Terapias de Terceira Onda

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U
M
Á
R
IO
Terapias de terceira onda
Terapia do esquema - TE
Terapia do esquema emocional - TEE
Terapia de aceitação e compromisso - ACT
Terapia comportamental dialética - DBT
Terapia focada na compaixão - TFC
Terapia cognitiva processual - TCP
Terapia metacognitiva - TMC
Terapia de modificação do viés atencional
Conclusão
Referências
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 Uma das características mais marcantes da história da psicologia é o
surgimento de escolas de pensamento diferentes e por vezes
simultâneas, além do seu declínio e substituição por outras. Por décadas
os psicólogos têm buscado, aceitado e rejeitado diferentes definições.
No entanto, nenhum sistema ou ponto de vista individual conseguiu
unificar as várias posições a ponto de se tornar dominante. (Melo, 2014b)
 Com os modelos cognitivo-comportamentais, este mesmo fenômeno se
repete na forma de sucessivas “ondas” de novos conhecimentos que vão
sendo incorporados aos antigos modelos, visando sempre a aprimorar o
entendimento do funcionamento psicológico humano e aumentar a taxa
de eficácia dos tratamentos oferecidos (Melo, 2014a). 
 A primeira onda é representada pela Terapia Comportamental,
baseada em princípios clássicos de aprendizagem. O modelo
comportamental é representado pelos fundamentos comportamentais
de Watson (1913), Skinner (1938), Bandura (1986), Wolpe (1973). 
 A segunda onda é definida pela abordagem da Terapia Cognitiva
conforme os conceitos cognitivos foram sendo trazidos para o centro da
psicoterapia comportamental. Segundo Hayes e Pistorello (2015), o
crescimento da TCC envolveu mais do que a simples disponibilidade de
focar a cognição. Uma vez que não existia nenhuma abordagem da
cognição humana para prover o mesmo tipo de orientação para
intervenções cognitivas que os princípios comportamentais forneciam
para as intervenções comportamentais, os terapeutas desenvolveram
teorias cognitivas baseadas na clínica. 
 A segunda onda é representada pelas teorias cognitivas com a
descrição do processamento da informação na forma de conceitos
como esquemas, pensamentos automáticos e crenças. A Terapia
Cognitiva de Aaron T. Beck é a principal abordagem da segunda onda. 
 Beck entendia que determinadas distorções cognitivas ou erros de pen- 
TERAPIAS DE TERCEIRA ONDA 
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Terapia do Esquema (Young, Klosko & Weishaar, 2008), TE
pensamento pareciam ser características de pacientes com
determinadas condições e, assim, pesquisas foram feitas no sentido de
identificar tais distorções, bem como os métodos necessários para
corrigi-las. 
 Desde o protocolo original de Beck para depressão, os protocolos da
TCC foram desenvolvidos para diversos transtornos emocionais, os quais
utilizam diferentes técnicas terapêuticas e compartilham a premissa de
que cognições mal-adaptativas estão relacionadas de forma causal ao
sofrimento emocional e assim, por meio da modificação das cognições, o
sofrimento emocional e os comportamentos mal-adaptativos
diminuiriam.
 A segunda geração enfatizou a necessidade de uma relação
terapêutica colaborativa sob a premissa de que tal relação otimizaria a
eficácia das técnicas utilizadas. 
 Ao final do século XX e o início do século XXI ocorreu o desenvolvimento
de terapias que se destinavam a aliviar o sofrimento dos pacientes por
meio de abordagens que utilizavam estratégias de aceitação e
mindfulness. Neste momento iniciava-se a Terceira Onda das TCCs.
 As Terapias de Terceira Onda compartilharam as premissas básicas da
cognição (acesso, mediação e modificação) e avançaram em conceitos
e entendimentos, além de integrar técnicas de diferentes abordagens
como neurociências, análise do comportamento, teoria evolucionista,
teoria do apego, psicanálise etc.
 Duas características mais importantes dos métodos de terceira onda
são a articulação contextual e o foco nos princípios e processos
direcionados a pessoas e seus problemas e desejos de felicidade ao
invés de “pacotes de síndromes”.
 Para o presente trabalho serão apresentadas as seguintes abordagens
de terceira onda: 
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Terapia do Esquema Emocional (Leahy, Tirch & Napolitano, 2012), TEE
Terapia de Aceitação e Compromisso (Hayes, Luoma, Bond, Masuda &
Lillis, 2006), ACT
Terapia Comportamental Dialética (Linehan, 1993), DBT
Terapia Focada na Compaixão (Gilbert, 2009), TFC
Terapia Cognitiva Processual (De Oliveira, 2013). TCP
Terapia Metacognitiva (Wells, 2008), TMC
Terapia de Modificação do Viés Atencional (MAcLeod, Rutherford,
Campbell, Ebsworthy & Holker, 2002). TMVA
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 “Os pacientes devem estar dispostos a renunciar a seus estilos de 
pensamento e comportamento desadaptativos para conseguir mudar.” 
Jeffrey E. Young
TERAPIA DO ESQUEMA - TE
6
 A Terapia do Esquema constitui-se originalmente em uma ampliação da
TCC em sua forma padrão, para se adequar mais facilmente ao
tratamento de pacientes ditos “difíceis” – indivíduos resistentes à
mudança e/ou que manifestam transtornos de personalidade. Esses
indivíduos possuem mais dificuldade para acessar, avaliar e mudar as
suas cognições e emoções, para formar uma aliança terapêutica e para
estabelecer um alvo de tratamento, em razão de apresentarem
problemas vagos, crônicos e difusos.
 A TE reúne elementos característicos das terapias cognitivo-
comportamentais (TCCs), integrando-os com outros advindos da
psicodinâmica (especialmente relações objetais) e da Gestalt, da teoria
do apego (Bowlby, 1984) e os vínculos afetivos, além de contribuições do
modelo cognitivo-construtivista de personalidade de Guidano e Liotti
(1983).
 A Terapia do Esquema tem aplicabilidade para o tratamento dos
transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, dependência
química, problemas conjugais e tem sido adaptada ao formato de
terapia de grupo.
 Os esquemas podem ser definidos como padrões de processamento das
informações que levam a um viés na atenção, memória, valor ou
interpretação dos estímulos. Funcionam como lentes tendenciosas
através das quais vemos e interpretamos o mundo. Temos esquemas
sobre nossos traços pessoais e os dos outros, sobre como as pessoas
responderão a nós, sobre nossas emoções e sobre qualquer conteúdo
que possamos conceitualizar (Leahy, 2018). 
Os esquemas são caracterizados pela “automaticidade” – tendem a en-
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volver o processamento da informação que está fora da consciência do
indivíduo e assim determinam o próprio processo, operamfora do
conhecimento consciente, de forma que o indivíduo processa
automaticamente informações consistentes com o esquema. 
Terapia do Esquema e Personalidade 
 Jeffrey Young propôs um modelo de personalidade baseado na Teoria
do apego (Bowlby,1984) e na teoria do processamento da informação,
principalmente o conceito de esquemas. A Terapia do Esquema entende
que, desde os primeiros anos de vida, as experiências são armazenadas
em nível não-verbal em nossa memória autobiográfica por meio de
esquemas.
 Este modelo descreve que esquemas desadaptativos se desenvolvem
em idade precoce como resultado de uma combinação de fatores tais
como o temperamento da criança, os padrões parentais e as
experiências negativas repetidas ou traumáticas. Ou seja, os modelos
internos de funcionamento são compreendidos, em sua patologia, como
esquemas desadaptativos remotos (EDRs).
 A Terapia do Esquema compreende a estruturação da personalidade
como um processo natural e que tem suas fundações nas bases
genéticas herdadas, as quais definem o temperamento, as tendências
comportamentais, afetivas, cognitivas e motivacionais que sofreram os
efeitos do ambiente por meio das aprendizagens constantes no
transcorrer do ciclo vital. A importância do papel do temperamento é
mais explicitada na TE. Nas demais teorias cognitivas era considerado
apenas mais uma influência, mas sem definir a extensão de seus efeitos.
