BDE 5b- Indepth Failure Analysis Part 2 (1)

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In Depth Failure Analysis
Aprendendo como identificar a causa raíz de uma quebra – Parte 2
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INSTRUCTORS: THE KEY TO LEARNING IS GETTING VERY PRECISE IN THE WORK PROCESS. IT IS RECOMMENDED THAT YOU HAVE STUDENTS REVIEW THEIR PRESENTATION WITH YOU PRIOR TO PRESENTATION. THIS SECTION IS THE KEY TO THE COURSE.
Usando observação pra identificar Diferenças e determinar o Porquê
Usando a planilha de análise de condição de uso, identifique todas as condições ideais para o componente
Compare condições observadas e ideias para identificar diferenças (PM Card e chão de fábrica)
Faça porquê-porquê para TODAS as diferenças nas condições de uso (sistemas e comportamentos) Por quê o sistema falhou?
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Porquê – porquê nas diferenças
Porquê-Porquê
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Análise porquê-porquê
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Why-Why slides can be skipped if the class participants already have a strong knowledge of the use of the tool. Jump to slide 14
Utilize o formato “diagrama de árvore” para mostrar a ligação entre um porquê e o próximo. 
Conforme a árvore se desenvolve (cresce), lembre que somente fatos provados podem suportar novas raízes “porquê”. 
Não faça raízes em itens que não foram fisicamente verificados.
 Continue perguntando “porquê” até você chegar em um elemento das condições de uso
Elimine (“corte”) as raízes que foram confirmadas falsas.
Verifique os “porquês” durante a análise
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Explicação científica!!!!!
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Faça esse tipo de perguntas…
	Os components tem as mesmas dimensões? (altura, espessura, diâmetro externo, diâmetro interno, etc…
	O componente falhado tem escoriações, batidas, arranhões? 
Onde? 
Como foram feitos?
Os componentes que falharam fazem parte de conjuntos pré-montados? 
De onde vem?
	Os componentes tem o mesmo número serial? 
Mesmo fornecedor?
Identificar e listar TODOS os defeitos?
Compare componente quebrado vs componente novo e identifique defeitos
DEFEITOS
2 arranhões no lado esquerdo
1 furo na parte esquerda frontal
Rosca interna espanada
Mola mais fina
Abordagem e ferramentas
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Exemplos porquê-porquê
A observação:
Válvula 5 vias
Cilindro pneumático
Pistão de ar movendo muito devagar nas duas direções
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A análise de Why-why é realizada pelo time de LE. Esses próximos slides vem do treinamento padrão de LE.
Seguiremos os passos necessários para conduzir uma análise de w-w
Exaustor
Válvula 5 vias
Adjustable
Restrictor
Cilindro de ar
Vedação inferior do cilindro
Vedação da hase
Bucha
Mangueiras
P0
Forces
Contra-forças
Entenda o processo:
Desenho, componentes, processo, forças, contra-forças
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Adicione forças de ação e reação ao desenho executado
Também faça um desenho com detalhes suficientes para entender o processo
O benefício do desenho:
	- Torna isso visual 
	- Com o desenho, você melhora o entendimento
	- Facilita na dicussão com o time,...
1. Pistão movendo devagar nas 2 direções
Fenômeno
 1. Porquê
2. Porquê
4. Porquê
5. Porquê
3. Porquê
Conduzir o porquê-porquê
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Now that you better understand the process by having the drawing with enough details on it,
Let’s start the why/why
Start with undesirable effect or possible cause
 Defeito
 1. Porquê
1. 1 Força (pressão) muito baixa
1. 2 Contra-força muito alta
2. Porquê
4. Porquê
5. Porquê
3. Porquê
Campo de verificação
Falso
Verdadeiro
Conduzir o porquê-porquê
1. Pistão movendo devagar em ambas direções
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Ask Why?
