Complicações Crônicas do Diabetes

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DIABETES MELLITUS : 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
P R O F . M A R I A T E R E Z A G U E R R A
Estratégia
MED
Prof. Maria Tereza Guerra | Diabetes Mellitus - Complicações Crônicas 2ENDOCRINOLOGIA
PROF. MARIA
TEREZA GUERRA
APRESENTAÇÃO:
Estrategista,
Seja bem-vindo (a) ao Curso de Endocrinologia e 
Metabologia do Estratégia MED. Cientes das obrigações que um 
estudante de medicina tem ao longo do curso, nossa metodologia 
foi cuidadosamente pensada para trazer-lhe o resultado desejado 
da maneira mais eficiente possível, ou seja, colocaremos à sua 
disposição todas (e somente) as armas que você precisa para 
vencer as batalhas que escolher. Todo conhecimento pode ser 
importante para a vida de um (a) médico (a), mas a prova não é a 
vida. É uma simulação criada pela mente do examinador. 
Como toda mente tem seus padrões, preferências e 
hábitos, estudamos as provas de cada instituição para orientá-lo 
(a) da maneira mais assertiva possível, através de um conteúdo 
teórico completo, mas escrito em linguagem direta e didática. 
Basta dominar todo esse conteúdo para passar na 
Residência dos sonhos? Não. A prova de residência médica não é 
uma livre demonstração de conhecimento, é, acima de tudo, uma 
competição na qual suas chances de sucesso são diretamente 
proporcionais ao seu treino. Fazer questões de prova não lhe 
trará somente ganhos cognitivos, mas também lhe proporcionará 
autoconhecimento e tranquilidade, duas coisas fundamentais 
para qualquer competidor. Nisso também nos diferenciamos, pois 
disponibilizamos um completo e atualizado banco de questões 
comentadas alternativa por alternativa, porque reconhecer o 
errado também ensina o certo.
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Entender o estilo de cada instituição é essencial para
calcular o que é previsível, mas também estamos atentos 
aos assuntos que eventualmente podem ganhar notoriedade 
por acontecimentos sociais, econômicos e epidemiológicos. 
Disponibilizaremos questões inéditas quando necessário
para que você não seja surpreendido (a) e nossos simulados 
contemplarão essas apostas. 
Uma vez apresentado o curso, permita-me que eu me 
apresente. Realizei a Residência de Clínica Médica no Real 
Hospital Português de Beneficência em Pernambuco – RHP,
onde trabalho até hoje como endocrinologista. Já a Residência 
Médica de Endocrinologia e Metabologia, fiz no Instituto de 
Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, hospital-
escola da Faculdade Pernambucana de Saúde – FPS, onde fui 
tutora de 2018 a 2020. 
Para mim, é uma grande honra ter permanecido nos locais 
em que obtive minha formação como especialista, por isso aqui 
vai mais uma dica: a Residência Médica não é apenas um período 
de formação, é o momento no qual você entrega seu cartão de 
visitas para seus preceptores, colegas e demais funcionários do 
hospital. Você passará alguns anos em uma carga horária de 60 
horas semanais, sendo avaliado não só do ponto de vista técnico 
e cognitivo, mas também será bastante observado no tocante 
ao comprometimento, ética e cordialidade. Costumo dizer que é 
uma “entrevista de emprego que dura de 2 a 5 anos”.
Segue abaixo um resumo do meu histórico de aprovações 
em concursos:
• Aprovações em Provas de Residência Médica: 
 ◦ SES-DF 2013 – Clínica Médica (Hospital Universitário de 
Brasília – HUB-UNB).
 ◦ SES-PE 2013 – Clínica Médica (RHP).
 ◦ SES-PE 2015 – Endocrinologia e Metabologia (IMIP).
• Aprovações em Concursos Públicos:
 ◦ Ministério Público do Estado de Pernambuco 2018 – 
Analista Ministerial - Área Medicina (1ª colocada).
 ◦ Prefeitura da cidade do Recife 2014 – Médico Clínico 
Geral Plantonista (1ª colocada).
 ◦ Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região 2018 – 
Analista Judiciário - Área Especializada - Medicina (2ª 
colocada). 
 ◦ Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2017 – Analista 
Judiciário - Apoio Especializado - Medicina (3ª colocada). 
 ◦ Ministério Público da União 2013 – Analista do Ministério 
Público da União – Área de atividade: Medicina – 
Especialidade: Clínica Médica.
 ◦ EBSERH / UFPE 2014 – Médico – Clínica Médica. 
Feitas as devidas apresentações, desejo-lhe bons estudos. 
Se surgir alguma dúvida ao longo do caminho, estarei no fórum 
para compartilharmos aprendizados e experiências sobre a 
especialidade mais linda da Clínica Médica.
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus - Complicações Crônicas
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO DA AULA 6
1.0 INTRODUÇÃO 7
2.0 RASTREIO DA DOENÇA RENAL DO DIABETES 7
2.1 QUANDO INICIAR O RASTREIO DA DOENÇA RENAL DO DIABETES? 8
2.2 QUE EXAMES SOLICITAR NO RASTREIO DA DOENÇA RENAL DO DIABETES? 8
2.3 INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES 10
3.0 RASTREIO DA RETINOPATIA DIABÉTICA 13
3.1 QUANDO INICIAR O RASTREIO DA RETINOPATIA DIABÉTICA? 13
4.0 NEUROPATIA DIABÉTICA 14
4.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 14
4.2 FISIOPATOGENIA 15
4.3 CLASSIFICAÇÃO 16
4.4 NEUROPATIAS SOMÁTICAS 18
4.4.1 MONONEUROPATIA 18
4.4.2 RADICULOPATIA OU POLIRRADICULOPATIA 18
4.4.3 POLINEUROPATIA DIABÉTICA 18
4.4.3.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 18
4.4.3.2 RASTREIO DA POLINEUROPATIA DIABÉTICA 20
4.4.3.3 DIAGNÓSTICO DA POLINEUROPATIA DIABÉTICA 21
4.4.3.4 TRATAMENTO DA POLINEUROPATIA DIABÉTICA 22
4.5 NEUROPATIA AUTONÔMICA 24
4.5.1 NEUROPATIA AUTONÔMICA CARDIOVASCULAR 26
4.5.1.1 DIAGNÓSTICO DA NEUROPATIA AUTONÔMICA CARDIOVASCULAR 27
4.5.1.2 TRATAMENTO DA NEUROPATIA AUTONÔMICA CARDIOVASCULAR 28
4.5.2 NEUROPATIA AUTONÔMICA GASTROINTESTINAL 29
4.5.2.1 GASTROPARESIA 29
4.5.2.2 DIARREIA 32
4.5.2.3 DISMOTILIDADE ESOFÁGICA 33
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4.5.3 NEUROPATIA AUTONÔMICA PERIFÉRICA E SUDOMOTORA 33
4.5.4 NEUROPATIA AUTONÔMICA GENITURINÁRIA 34
4.5.5 OUTRAS NEUROPATIAS AUTONÔMICAS 34
4.6 PREVENÇÃO DA NEUROPATIA DIABÉTICA 35
5.0 O PÉ DIABÉTICO 40
5.1 DEFINIÇÃO E FISIOPATOGENIA 40
5.2 AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO 41
5.3 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO DE ULCERAÇÃO E SEGUIMENTO 51
5.4 CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS 52
5.5 UMA ENTIDADE CLÍNICA MULTIFACETADA 53
6.0 LISTA DE QUESTÕES 55
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 56
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 57
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APRESENTAÇÃO DA AULA 
Estrategista,
PÉROLAS DA AULA 
Aqui, mostrarei quais são aqueles pontos da aula que você 
deve buscar como uma pedra preciosa e guardar como uma joia. 
Eu poderia utilizar pedras comercialmente mais valiosas para fazer 
essa analogia, mas nada se aplicaria tão bem quanto o processo de 
formação das pérolas.
Quando um corpo estranho penetra na ostra, ocorre 
uma reação inflamatória de defesa que vai resultar na secreção 
de madrepérola (uma mistura de carbonato de cálcio, água e 
proteínas).
Ou seja, de uma invasão incômoda, a ostra produz algo 
precioso. Assim eu gostaria que você fizesse com todos os conceitos 
aqui abordados. Quando vir algo novo ou que “pareça difícil”, pense, 
repense e crie suas associações, pois o trabalho mental sobre os 
conceitos é o que gera aprendizado de longo prazo.
Mas, atenção: apenas 2% das pérolas são esféricas. Muitas vezes elas se formam de maneira irregular, o que reduz muito seu valor 
comercial. Por isso, questione constantemente as bases e as camadas de qualquer conceito para que seu aprendizado não se assente em 
alicerces disformes. 
Enfim, mergulheno tema de mente aberta e volte à superfície com as seguintes preciosidades:
• As indicações de rastreio das complicações microvasculares do DM (doença renal do diabetes, retinopatia diabética e neuropatia 
diabética). 
• A apresentação clínica das síndromes que compõem o espectro da neuropatia diabética.
• O exame clínico do pé diabético.
e “neuropatia diabética e pé diabético” correspondem a 12% das 
questões de DM (principal tema de Endocrinologia em provas de 
Residência Médica). 
Como sempre gosto de reforçar, “decorar” deve ser a 
última opção de um estudante, ao passo que “entender” sempre 
será a melhor estratégia. Tentaremos dar o máximo de sentido e 
ancoragem aos conceitos aqui abordados, entre teoria e questões.
Finalmente, vamos caminhar juntos por esses tópicos e 
garantir as questões que coroarão sua aprovação. 
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra
Nesta aula vamos abordar dois tópicos referentes ao cuidado 
do paciente diabético:
• Rastreio das complicações microvasculares.
• Neuropatia diabética e pé diabético.
A doença renal do diabetes e a retinopatia diabética 
serão abordadas com a devida profundidade pelas disciplinas de 
Nefrologia e Oftalmologia, respectivamente. Já as complicações 
macrovasculares do Diabetes Mellitus (DM), tais como síndromes 
isquêmicas e doença arterial periférica, serão oportunamente 
exploradas pelas disciplinas de Cardiologia, Neurologia e Cirurgia.