 O temperamento é visto como a base que determinará as tendências de
funcionamento do indivíduo e tem vital efeito sobre o que resultará na
identidade pessoal. Sendo um determinante biológico da personalidade,
é previsto que ele não poderá ser totalmente modificado pelas
influências ambientais posteriores ao nascimento. Portanto, as
tendências geneticamente herdadas poderão ser amplificadas,
reduzidas, encobertas ou expressas em sua natureza, mas nunca elimi- 
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nadas ou aumentadas exacerbadamente em sua totalidade (Young,
2008).
 Ao postular novos conceitos teóricos e intervenções clínicas decorrentes
destes, a TE complementou aspectos que se mostravam incipientes ou
mesmo ausentes para o tratamento das patologias da personalidade. A
aplicação do novo modelo da TE gerou maior adesão e o aumento de
posturas colaborativas do paciente ao tratamento, o estabelecimento
de uma relação terapêutica sólida, empática e afetiva (condição
imprescindível para tratar os problemas da personalidade); e uma
concepção de psicoeducação que integra, ao mesmo tempo, validação
de sentimentos e necessidade de mudança.
Esquemas Desadaptativos Remotos (EDR) e seus domínios 
 Os indivíduos são programados, desde o nascimento, a ter necessidades
emocionais satisfeitas (vínculos seguros, base estável, previsibilidade,
amor, carinho, atenção, aceitação, elogio, empatia e limites realistas),
para se desenvolver e para manter as relações com os outros de forma
saudável. Necessidades emocionais frustradas de forma consistente
e/ou traumática, p. ex., padrões parentais erráticos ou disfuncionais,
podem levar à construção de EDRs, os quais representam formas
autoderrotistas de funcionamento interpessoal.
 Com as pesquisas e a experiência clínica, Young encontrou 18 esquemas,
organizados em cinco domínios, os quais são baseados nas cinco etapas
evolutivas, ao longo das quais se estabelecem as crenças e regras que o
indivíduo constrói sobre aspectos de sua vida.
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 Cada EDR contém temas específicos relacionados a necessidades
emocionais não atendidas:
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 Uma vez construídos, os esquemas se fortalecem ao longo do
desenvolvimento a partir de estratégias ou estilos de enfrentamento.
Embora esses estilos desadaptativos de enfrentamento produzam alívio
em curto prazo (ex., evitar relacionamentos amorosos para não sofrer o
abandono), eles criam e/ou mantém as dificuldades inerentes aos
esquemas (ex., manter uma vida solitária para evitar perdas e confirmar
o abandono)
Esquemas Desadaptativos Remotos e estilos de enfrentamento
O conceito de estilos de enfrentamento está incorporado ao conceito de
modos de esquemas, definidos como “estados emocionais, cognitivos e
comportamentais” nos quais uma pessoa se encontra em um determina-
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Tabelas de EDRs retiradas de: Melo, W. V. (et al.). (2014). Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em
terapia cognitiva. Novo Hamburgo: Sinopsys.
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 do momento. Os modos são agrupados em quatro categorias:
a) Modos Primários ou Inatos da Criança (criança vulnerável, criança
com raiva e criança impulsiva), os quais se desenvolvem quando as
necessidades emocionais da criança (segurança, confiança e
autonomia) não são atingidas. Esses modos infantis são identificados
por sentimentos intensos, tais como medo, desamparo ou raiva, e
envolvem reações inatas, tais como as manifestadas por crianças
pequenas;
b) Modos Parentais Disfuncionais (pais punitivos ou pais exigentes)
refletem uma internalização seletiva dos aspectos negativos das figuras
de apego (ex.: pais, professores, pares etc.) durante a infância e
adolescência. Assim, o indivíduo pode agir de forma excessivamente
crítica ou exigente consigo mesmo, como se a 'voz dos pais ou
cuidadores' fosse agora a 'sua própria voz'.
c) Modos Desadaptativos de Enfrentamento (render-se, evitar ou
supercompensar) correspondem aos estilos de enfrentamento
previamente especificados e visam proteger a pessoa de sentir dor,
ansiedade ou medo.
d) Modos do Adulto Saudável (inclui pensamentos e comportamentos
funcionais, assim como habilidades para atingir as próprias
necessidades) e da Criança Feliz (fonte de atividades prazerosas de
jogos e diversões, especialmente em redes sociais).
Terapia do Esquema em resumo
 A Terapia do Esquema tem como objetivo ajudar os pacientes a mudar
os seus padrões de vida disfuncionais e a atingir as suas necessidades
centrais de forma adaptativa, através da mudança de esquemas e de
modos. 
 A mudança de padrão envolve reduzir a intensidade dos EDRs que
disparam emoções e ações referidas como modos. Com isso, as metas
da TE vão além do ensino de habilidades específicas comportamentais e 
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incluem um trabalho fundamental de mudança da personalidade. 
 A TE se diferencia da TCC padrão por utilizar um modelo de
desenvolvimento que ajuda a conscientizar o paciente sobre as origens
dos seus problemas a partir de suas relações parentais, de seu
temperamento e dos estilos de enfrentamento que desenvolveu ao longo
da vida. 
 O paciente compreende que para se adaptar à forma como foi tratado
por seus cuidadores na infância (p.ex., rejeição, ausência de afeto,
abuso, negligência, superproteção etc.), ele cria padrões de
funcionamento cognitivo, emocional e comportamental que se repetirão
ao longo de sua vida. Assim, ele escolherá situações e relações que
confirmem e reforcem esses padrões, o que o leva a fracassar na busca
de seus objetivos e na satisfação de suas necessidades.
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 “Tenha em menteque o objetivo da Terapia do Esquema Emocional não é livrá-
lo das emoções – é fazer você ser capaz de conviver, aprender e lidar
efetivamente com elas.” 
 Robert L. Leahy
TERAPIA DO ESQUEMA EMOCIONAL - TEE
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 O modelo cognitivo do processamento emocional proposto por Leahy
(2013) utiliza o termo “esquema emocional” para se referir a planos,
conceitos e estratégias empregadas em resposta a uma emoção. Neste
modelo, os esquemas emocionais constituem os diferentes padrões de
interpretação, avaliação e comportamento que um indivíduo pode
utilizar quando uma emoção é ativada.
 O modelo do esquema emocional amplia os modelos cognitivos para a
avaliação das emoções, bem como para as estratégias de lidar com
elas. Defende-se que as emoções podem constituir objetos da cognição;
isto é, elas também podem ser encaradas como um conteúdo a ser
avaliado, controlado ou utilizado por um indivíduo.
 Nesse sentido, a Terapia do Esquema Emocional busca identificar a
“teoria” que os pacientes têm sobre suas emoções e suas estratégias de
controle emocional. As crenças do indivíduo sobre a legitimidade das
emoções, a necessidade de controlá-las, suprimi-las ou expressá-las
constituem o foco de análise desse modelo terapêutico.
 Na tentativa de lidar com a experiência emocional, o indivíduo pode
apresentar comportamentos de esquiva experiencial (entorpecimento,
evitação, fuga), estratégias cognitivas disfuncionais (preocupação,
pensamentos obsessivos) e busca de apoio social (tentativas tanto
adaptativas quanto não adaptativas de validação).
Indivíduos diferem quanto às estratégias que supõem ser necessárias
para lidar com as emoções; podendo aceitá-las, validando e ampliando
a compreensão a partir da experiência vivenciada; ou suprimindo a
experiência emocional, buscando alívio ou remissão da experiência
emocionalmente desconfortável.
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Validação
Inteligibilidade 
Culpa 
Visão simplista das emoções 
Valores mais elevados, controle 
Entorpecimento
Necessidade de ser racional
Duração
Consenso
Aceitação dos sentimentos
Ruminação
Expressão 
Responsabilidade
incluem um trabalho fundamental de mudança da personalidade. 
