que é importante para você ter reconhecimento de sua família, especialmente de sua mãe. LAÍS: Sim, mas não recebo essa atenção, por mais que eu me esforce, as críticas e as cobranças aparecem e eu não suporto isso, principalmente as que vêm de minha mãe. E eu reajo mal quando ela me critica. TERAPEUTA: Então, além de pensar em não errar no trabalho, na faculdade, de se preocupar em fazer tudo certo, de não falhar, incomoda pensar em si mesma como alguém que não tem um bom relacionamento com a mãe e isso faz você se sentir mal. É isso? LAÍS: Sim, é isso. Me sinto responsável quando as coisas não dão certo, por mais que eu gaste energia me preocupando e não poupando esforços para que tudo saia perfeito. TERAPEUTA: E se as coisas não saem de modo perfeito, qual é a sua emoção, e como você se comporta? LAÍS: Fico mal, brigo com as pessoas, com a minha mãe, reajo às críticas dela com palavras duras e me isolo. Situação Humor Avaliação 0 – 100% Pensamentos automáticos (imagens) Ações O que fez para administrar os sentimentos? Em casa ouvindo minha mãe convidar minha irmã para sair conosco, quando era para sair comigo apenas. Irritada 90% Penso que minha mãe gosta mais de minha irmã, que ela não considerou meu pedido de sair com ela e incluiu minha irmã. Me controlei, mas fiquei atormentada por esse pensamento. Fiquei aliviada que minha irmã não aceitou (ela brigou com minha mãe). No carro preocupada que minha mãe não daria atenção para mim por estar chateada com minha irmã. Triste 85 % Sempre fico sozinha e não posso contar com minha mãe. Minha irmã atrapalha tudo. Não sou querida. Tentei ficar quieta no carro, não abri a boca para não piorar o “clima”. Chegando no shopping, chateada e calada. Ansiosa 80% Ninguém me valoriza, por mais que eu me esforce, não sou a filha preferida. Continuei calada, sofrendo e imaginando minha mãe no café e eu andando sozinha. No shopping, com a mãe me acompanhando nas compras. Feliz 100% Acho que fiz avaliações erradas. Preciso parar de me preocupar excessivamente. Voltando para casa e pensando que quase tinha desistido de sair. Alívio 80% Eu poderia ter perdido essa tarde bacana se acreditasse nos meus pensamentos. Preciso continuar a enfrentar as situações e não a fugir delas. Conceitualização transversal, focada no presente: Laís tem crença de que não é capaz de realizar as coisas bem feitas. Para compensar essa “falha”, trabalha muito para evitar entregar algo ruim. Se o resultado não ficar perfeito, Laís receia que as pessoas irão descobrir que ela é incompetente. Ela organiza o dia de maneira rígida e não se sente confortável quando participa de reuniões familiares (acha que está perdendo tempo). Nesses encontros, Laís não conversa muito com as pessoas e fica quieta ouvindo. As pessoas pensam que ela é tímida e ela por dentro está inquieta, desconfortável e ansiosa, esperando a primeira oportunidade para poder ir embora. Conceitualização transversal, focada no presente: Laís acha que a sua vida é muito mais difícil do que a vida de sua irmã Cristina. Cristina sai com o namorado, já se formou, mas não está trabalhando; fica em casa e os pais costumam dar suporte emocional e material para ela. Laís acha que a mãe protege a irmã. Laís se sente mais cobrada e diz que quando a irmã faz algo de errado (a irmã mente em algumas coisas) a mãe costuma dar bronca nas duas. Além do mais, Laís não se sente valorizada pelos pais por trabalhar e estudar, o que a deixa muito irritada, fazendo com que tenha “explosões de raiva” em alguns momentos de discussões familiares. A irmã, que não trabalha e não estuda, tem os mesmos direitos em casa que Laís. Laís considera que ela deveria ter mais prerrogativas em relação à irmã, como por exemplo, na regra de utilização do carro aos finais de semana (a irmã usa o carro aos finais de semana para passear e Laís usa o carro de segunda a sexta para trabalhar e estudar). Laís briga