Somados, “rastreio de complicações microvasculares”
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CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
As complicações crônicas do DM são classificadas em microvasculares e macrovasculares. As complicações microvasculares 
compreendem a retinopatia diabética (RD), doença renal do diabetes (DRD) e a neuropatia diabética (ND). As complicações macrovasculares 
incluem: doença arterial coronariana (DAC), acidente vascular cerebral (AVC) e doença arterial periférica (DAP).
É o endocrinologista quem solicita os exames de rastreio das complicações microvasculares (quando indicados), por essa razão, vamos 
esclarecer, de modo assertivo, quais são as indicações e a periodicidade dos rastreios de DRD e da RD.
Quanto à ND, abordaremos não somente os aspectos relacionados ao rastreio, mas adentraremos em seus aspectos clínicos, 
propedêuticos e terapêuticos.
2.0 RASTREIO DA DOENÇA RENAL DO DIABETES
CAPÍTULO
É comum observarmos a utilização do termo “nefropatia diabética” (ND) como uma forma de referir-se ao dano renal causado pelo 
DM, mas o termo mais adequado para essa finalidade é “doença renal do diabetes”. Vamos entender o porquê:
A “ND clássica” caracteriza-se, a nível microscópico, por espessamento da membrana basal glomerular, dano endotelial, expansão de 
nódulos mesangiais e perda de podócitos.
O dano renal decorrente do DM pode apresentar-se com 
lesões glomerulares de padrões diferentes dos observados na ND 
clássica, inclusive com lesões túbulo-intersticiais. 
Ou seja, “ND clássica” é uma espécie histológica do gênero 
“doença renal do diabetes”. Ficou confuso? Vamos ilustrar…
IMAGEM 01: Doença renal do diabetes x nefropatia diabética.
Devido à pluralidade fisiopatogênica do dano renal 
microscópico, o termo “doença renal do diabetes” (DRD) aplica-se 
ao contexto clínico em que encontramos albuminúria e/ou redução 
da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) em um paciente 
portador de DM. 
A DRD é a principal causa de doença renal crônica em pacientes que iniciam programa dialítico. 
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2.1 QUANDO INICIAR O RASTREIO DA DOENÇA RENAL DO DIABETES?
Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o rastreio 
da DRD deve ser iniciado no ato do diagnóstico, considerando o 
fato de que esses pacientes experimentam um longo período de 
hiperglicemia assintomática previamente ao diagnóstico. 
Naqueles com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), a American 
Diabetes Association (ADA) recomenda que o rastreio seja
iniciado após 5 anos de doença, entretanto, na população 
pediátrica, é necessário que o paciente tenha pelo menos 10 anos 
de idade ou já tenha entrado na puberdade. Segundo a Sociedade 
Brasileira de Diabetes (SBD), o rastreio deverá ser iniciado após
cinco anos de doença, podendo ser adiantado em pacientes na 
puberdade ou que tenham doença mal controlada de maneira 
persistente.
Uma vez iniciado, o rastreio deve ser realizado anualmente.
TABELA 01: Indicações de rastreio da doença renal do diabetes
Tipo de Diabetes 
Mellitus
ADA SBD
DM1 em crianças 
ou adolescentes
5 anos de doença + um dos seguintes 
requisitos:
• > 10 anos de idade
• Puberdade
5 anos de doença
Ou
Puberdade
Ou
Doença persistentemente mal controlada
DM1 em adultos Após 5 anos de doença
DM2 Ao diagnóstico
O aumento dos níveis séricos dos esteróides sexuais e do hormônio do crescimento faz da 
puberdade um período transitório e fisiológico de resistência insulínica. Ou seja, a puberdade é 
um espaço temporal no qual o paciente estará mais suscetível ao surgimento de complicações 
microvasculares ou ao agravamento destas.
2.2 QUE EXAMES SOLICITAR NO RASTREIO DA DOENÇA RENAL DO DIABETES?
Albuminúria e Creatinina.
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A albuminúria poderá ser mensurada de duas formas distintas:
• Amostra de urina isolada (através da dosagem da albumina OU da relação albumina/creatinina)
• Dosagem de albumina na coleta urinária de 24 horas.
Para confirmarmos o diagnóstico de DRD pelo critério da albuminúria, precisamos que duas de três coletas de urina estejam alteradas 
(obtidas durante um período de três a seis meses). Tal recomendação justifica-se pela variabilidade intraindividual significativa na excreção 
urinária de albumina ao longo do dia. Além disso, várias condições podem induzir albuminúria transitória, mesmo na ausência de nefropatia 
(hiperglicemia importante, exercício, infecção, febre, menstruação, hipertensão arterial elevada e insuficiência cardíaca congestiva).
TABELA 02: Valores de normalidade nos testes de pesquisa de albuminúria
Exame Valores de normalidade
Albumina em amostra de urina isolada < 14 mg/L 
Relação albumina-creatinina em amostra de urina isolada < 30 mg/g 
Albumina em amostra de urina de 24 horas < 30 mg/24h
A TFGe, idealmente, deve ser calculada através de equações que utilizem os níveis de creatinina sérica e sejam ajustadas para idade, 
sexo e etnia. As duas equações mais utilizadas são a MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) e a CKD-EPI (Chronic Kidney Disease 
Epidemiology Collaboration), sendo que essa última é apontada como a equação de preferência pela ADA. Na impossibilidade de utilizar uma 
dessas calculadoras, podemos utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault:
TABELA 03: Fórmulas para o cálculo da taxa de filtração glomerular estimada 
Cockcroft-Gault1
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)2
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)2
¹ (140 – idade) × peso/(72 × creatinina) × 0,85 (se mulher).
² Calculadoras específicas que levam em conta o nível sérico de creatinina, idade, sexo e etnia.
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2.3 INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES 
Uma vez realizados os exames, devemos classificar a albuminúria e a TFGe em graus de acordo com as tabelas 04 e 05:
TABELA 04: Classificação da albuminúria 
Estágio de Albuminúria Descrição mg/g ou mg/24h
A1 Normal < 30
A2 Aumentada* 30 - 299 
A3 Muito aumentada** ≥ 300
* Previamente chamada de microalbuminúria.
** Previamente chamada de macroalbuminúria.
TABELA 05: Classificação da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)
Estágio da TFGe Descrição TFG (mL/min/1,73m2)
1 Normal ou elevada ≥ 90
2 Redução leve 60 - 89
3A Redução leve a moderada 45 - 59
3B Redução moderada a grave 30 - 44
4 Redução grave 15 - 29
5 Insuficiência renal < 15
A ADA recomenda que o paciente seja encaminhado ao nefrologista nas seguintes situações:
• Dúvida sobre a possibilidade de o DM ser causa da doença renal.
• TFGe < 30 mL/min/1,73 m2 (para a discussão de terapia renal substitutiva).
• TFGe < 60 mL/min/1,73 m2 + albuminúria grau A3.
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CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ – 2011) A pesquisa de microalbuminúria para diagnóstico de nefropatia diabética deve 
ser realizada, EXCETO:
A) Independente do controle glicêmico estar ou não adequado.
B) Anualmente, a partir de cinco anos do diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1.
C) Em amostra de urina, normatizada pelo valor da creatinina urinária (albumina/creatinina). 
D) Anualmente, a partir de três anos do diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
COMENTÁRIO:
Trata-se de uma questão antiga, mas bastante ilustrativa de como esse tema é cobrado nas provas. Além disso, é uma deixa para que 
façamos um alerta importante:
Atenção redobrada aos enunciados que terminam em palavras de negação ou exclusão! Se você já for para as alternativas, 
atrás da negação da premissa, terá mais chances de ficar confuso com as respostas. 
Meu conselho é: classifique as alternativas como correta(s) ou incorreta(s), o gabarito virá como bônus. Agora, vamos às assertivas: 
Correta a alternativa A. Certamente, o examinador raciocinou pensando no DM2. Diagnóstico de DM2 = rastreio imediato da DRD, 
independentemente do controle glicêmico. Mas, se considerarmos um paciente com DM1, o rastreio poderá ser feito em casos de doença 
mal controlada a qualquer tempo.
Correta a alternativa B. Após cinco anos de DM1, o rastreio da DRD está automaticamente indicado.
Correta a alternativa C. A albuminúria poderá ser mensurada de três formas distintas:
• Amostra de urina isolada:
 ◦ Dosagem da albumina.
 ◦ Relação albumina/creatinina.
• Dosagem de albumina na coleta urinária de 24 horas. 
No DM2, o rastreio é imediato, pois a maioria dos pacientes tem o diagnóstico após períodos variáveis de 
hiperglicemia assintomática. Por ser uma afirmativa incorreta, é o gabarito da questão.
Incorreta a alternativa D.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 2019) Homem de 62 anos, diabético e hipertenso há 15 anos, refere edema discreto de 
extremidades, vespertino, há 2 meses. Medidas pressóricas domiciliares: PAS entre 130 – 160 mmHg e PAD entre 80 – 95 mmHg. Medicações: 
Enalapril 10 mg/noite, Anlodipino 5 mg de 12/12 horas, Hidroclorotiazida 25 mg/dia, Insulina 26 UI/cedo e 12 UI/noite, Metformina 850 mg, 
2 cps/dia. Exame físico: PA 158/88 mmHg, edema 2+/4+ em MMII, bulhas rítmicas, murmúrio vesicular normodistribuído, sem crepitações. 
Exames laboratoriais: Glicemia de jejum 187 mg/dL; Hemoglobina Glicada 9,2%; Creatinina 1,7 mg/dL (TFGe-CKD-EPI 42 mL/min/1,73 m2); 
Potássio 4,2 mEq/L; Ácido úrico 4,7 mg/dL; Urina 1: proteínas 3+, glicose 2+, sem hematúria ou leucocitúria. Relação proteína/creatinina 
urinária de 3,2 mg/grama. O estágio da doença renal crônica por nefropatia diabética e o melhor ajuste terapêutico são:
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COMENTÁRIO:
A) IIIb A3; otimizar a dose de insulina, aumentar o enalapril para 20 mg, 12/12hs.
B) IIIa A2; aumentar a metformina para 3 cps ao dia, otimizar a dose de insulina, trocar a hidroclorotiazida por furosemida.