 A TE se diferencia da TCC padrão por utilizar um modelo de
desenvolvimento que ajuda a conscientizar o paciente sobre as origens
dos seus problemas a partir de suas relações parentais, de seu
temperamento e dos estilos de enfrentamento que desenvolveu ao longo
da vida. 
 O paciente compreende que para se adaptar à forma como foi tratado
por seus cuidadores na infância (p.ex., rejeição, ausência de afeto,
abuso, negligência, superproteção etc.), ele cria padrões de
funcionamento cognitivo, emocional e comportamental que se repetirão
ao longo de sua vida. Assim, ele escolherá situações e relações que
confirmem e reforcem esses padrões, o que o leva a fracassar na busca
de seus objetivos e na satisfação de suas necessidades.
 Leahy definiu 14 dimensões às quais os esquemas emocionais podem
ser compreendidos, a saber: 
 A TEE é uma forma de TCC que adota a reação emocional como
norteadora dos fenômenos cognitivos. Compreende os seguintes
princípios fundamentais: 
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As emoções dolorosas são universais e constituem produtos da
evolução; no passado remoto, serviram como sinalizadores de
perigos e necessidades;
Crenças e estratégias subjacentes (esquemas) acerca das emoções
determinam o impacto de uma emoção sobre seu aumento ou
manutenção;
Esquemas problemáticos incluem tornar as emoções catastróficas;
estratégias de controle emocional, como tentativas de suprimir,
ignorar, neutralizar ou eliminar as emoções pelo uso de substâncias
psicoativas ou compulsão alimentar, reforçam as crenças negativas
a respeito das emoções como experiências intoleráveis;
Expressão e normalização das emoções são úteis na medida em que
universalizam e ampliam a compreensão e a tolerância da
experiência.
 Identificar e nomear as diferentes emoções; 
Normalizar a experiência emocional, especialmente as emoções mais
dolorosas e intensas; 
Conectar as emoções às necessidades pessoais e à comunicação
interpessoal; 
Identificar crenças e estratégias que se revelam problemáticas, para
que se possa interpretar e lidar de forma diferenciada com a emoção
experienciada.
 A Terapia do Esquema Emocional busca auxiliar o paciente a:
 A TEE busca validar a experiência emocional, explorar sentidos
envolvidos na sua expressão, normalizando-a, em vez de eliminá-la ou
suprimi-la. Ressalta a importância de discriminar as emoções, buscando
formas construtivas de utilizar a experiência emocional. 
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Modificação de esquemas emocionais: identificação de esquemas
emocionais; nomeação e diferenciação de outras emoções possíveis;
normalização da emoção; aprender a como tolerar sentimentos
mistos; exploração das emoções como metas; abertura de espaço
para a emoção; escada de significados elevados.
Aceitação: prática de aceitação, ação comprometida, desfusão
Atenção plena(mindfulness): atenção plena respiratória, ampliação
do espaço, atenção plena do movimento;
Redução de excitação: relaxamento muscular progressivo; respiração
diafragmática; relaxamento e imagens mentais;
Resolução de problemas: identificar e especificar o problema;
levantamento de possíveis soluções; avaliar as consequências de
cada uma das resoluções levantadas; prática da solução; avaliar
resultados obtidos;
Ativação comportamental: programa de atividades e previsão de
prazer; gerenciamento do tempo; autorreforçamento;
Reestruturação cognitiva: distinção entre pensamento e sentimentos;
descatastrofização; questionamento socrático;
Comportamentos adaptativos voltados à busca de apoio social:
resistência à validação; identificação de reações problemáticas à
invalidação; exame do significado da invalidação; desenvolvimento
de estratégias mais adaptativas para lidar com a invalidação;
superação da validação de si mesmo.
 Por fim, esta abordagem também entende que experiências emocionais
intensas podem constituir importantes oportunidades terapêuticas para
acessar conteúdos cognitivos relevantes, crenças centrais, imagens e
lembranças associadas a emoções intensas e demais eventos
significativos da vida.
Técnicas em Terapia do Esquema Emocional
As técnicas terapêuticas comumente empregadas neste modelo clínico
são:
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5.
6.
7.
8.
TEE e conceituação de caso
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 Para que o terapeuta escolha as técnicas mais adequadas é
importante ressaltar que a TEE começa realizando uma avaliação do
estado mental (Exame do Estado Mental[1]) e da história de vida do
paciente, elaborados a partir de uma anamnese criteriosa. 
 Os dados coletados a respeito da história e da dinâmica de
funcionamento do paciente permitem ao terapeuta elaborar uma
conceituação emocional ampla que orientará o trabalho a ser
desenvolvido com o paciente. A conceituação permitirá que o terapeuta
tenha uma compreensão da teoria geral do paciente sobre suas
emoções, incluindo avaliações, previsões e estratégias empregadas
para lidar nas diferentes situações-problema. 
 Objetiva-se no processo terapêutico a flexibilidade psicológica a partir
do desenvolvimento de habilidades de tolerância e regulação
emocional. A TEE auxilia o paciente a elaborar sua teoria implícita da
emoção e da regulação, bem como a desenvolver um modelo mais
realista e adaptado da experiência emocional. A literatura pesquisada
compreende que os esquemas emocionais parecem desempenharum
papel importante em diversos transtornos psicológicos. 
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“A aceitação não implica em concordar ou achar bom, mas aprender a
compreender a natureza das coisas sem se debater contra ela.” 
Steven C. Hayes
TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO – ACT
20
 Do inglês – Acceptance and Commitment Therapy, a ACT é
provavelmente uma das abordagens mais conhecidas e estudadas entre
as que compõem a terceira onda. O próprio nome da abordagem
resume os principais elementos da proposta. De um lado, a aceitação
daquilo que está fora do nosso controle, seja no mundo externo, seja no
mundo interno. Do outro lado, está o compromisso que podemos
estabelecer em praticar ações que possibilitam uma vida mais
significativa, independentemente da presença de eventos internos ou
externos indesejáveis.
 O compromisso firmado é o de praticar ações significativas, não de
atingir um resultado específico. A ACT se baseia em uma teoria
comportamental da linguagem e cognição humana denominada Teoria
das Molduras Relacionais (RFT). Metaforicamente, é como se a RFT fosse
o conhecimento sobre o funcionamento do motor de um carro e a ACT
fosse o processo de dirigir este carro.
 Da RTF deriva o modelo de psicopatologia utilizado em ACT como base
para a conceitualização de caso. Este modelo norteia todas as
intervenções terapêuticas em ACT. A Terapia de Aceitação e
Compromisso entende que a origem da psicopatologia é a Inflexibilidade
Psicológica. 
 A ACT não é um protocolo ou um conjunto de técnicas. Ao contrário, é
uma abordagem que visa um pequeno conjunto de processos-chaves de
flexibilidade. Essa abordagem baseada em processos é um recurso que
distingue a ACT das muitas formas de terapia que enfatizam protocolos
sobre processos.
Em essência, a ACT está baseada na ideia de que a linguagem humana
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 dá origem tanto às realizações humanas quanto ao sofrimento humano.
Por “linguagem humana” refere-se à atividade simbólica em qualquer
forma que ela ocorra – seja por meio de gestos, figuras, formas escritas,
sons ou o que quer que seja.
 Na abordagem da ACT, um objetivo de vida saudável não é tanto
sentir-se bem, mas sentir bem. É psicologicamente saudável ter
pensamentos e sentimentos desagradáveis, além dos prazerosos, e isso
nos dá pleno acesso à riqueza de nossas histórias pessoais únicas.
 Quando pensamentos e sentimentos passam a ditar o que fazemos – ou
seja, quando eles “significam apenas o que dizem que significam” –, com
frequência ficamos relutantes em “sentir os sentimentos” ou “pensar os
pensamentos” abertamente e, assim, aprender com o que eles têm a nos
ensinar. 