sobre isso com os pais, mas não consegue argumentar com clareza e objetividade o seu ponto de vista. Conceitualização transversal, focada no presente: Laís tem uma crença de desamor importante - “Sente que é diferente, não tem nada a oferecer e tem algo de errado com ela, não tem importância, não é amada, nem querida, teme ser abandonada e ficar sozinha. Acha que é diferente, imperfeita, não sendo boa o suficiente para ser amada.” A regra que orienta sua vida é a de que o certo é ser responsável, a qualquer preço, para que tudo saia certo, sem erro. Uma crença intermediária é a de que “se ela trabalhar duro, então vai conseguir entregar algo minimamente razoável”. Pontos fortes: É disciplinada, tem grande capacidade de trabalho e é responsável.02. Nível explicativo de conceitualização transversal. Conceitualização descritiva vai evoluindo para uma conceitualização explicativa, focada nos aspectos que contribuíram para originar o problema: Dados da paciente Ana Profissão: Advogada bem sucedida (sócia de um grande escritório) Idade: 42 anos Mora com o marido e duas filhas (uma de 7 e outra de 12 anos) Queixas: Forte ansiedade e preocupação com as filhas e a família. Se sente responsável por tudo, acha que tem alguma culpa pelos problemas atuais da filha, quer entender onde falhou e quer aprender a ser boa mãe. É uma profissional de sucesso em sua área, mas extremamente insegura na esfera familiar (especialmente no que se refere ao bem estar das filhas e à saúde dos pais). Conceitualização descritiva vai evoluindo para uma conceitualização explicativa, focada nos aspectos que contribuíram para originar o problema: Ana é uma mãe ansiosa, acha que falhou em alguma coisa no cuidado com as filhas. Julga que pode controlar tudo, não quer que as filhas sofram. Desde cedo, quando decidiu ter filho, imaginou que teria uma vida familiar sem preocupação ou problemas se fizesse tudo perfeito e se dedicasse às filhas uma atenção de qualidade. Quando a filha de 12 anos começou a desenvolver um quadro de T.A., a desmaiar, a ser hostil com a irmã menor, Ana sentiu seu mundo desmoronar, não sabendo identificar onde foi que tinha errado como mãe, pois sempre se desdobrou em casa e no trabalho. Abriu mão de passeios de casal para poder fazer passeios com a família. Entrou na terapia para pedir ajuda para ser uma boa mãe, pois ela agora tem certeza de que não foi e nem é a mãe certa para as filhas. Situação Humor Avaliação 0 – 100% Pensamentos automáticos (imagens) Ações O que fez para administrar os sentimentos? Em casa quando a filha de 12 anos tem um desmaio. Está começando um episódio de TA, deixando de comer para ficar magra. Ansiosa 98% “Não sou uma boa mãe. Onde foi que eu errei? Eu achei que estar com ela o tempo todo iria fazer com que fosse feliz e não passasse por problemas.” “Pedi licença no trabalho, passei a dormir com ela, deixei tudo de lado (profissão, marido, os pais, e até diminuiu a atenção com a outra filha)” Deitada à noite, com insônia, cansada, pensando em desistir do curso de doutorado, pois precisa se dedicar mais à filha. Ansiosa 95 % “Meu marido não sabe cuidar como eu. Mas eu não sei como agir. Preciso saber o que fazer para ajudar minha filha.” “Eu procurei uma psicóloga (mulher) pois acho que é melhor para ela.” Tirando férias com a família. Ansiosa 90% “Sou uma péssima mãe. Se ela está com TA é porque não cuidei de algo importante para ela.” “Fiquei com ela 24 horas nas férias. Dormi junto com ela, pois eu tinha medo que ela desmaiasse novamente.” Vendo a filha mais velha ignorar ou hostilizar a irmã menor. Raiva 98% “Ela não tem motivo para agir assim com a irmã! O que deixei de fazer para as coisas chegarem a esse ponto?” “Briguei com ela, disse que ficaria de castigo se continuasse assim.” A conceitualização foi indicando que uma crença de Ana é a de que ela havia falhado no papel de mãe. Que ela precisava aprender a