C) IIIb A3; aumentar a metformina para 3 cps ao dia, trocar a hidroclorotiazida por furosemida, suspender o enalapril.
D) IIIa A2; otimizar a dose de insulina, aumentar o enalapril para 20 mg, 12/12 hs.
Nosso paciente possui DRD no estágio 3b A1 (TFGe 42 mL/min/1,73 m2 + relação proteína/creatinina urinária de 3,2 mg/grama). Dessa 
forma, já observamos que nenhuma alternativa está correta.
Quanto ao controle glicêmico, alvos mais ou menos rigorosos podem ser considerados a depender do paciente em questão. As metas 
devem ser individualizadas com base na duração do DM, idade, expectativa de vida, comorbidades, presença de complicações crônicas e risco 
de hipoglicemia oculta. Entretanto, de maneira geral, temos as seguintes metas terapêuticas no tratamento do DM:
TABELA 06: Metas de controle glicêmico
ADA SBD
Glicemia pré-prandial (mg/dL) 80 - 130 < 100
Glicemia pós-prandial (mg/dL) < 180 < 160
Hemoglobina glicada - HbA1c (%) < 7% < 7%
Ou seja, temos um paciente claramente fora das metas 
terapêuticas preconizadas. No tocante à terapia antidiabética, 
o enunciado é falho ao não esclarecer que tipo de insulina o
paciente utiliza e os horários específicos em que as aplicações 
são feitas. Também seria útil sabermos em que horários nosso
paciente está ingerindo os comprimidos de metformina, 
considerando que a droga possui meia-vida plasmática de quatro 
a nove horas. 
Felizmente, tais informações, apesar de básicas, não 
farão diferença na correção das alternativas. Uma vez que a TFG 
evoluiu para um valor entre 30 e 45 mL/minuto/1,73m2, devemos 
considerar os riscos e benefícios da manutenção da metformina. Se 
optarmos pela continuação da droga, recomenda-se uma redução 
da dose de 50% (máximo: 1 g/dia) e monitoramento da função 
renal a cada três meses. Ou seja, teríamos que reduzir a dose atual 
de metformina e otimizar o tratamento antidiabético de outra 
maneira, nesse caso, ajustando a insulinoterapia (algo que não está 
previsto em nenhuma alternativa).
Como a pressão arterial do paciente é de 158/88 mmHg, 
devemos otimizar sua terapia anti-hipertensiva, preferencialmente 
pelo aumento da dose do enalapril, uma vez que essa medicação 
traria o benefício adicional da proteção renal pela redução da 
proteinúria.
Na ausência de uma alternativa que contemple a correta 
classificação do grau da DRD e o manejo terapêutico adequado, a 
questão foi (corretamente) anulada.
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CAPÍTULO
3.0 RASTREIO DA RETINOPATIA DIABÉTICA
A RD é a maior causa de cegueira na população entre 25 e 74 anos. A perda visual da RD pode ser secundária a edema macular 
(principal causa), hemorragia de neovasos, descolamento de retina ou glaucoma neovascular. 
Segundo a SBD, os fatores de risco para o desenvolvimento de RD e edema macular são os seguintes:
• Tempo de duração do DM.
• Má qualidade do controle glicêmico.
• Variabilidade glicêmica.
• História familiar de DM, independentemente do tipo.
• Hipertensão arterial sistêmica.
• Puberdade.
• Dislipidemia.
• Gestação.
• Tabagismo.
• Melhora muito rápida do controle glicêmico em 
pacientes cronicamente mal controlados.
• Doença renal do diabetes.
3.1 QUANDO INICIAR O RASTREIO DA RETINOPATIA DIABÉTICA?
No paciente com DM2, o rastreio deve ser iniciado ao diagnóstico, devido à longa fase pré-clínica da doença. No paciente com DM1, o 
momento do rastreio dependerá da faixa etária do paciente:
• DM1 adulto → rastreio após 5 anos de doença.
• DM1 criança ou adolescente:
 ◦ ADA → após 3 a 5 anos de doença, desde que o paciente já possua 11 anos de idade ou tenha entrado na puberdade, uma 
vez que o desenvolvimento de RD antes desses marcos é um evento raro.
 ◦ SBD → após 5 anos de doença ou após a puberdade (o que acontecer primeiro).
Se a fundoscopia não evidenciar alterações, a periodicidade do rastreio será anual; caso contrário, a periodicidade do exame dependerá 
do julgamento do oftalmologista frente ao grau de retinopatia encontrado.
Nas pacientes diabéticas com desejo concepcional, a fundoscopia deve ser realizada previamente à concepção ou durante o primeiro 
trimestre gestacional, com reavaliações trimestraisdurante a gravidez. Até um ano após o parto, a paciente deverá ser monitorizada de 
maneira mais criteriosa, uma vez que tanto a gravidez quanto o pós-parto são períodos de risco para o desenvolvimento e agravamento da 
RD.
TABELA 07: Indicações de rastreio da retinopatia diabética
Tipo de Diabetes Mellitus ADA SBD
DM1 em crianças ou 
adolescentes
Após 3 - 5 anos de doença + um dos seguintes requisitos:
• ≥ 11 anos de idade
• Puberdade iniciada
5 anos de doença
Ou
Após a Puberdade
DM 1 em adultos Após 5 anos de doença
DM2 Ao diagnóstico
Gravidez em paciente 
previamente diabética
Antes da concepção ou no primeiro trimestre
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CAI NA PROVA
(HOSPITAL DO AÇÚCAR - HA – AL – 2017) Você se encontrava de plantão em um grande hospital terciário, como clínico, e o residente 
médico da oftalmologia solicitou o seu parecer clínico para um paciente diabético que estava internando de urgência por grave complicação 
oftalmológica. Sendo a Retinopatia Diabética (RD) umas das principais complicações relacionadas ao Diabetes Mellitus (DM) e a principal 
causa de cegueira em pessoas com idade entre 20 e 74 anos, para ajudar no controle do paciente, você CORRETAMENTE orientou que:
A) O tempo de duração do diabetes e o controle glicêmico não se relacionam com a gravidade da RD.
B) É fundamental que seja feito o controle glicêmico adequado para a prevenção e diminuição das complicações relacionadas à doença.
C) Os pacientes submetidos ao controle intensivo não apresentaram redução no risco de desenvolvimento de retinopatia.
D) De maneira geral, a redução da hemoglobina glicada não leva a uma diminuição no risco de aparecimento da retinopatia, somente de 
sua progressão. 
COMENTÁRIO:
Incorreta a alternativa A. Quanto maior o tempo de evolução do DM, maior o risco de RD. Após 20 anos de doença, encontramos RD em mais 
de 90% dos pacientes com DM1 e em 60% dos pacientes com DM2.
Correta a alternativa B. 
Os estudos Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), United Kingdom Prospective Diabetes Study 
(UKPDS) e Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Eye Study evidenciaram que o bom 
controle glicêmico é capaz de prevenir ou, pelo menos, retardar o desenvolvimento e a progressão da RD. Portanto, temos aqui o gabarito da 
questão.
Incorreta a alternativa C. A duração do DM e a qualidade do controle glicêmico são os dados clínicos que apresentam maior correlação com 
a prevalência e a gravidade da RD.
Incorreta a alternativa D. O estudo DCCT evidenciou que os níveis de HbA1c se relacionam diretamente com o risco de desenvolvimento de 
complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia e microalbuminúria).
CAPÍTULO
4.0 NEUROPATIA DIABÉTICA 
4.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
ND é um grupo heterogêneo de desordens caracterizadas 
por sinais e/ou sintomas de disfunção dos nervos do sistema 
nervoso periférico (somático e/ou autonômico) em decorrência do 
DM e na ausência de outras justificativas etiológicas para o dano 
neurológico (doenças metabólicas, outras doenças sistêmicas, 
infecções, doenças inflamatórias, doenças carenciais, intoxicações, 
drogas e neuropatias hereditárias).
É a complicação crônica mais comum do DM, afetando cerca 
de 50% das pessoas que vivem com a doença, e constitui-se como 
a principal causa de neuropatia periférica em países desenvolvidos.
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4.2 FISIOPATOGENIA 
A fisiopatogenia da ND é complexa e inclui componentes 
metabólicos e vasculares que interagem entre si. 
Nos nervos, por ação da enzima aldolase redutase, a glicose 
é metabolizada em sorbitol (através da via dos polióis). Com o 
aumento dos níveis glicêmicos, a via dos polióis é ativada e ocorre 
um acúmulo de sorbitol intracelular, causando uma diminuição 
compensatória do mio-inositol dentro das células (devido ao 
aumento da osmolaridade intracelular). A redução dos níveis de 
mioinositol será traduzida em menor atividade da Na-K-ATPase e 
diminuição da velocidade de condução nervosa. 
Outro efeito da exacerbação da via dos polióis é a redução da 
disponibilidade de fosfato de nicotinamida adenina dinucleotídeo 
(NADPH), que é essencial à síntese de óxido nítrico. O óxido 
nítrico, não custa lembrar, é um potente vasodilatador e é um 
neurotransmissor inibitório, portanto, sua ausência predispõe o 
nervo a alterações de fluxo sanguíneo que podem culminar em 
hipóxia e isquemia. Na imagem abaixo, sintetizamos o conceito de 
agregação dos componentes neuronal e vascular na gênese da ND:
SORBITOL 
MIO - INOSITOL 
CONDUÇÃO NERVOSA 
NADPH 
ÓXIDO NÍTRICO 
VASOCONSTRIÇÃO 
ATIVAÇÃO DA VIA DOS POLIÓIS
DANO NEURONAL
IMAGEM 02: Fisiopatogenia da neuropatia diabética.
O aumento do fluxo na via dos polióis também acarreta estresse oxidativo e disfunção em fatores de crescimento, além de outras 
consequências metabólicas deletérias à integridade neuronal. 
Fora a ativação da via dos polióis, a hiperglicemia persistente também contribui para a ocorrência de vários processos metabólicos 
implicados no desenvolvimento das complicações microvasculares do DM, tais como: glicação de proteínas e ativação da via da hexosamina.
Glicação de proteínas.