 Em contrapartida, quando os sentimentos são apenas sentimentos e os
pensamentos são apenas pensamentos, eles podem significar o que eles
realmente significam, ou seja, que partes da nossa história pessoal única
estão sendo trazidas para o presente pelo contexto atual.
 Pensamentos e sentimentos são interessantes e importantes, mas não
devem necessariamente ditar o que acontece a seguir. Seu papel
específico em cada caso depende do contexto psicológico em que
ocorrem.
Flexibilidade psicológica: um modelo de funcionamento humano
 O modelo de flexibilidade psicológica sustenta que a dor é uma
consequência natural de viver, mas que as pessoas sofrem
desnecessariamente quando seu nível geral de rigidez psicológica as
impede de se adaptar a contextos internos e externos. 
 Na ACT há seis processos centrais que são responsáveis pela promoção
da flexibilidade psicológica. E na ausência de um ou mais deles há o
risco de rigidez psicológica.
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Esquiva experiencial: Fonte dos problemas psicológicos, pois quando
nos esquivamos do que sentimos ou pensamos não estamos evitando
a situação aversiva original, mas apenas o efeito dela;
Fusão cognitiva: Considerar palavras, pensamentos, sentimentos,
sensações corporais e memórias como se fossem fatos. É quando
começamos a responder às nossas construções mentais como se
estivéssemos respondendo diretamente a uma situação física. Neste
processo entende-se que as pessoas ficam mais emaranhadas e
vivem mais em suas cabeças;
 Para cada um dos seis processos associados à psicopatologia, existe
um processo terapêutico correspondente, cujo objetivo é mitigar os
efeitos de desenvolvimento da Inflexibilidade Psicológica. É descrito pela
imagem de um hexágono cujos vértices compõem cada processo
envolvido na flexibilidade psicológica.
Inflexibilidade psicológica – a base do sofrimento humano
 A Inflexibilidade Psicológica é o resultado da ação conjunta dos 6
processos centrais compreendidos como a base do sofrimento humano
e da psicopatologia. São eles:
Imagens retiradas de: Hayes, S. C. (2021) Terapia de aceitação e compromisso: o processo e a prática da mudança consciente. 2. ed. – Porto Alegre: Artmed.
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 Atenção inflexível: Os indivíduos que não são capazes de entrar em
contato com o aqui e agora costumam ter dificuldades em alterar
seu comportamento para se adequar às demandas de mudança do
seu contexto social. Enquanto estão fixados no seu passado e no
futuro, ocupando-se deles repetidamente, a vida escapa e
acontecem coisas importantes que são perdidas;
Apego ao eu conceitualizado: Neste processo entende-se que a
variedade de comportamentos emitidos pela pessoa fica restrita
àqueles compatíveis com a visão que tem de si. Construímos histórias
sobre nós mesmos, e sobre os outros. Ex: “Sou o engenheiro João,
diretor de logística da empresa XYZ”; “Eu sou ansiosa”, “Cristina tem a
personalidade forte...” 
Inação, impulsividade ou evitação persistente: São diferentes
manifestações de um repertório comportamental limitado e inflexível.
Este estreitamento de repertório é em grande parte decorrente das
tentativas do indivíduo de não entrar em contato com estados
internos desconfortáveis;
Falta de clareza em relação aos valores: Se não possuirmos valores
bem definidos, teremos uma inflexibilidade psicológica na medida em
que nosso comportamento será determinado apenas pelas
circunstâncias imediatas nas quais nos encontramos. 
 Esses processos estão associados ao problema da experiência literal da
linguagem, ou seja, ao fato de reagirmos à linguagem interna da mesma
forma que reagiríamos aos eventos reais que ela representa. Como
consequência, há uma tendência de intensificação da dor
experimentada frente a eventos indesejados (pois o indivíduo acaba
entrando em contato apenas com representação linguística destes), o
que, por sua vez, predispõe a pessoa a lançar mão de uma abordagem
de resolução de problemas na tentativa de aliviar a dor sentida.
 Na perspectiva da ACT, a psicopatologia não é caracterizada pela
presença de sintomas, tais como sentimentos de tristeza, pensamentos
intrusivos ou baixa motivação. Ao invés disso, entende-se que a psicopa-
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tologia só ocorre quando a pessoa deixa de buscar uma vida
significativa para evitar experiências internas indesejadas. 
 O aspecto central da ACT é levar o indivíduo a aceitar acontecimentos
pessoais negativos (e aqui se incluem pensamentos, emoções, memórias
e vivências) sem a utilização de qualquertipo de esquiva. É comum
observarmos nos pacientes e em nós mesmos uma forte tendência a
tentar controlar as emoções e em lutar contra elas. 
 A aceitação não implica em concordar ou achar bom e sim, aprender a
compreender a natureza das coisas sem se debater contra ela. Dessa
forma, foram desenvolvidos os seis conceitos que são centrais na teoria,
e que integram o modelo de intervenção da ACT.
 Por fim, a Terapia de Aceitação e Compromisso apresenta técnicas que
são utilizadas para separar os pensamentos de seus referenciais e que
não precisam ser empregadas em uma ordem pré-estabelecida e,
muitas delas podem, inclusive, se sobreporem umas às outras. Por
exemplo: Exercícios de mindfulness, metáforas, histórias e exercícios
experienciais.
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“Eu estava no inferno (...) e fiz uma promessa: 
quando eu saísse, eu iria voltar e tirar os outros dali”. 
Marsha M. Linehan
TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA – DBT
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 Desenvolvida na década de 1990, por Marsha Linehan, a Terapia
Comportamental Dialética (DBT) era orientanda inicialmente para tratar
mulheres com níveis graves de Transtorno da Personalidade Borderline
(TPB). Pessoas com TPB podem apresentar inúmeros padrões
disfuncionais nas esferas cognitivas, emocional, comportamental e
interpessoal. (APA, 2013 apud Melo, 2014).
 A DBT mescla elementos de diferentes abordagens teóricas, tanto para
o tratamento quanto para o manejo de situações de crise ao longo dele
tais como: sistemas psicodinâmicos, centrada na pessoa, Gestalt e
estratégias paradoxais. Contudo, as características essenciais vêm da
aplicação da Ciência comportamental, mindfulness e a filosofia oriental.
 Baseia-se em uma teoria biossocial e dialética da psicopatologia, que
evidencia o papel das dificuldades na regulação emocional (tanto na
falta de controle quanto no excesso de controle) e do comportamento.
 Neste modelo de terapia o conceito de Dialética é utilizado tanto como
um método de persuasão, quanto uma visão de mundo, ou um conjunto
de pressupostos acerca da natureza da realidade. Em se tratando de
diálogos e relacionamentos, a dialética se refere à abordagem do
tratamento ou às estratégias utilizadas pelo terapeuta para efetuar a
mudança.
 A DBT propõe uma abordagem organizada e sistemática, na qual uma
numerosa equipe de tratamento compartilha alguns pressupostos
fundamentais acerca da terapia e do paciente. Tal abordagem
considera comportamentos suicidas como uma estratégia mal-
adaptativa de resolução de problemas e usa técnicas bem estudadas e
empiricamente validadas pela TCC para ajudar os pacientes a resolver 
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seus problemas de modo mais adaptativo.
 A conceitualização de caso em DBT é baseada na Teoria Biossocial e no
nível de comprometimento e gravidade do transtorno. Vários elementos
da DBT fornecem uma estrutura claramente definida para a intervenção
terapêutica. Por sua vez, essa estrutura se traduz em uma postura
terapêutica colaborativa e em objetivos e metas de tratamento que são
hierarquicamente organizados de acordo com a importância a ela
atribuída. 
 A Teoria Biossocial descreve que as disposições para emocionalidade
negativa e impulsividade são precursores de base biológica da
desregulação emocional. 
 As influências biológicas incluem hereditariedade, fatores intrauterinos,
danos físicos que afetam o cérebro na infância ou na idade adulta e
efeitos das experiências de aprendizagem precoce tanto no
desenvolvimento do cérebro quanto em seu funcionamento.