ser a mãe perfeita, pois isso faria com que as filhas não apresentassem dificuldades. O pressuposto de Ana era o de que se fizesse tudo perfeito como mãe tudo andaria bem com as filhas. Como uma das filhas apresentou um problema, então ela julgou que era a culpada por essa ocorrência. A proposta foi trabalhar para que ela aceitasse que não era uma mãe perfeita, e que mesmo fazendo muitas coisas boas para as filhas, problemas inesperados poderiam surgir, pois as coisas não estão sob nosso controle. Ela deveria aceitar que o sofrimento faz parte da vida de todos (inclusive da vida das filhas). Ela queria que as filhas nunca sofressem. Pensar nisso a atormentava, fazia Ana ficar mal, pois se julgava a culpada pelo sofrimento da filha mais velha, e não sabia em que momento havia errado como mãe. O trabalho então foi o de ajudar Ana a aceitar o sofrimento inerente a certas situações que os adolescentes (e quaisquer pessoas) podem vivenciar. Que não há apenas problemas, mas há coisas boas; que para crescermos e nos tornarmos resilientes precisamos enfrentar dificuldades e aprender com essas situações a manejar as emoções, os pensamentos e os comportamentos; que Ana (nem ninguém) não pode controlar tudo, que o cenário de incerteza é uma constante nas nossas vidas. Ana tem crença de desamparo - “ Acha que como mãe ela falhou e que agora está perdida, sem saber o que fazer; como mãe se sente inadequada, ineficiente, incompetente, inútil (compara-se às outras mães que tinham problemas e que julgava que eram incompetentes); não consegue lidar com as coisas relacionadas a ser mãe; busca saber da terapeuta o que fazer quando a filha chora, pede para a mãe dormir com ela, quando a filha não come. Sente-se fraca, incapaz; vão tem controle da situação, e que tudo vai acabar mal. Acha-se insegura como mãe, sente-se vulnerável, sem recursos, tem a firme convicção de que não é uma boa mãe, pois os problemas com a filha provam que ela errou.” A regra que orienta sua vida é a de que se pode controlar qualquer situação, desde que se saiba a maneira certa de manejá-la. Uma crença intermediária é a de que “se ela não errar, se agir de maneira perfeita, então vai conseguir viver em um mundo familiar sem maiores intercorrências”. Pontos fortes: É muito bem sucedida profissionalmente, tem disciplina e muito equilíbrio para tomar decisões importantes, tem segurança e liderança no trabalho e em outras esferas da vida (que não a de ser mãe). Uma crença intermediária é a de que “se ela não errar, se agir de maneira perfeita, então vai conseguir viver em um mundo familiar sem maiores intercorrências”. Pontos fortes: É muito bem sucedida profissionalmente, tem disciplina e muito equilíbrio para tomar decisões importantes, tem segurança e liderança no trabalho e em outras esferas da vida (que não a de ser mãe). 03. Nível explicativo de conceitualização longitudinal. Conceitualização explicativa, focada nos aspectos que contribuíram para originar o problema: ANA: Eu me desdobro em mil para ser uma boa mãe. Desde pequena eu percebo que se eu for uma mãe presente, não delegar tarefas a terceiros, vou conseguir evitar problemas e minhas filhas serão felizes. Eu lidero tudo de minha casa e de minha família. Assumo as responsabilidades, pois se deixar com os outros sinto que problemas terríveis podem acontecer. TERAPEUTA: Você poderia me dar exemplo de um “problema terrível” que você busca evitar? Você já passou por algum “problema terrível”? ANA : (parecendo desconfortável) As crianças são sempre vulneráveis... Correm riscos. TERAPEUTA: Você já correu risco enquanto criança, se sentiu vulnerável, tem alguma lembrança nesse sentido? ANA: (olhando para baixo e triste) Lembro de algo ruim na minha infância... TERAPEUTA: Poderia me contar? ANA : Minha mãe e meu pai sempre foram muito amorosos e cuidavam de mim e de minhas irmãs. Porém, minha mãe sempre teve saúde frágil e