Force too low or counterforce too high
When possible, verify each level before moving on
 Defeito
 1. Porquê
2. Porquê
1.1.1 Pressão p0
 muito baixa
1.1.4 Restritor ajustável
fechado
1.1.2 Válvula 5 vias com defeito
4. Porquê
5. Porquê
3. Porquê
1.1.3 mangueira bloqueada
1.1.5 vazamento de ar
Campo de verificação
Falso
Verdadeiro
Falso
Falso
Falso
Conduzir o porquê-porquê
1. Pistão movendo devagar em ambas direções
1. 1 Força (pressão) muito baixa
1. 2 Contra-força muito alta
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Verify true causes and eliminate not true causes. In this case counterforce too high is eliminated as a cause.
Take the verified cause to the next why level
Again verify or eliminate the next level causes
 Defeito
 1. Porquê
2. Porquê
4. Porquê
3. Porquê
1.1.1.1 não ajustado conforme desenho
1.1.1.2 Vazamento de ar
Campo de verificação
Verdadeiro
Falso
Conduzir o porquê-porquê
1.1.1 Pressão p0
 muito baixa
1.1.2 Válvula 5 vias com defeito
1.1.4 Restritor ajustável
fechado
1.1.5 vazamento de ar
1. 1 Força (pressão) muito baixa
1. 2 Contra-força muito alta
1. Pistão movendo devagar em ambas direções
1.1.3 mangueira bloqueada
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Through verification (on the floor..), use cause effect worksheet
identify true cause(s) and take to the next why level, verify at each level when possible
Ask Why-Why, until you can set a countermeasure against the root cause
 Defect
 1. Why
2. Why
4. Why
3. Why
1.1.1.1.1 Não há procedimento
1.1.1.1.2 Falta de conhecimento
Campo de verificação
Verdadeiro
Verdadeiro
Conduzir o porquê-porquê
1. Pistão movendo devagar em ambas direções
1. 1 Força (pressão) muito baixa
1. 2 Contra-força muito alta
1.1.1 Pressão p0
 muito baixa
1.1.2 Válvula 5 vias com defeito
1.1.3 mangueira bloqueada
1.1.4 Restritor ajustável
fechado
1.1.5 vazamento de ar
1.1.1.2 Vazamento de ar
1.1.1.1 não ajustado conforme desenho
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The next why /why level has as causes:…..
Both causes are true and you can put countermeasures against them.
4. Porquê
3. Porquê
1.1.1.1.1 Sem procedimento
1.1.1.1.2 Falta de conhecimento
Possíveis contra-medidas
- Desenvolver procedimento
-Retreinamento, OPL, etc,
-Controle visual para facilitar 
identificação de não 
conformidade...
Porquê-porquê: Contra-medidas
1.1.1.1 não ajustado conforme desenho
1.1.1.2 Vazamento de ar
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Once you get to a root cause you can set a countermeasure against, 
then determine the countermeasures: Countermeasures will be in the areas of huMan, Machine, Method, Material (the 4 M’s)
Identificar o modo de falha
Identificar e listar todos os defeitos na planilha de comparaçã de componente com um novo componente
Use métodos visuais (desenhe figuras, use esquemas, etc) para estudar o fenômeno. Inclua forças no desenho.
O que aconteceu?? Qual foi a física??
Usando o material de referência de análise de falhas, marque o componente e o fenômeno observado para definer o modo de falha
As diferenças identificadas na análise de condições de uso e os defeitos observados explicam o modo de falha? Explicação científica!!!
Faça uma análise porquê-porquê no fenômeno “por quê aconteceu?”
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Identificar todas as condições atuais
Conduzir porquê-porquê em
 todas as diferenças
Exercício
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USING THE IDEAL CONDITION SHEET STUDENTS MUST COLLECT THE DATA FOR CURRENT CONDITIONS. IF THE EQUIPMENT CANNOT BE ACCESSED BECAUSE OF PRODUCTION, THE PLANT RESOURCE CAN PROVIDE ANY DATA. WHY-WHY TO BE DONE ON SEVERAL OF THE GAPS. IT MAY NOT BE POSSIBLE TO CONFIRM THE WHY’S, DUE TO THE LIMIT OF TIME AND ACCESS TO EQUIPMENET.