 As influências sociais são as contribuições do ambiente social,
particularmente da família e incluem: tendência para invalidar emoções
e incapacidade de modelar expressões emocionais apropriadas; estilo
de interação que reforça a ativação/excitação emocional; e ajuste frágil
entre o temperamento da criança e o estilo parental dos cuidadores. 
 O ambiente social inclui ainda o que se denomina por ambiente
invalidante – experiências dolorosas que muitas vezes são banalizadas e
atribuídas às características negativas como: a falta de motivação, a
falta de disciplina e a incapacidade de adotar uma atitude positiva e
que contribui para a desregulação emocional por não conseguir ensinar
a criança a nomear e modular a ativação/excitação emocional, a tolerar
o mal-estar ou confiar que suas próprias respostas emocionais são
interpretações válidas dos eventos. 
 Nesse ambiente a criança aprende a invalidar suas próprias
experiências uma vez que passa a sondar no ambiente pistas sobre
como deve interpretar, sentir e agir.
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Estrutura de tratamento na DBT
 Em qualquer tratamento psicoterápico, é importante que o paciente
possa ser avaliado do ponto de vista do diagnóstico descritivo e
ateórico. O diagnóstico nosológico será a chave para saber se o
paciente tem ou não indicação para a DBT, bem como se ele poderá se
beneficiar de um acompanhamento psicofarmacológico adicional. 
 
 Uma adequada avaliação diagnóstica envolve a busca por eventuais
comorbidades, bem como demais informações clínicas relevantes para a
elaboração de uma hipótese diagnóstica confiável. 
 A DBT é uma abordagem com uma estrutura de intervenção bastante
clara, na qual é necessário um total compromisso para com as metas de
tratamento. O estabelecimento adequado de metas é uma condição
imprescindível para que o trabalho tenha sucesso e, da mesma forma,
para que seja possível a obtenção de resultados. 
 Na DBT as metas e objetivos da terapia não consistem apenas em
suprimir comportamentos disfuncionais graves, mas sim em construir
uma vida que qualquer pessoa consideraria razoavelmente digna de ser
vivida. 
 Estrutura geral do tratamento:
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Pré-tratamento: Terapeuta e paciente estabelecem uma relação
colaborativa de trabalho, firmam uma concordância quanto às
metas essenciais e ao método de tratamento. Dado o nível de
gravidade de muitos casos, um dos acordos que devem ser
assumidos nesse estágio é o compromisso de um ano de tratamento.
Muitas vezes, nessa etapa do tratamento, os princípios da Entrevista
Motivacional (o que realmente importa é aquilo que o paciente se
escuta dizendo, e não aquilo que o terapeuta diz) podem ser
empregados como estratégia terapêutica auxiliar no
comprometimento do paciente.
Primeiro estágio: Após a fase do pré-tratamento, inicia-se o primeiro
estágio, indicado para os casos mais graves do TPB. Nesta etapa o
alvo são os comportamentos necessários para alcançar imediato
aumento da expectativa de vida, controle das ações e vínculo
suficiente para o tratamento, além das capacidades
comportamentais para atingir esses objetivos.
Segundo estágio: As metas estão em alcançar experiências não-
traumáticas e a conexão com o meio ambiente. O trabalho com as
memórias traumáticas derivadas do Ambiente Invalidante e
experiências negativas da história de vida são a prioridade nesta
etapa.
Terceiro estágio: O paciente sintetiza o que foi aprendido nos
estágios anteriores, com ênfase no aumento do respeito próprio e um
permanente sentido de conexão, bem como resolução de problemas
de vida. Nessa etapa do tratamento, a psicoterapia assemelha-se ao
atendimento de um paciente sem TPB, com problemas do cotidiano
que podem ser encontrados na vida de qualquer pessoa. Os alvos
aqui são o autorrespeito, o domínio deseus comportamentos e
emoções, a autoeficácia, um senso de moralidade, e uma qualidade
de vida aceitável;
Quarto estágio: Foco no senso de incompletude que muitos indivíduos
borderlines experimentam, mesmo após seus problemas de vida
terem sido essencialmente resolvidos. Para muitos, as metas dessa 
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etapa final do tratamento estão além da terapia tradicional e
caminham para uma prática espiritual que dá origem a uma maior
capacidade de liberdade, alegria ou realização espiritual.
 O objetivo da terapia não é fazer com que o paciente esqueça as
experiências dolorosas do passado, mas sim tornar possíveis as
lembranças sem sofrimento, ou pelo menos conseguir que essas
lembranças não acarretem um descontrole devido à hiperativação
emocional. 
 A DBT incentiva a aquisição de competências em um nível suficiente
para que se tenha uma qualidade de vida razoável, bem como
estabilidade do controle comportamental, antes da exposição
sistemática para os estímulos que estão associados a traumas
passados. 
Estratégias em DBT
 A DBT utiliza protocolos empiricamente validados para o tratamento
dos diferentes transtornos que possam estar associados ao diagnóstico
de TPB. Assim como outras abordagens em terapia cognitiva, os
princípios da análise do comportamento são utilizados para determinar
o controle das variáveis para lidar com os problemas de
comportamento; também são utilizadas as estratégias da terapia
cognitiva para auxílio na resolução de problemas tais como a
psicoeducação, reestruturação cognitiva, automonitoramento, treino de
habilidades sociais e mindfulness. 
 As estratégias de modificação cognitiva são baseadas na persuasão
dialética. Apesar de o terapeuta algumas vezes poder desafiar as
crenças disfuncionais com técnicas como a disputa racional, diálogo
socrático ou checagem de evidências e pensamentos disfuncionais,
como nas abordagens de segunda onda em terapia cognitiva, na DBT
existe uma ênfase nas modificações cognitivas através da conversação
que cria uma experiência de contradição inerente à própria posição.
 As estratégias dialéticas permeiam todos os aspectos do tratamento na 
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DBT. Enfatizam as tensões criativas geradas por emoções contraditórias
e padrões de pensamento, valores e estratégias comportamentais
opostos, tanto dentro da pessoa quanto no sistema pessoa-ambiente. 
 A principal dialética da terapia é a da mudança no contexto da
aceitação da realidade como ela é. A seguir, alguns exemplos de
estratégias dialéticas:
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“Somos uma espécie moldada pela evolução que funciona melhor em
condições de segurança, apoio, conexão e gentileza.” 
Paul Gilbert
TERAPIA FOCADA NA COMPAIXÃO – TFC
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 A Terapia Focada na Compaixão foi inicialmente concebida para
pacientes com níveis elevados de vergonha e de autocriticismo.
Atualmente é implementada em pacientes com patologias depressivas,
ansiosas, psicóticas, com transtornos alimentares e com transtornos de
personalidade. 
 É uma terapia integrativa e transversal, cujo quadro teórico e
estratégias de intervenção recebem influências da psicologia
evolucionista, social, desenvolvimental, do budismo e das neurociências.
A TFC não se baseia num único modelo ou escola, mas sim no estudo e
compreensão de como a nossa mente funciona. 
 Ao contrário da abordagem convencional da terapia cognitiva, na TFC
não se busca mostrar ao paciente a disfuncionalidade do seu
pensamento ou estilo de processamento de informação, mas sim
compreender onde e de que maneira o indivíduo se fixou em formas
inúteis, ainda que compreensivas, de tentar aumentar o seu sentimento
de segurança perante as ameaças.
 A TFC assume que os sujeitos devem adquirir conhecimento e insight
sobre a própria mente, bem como sobre a herança genética e
evolucionista que todo o ser humano possui. Por isso, uma parte
significativa da intervenção implica que o paciente ganhe insight sobre
o funcionamento da mente. 
 Os pilares fundamentais dos conceitos da TFC são a perspectiva
evolucionista da mente humana, os sistemas de regulação de afeto e o
modelo biopsicossocial da vergonha.