A glicose em excesso combina-se com aminoácidos e esse processo não enzimático forma produtos reversíveis de glicação precoce e, 
posteriormente, produtos finais de glicação avançada (AGE, do inglês advanced glycation end products).
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Os AGEs ligam-se ao receptor da superfície celular chamado RAGE (receptor de AGE) e essa ligação resulta em reações inflamatórias. 
Outros efeitos dos AGEs que também podem contribuir para a lesão vascular incluem: aumento na permeabilidade vascular, atividade 
procoagulante, expressão de moléculas de adesão e influxo de monócitos.
Ativação da via da hexosamina.
A hiperglicemia desvia os intermediários glicolíticos para a via da hexosamina, produzindo uridina difosfato-N-acetil glucosamina 
(UDPGlcNAc), uma molécula que modifica os fatores de transcrição essenciais para a função celular normal. O aumento do fluxo através da 
via da hexosamina resulta em danos celulares e aumento do estresse oxidativo.
Estudos de biópsia em modelos animais e humanos já demonstraram a associação do DM com diversas alterações vasculares, tais 
como: espessamento da membrana basal, edema e proliferação de células endoteliais, agregação plaquetária e vaso-oclusões.
4.3 CLASSIFICAÇÃO
A ND é classificada em síndromes distintas de acordo com a distribuição anatômica do acometimento neurológico, embora possam 
ocorrer sobreposições:
• As mononeurites podem ser isoladas (ou focais), quando acometem apenas um nervo, ou múltiplas (multifocais ou multiplex), 
quando acometem dois ou mais nervos. 
• A radiculopatia é uma forma de ND cujo dano se localiza nas raízes nervosas, em um ou mais níveis torácicos ou lombares altos, 
com subsequente degeneração axonal e extensão da lesão nos sentidos contralateral, cefálico ou caudal.
• As neuropatias difusas podem acometer o sistema nervoso periférico somático e/ou o sistema nervoso autonômico.
 ◦ O sistema nervoso periférico somático pode ser acometido primariamente em suas fibras finas, em suas fibras grossas ou 
em ambas (padrão de acometimento mais comum).
 ◦ A neuropatia autonômica, por sua vez, poderá manifestar-se nos mais variados órgãos e funções que dependam do sistema 
nervoso autônomo (sistema cardiovascular, trato gastrointestinal, sistema urogenital, glândulas sudoríparas, função pupilar 
e reações fisiológicas à hipoglicemia).
A polineuropatia sensitivo-motora, também conhecida polineuropatia simétrica distal ou polineuropatia diabética(PND) é a forma 
mais comum de ND. Por essa razão, o termo “neuropatia diabética” frequentemente é considerado sinônimo de PND, entretanto, do ponto 
de vista técnico, a PND é apenas um tipo de ND. 
TABELA 08: Classificação da neuropatia diabética
(American Diabetes Association)
Mononeuropatia
• Isolada ou focal (de nervo craniano ou de nervo periférico)
• Múltipla ou multifocal (se confluente, pode simular polineuropatia)
Radiculopatia ou 
polirradiculopatia
• Neuropatia do plexo radicular:
 ◦ Polirradiculopatia lombossacral
 ◦ Amiotrofia proximal motora
• Radiculopatia torácica
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Neuropatia difusa
Polineuropatia somática 
(sensitivo-motora) 
• Primariamente de fibras finas 
• Primariamente de fibras grossas 
• Mista (forma mais comum)
Autonômica
• Cardiovascular
• Gastrintestinal 
• Urogenital 
• Disfunção sudomotora 
• Hipoglicemia assintomática 
• Função pupilar anormal
TABELA 08: Classificação da neuropatia diabética
(American Diabetes Association)
IMAGEM 03: Padrões de distribuição da neuropatia diabética. Adaptado de: Callaghan, B. C., Cheng, H. T., Stables, C. L., Smith, A. L., & Feldman, E. L. (2012). Diabetic 
neuropathy: clinical manifestations and current treatments. The Lancet. Neurology, 11(6), 521–534.
Pela disparidade de apresentações clínicas entre os quatro tipos de ND, abordaremos cada uma em separado, explicitando os aspectos 
clínicos, diagnósticos e terapêuticos que merecem sua atenção.
Ao final do capítulo, faremos as devidas considerações sobre a prevenção da ND.
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4.4.1 MONONEUROPATIA 
4.4 NEUROPATIAS SOMÁTICAS 
É a forma menos frequente de ND e a clínica depende do 
nervo acometido, sendo mais frequente em idosos portadores de 
DM2. 
A mononeuropatia periférica mais comum em pacientes 
diabéticos é a do nervo mediano e estima-se que um quarto a um 
terço dos diabéticos desenvolva esse tipo de neuropatia ao longo 
da vida, sendo a apresentação clínica bastante semelhante à da 
síndrome do túnel do carpo.
Mononeurite múltipla, por definição, é o acometimento de dois ou mais nervos não contíguos 
de forma simultânea ou sequencial.
4.4.2 RADICULOPATIA OU POLIRRADICULOPATIA
Os pacientes afetados são tipicamente mais velhos, têm 
polineuropatia periférica coexistente e apresentam fraqueza e 
atrofia na distribuição de uma ou mais raízes nervosas contíguas.
Os sintomas podem manifestar-se com queixa álgica 
semelhante aos quadros de herpes-zóster torácico (radiculopatia 
torácica), afetar um plexo radicular lombossacral e/ou nervos 
periféricos dos membros inferiores.
Quando ocorre o acometimento concomitante do plexo 
lombossacral e de nervos periféricos, temos uma condição 
denominada “amiotrofia proximal motora”. Geralmente, inicia-
se com um quadro agudo e unilateral de dor intensa, atrofia da 
musculatura inervada pelos nervos acometidos, perda de peso e 
fraqueza. A progressão ocorre ao longo de meses, com evolução 
para bilateralidade, e é seguida por recuperação parcial na maioria 
dos pacientes.
4.4.3 POLINEUROPATIA DIABÉTICA
4.4.3.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Estima-se que a PND já esteja presente em 10% dos casos de DM2 recém diagnosticados. Antes de avançarmos em sua apresentação 
clínica, convém relembrarmos quais são os tipos de fibras nervosas, suas características e funções:
As mononeuropatias cranianas são menos prevalentes 
e geralmente afetam os nervos da musculatura extraocular, 
especialmente os nervos oculomotor (III), abducente (VI) e troclear 
(IV).
Uma situação especial merece sua atenção: se uma 
mononeurite múltipla for confluente e bilateral, pode simular a 
apresentação clínica de uma polineuropatia.
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TABELA 09: Fibras nervosas – tipos, características e funções
Tipo de fibra Diâmetro Mielinização Funções 
A-alfa Grossa Sim
• Fibras motoras eferentes
• Fibras sensitivas:
 ◦ toque
 ◦ vibração
 ◦ propriocepção
A-delta Fina Sim
• Fibras sensitivas:
 ◦ temperatura
 ◦ nocicepção
C Fina Não
• Fibras autonômicas simpáticas pós-ganglionares 
eferentes
• Fibras sensitivas:
 ◦ sensações de calor, coceira e dor.
O dano às fibras mielinizadas grossas prejudica a sensibilidade vibratória, a propriocepção e os reflexos tendinosos, o que pode se 
traduzir em dormência, formigamento, instabilidade e perda da sensibilidade protetora. A lesão das fibras mielinizadas finas prejudica as 
funções de nocicepção, percepção tátil e discriminação térmica, o que pode resultar em vários padrões álgicos:
• Dor em queimação (ardência).
• Sensação de choques elétricos.
• Dor lancinante.
• Dor em pontada ou facada.
Geralmente, a queixa de dor é mais pronunciada à noite e 
inicia-se pelas regiões plantares, com evolução proximal, a clássica 
distribuição “em bota” (vide IMAGEM 03). Quando a doença 
progride a ponto de os sintomas alcançarem a região mediana da 
perna, geralmente as mãos são acometidas, resultando no padrão 
de distribuição “em botas e luvas”. Esse padrão é justificado
pelo fato de que, quanto mais longo for o axônio, maior a 
probabilidade de ele ser lesado, por isso a apresentação clínica 
inicia-se pelas extremidades.
O envolvimento motor, com fraqueza muscular, segue o 
mesmo padrão de distribuição, mas costuma ser um sintoma tardio 
e envolve primariamente a musculatura intrínseca de mãos e pés.
 Dessa forma, podemos agrupar os sinais e sintomas de PND 
em duas categorias: negativos e positivos. Os sintomas positivos 
são os mais incomodativos, enquanto os sintomas negativos se 
associam à perda de mecanismo protetivos.
TABELA 10: Sinais e sintomas da polineuropatia diabética
Sintomas positivos Sintomas negativos
Ardor
Queimação
Pontadas
Cãibras 
Choques
Alodinia
Hiperalgesia
Sensação de pé frio
Perda de sensibilidade
Dormência 
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4.4.3.2 RASTREIO DA POLINEUROPATIA DIABÉTICA
Reparou que o tópico é sobre rastreio da PND? Há uma razão para isso: 
Além de ser o tipo de ND mais comum, a PND tende a seguir um padrão clínico e evolutivo previsível, sendo, por isso mesmo, 
uma complicação rastreável em sua fase subclínica. 
A depender do território nervoso envolvido, a mononeurite 
e a radiculopatia vão manifestar-se de maneira bastante variável. 
Portanto, a partir de agora, vamos falar das orientações de rastreio 
e diagnóstico da PND. Os aspectos propedêuticos e terapêuticos 
das mononeuropatias e das radiculopatias serão abordados nos 
livros digitais de Neurologia, tendo em vista que são formas menos 
comuns de ND e encaixam-se no diagnóstico diferencial de outras 
síndromes neurológicas de importância clínica.
Segundo a ADA (diretriz de 2021), o rastreio da PND deve ser 
realizado nos seguintes grupos:
• Todos os pacientes com DM2 no momento do 
diagnóstico. 
• Todos os pacientes com DM1 após cinco anos de 
diagnóstico.