precisava receber tratamentos especiais. Isso acontecia principalmente na época de férias e nós íamos para a casa de meus avós. Bem... Difícil falar sobre isso, nunca contei para ninguém... Tinha um primo mais velho que também ia para a casa de minha avó. Ele me cercava em alguns lugares do jardim, que era muito grande. Eu era pequena, com 9 anos, mas já estava ficando com corpo de adolescente. Ele tentava me abraçar, me acariciava nas partes íntimas e isso me deixava mal. Ele queria que eu sentasse no colo dele e eu fugia, ele me cercava em alguns momentos. Tinha medo... À noite ele rondava meu quarto. Ficou nisso, mas eu não gosto dele e fui deixando de me relacionar com essa parte da família. Hoje em dia nem falo com ele. Essas lembranças são horríveis, não vou deixar minhas filhas passarem por isso. (chora) TERAPEUTA: Nossa,posso imaginar como deve ter sido difícil ter passado por isso, e agradeço que tenha confiado em mim nesse momento. Sei que essas lembranças são dolorosas, mas começo a compreender o seu comportamento de não medir esforços para estar presente na vida de suas filhas, de não deixar que outras pessoas tomem conta delas, mesmo que isso custe você trabalhar tantas horas por dia. Acho que estou podendo entender melhor como você funciona enquanto mãe. Uma conceituação de caso bem desenvolvida é um ponto de partida necessário para usar tratamentos baseados em evidências de forma eficaz. Quando Ana começou a entender que um fator desencadeador e mantenedor de sua crença de vulnerabilidade estava possivelmente apoiado na experiência infantil de ter sido abusada e que isso ocorreu porque os pais não estavam presentes, ela pode reestruturar aquela lembrança que tanto a incomodava. O trabalho inicial se baseou no modelo comportamental de TAG baseado na aceitação dos problemas que a filha vinha tendo. Ana tinha características de preocupação excessiva, antecipação repetida de perigos e ameaças potenciais. Reforçamento (negativo) dessas características: a) pela não ocorrência de desfechos temidos; b) pela reduzida ativação fisiológica (que é uma consequência da preocupação) (Borkovec et al., 2004). Associação de medo, ansiedade e outras respostas emocionais a características pessoais negativas. Com isso, a autocrítica e o julgamento ficam associados a pensamentos e estados emocionais de ansiedade. (Em resumo: Pessoas com TAG evitam experiências de preocupação, mas acabam apresentando comportamentos problemáticos que, no curto prazo, proporcionam alívio escapando das emoções negativas.) O caso avançou significativamente quando a terapeuta considerou que Ana tinha características de TEPT e empregou técnicas para isso. Apenas assim a lembrança traumática do abuso que ela nunca havia falado com ninguém começou a ser dissipada. Em Síntese... A conceitualização realizada por qualquer abordagem precisa de fato buscar uma real compreensão do caso. Se o tratamento não evolui da forma esperada, é preciso rever aspectos da conceitualização. Aprofundar o entendimento tentando um nível explicativo pode ajudar na efetividade do tratamento. Referências bibliográficas Borkovec, T. D., Alcaine, O. M., & Behar, E. (2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In R. G. Heimberg, C. L. Turk, & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice (pp. 77–108). New York: Guilford Press. KUYKEN, W., PADESKY, C. A., & DUDLEY, R. (2010). Conceitualização de Casos Colaborativa: o trabalho em equipe com pacientes em terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artmed. BECK, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: O que fazer quando o básico não funciona (S. M. de Carvalho, Trad.). Porto Alegre: Artmed (Obra original publicada em 2005). CLARK, D. & BECK. A. T. (2012). Vencendo a Ansiedade e a Preocupação com a Terapia Cognitivo-Comportamental. Porto Alegre: Artmed.
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