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A perspectiva evolucionista – o cérebro dividido em três unidades
funcionais
 1) Cérebro reptiliano – estruturas mais arcaicas (tronco cerebral e
cerebelo) que controlam o sono, as motivações e comportamentos mais
instintivos e fundamentais à sobrevivência/preservação do organismo e
dos genes, tais como a reprodução, a defesa e a aquisição e recursos.
Aqui o processamento da informação é automático, rápido, inconsciente
(p. ex., reflexos) e, por isso, muitas vezes difícil de controlar; 
 2) Cérebro dos mamíferos inferiores – inclui o sistema límbico,
responsável pelo processamento das emoções, da motivação, das
aprendizagens e da memória, tornando os comportamentos mais
complexos e flexíveis. É também a área responsável pelo
comportamento de procura e prestação de cuidados, fundamental para
a adaptação e evolução da maioria dos mamíferos; 
 3) Cérebro racional – Abrange toda a área do neocórtex e córtex
telencefálico. É considerado o “cérebro novo”, que dota o ser humano de
características únicas, tais como a capacidade de observação,
pensamento abstrato, planificação, comunicação, imaginação,
autoconhecimento e autoidentidade. O processamento da informação
nessa área é mais lento, intencional e controlado.
 Com base nessa visão evolucionista, a TFC assume que diversos
problemas psicológicos podem surgir através da interação entre os
sistemas mais arcaicos e os mais recentes, em que a emoção e a lógica
entram, frequentemente em conflito. Quando tal fato acontece, as
estruturas mais antigas assumem o comando de todo o processamento
da informação, modelando a experiência, a atenção, os pensamentos,
as motivações e os comportamentos subsequentes. 
Os sistemas de regulação do afeto
 As nossas diferentes motivações são reguladas por emoções que, por
sua vez, são reguladas por três sistemas que funcionam de forma
integrada e interdependente, e essa maturação e equilíbrio parece ser 
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afetado por condições genéticas e ambientais. São eles:
1) O sistema de defesa-ameaça: 
 É um sistema de proteção partilhado por todas as espécies animais e
que serve para nos proteger de um potencial perigo real ou imaginado
(p. ex., predadores, adversários, frustrações, situações desconhecidas).
Os humanos também podem se sentir ameaçados por si próprios,
através de pensamentos e sentimentos negativos acerca do self (não ser
atraente ou desejável, ser incompetente, ser inferior etc.), podendo, em
consequência, sentirem-se mal consigo. 
 O sistema de defesa-ameaça está desenhado para detectar diferentes
tipos de ameaça de uma forma rápida, processá-las e selecionar uma
reação emocional (raiva, medo, ansiedade, nojo/aversão) e uma
resposta comportamental adequada (imobilização, luta, fuga,
submissão). Todos esses mecanismos operam de forma quase
automática e ao menos inicialmente, fora da nossa consciência. 
 É considerado um sistema de regulação de afeto negativo que tem
raízes ancestrais muito primitivas; é facilmente ativado e não estádesenhado para pensamentos complexos, mas sim para ações rápidas.
Quando o modo de defesa-ameaça é ativado (p.ex., na presença de um
estímulo fóbico ou numa situação envergonhadora), todos os aspectos
da nossa mente (experiência emocional, atenção, pensamento,
motivação, comportamento, imaginação e fantasia) focam-se na
ameaça e centram-se na procura de segurança e proteção. 
 Funcionar num modo de defesa-ameaça pode ser adaptativo,
especialmente em contextos desenvolvimentais hostis. No entanto,
quando a pessoa funciona num modo de defesa-ameaça durante a
maior parte do tempo, facilmente se torna hipervigilante e, portanto,
pouco disponível para outros tipos de atividade (p.ex., relaxar, explorar),
o que pode estar na gênese e manutenção de problemas psicológicos,
frequentemente associados a problemas de vinculação. Muitos tipos de
psicopatologias estão associados a uma ativação excessiva do sistema
de defesa-ameaça: comportamentos de evitação, comportamento 
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agressivo e antissocial, ou sintomatologia ansiosa.
2) O sistema de procura de recursos e de recompensas: 
 É concebido para dar uma sensação de bem-estar, para criar
sentimentos positivos que orientem, motivem e encorajem para a
procura de recursos e recompensas vantajosas, tanto para a nossa
sobrevivência como para a prosperidade. É considerado um sistema de
afeto positivo, que motiva e permite procurar, consumir e alcançar bens
e recursos (p. ex., comida, sexo, relações de amizade, status e
reconhecimento), fazendo com que o indivíduo sinta alegria, vitalidade e
prazer.
 No entanto, um problema nos mecanismos envolvidos nos processos
naturais de procura de recursos (p.ex., uma atividade
hipodopaminérgica do cérebro), predispõe os sujeitos a procurarem
estímulos ou comportamentos estimulantes (p.ex., ingestão compulsiva
de carboidratos, abuso de substâncias, jogo compulsivo, sexo
compulsivo) que criam um estado artificial de prazer.
 Quando este sistema é ativado, todos os aspectos da mente ficam
focados nos objetivos, mantendo o trabalho nos mesmos até que se
consiga alcançá-los. Quando está equilibrado com os outros sistemas,
constitui uma clara vantagem que guia em direção a importantes
objetivos de vida. 
 Contudo, perdas patológicas de prazer podem constituir um
componente central dos transtornos de humor ou nos transtornos
relacionados ao uso de substâncias. Além disso, se um sujeito falha em
alcançar seus objetivos, persegue objetivos que não podem ser
alcançados ou está constantemente tentando impressionar os outros
(estratégia defensiva típica de indivíduos com pais hipercríticos e
perfeccionistas), isso poderá levar à ativação simultânea do sistema de
defesa-ameaça. Com ambos ativados ao mesmo tempo, ocorrerá
ansiedade, frustração e até a raiva, fazendo com que os indivíduos se
envolvam mais facilmente em comportamentos agressivos.
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3) O sistema de afiliação, de calor e afeto:
 Está associado à vinculação e tem como função tranquilizar e acalmar
o indivíduo, quando este não está focado em ameaças ou na procura de
recursos. É diferente do entusiasmo ou da ausência de ameaça, pois,
quando esse sistema se encontra ativado, o indivíduo se sente bem,
seguro e ligado aos outros. 
 Além disso, enquanto nos sistemas de defesa-ameaça e busca por
recompensar os relacionamentos interpessoais são secundários à
proteção e aquisição de bens e recursos, o sistema de afiliação implica a
experiência de estar (seguro, tranquilo) no momento presente. Relações
interpessoais calorosas, baseadas na partilha e no afeto, são centrais
para o desenvolvimento e maturação desse sistema.
 O condicionamento, as memórias emocionais, um foco excessivo na
ameaça ou na procura de recursos e maus-tratos parentais, entre
outros, podem dificultar o desenvolvimento e a maturação do sistema de
afiliação. No entanto, esse sistema é de extrema importância no
equilíbrio emocional, uma vez que regula tanto a ameaça como a
procura de recursos ou recompensas. 
 A procura de calor e afeto e a proximidade com uma figura de
vinculação segura constitui uma estratégia inata para a regulação do
afeto e constitui uma estratégia evolutiva para a sobrevivência e
reprodução. Uma vinculação segura não só está associada a
comportamentos de prestação de cuidados, como também se associa a
baixos índices de psicopatologia.
Modelo biopsicossocial da vergonha
 Este modelo propõe que todos os seres humanos têm necessidades
inatas de ligação ao outro, de cuidado/afeto e partilham também a
necessidade de estimular afeto positivo nos outros. p.ex., desejado,
acarinhado, apreciado, escolhido e valorizado), permitindo-lhes
estabelecer vínculos dentro e fora do seio familiar. 