Análise de material para determinar modos de falha
Endereço para materiais de referência de componentes
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FOR EVERY BR
BREAKDOWN THE STUDENT SHOULD FIND THE DOCUMENT THAT SHOWS THEIR FAILURE MODE.
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Análise de material para determinar modos de falha
Vídeos de Steve Lockwood
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Update with new web page
O que procurar: “Marcas de contato”
Desgaste deslizante
Movimento vai e volta
Circular
aleatório
Impactos, ranuras, pontos de contato
Fricção e indicativos de alta temperatura
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Marcas de contato contam histórias
exemplo de marcas de Eixo através de um alojamento circular:
Existem5 possíveis marcas de contato:
1. Uma marca em volta da parte móvel e uma marca pontual na parte fixa:
 -Desvio do eixo (pode ser Gerado por alguma força de desvio), ou desalinhamento do acionador (drive).
2. Uma marca ao redor da parte estacionária e uma marca pontual na parte móvel:
-eixo empenado, desbalanceado, for a de centro na montagem móvel
3. Marcas ao redor de ambas partes móvel e fixa:
- Expansão térmica, rolamentos danificados, forças externas aleatórias, 
4. Marca pontual em ambas partes móvel e fixa:
-normalmente causado durante transporte, montage ou start-up.
5. Marca pontual na parte móvel e nada na parte fixa::
- Impacto repentino em uma parte somente. Exemplo: impacto pelo martelo durante instalação
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Descoloração dos metais:
Metal vai descolorir quando exposto a altas temperaturas no ar. Isso pode nos dar pistas sobre o que aconteceu durante a falha:
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Os três modos de falha
Partes metálicas geralmente falham por um dos três motivos:
Excesso de força exercida em uma parte do componente:
 - Verifique partes frágeis do componente
Algo reduziu a quantidade de metal necessário para suportar a carga:
 - Verifique desgaste, ranhuras, superfícies polidas.
 - Erosão por líquido ou partículas gasosas
 - Corrosão geral causada por químicos
 3. Algo modificou as propriedades do material:
 - Fadiga, Estresse, Temperatura, Erosão por corrosão
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1. Ductile forces is usually a slowly applied force. The material will show some form of deformation before breaking.
Brittle Failures have very little deformation, if any. Sudden impact forces applied to component. Cold temperatures can cause components to become more brittle.
Components can be worn from many different reasons. Cavatation is easily seen in pumps, Chemicals can attack metals and erode them or change their properties, Heat is very destructive by changing the structure of metals.
Fatigue by cyclic motion above a critical point for the component. Thing of a hanger where you can bend it back and forth many times and it breaks. Touching the broken hanger right before the breaking point you can feel the heat. 
Usando as observações do fenômeno
A observação demonstra que houve força excessive?
A observação demonstra que algo reduziu a quantidade disponíveis de material para suportar a carga?
A observação demonstra que o material mudou suas características?
O porquê-porquê da diferença nas condições de uso explicam a ocorrência do fenômeno?
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Planilha de comparação de componente
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Esta planilha pode ser encontrada no Workbook PM Card
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Por que o fenômeno aconteceu?
Se o porquê-porquê nas diferenças das condições de uso não explicam o fenômeno, então há um problema com a análise de condição de uso
Faça uma análise porquê-porquê no fenômeno físico e modifique as condições de uso.
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LAST EXERCISE – HAVE STUDENTS COMPLETE WHY- WHY TO IDENTIFY FAILURE MODE THAT EXPLAINS THE PHENOMONEN
Exemplo do uso da ferramenta
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Page: 28
Faça este tipo de pergunta…
Os components possuem a mesma dimensão? (peso, raio, largura e etc.)
O componente possuem marcas?
 	Onde? Como foram feitas?
O componente possui algum desnível?
	Da onde vem?
Os componente possuem mesmo Serial#? Mesmo fornecedor?