Uma vez iniciado o rastreio, os pacientes que não tenham o diagnóstico de polineuropatia diabética devem ser rastreados, pelo menos, 
anualmente. A realização do rastreamento assenta-se sobre um tripé:
1. Anamnese direcionada aos sinais e sintomas na polineuropatia diabética.
2. Avaliação das fibras somáticas finas:
• teste de discriminação térmica
• teste de sensibilidade dolorosa (Pinprick test ou teste do toque pontiagudo)
3. Avaliação das fibras somáticas grossas:
• teste do monofilamento de 10 gramas (teste de Semmes-Weinstein)
• teste da percepção vibratória (teste com diapasão de 128 Hz)
• pesquisa dos reflexos aquileus 
• avaliação da propriocepção
A diretriz da ADA de 2021 reporta-seao cuidado do paciente diabético como um todo. Ocorre que, em 2017, a ADA lançou um 
posicionamento específico sobre neuropatia diabética, que continha a seguinte recomendação:
“Considere rastrear pacientes com pré-diabetes que apresentam sintomas de neuropatia periférica.”.
Ou seja, a depender da bibliografia escolhida, os pacientes pré-diabéticos também entram no grupo com indicação de rastreio.
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As avaliações devem seguir o padrão típico de acometimento 
da PND, ou seja, devem começar distalmente (na porção dorsal do 
hálux), em ambos os lados, e mover-se proximalmente até que 
um limiar sensitivo seja identificado. Vamos detalhar a técnica de 
realização desses testes mais adiante, no tópico “pé diabético”.
Obviamente, quanto mais testes forem realizados, maior será 
a sensibilidade e a especificidade na detecção da PND, entretanto 
recomenda-se que no mínimo dois testes sejam realizados durante 
a avaliação. 
4.4.3.3 DIAGNÓSTICO DA POLINEUROPATIA DIABÉTICA
O diagnóstico de PND é firmado mediante a observação de uma apresentação clínica compatível em um paciente diabético e a exclusão 
de outras etiologias possíveis. A anamnese direcionada e os testes de rastreio costumam ser suficientes para a confirmação diagnóstica. 
Os estudos eletrofisiológicos, como a eletroneuromiografia, não são utilizados de rotina, mas podem ser úteis em apresentações 
clínicas atípicas, tais como:
• Déficit neurológico motor mais proeminente que o déficit sensitivo.
• Sintomatologia de início e evolução agudos.
• Padrão de distribuição assimétrico.
• Forte suspeita de outra etiologia.
A SBD afirma que a ND não pode ser diagnosticada com base em um único sinal, sintoma ou teste diagnóstico 
de forma isolada. O ideal, segundo essa diretriz, é que haja pelo menos duas alterações sugestivas de ND, entre 
história clínica, testes de rastreio ou testes de condução nervosa
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4.4.3.4 TRATAMENTO DA POLINEUROPATIA DIABÉTICA
A ND estabelecida costuma ser irreversível, portanto o objetivo terapêutico é evitar a progressão da doença e suas complicações 
(ulcerações, artropatias e quedas). Esse escopo só poderá ser alcançado mediante a otimização do controle glicêmico e os devidos cuidados 
com o pé diabético. O quadro álgico pode ser autolimitado e resolver-se espontaneamente após um ano do início dos sintomas em até 
metade dos casos. Entretanto, pacientes que tenham neuropatia persistentemente dolorosa necessitam de abordagem farmacológica para 
controle álgico, podendo beneficiar-se das seguintes opções: 
• Inibidores da recaptação de serotonina e da norepinefrina (Duloxetina e Venlafaxina).
• Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina e Nortriptilina).
• Drogas antiepilépticas gabapentinóides (Pregabalina e Gabapentina).
O posicionamento da ADA de 2017 aponta a Duloxetina e a Pregabalina como as medicações preferidas entre as medicações 
de primeira linha.
Em caso de falha terapêutica, devemos trocar a medicação em curso por outra classe medicamentosa ou, em última análise, tratar com 
a associação de duas drogas. Nesse sentido, alguns estudos já apontaram bons resultados com as seguintes associações:
• Duloxetina + Pregabalina.
• Nortriptilina + Gabapentina.
Caso o paciente não tolere, não responda ou tenha contraindicação às medicações de primeira linha, devemos considerar as seguintes 
opções terapêuticas:
• Capsaicina.
• Lidocaína em patch.
• Ácido alfa-lipóico (ácido tióctico).
• Estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS).
É importante reafirmarmos que a PNDS é um diagnóstico de exclusão. Ou seja, na medida em que diagnosticamos a neuropatia, 
precisamos excluir outras etiologias possíveis antes de definirmos que a doença neurológica é uma complicação do DM. As principais etiologias 
que simulam o padrão de evolução da PND são as seguintes:
• Abuso de álcool.
• Deficiências de vitamina B12.
• Doenças metabólicas (uremia e doenças da tireoide).
• Infecções (sífilis, vírus da imunodeficiência humana e 
doença de Lyme).
• Doenças sistêmicas (vasculites, disproteinemias e 
amiloidose).
• Neuropatias paraneoplásicas.
• Quimioterapia.
Entretanto, não podemos e nem devemos solicitar exames diagnósticos para excluir todas as causas possíveis e imagináveis de 
polineuropatia. A solicitação de exames complementares deverá ser guiada pela suspeita clínica, com base na anamnese e no exame físico 
realizados.
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A capsaicina é um componente natural de algumas espécies 
de pimenta e causa analgesia através da depleção local da 
substância P, sendo comercializada em vários tipos de formulação 
para aplicação tópica (creme, gel, líquido, loção e adesivo). Estudos 
com pacientes portadores de ND evidenciam melhora modesta, 
porém estatisticamente significativa, da dor em comparação ao 
placebo.
O ácido alfa-lipóico é um antioxidante, logo é uma medicação 
que se propõe a agir em um dos aspectos fisiopatogênicos da ND. 
Estudos evidenciaram melhora das queixas de dor, parestesia e 
dormência, em comparação ao placebo. Entretanto, foram trials 
clínicos de curta duração e não há estudos de longo prazo que 
tenham avaliado o efeito da medicação na progressão da ND.
Outras opções terapêuticas menos validadas, porém
possíveis de serem consideradas na impossibilidade de condutas 
de melhor evidência, seriam: acupuntura, ácido valpróico e 
carbamazepina.
O uso de opioides deve ser evitado, devido à falta de 
evidências sobre a eficácia do controle álgico a longo prazo e ao 
potencial de tolerância, dependência e superdosagem.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL - UEL 2016) Paciente, 62 anos de idade, sexo feminino, portadora de diabetes mellitus há 18 anos, em 
uso de metformina e gliclazida. Também é hipertensa, em uso de losartana. Nega queixas. Ao exame físico, apresenta perda de sensibilidade 
vibratória em tornozelos e abolição dos reflexos aquileus. Sobre o quadro descrito, assinale a alternativa CORRETA:
A) A ausência de parestesias ou de dor neuropática é suficiente para excluir o diagnóstico de neuropatia diabética.
B) O diagnóstico de neuropatia diabética só pode ser confirmado com certeza com uma eletroneuromiografia.
C) O diagnóstico mais provável é de mononeuropatia diabética focal acometendo nervos tibiais bilateralmente.
D) O uso de anticonvulsivantes ou antidepressivos tricíclicos está indicado, pois se associa à recuperação da sensibilidade. 
E) Outras causas de perda de sensibilidade devem ser afastadas, pois a neuropatia diabética é um diagnóstico de exclusão.
COMENTÁRIO:
Incorreta a alternativa A. Trata-se de uma paciente diabética com perda de sensibilidade vibratória em tornozelos e abolição dos reflexos 
aquileus, ou seja, duas alterações compatíveis com PND. A ausência de queixas não afasta o diagnóstico, já que 50% dos pacientes podem ser 
assintomáticos (aliás, esse é o objetivo do rastreio da PND: detectar os pacientes na fase pré-clínica dessa complicação).
Incorreta a alternativa B. Os estudos eletrofisiológicos, como a eletroneuromiografia, não são utilizados de rotina e só estão indicados na 
vigência de apresentações clínicas atípicas.
Incorreta a alternativa C. A probabilidade de um paciente desenvolver uma mononeurite múltipla bilateral, simétrica e simultânea de nervos 
tibiais (a ponto de simular a apresentação clínica de uma PND) deve ser tão baixa quanto as chances de ganhar o prêmio máximo de uma 
loteria. É bem verdade que “nem nunca, nem sempre” é uma máxima da medicina, mas, em prova de Residência Médica, a probabilidade é 
soberana.
Incorreta a alternativa D. Se a paciente não apresenta queixas álgicas,não há por que indicarmos terapia farmacológica sintomática. Além 
disso, tais medicações são úteis no controle álgico, mas não recuperam a sensibilidade perdida.
Correta a alternativa E. 
Na medida em que diagnosticamos a neuropatia, precisamos excluir outras etiologias possíveis antes de 
definirmos que a doença neurológica é uma complicação do DM. Portanto, o gabarito é a alternativa E.
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(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC - RS - PUC - RS 2019) A neuropatia diabética periférica pode variar de assintomática até fisicamente 
incapacitante, sendo o tratamento, na maioria das vezes, apenas sintomático. Considerando esse contexto, analise as asserções a seguir e a 
relação proposta entre elas. 
I. Casos que apresentam muita dor e que não respondem ao controle metabólico devem inicialmente ser manejados com analgésicos 
não opioides e, na persistência dos sintomas, podem ser utilizados anticonvulsivantes como carbamazepina. 
PORQUE
II. Os antidepressivos tricíclicos são contraindicados em indivíduos com diabete melito e com presença de neuropatia autonômica, 
apesar do seu efeito analgésico importante. 
A respeito dessas asserções, assinale a opção CORRETA:
A) As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I. 
B) As asserções I e II são proposições verdadeiras, mas a II não é uma justificativa correta da I.
C) A asserção I é uma proposição verdadeira e a II é uma proposição falsa. 
D) A asserção I é uma proposição falsa e a II é uma proposição verdadeira.
4.5 NEUROPATIA AUTONÔMICA 
A ND autonômica decorre do dano aos neurônios autonômicos dos sistemas nervosos simpático, parassimpático ou de ambos. É 
uma complicação bastante prevalente na população diabética, entretanto, é frequentemente subdiagnosticada. Em primeiro lugar, porque 
os sintomas surgem de forma insidiosa e, em segundo lugar, porque a multiplicidade de apresentações clínicas e a semelhança com outras 
afecções fazem com que essa hipótese diagnóstica seja, de certa forma, desprestigiada durante as consultas de rotina. 