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 Essa necessidade de vinculação e pertença ao grupo faz com que os
indivíduos procurem aceitação social, no sentido de facilitar as suas
relações interpessoais, de promover sentimentos de desejabilidade e de
valorização perante os outros. Toda e qualquer interação ocorre em
contextos que podem ter características favoráveis ou, pelo contrário,
aspectos hostis, dando ao indivíduo a informação sobre o que é
aceitável e atrativo. 
 A forma como cada sujeito percebe as experiências precoces vividas
no seio da família ou com outros significativos (p.ex., pares, professores)
tem um forte impacto, não só na forma como avalia a si mesmo, mas
também na forma como pensa que existe na mente dos outros. 
 Indivíduos que se percebem na visão do outro como indesejados,
pouco passíveis de serem amados e como vulneráveis à rejeição, têm
uma visão do mundo como um lugar inseguro e hostil. Essa percepção do
mundo e dos outros faz com que sejam desencadeados sentimentos de
vergonha. 
 De um modo geral, a vergonha tem sido caracterizada como uma
emoção autoconsciente que envolve culpabilização e avaliações
negativas do self, mas também uma imagem dos outros como
reprovadores. A vergonha influencia a forma como os indivíduos em
geral pensam e sentem, não só em relação a si mesmos, mas também
em relação à sua aceitabilidade e desejabilidade social, o que,
consequentemente, tem um grande impacto no seu comportamento em
contextos sociais. 
 
 A percepção de que os outros têm uma visão negativa em relação ao
self é experienciada pelos indivíduos como uma ameaça, podendo, por
isso, ativar sentimentos de vergonha (ativando o sistema de defesa-
ameaça) e, consequentemente, diversos tipos de respostas defensivas. 
 No sentido de proteger o self contra as ameaças sociais e pessoais
(tais como a rejeição por parte dos pares, pais ou outros significativos, a
perda de proteção, amor, carinho etc.), os indivíduos podem adotar
algumas estratégias defensivas. Estas podem ser de dois tipos: 
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I) estratégias internalizantes, nas quais os sujeitos se identificam com a
avaliação negativa, adotando uma postura de subordinação ou de
submissão em relação ao outro e se autocriticando; 
II) estratégias de defesa externalizantes, nas quais é adotado um
comportamento dominante, agressivo e de ataque ao outro.
 Quando a estratégia de defesa adotada passa pelo ataque, o sujeito
atribui más intensões ao outro, o que implica sentimentos de raiva e
desejos de retaliação.
 Pelo fato de, aparentemente a vergonha desempenhar um papel
importante na gênese e manutenção da psicopatologia, a explicação
para o desenvolvimento dela pode estar, não na experiência dessa
emoção por sisó, mas sim na forma como cada indivíduo lida com ela. 
Vergonha, autocriticismo e psicopatologia
 Conforme o modelo evolucionista, o autocriticismo é uma estratégia
adaptativa em contextos de ameaça social, abuso ou hostilidade,
encontrando-se frequentemente associado à vergonha, sentimentos de
derrota, rejeição e perseguição social, bem como a comportamentos de
defesa. 
 O autocriticismo tem sua origem na memória de eventos ameaçadores
(p.ex., sentir-se criticado/humilhado pelos pais ou por um professor),
sendo que a internalização desses sinais sociais externos é facilmente
ativada em situações sociais semelhantes ao evento, ou eventos, de
ameaça originais. 
 O autocriticismo também é compreendido como uma resposta típica a
situações em que o indivíduo considera que errou ou falhou em tarefas
ou objetivos importantes, sendo que a monitorização constante desses
erros e falhas leva à vergonha, ao sentimento de frustração e/ou de
inadequação, o que contribui para uma visão negativa de si próprio.
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 Quando ocorre frequentemente a essa autoavaliação negativa ou
quando o autocriticismo é entendido como fazendo parte da sua
identidade, o indivíduo fica mais vulnerável a dificuldades interpessoais
e à psicopatologia, na medida em que se reforçam sistemas
neurofisiológicos ligados ao sistema de defesa-ameaça e se dificulta o
desenvolvimento do sistema de afiliação. Quando tal acontece, a
relação estabelecida com o próprio eu é pautada pela desvalorização,
hostilidade e humilhação. 
 O autocriticismo desempenha um papel nuclear na gênese e na
manutenção da psicopatologia não apenas pelo conteúdo crítico dos
pensamentos sobre si próprio, mas sobretudo os processos originados
por essa crítica dirigida ao eu (p.ex., raiva) associados a dificuldades em
produzir um discurso interno de autotranquilização e de aceitação do eu.
Desse modo, não se trata apenas de reduzir os pensamentos e a
hostilidade dirigida ao eu, mas sobretudo, de desenvolver a capacidade
de autotranquilização e de autocompaixão. 
 Na TFC, fica evidente que, em oposição às abordagens cognitivas mais
racionalistas, não se trata de mostrar ao paciente a irracionalidade ou a
falta de lógica do seu pensamento ou estilo de processamento de
informação, mas antes de compreender onde e de que forma é que o
sujeito ficou “preso” em formas inúteis (ainda que compreensivas) de
tentar aumentar o seu sentimento de segurança perante as ameaças. 
Compaixão ou mente compassiva e autocompaixão
 Pode-se dizer que o objetivo da TFC é o de equilibrar a atuação dos
sistemas de regulação de afeto, promovendo a ativação do sistema de
afiliação, de calor e afeto. Ao estimular esse sistema, procura-se
desenvolver competências de autotranquilização e de autocompaixão,
mas também de ligação/prestação de cuidados com os outros. Dessa
forma, será possível reduzir níveis elevados de vergonha e,
consequentemente, o uso do autocriticismo. 
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 A psicologia conceitualiza a compaixão como uma combinação de
motivos, emoções, pensamentos e comportamentos que abrem alguém
ao sofrimento do outro, levando-se a compreender o sofrimento numa
atitude não avaliativa, bem como a atuar tendo em vista o alívio deste.
 A compaixão também é entendida como uma competência que cada
indivíduo pode treinar, havendo evidências de que a sua prática pode
ter influências tanto no âmbito neurofisiológico como no sistema
imunológico. 
 O treino da mente compassiva (TMC), envolve atividades específicas,
concebidas para desenvolver atributos e competências compassivas,
especialmente aquelas que influenciam a regulação do afeto. Na TFC é
necessário que o próprio terapeuta tenha desenvolvido uma mente
compassiva.
 A compaixão pelo self tem sido associada a maiores níveis de
satisfação com a vida. Essa forma alternativa de relação com o eu em
situações de ameaça é denominada de “eu tranquilizador”. Nesse
sentido, o desenvolvimento da autocompaixão estimula o sistema de
afiliação (ao mesmo tempo em que reduz a superativação do sistema de
defesa-ameaça), promovendo sentimentos de aceitação, de
tranquilização e de cuidados com o próprio eu e com os outros.
Medo ou bloqueio da compaixão
 Um aspecto que deve ainda ser realçado relaciona-se ao
medo/bloqueio da compaixão. 
 Alguns pacientes, sobretudo os mais autocríticos e com elevada
vergonha, podem apresentar alguma resistência à adesão às tarefas
terapêuticas ou ao próprio resultado das intervenções promotoras de
autocompaixão. Muitas vezes a maior parte desses pacientes provém de
contextos abusivos e negligentes; tem poucas (ou nenhumas)
experiências de se sentirem tranquilos e seguros, e não são capazes de o
fazer em relação a si próprios. Aqui, o sistema de afiliação está
desativado ou subdesenvolvido. Nesses casos, os pacientes podem 
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considerar que não merecem compaixão ou que ser compassivo é um
sinal de fraqueza. O terapeuta deve começar por normalizar e validar
essas dificuldades, salientando, no entanto, o valor da autocompaixão.
 Ao se trabalhar a resistência à compaixão, é útil identificar possíveis
crenças que alimentem essa resistência, bem como trabalhar memórias
emocionais que a mantêm. Nesse tipo de intervenção, deve-se focar a
realidade de que a compaixão permite ao paciente se tornar mais
corajoso ao lidar com as próprias dificuldades emocionais. A mudança
cognitiva deve ser encarada com um desejo, e não apenas como algo
puramente lógico e racional que deva ser alcançado.