Identifique e liste TODOS os defeitos?
No chão de fábrica
Com o componente danificado
Compare componente quebrado com novo e identifique diferenças
DEFECTS
2 arranhões no lado direito
1 furo no lado direito
Furo do parafuso espanado
Mola está com diâmetro menor
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Faça esse tipo de perguntas…
Os componentes tem a mesma dimensão? (altura, largura, diâmetro interno, diâmetro externo, raio, etc…
Os componentes quebrados tem ranhuras, pontos de impacto, riscos? Se sim, onde? Como eles foram feitos?
Os componentes falhados fazem parte de um conjunto pré-montado?
Os componentes tem o mesmo número serial? Mesmo fabricante?
Identificar e listar TODOS os defeitos?
Compare componentes quebrados com um ncomponente novo e/ou desenhos técnicos e identifique defeitos
Exercício 
DEFECTS
2 arranhões no lado direito
1 furo no lado direito
Furo do parafuso espanado
Mola está com diâmetro menor
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Exercício 
Determine os modos de falha baseado na sua comparação de componentes
Desenhe o fenômeno (como a falha ocorreu)
Inclua forças nos desenhos
Valide o modo de falha, comparando com o material de referência
O porquê-porquê das diferenças de condição de uso explicam o modo de falha?
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Identifique contra-medidas
Para cada porquê-porqu~e nas condições de uso – implemente contramedidas apropriadas
Atualize padrões. Sempre documente o motive do padrão existir.
Atualize os sistemas e o material de treinamento que mantém as condições de uso ideal
As diferenças nas condições de uso e os defeitos observados explicam o modo de falha? Explicação científica!!!!
Identifique contra-medidas
Fim
Conduza uma análise porquê-porquê no fenômeno “por quê aconteceu? "
Mais adiante será explicado sobre gerenciamento de contra-medidas
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Sumário IFA
Entenda como o componente funciona no equipamento
Diferença entre condições atuais vs condições ideais
Pergunte porquê nas diferenças
Identifique o modo de falha fazendo a comparação dos componentes para entender o fenômeno
Identifique contra-medidas
Use o processo para aprender, e não somente para resolver o problema
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image2.wmf
image1.png
oleObject1.bin
�
image3.wmf
image4.emf
Using the usageconditions sheet, 
identify all of the ideal conditions for 
the componentCompare observed andideal conditions 
& identify gaps (PM card & on the floor)
Do Y-Y for all USAGE gaps
(systems & behaviors)
Why did the System fail??
image5.emf
 Criteria Ideal Conditions Current Conditions 
Clean 
(Is the component free of 
contaminates so that it may be 
inspected and there is no forced 
deterioration?) 
1. No product below fill tank 
2. Inspect 1/shift for gasket leak 
3. 
4. 
1. Fill tank overflow 
2. No inspections 
3. 
4. 
 
image6.wmf
image7.wmf
Why - Why Analysis
Problem
Action
Planned
Owner
1° why
2° why
3° why
4° why
5° why
Pattern mend 
required
1. Heald wires 
broke on wide 
loom
1.1 Too much 
stress on wires
1.1.1 Heald 
wires locks and 
breaks in the 
heald frames 
(mainly in the 
centre)
1.1.1.1 Too 
much vibration 
in the central 
zone
1.1.1.1.1 No 
support for wide 
heald frames
1.1.1.1.1 
Re-setting all 
the frames 
according to 
the design 
specs.
JT/ PW
JP7/ 
W1
1.2 Heald 
wires in bad 
condition on 
loom 
1.2.1 Wires 
not checked 
before 
knotting.
1.2.1.1 
Knotters not 
trained
1.2.1.2. May 
not be part of 
job spec.
1.2.1.1 Re - 
train Knotters
1.2.1.2. Check 
job specif., add 
new one and 
train Knotters
MH 
MH
P6W4
P6W4
image8.wmf
image9.wmf
image10.wmf
image11.wmf
image12.wmf
image13.png
image14.png
image15.wmf
image16.jpeg
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