COMENTÁRIO:
“Analgésicos não opioides" é uma expressão que engloba várias classes medicamentosas (paracetamol, cetamina, dexmedetomidina, 
anti-inflamatórios não esteroides, gabapentinóides e carbamazepina). Portanto, consideramos que o examinador pecou ao utilizar um termo 
tão genérico, mas, levando-se em conta que algumas dessas medicações fazem parte do arsenal terapêutico da sintomatologia da PND, 
vamos relevar esse detalhe e concordar que a “asserção I” está correta.
As únicas contraindicações ao uso de Amitriptilina que constam no bulário do UpToDate são as seguintes:
• Hipersensibilidade a qualquer componente da formulação. 
• Uso atual ou a menos de 14 dias de inibidores da monoamina oxidase (IMAO) – os IMAOs magnificam os efeitos serotoninérgicos 
dos antidepressivos tricíclicos, o que pode levar ao desenvolvimento de síndrome serotoninérgica. 
• Uso atual de Cisaprida (droga indutora da motilidade gastrointestinal que tem potencial arritmogênico, sendo que o uso 
concomitante com a Amitriptilina aumenta esse potencial).
• Fase aguda de recuperação após infarto do miocárdio – os antidepressivos tricíclicos podem causar prolongamento do QT e 
arritmias, sendo que, nos coronariopatas, podem aumentar a demanda miocárdica e reduzir a variabilidade da frequência 
cardíaca, resultando em aumento do risco de morte súbita. 
Como a asserção II não faz menção direta à “neuropatia autonômica cardiovascular”, consideramos que se trata de uma afirmação 
falsa, pois uma neuropatia autonômica gastrointestinal, por exemplo, não é contraindicação ao uso de antidepressivos tricíclicos.
Correta a alternativa C.
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TABELA 11: Manifestações clínicas da neuropatia autonômica diabética
Tipo de Neuropatia Autonômica Espectro clínico
Cardiovascular
Taquicardia em repouso 
Intolerância ao exercício
Hipotensão ortostática
Hipertensão supina (noturna)
Disfunção sistólica e diastólica
instabilidade cardiovascular intraoperatória
Isquemia miocárdica ou infarto sem dor
Morte súbita
Periférica
Alterações na textura da pele
Edema
Proeminência venosa
Formação de calo
Perda das unhas 
Sudomotora
Anidrose distal
Hiperidrose axial
Sudorese gustativa
Intolerância ao calor
Termorregulação prejudicada
Geniturinária
Disfunção vesical
Disfunção sexual masculina
• Disfunção erétil
• Diminuição da libido
• Ejaculação retrógrada
Disfunção sexual feminina
• Diminuição da libido
• Dispareunia
• Lubrificação vaginal inadequada
Gastrintestinal
Dismotilidade esofágica
Gastroparesia
Constipação
Diarreia
Incontinência fecal
Resposta pupilar anormal Acuidade visual diminuída em ambientes escuros
Resposta neuroendócrina à 
hipoglicemia
Hipoglicemia assintomática (decorrente da menor secreção de glucagon e secreção 
retardada de catecolaminas)
Adaptado de: Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association 2017;
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 - 2020; 
UpToDate (Diabetic autonomic neuropathy).
A neuropatia autonômica resulta de lesão de fibras amielínicas, também conhecidas como fibras tipo C. A clínica apresentada pelo 
paciente dependerá do órgão afetado, tal como sumarizamos na Tabela 11:
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4.5.1 NEUROPATIA AUTONÔMICA CARDIOVASCULAR 
Intolerância ao exercício 
A disfunção autonômica prejudica a resposta da FC, da 
pressão arterial (PA) e do débito cardíaco ao exercício físico, 
por isso pacientes diabéticos com suspeita de NAC devem ser 
cuidadosamente avaliados antes de iniciarem um programa de 
atividade física.
É importante orientar esses pacientes de que eles possuem 
a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) prejudicada, portanto 
devem fazer a dosimetria da atividade física pelo grau de esforço 
percebido e não pela FC alcançada, com o intuito de que desfechos 
cardiovasculares durante o exercício sejam evitados.
As neuropatias autonômicas cardiovasculares e gastrointestinais, sem sombra de dúvidas, são as formas mais abordadas em questões 
de prova, por isso vamos conversar sobre elas de maneira mais detalhada.
A neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida 
como o comprometimento do controle autonômico do sistema 
cardiovascular (coração e vasos sanguíneos). A prevalência dessa 
complicação varia consideravelmente na literatura, o que reflete 
a variabilidade dos testes utilizados, os critérios diagnósticos 
e a população estudada. O estudo DCCT/EDIC evidenciou uma 
prevalência de 30% nos pacientes que possuíam o diagnóstico 
de DM1 há mais de 20 anos. Quanto ao DM2, estima-se uma 
prevalência de 60% após 15 anos de doença. 
A NAC pode estar presente já ao diagnóstico de DM2, mas 
sua prevalência aumenta com a idade, duração e mau controle da 
doença. Justamente por isso, costuma estar associada à PND e às 
complicações microvasculares e macrovasculares do DM.
Clinicamente, pode manifestar-se por: taquicardia em 
repouso, intolerância ao exercício, hipotensão ortostática, 
instabilidade cardiovascular intraoperatória, infarto do miocárdio 
silencioso e síndromes isquêmicas. É uma condição que aumenta o 
risco de morte do paciente diabético, mesmo na ausência de outros 
fatores de risco cardiovascular.
Nos estágios iniciais, a NAC pode ser completamente 
assintomática, sendo detectada somente pela diminuição da 
variabilidade da frequência cardíaca (FC) durante a respiração 
profunda. Vamos falar separadamente de alguns sinais clínicos de 
NAC que são mais frequentemente encontrados nas fases mais 
tardias dessa complicação.
Taquicardia em repouso
A taquicardia em repouso (FC > 100batimentos por minuto) 
deve-se à falta de oposição vagal à atividade nervosa simpática 
sobre o coração. À medida que a NAC progride, a FC diminui 
gradativamente e, em casos mais avançados, podemos observar 
uma FC fixa, o que fala a favor de uma completa denervação 
autonômica cardíaca.
Mas, atenção: a taquicardia não é um sinal específico da NAC 
e pode estar relacionada às situações clínicas mais variadas, tais 
como: anemia, obesidade, hipertireoidismo, insuficiência cardíaca 
e baixo condicionamento físico.
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A bradicardia é uma manifestação da NAC?
Segundo o UpToDate e a ADA, a resposta é “SIM”, pois, com o evoluir da denervação autonômica a 
FC diminuiria gradativamente até alcançar o estágio de FC fixa. Entretanto, a SBD não coloca esse sinal no 
espectro clínico da NAC.
Logo mais, faremos uma questão que entrou nessa “polêmica”.
Hipotensão ortostática 
A hipotensão ortostática é definida como a queda na PA 
sistólica ≥ 20 mmHg ou a queda na PA diastólica ≥ 10 mmHg dentro 
de três minutos após a mudança de uma posição supina para a 
posição ortostática.
Decorre do prejuízo na vasoconstrição dos leito vasculares 
esplâncnico e periférico secundário à denervação simpática 
vasomotora eferente. Clinicamente, pode manifestar-se com 
sensação de “cabeça vazia”, tontura, fraqueza, alterações visuais e 
desmaios. Os sintomas podem ser agravados se o paciente fizer uso 
de alguma medicação associada à redução dos níveis tensionais, 
tais como: vasodilatadores, diuréticos, sedativos, inibidores da 
fosfodiesterase, morfínicos, betabloqueadores, alfa-bloqueadores, 
antipsicóticos e alguns antidepressivos.
Anormalidades na regulação da pressão arterial 
Em pacientes com NAC, observamos uma predominância da atividade do tônus simpático durante o sono, o que resulta em hipertensão 
noturna. Essas alterações elevam o risco de hipertrofia ventricular esquerda e eventos cardiovasculares fatais e não-fatais nessa população.
Segundo a ADA, a diminuição da VFC é o sinal mais precoce da NAC. Por isso mesmo, pode ser um sinal observado na fase 
assintomática dessa complicação. A diretriz de 2021 ainda aponta que a taquicardia em repouso e a hipotensão ortostática seriam 
manifestações tardias da NAC.
Já o UpToDate, no artigo Diabetic autonomic neuropathy, afirma que a taquicardia em repouso pode ser a manifestação clínica 
mais precoce da NAC.
4.5.1.1 DIAGNÓSTICO DA NEUROPATIA AUTONÔMICA CARDIOVASCULAR 
O posicionamento da ADA de 2017 afirma que a NAC pode ser diagnosticada mediante a documentação de dois requisitos:
• Sinais e sintomas compatíveis:
 ◦ Diminuição da VFC.
 ◦ Taquicardia em repouso.
 ◦ Hipotensão postural. 
• Exclusão de outras comorbidades ou interações medicamentosas que possam imitar a apresentação clínica da NAC.
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Em indivíduos normais, a FC altera-se consoante à fase da respiração:
• Inspiração → aumento da FC.
• Expiração → redução da FC.
A ADA reforça que, no contexto de um exame clínico compatível e um quadro de DM cronicamente mal controlado, não é necessário 
submeter o paciente a testes adicionais. Para a prova, é isso que você precisa saber. Entretanto, há uma série de testes eletrofisiológicos e 
imagenológicos que são utilizados para a avaliação da suspeita de NAC, principalmente no contexto de pesquisa clínica. Vamos citá-los apenas 
para que você não seja pego de surpresa:
• Testes reflexos cardiovasculares autonômicos – avaliam mudanças na FC e na PA através de manobras fisiológicas provocativas:
 ◦ Alterações de intervalo eletrocardiográfico R-R com respiração profunda e posição ortostática.
 ◦ Medida da arritmia sinusal durante respiração silenciosa.
 ◦ Índice de Valsalva (avalia a função cardiovagal em resposta ao aumento da pressão intratorácica).
 ◦ Resposta da PA à força muscular sustentada isométrica.
• Avaliação do ritmo circadiano da FC e da PA – baseia-se no princípio de que a NAC causa prejuízo da VFC diurna e predispõe o 
paciente a maiores níveis de FC durante o sono e ao acordar.
• Exames de medicina nuclear – é possível realizar uma avaliação quantitativa da inervação do coração por meio de tomografia 
de emissão de pósitrons e de cintilografias com os seguintes radiotraçadores: 
 ◦ [123I] metaiodobenzilguanidina (MIBG).
 ◦ [11C] meta-hidroxiefedrina (HED).
 ◦ 6-[18F] dopamina.
 ◦ [11C] epinefrina.
4.5.1.2 TRATAMENTO DA NEUROPATIA AUTONÔMICA CARDIOVASCULAR 
O tratamento da NAC visa o controle sintomático das 
alterações cardiovasculares detectáveis, para além do controle 
glicêmico e neutralização dos demais fatores de risco cardiovascular 
identificáveis (hiperglicemia, tabagismo, hipertensão e dislipidemia).
Outras medidas importantes a serem adotadas são o controle 
do peso e a introdução do paciente em um programa de reabilitação 
física, com o intuito de melhorar sua aptidão cardiovascular.
Os pacientes que apresentem hipotensão postural devem 
ter suas medicações revisadas, para além de serem orientados a 
aumentar a ingesta hídrica e consumir sal de maneira liberalizada 
(desde que outras situações clínicas não contraindiquem essas 
condutas). Outras orientações não-farmacológicas incluem:
• Realizar alterações na postura lentamente.
• Elevação da cabeceira da cama em 10 a 20 graus.
• Quando na posição ortostática, enrijecer as pernas 
com o intuito de aumentar o débito cardíaco.
• Realizar dorsiflexão dos pés ou exercício de preensão 
manual antes de ficar em pé.
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A terapia farmacológica para o controle sintomático da hipotensão postural pode incluir:
• Fludrocortisona – mineralocorticoide potente que promove aumento da reabsorção de sódio e perda de potássio dos túbulos 
distais do rim.
• Midodrine – seu metabólito ativo é um alfa1-agonista, portanto aumenta o tônus arteriolar e venoso, resultando em um 
aumento das pressões arteriais sistólica e diastólica.
• Octreotida – imita a somatostatina endógena, inibindo a liberação de serotonina e a secreção de gastrina, VIP, insulina, 
glucagon, secretina, motilina e polipeptídeo pancreático, além de diminuir o fluxo sanguíneo esplâncnico. Pode ser útil em 
pacientes diabéticos com hipotensão postural ou pós-prandial refratária e sintomática. Aumenta os níveis tensionais apenas em 
pacientes com insuficiência autonômica, mas tende a ser mal tolerada, pois pode agravar a disautonomia intestinal diabética 
e causar flutuações no controle glicêmico.
• Eritropoetina – no paciente com neuropatia autonômica, a denervação renal pode resultar em redução dos níveis de 
eritropoetina e anemia, o que pode exacerbar os sintomas ortostáticos. Para além de aumentar a massa eritrocitária e a 
viscosidade sanguínea, a eritropoetina tem efeito neuro-humoral na parede vascular e na regulação do tônus vascular. Pode 
ser utilizada em pacientes com hipotensão ortostática que apresentem níveis de hemoglobina abaixo de 11 g/dL.
4.5.2 NEUROPATIA AUTONÔMICA GASTROINTESTINAL
As principais manifestações gastrointestinais da ND são: dismotilidade esofágica, gastroparesia e diarreia crônica. Dentre essas três 
complicações, precisamos nos aprofundar na gastroparesia diabética, já que algumas questões de prova abordam a associação entre o 
diabetes mellitus e a lentificação do trânsito gastrointestinal.
4.5.2.1 GASTROPARESIA
A gastroparesia diabética (GD) caracteriza-se por esvaziamento gástrico atrasado na ausência de obstrução mecânica e na presença dos 
seguintes achados clínicos: náusea, vômito, saciedade precoce, distensão abdominal e dor em abdômen superior. 
Os testes diagnósticos utilizados para o diagnóstico da GD devem confirmar a lentificaçãodo esvaziamento gástrico e excluir a 
possibilidade de obstruções mecânicas como etiologia do quadro. Com a primeira finalidade, geralmente, solicita-se uma cintilografia para 
a pesquisa de esvaziamento gástrico ou uma cápsula de motilidade wireless. As obstruções mecânicas podem ser excluídas, a depender do 
julgamento clínico, com as seguintes opções:
• Endoscopia digestiva alta.
• Enterografia por tomografia computadorizada (Entero-TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM).
• Exame baritado (quando a entero-tc e RNM não estiverem disponíveis).
O tratamento da GD inclui as seguintes abordagens:
• Controle glicêmico otimizado.
• Suspensão, sempre que possível, de medicações que reduzam o trânsito gastrointestinal, tais como:
 ◦ Agonistas do receptor do GLP-1.
 ◦ Opioides.
 ◦ Anticolinérgicos.
 ◦ Antidepressivos tricíclicos.
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• Modificações dietéticas e comportamentais:
 ◦ Evitar alimentos gordurosos, ácidos, condimentados 
e volumosos (se necessário, fracionar a dieta para 
evitar distensão gástrica).
 ◦ Reduzir o consumo de fibras não digeríveis 
(insolúveis). 
• Evitar bebidas carbonatadas.
• Homogeneizar as refeições caso haja intolerância às 
refeições sólidas.
• Evitar álcool e fumo.
Os agentes procinéticos estão indicados quando os 
sintomas são refratários às medidas citadas anteriormente. Essas 
medicações aumentam a taxa de esvaziamento gástrico e devem 
ser administradas 10 a 15 minutos antes das refeições. Dentre os 
procinéticos, temos as seguintes opções:
• Metoclopramida
 ◦ É antagonista do receptor D2 da dopamina, agonista 
do receptor 5-HT4 e antagonista fraco do receptor 
de 5-HT3.
 ◦ A Food and Drug Administration (FDA) recomenda 
que o tratamento seja limitado a, no máximo, 12 
semanas, devido aos efeitos colaterais associados à 
droga, tais como:
 ♦ Ansiedade, inquietação e depressão.
 ♦ Hiperprolactinemia.
 ♦ Prolongamento do intervalo QT.
 ♦ Sintomas extrapiramidais (distonia em 0,2% 
dos pacientes e discinesia tardia em 1% dos 
pacientes).
• Domperidona
 ◦ É um antagonista do receptor D2 da dopamina 
e está indicada para pacientes irresponsivos ou 
intolerantes à Metoclopramida.
 ◦ Alguns estudos apontam que a Domperidona pode 
aumentar o risco de arritmias cardíacas, portanto 
sugere-se a realização de um eletrocardiograma de 
base antes de iniciar o tratamento.
• Antibióticos macrolídeos
 ◦ Eritromicina 
 ♦ É um agonista da motilina e induz contrações 
propulsivas gástricas de alta amplitude que 
aumentam o esvaziamento gástrico. Está 
indicada para pacientes irresponsivos à 
Metoclopramida ou Domperidona. Não deve 
ser utilizada por mais de quatro semanas, uma 
vez que a droga induz taquifilaxia (diminuição do 
efeito devido ao uso crônico) e está associada 
a alguns efeitos colaterais potencialmente 
graves (ototoxicidade, indução de resistência 
bacteriana, prolongamento do intervalo QT e 
morte súbita).
 ◦ Azitromicina 
 ♦ Tem meia-vida mais longa e menos efeitos 
adversos gastrointestinais em comparação com 
a Eritromicina, entretanto é um inibidor fraco 
do citocromo CYP3A4 e, como a Eritromicina, 
pode prolongar a repolarização cardíaca e o 
intervalo QT, aumentando o risco de arritmias 
cardíacas fatais. Não há estudos randomizados 
comparando as duas drogas no manejo da 
GD, mas um estudo de caso-controle com 120 
pacientes não evidenciou diferença significativa 
entre a eficácia das duas drogas.
Os agentes antieméticos devem ser considerados 
quando as náuseas e vômitos persistirem a despeito do uso dos 
agentes procinéticos, uma vez que não foram estudados de 
maneira específica no tratamento da GD. Via de regra, opta-
se pela Difenidramina como medicação de primeira escolha; a 
Ondansetrona e a Proclorperazina seriam a segunda e terceira 
escolhas, respectivamente.
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TABELA 12: Medicações sintomáticas utilizadas no 
manejo da gastroparesia diabética
Procinéticos 
• Metoclopramida.
• Domperidona.
• Antibióticos macrolídeos. 
Antieméticos
• Anti-histamínicos (Difenidramina).
• Antagonistas do receptor 5HT3 (Ondansetrona).
• Fenotiazinas (Proclorperazina).
O marca-passo gástrico e a abordagem cirúrgica (gastrostomia e jejunostomia) são medidas de exceção reservadas aos casos refratários 
ao tratamento clínico.
Por fim, quero que você conheça uma importante consequência clínica dessa complicação: impacta diretamente no controle glicêmico 
do paciente diabético usuário de insulina. Vamos entender a razão:
Como a absorção dos nutrientes fica errática, perde-se a boa correlação com os horários de aplicação 
da insulina e, muitas vezes, o paciente apresenta-se com hiperglicemias ou hipoglicemias. 
Por exemplo: aplicamos a insulina regular meia hora antes das refeições, pois é seu tempo médio 
de início de ação. Ocorre que, na vigência de gastroparesia, pode ser que a insulina regular comece a fazer 
efeito e o estômago ainda não tenha se esvaziado, resultado: hipoglicemia!
Os carboidratos acabarão por ser absorvidos de maneira tardia, quando a insulina prandial já terá 
perdido boa parte do seu efeito, resultado: hiperglicemia!
Ou seja, fique atento a essa possibilidade se o examinador descrever um quadro gastrointestinal associado à variabilidade glicêmica 
inexplicável em um paciente usuário de insulina. 
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 2015) Paciente com diabetes mellitus tipo 2 há 20 anos em uso de insulina, com 
retinopatia diabética e microalbuminúria, desenvolveu quadro de náuseas, saciedade precoce, distensão abdominal e hipoglicemias pós-
prandiais tardias nas últimas quatro semanas. O diagnóstico mais provável é: 
A) Insuficiência suprarrenal. 
B) Isquemia enteromesentérica. 
C) Gastroparesia diabética. 
D) Doença celíaca.
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COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A. Há peculiaridades na apresentação da insuficiência adrenal (IA), a depender da etiologia do quadro, mas, 
considerando a adrenalite autoimune (principal causa), temos sinais e sintomas mais ou menos específicos de IA: 
Sinais e sintomas inespecíficos de IA Sinais e sintomas mais específicos de IA
• fadiga; 
• perda de peso; 
• náusea, vômitos, dor abdominal, dor muscular e 
articular. 
• hiperpigmentação cutânea; 
• hipotensão postural; 
• avidez por sal.
Alterações metabólicas
• hiponatremia; 
• hipercalemia; 
• hipercalcemia;
• hipoglicemia. 
Nossa paciente não apresenta um quadro clínico compatível com essa suspeita.
Incorreta a alternativa B. A isquemia intestinal pode afetar tanto o intestino delgado quanto o grosso, podendo ser causada por qualquer 
processo que reduza o fluxo sanguíneo intestinal (oclusão arterial, oclusão venosa ou vasoconstrição). A clínica de apresentação pode ser 
bastante variável, mas é bem conhecido o aforisma de que “nas síndromes isquêmicas intestinais, a dor abdominal é desproporcional ao 
exame físico", ou seja, via de regra, o paciente tem uma queixa álgica abdominal importante e um exame abdominal frustro. 
Correta a alternativa C. Depois de conversarmos sobre o impacto da GD no controle glicêmico, ficou fácil, não é mesmo?
Incorreta a alternativa D. A doença celíaca (enteropatia sensível ao glúten ou esprú não tropical) pode apresentar-se com sintomas clássicos 
relacionados à má absorção: diarreia, esteatorreia, perda de peso e deficiências nutricionais. No entanto, a maioria dos pacientes relata 
queixas gastrointestinais inespecíficas, tem manifestações extra intestinais ou é assintomática.
4.5.2.2 DIARREIA 
A diarreia crônica no paciente diabético pode ser explicada por uma série de alterações autonômicase por condições relacionadas ao 
próprio DM, tais como:
• Motilidade intestinal e colônica anormais.
• Síndrome do supercrescimento bacteriano.
• Incontinência fecal por disfunção anorretal.
• Insuficiência pancreática exócrina.
• Consumo de alimentos dietéticos ricos em sorbitol.
• Como efeito colateral do uso de Metformina.
• Doença celíaca concomitante (no caso do DM1).
• Aumento das secreções intestinais (a neuropatia 
autonômica pode alterar diretamente o transporte da 
água e elétrólitos pela mucosa intestinal).
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Geralmente, a diarreia é aquosa e indolor, com predominância noturna. Pode, ainda, associar-se a quadros de incontinência fecal e 
manifestar-se de maneira episódica, alternando-se com períodos de trânsito intestinal normal ou constipação intestinal.
A abordagem diagnóstica visa, primariamente, a exclusão de outras etiologias relacionadas ao desenvolvimento de diarreia crônica. 
Quanto ao manejo terapêutico, devemos ressaltar algumas peculiaridades:
• O manejo dos pacientes com diarreia diabética deve basear-se nas seguintes medidas: hidratação, correção da deficiência de 
eletrólitos e nutrientes, tratamento sintomático da diarreia e tratamento de possíveis causas subjacentes.
• Os agentes antidiarreicos mais utilizados para o controle sintomático são os seguintes:
 ◦ Loperamida – inibe o peristaltismo por atuar nos receptores opioides dos músculos intestinais circulares e longitudinais. 
Além disso, reduz o volume fecal, devido à sua atividade anti-secretora, e aumenta o tônus do esfíncter anal.
 ◦ Opioides (Codeína e Difenoxilato) – a ligação dos opióides a receptores específicos no trato gastrointestinal e no sistema 
nervoso central reduz o peristaltismo intestinal e por isso essa classe medicamentosa se associa ao desenvolvimento de 
constipação intestinal. Essa é a lógica por trás do uso de opioides no manejo farmacológico sintomático da diarreia diabética.
4.5.2.3 DISMOTILIDADE ESOFÁGICA
O refluxo gastroesofágico é a passagem retrógrada do conteúdo gástrico para o esôfago, sendo um fenômeno, até certo ponto, 
fisiológico. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) está caracterizada quando o refluxo se associa a sintomas ou complicações.
Para além da lesão autônoma em si, a própria hiperglicemia causa alterações da motilidade esofagiana que contribuem para o 
desenvolvimento de DRGE, tais como:
• Diminuição da pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI).
• Aumento do número de relaxamentos transitórios do EEI.
• Diminuição da velocidade do peristaltismo esofágico.
• Aumento da duração das ondas peristálticas esofagianas.
Os sintomas mais comuns da DRGE são pirose e regurgitação, entretanto o paciente pode apresentar-se com manifestações extra-
esofágicas, tais como: broncoespasmo, laringite e tosse crônica. Os aspectos diagnósticos e terapêuticos do DRGE como complicação do 
diabetes mellitus não apresenta peculiaridades, por essa razão, o tema será abordado nos livros digitais de Gastroenterologia.
4.5.3 NEUROPATIA AUTONÔMICA PERIFÉRICA E SUDOMOTORA
O sistema colinérgico simpático periférico regula a função do suor e a termorregulação. Em uma neuropatia autonômica sudomotora 
(NAS), podemos observar:
• Anidrose distal - perda da sudorese com um padrão de distribuição de meias e luvas (mãos e pés), associada à hiperidrose axial 
compensatória. 
• Sudorese gustativa - sudorese profusa em face, relacionada ao ato de alimentar-se.
A perda progressiva da função sudomotora pode resultar em comprometimento termorregulatório e hipertermia. 
As alterações decorrentes na neuropatia autonômica periférica (NAP) são: alterações na textura da pele, prurido, edema, proeminência 
venosa, formação de calos e perda de unhas. Para além do desconforto local, a NAS e a NAP são importantes contribuintes para o 
desenvolvimento de ulcerações e infecções nos pés dos pacientes diabéticos.
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4.5.4 NEUROPATIA AUTONÔMICA GENITURINÁRIA
As manifestações da neuropatia autonômica geniturinária podem ser encontradas em até 50% dos diabéticos, nas seguintes formas: 
• Disfunção vesical
• Disfunção sexual masculina
 ◦ Disfunção erétil
 ◦ Diminuição da libido
 ◦ Ejaculação retrógrada
• Disfunção sexual feminina
 ◦ Diminuição da libido
 ◦ Dispareunia
 ◦ Lubrificação vaginal inadequada
A disfunção erétil (DE) pode ser uma consequência da 
neuropatia em si, mas sua etiologia é multifatorial e envolve diversos 
fatores (hipertensão, dislipidemia, obesidade, disfunção endotelial, 
tabagismo, doenças cardiovasculares e causas medicamentosas). 
Na ausência de outras etiologias neutralizáveis, os inibidores da 
fosfodiesterase-5 (iPDE-5) são as medicações de primeira linha
para o tratamento da DE no paciente diabético, mas são 
contraindicados caso o paciente utilize nitratos, uma vez que os 
iPDE-5 potencializam os efeitos vasodilatadores e hipotensores dos 
nitratos. 
A ejaculação retrógrada reflete a perda do fechamento 
coordenado do esfíncter uretral interno com o relaxamento 
externo do esfíncter uretral durante a ejaculação, podendo 
manifestar-se como urina turva após o coito (devido à presença de 
espermatozoides).
A disfunção vesical apresenta-se como uma diminuição na 
capacidade de perceber a sensação de plenitude da bexiga cheia, 
secundária à perda de inervação aferente autonômica, o que causa 
redução na frequência das micções. O envolvimento dos nervos 
eferentes da bexiga resulta em esvaziamento vesical incompleto. 
Portanto, a somatória dessas alterações predispõe o paciente ao 
desenvolvimento de infecções urinárias de repetição, incontinência 
por transbordamento, fluxo urinário deficiente e resíduo pós-
miccional. O manejo inicial consiste na remoção de medicamentos 
que prejudiquem a atividade do músculo detrusor (agentes 
anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos e antagonistas dos 
canais de cálcio) ou agentes que aumentam o tônus do esfíncter 
uretral (agonistas dos receptores alfa-1 adrenérgicos). O tratamento 
consiste, inicialmente, em controle voluntário da micção (ou 
seja, urinar em horários fixos) e manobra de Credé (compressão 
externa manual da bexiga). Casos mais avançados podem requerer 
cateterismo vesical intermitente.
4.5.5 OUTRAS NEUROPATIAS AUTONÔMICAS 
Outras neuropatias autonômicas dignas de nota são as alterações de acomodação pupilar (falha na adaptação ocular ao escuro) e 
redução na secreção de glucagon e catecolaminas em resposta à hipoglicemia, aumentando, assim, a probabilidade de episódios hipoglicemia 
assintomática no paciente diabético.
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CAI NA PROVA
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE LONDRINA - HEL 2017) São sintomas de neuropatia autonômica relacionados ao diabetes:
A) disfunção erétil, gastroparesia e hipotensão. 
B) diarreia, hipertensão e sudorese
C) bradicardia e disfunção erétil.
D) hipertensão arterial, bradicardia e obstipação intestinal
E) obstipação intestinal e hipertensão com taquicardia.
COMENTÁRIO:
A NAC pode manifestar-se por: taquicardia em repouso, intolerância ao exercício, hipotensão ortostática, hipertensão supina (noturna), 
disfunção sistólica e diastólica, instabilidade cardiovascular intraoperatória, isquemia miocárdica ou infarto sem dor e morte súbita. 
As principais manifestações gastrointestinais da ND são: dismotilidade esofágica, gastroparesia, constipação intestinal, diarreia e 
incontinência fecal.
As manifestações geniturinárias do DM podem ser encontradas em até 50% dos diabéticos e manifestam-se como: disfunção vesical, 
ejaculação retrógrada, disfunção erétil, redução da libido, dispareunia e lubrificação vaginal inadequada.
Correta a alternativa