Formulação de caso em TFC
 A formulação de caso gira em torno do equilíbrio da atividade dos
três sistemas, com particular ênfase na forma como atuam e se
desenvolveram as estratégias para lidar com a vivência da ameaça e as
estratégias que servem a procura de segurança. 
 Em muitos casos, as estratégias de segurança que os pacientes
utilizam integram o repertório inato de defesas que a espécie foi
adquirindo ao longo dos tempos. No entanto, na psicopatologia, elas
não só se tornaram recorrentes como ficaram automatizadas e ligadas a
sistemas cognitivos que fazem com que a pessoa rapidamente se
automonitore, culpe, critique ou, por exemplo, se comporte de forma ou
agressiva ou submissa.
 A TFC ajuda o paciente a compreender que essas estratégias são
evolutivamente determinadas, promove o insight sobre a função, e
reconhece a dificuldade/medo do paciente em desistir delas. 
 São os perfis idiossincráticos de estratégias de segurança, resultantes
quer da ameaça quer de necessidades não satisfeitas, que são
importantes na TFC, mais do que a identificação de sintomas, crenças ou
esquemas nucleares.
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Relação terapêutica: Se uma aliança terapêutica segura e de
qualidade facilita a adesão às estratégias de intervenção e o
impacto das mesmas, na TFC é dada ênfase à capacidade da
relação terapêutica para “desavergonhar” e “despatologizar” o
paciente;
Validação empática: Significa que, por um lado, temos compreensão
e somos capazes de nos ligar ao ponto de vista do outro e, por outro
lado, somos capazes de validar a experiência do outro como genuína.
Experiência essa que faz parte da condição humana e da vida de
cada um. 
Princípios e estratégias de intervenção na TFC
 O recurso à validação empática vai para além da habitual reflexão
terapêutica, porque reconhece a reação do paciente como
compreensível e como uma experiência válida. Por exemplo, em vez de
refletir “vocêestá muito zangado por causa do que lhe fizeram”, o
terapeuta diria “tendo em vista o que aconteceu, é compreensível que
você se sinta dessa maneira”. 
 Muitos conflitos na relação terapêutica podem resultar de o paciente
sentir que está sendo invalidado pelo terapeuta ou sentir que este
demonstra pouco interesse ou que não se esforça para compreendê-lo,
cuidar dele, que o está “patologizando” ou rotulando, ou ainda
forçando-o a uma mudança. Quando o paciente sente que o terapeuta
se interessa genuinamente por ele e é capaz de oferecer cuidados na
própria terapia, se consegue promover a ativação do sistema de
avaliação, objetivo último da TFC.
 Qualquer intervenção num processo de TFC deve ser realizada com
espírito e motivação de calor e afeto, encorajamento, suporte e
bondade. Por exemplo, quando se está ajudando um a paciente a
desenvolver pensamentos alternativos, deve-se primeiro focar na
empatia pelo desconforto, capacitar-se para refletir na experiência de
humanidade comum, mostrar aceitação pelas limitações e dificuldades,
distinguir a autocorreção de autocriticismo, e auxiliar no acesso a me-
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mórias encorajadoras que ajudem na realização da tarefa terapêutica.
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“A autoacusação como uma metáfora, transformada na simulação de um
processo judicial.” 
Irismar Reis de Oliveira
TERAPIA COGNITIVA PROCESSUAL – TCP
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 A terapia cognitivo processual é, em essência, uma modificação do
modelo da terapia cognitiva desenvolvido por Aaron Beck. Utiliza-se dos
mesmos princípios teóricos, conceitos e em grande parte, de técnicas
semelhantes. É uma abordagem transdiagnóstica, o que possibilita a
abordagem de múltiplos transtornos em seu protocolo.
 A ideia por trás do desenvolvimento da TCP foi oferecer ao terapeuta,
em qualquer nível de experiência, uma forma organizada de aplicação
de técnicas mais utilizadas na TCC, porém, conduzida em sequência de
passo a passo, tendo o terapeuta que se ater menos às tentativas e
erros para encontrar as técnicas mais adequadas para determinado
paciente.
 A TCP tem este nome porque suas principais técnicas simulam um
procedimento jurídico. É uma abordagem apresentada em três níveis e
três fases, com base na formulação do caso, e foi desenvolvida na
Universidade Federal da Bahia (UFBA) por Irismar Reis de Oliveira. 
 Embora tenha os mesmos fundamentos que embasam a TCC
tradicional, possui conceituação própria, técnicas próprias, tornando-se
assim uma abordagem distinta quanto à modificação das crenças
nucleares, especialmente daqueles referentes ao próprio paciente. 
 A TCP é uma abordagem estruturada passo a passo, dividida em três
níveis e três fases, e sua conceituação de caso envolve um mecanismo
de interação cíclico em que os componentes de cada nível interferem
nos outros. Assim, essa abordagem permite que o terapeuta tenha
flexibilidade para adaptar o tratamento às necessidades e às
características de cada paciente.
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 Atualmente é a única abordagem de tratamento brasileira que
participa do status de Abordagens da Terceira Onda.
TCP e o Processo
 Inspirada na obra O processo, de Franz Kafka a TCP apresenta-se como
metáfora da Lei, nas quais o terapeuta convida o paciente para,
juntamente com ele, simular processos judiciais criminais, colocando
uma ou várias crenças nucleares negativas em julgamento diante de um
tribunal cujos personagens internos incluem promotor, advogado de
defesa, juiz, jurados e testemunhas.
 Duas das principais técnicas da TCP, o Registro de Pensamentos
Baseado no Processo (RPB ou Processo I) e a Consciência Metacognitiva
Baseada no Processo (CMBP ou Processo II), foram desenvolvidas e
estruturadas para modificar as crenças nucleares disfuncionais e
consolidar as crenças nucleares positivas.
 A técnica Processo foi desenvolvida como evolução de outra técnica, o
Registro de Pensamentos com Base na Reversão de Sentenças (RPBRS),
criado para lidar com pensamentos automáticos do tipo “sim, mas...".
Esse registro se baseava principalmente no princípio de que, ao se
inverter a ordem de determinadas colocações verbais contendo a
conjunção “mas”, usada pelo paciente para desqualificar suas próprias
realizações, o sentido da frase se tornava mais favorável e tendia a
mudar seu humor desagradável. 
 Notando que o paciente tende a usar a estrutura da frase para se
desqualificar, como no exemplo “Consegui sair de casa, mas ainda é
muito difícil”, Oliveira observou que a inversão da sentença poderia fazer
com que o paciente usasse a mesma estrutura, porém, em sentido
inverso: “Ainda é muito difícil, mas consegui sair de casa”. Desse modo, o
paciente flexibiliza sua forma de pensar e obtém um sentido mais
positivo e funcional ao ativar uma CN positiva. Entretanto, algumas
limitações, sobretudo relativas à implementação da técnica fora do
consultório como tarefa, dificultavam seu curso, tendo esta sido
abandonada e substituída pelo Processo.
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 Para o desenvolvimento do RPBRS, foram utilizadas as seguintes
combinações de técnicas: seta descendente, para identificar a CN
negativa; reversão de sentenças, para trazer significados positivos à
expressão verbal; seta ascendente, para ativar e reafirmar CNs mais
saudáveis.
 O Processo veio então preencher essa lacuna, tendo recebido tal
denominação por duas razões: por um lado, trata-se da simulação de
um processo jurídico e, por outro lado, foi inspirada na obra O Processo,
de Franz Kafka. Nesse romance, o personagem Joseph K., por razões não
reveladas, é detido por agentes da lei e, ao final, é condenado e
executado sem que jamais lhe seja dado saber de que crime era
acusado. 
 Partindo da ideia de que Kafka talvez estivesse propondo a
autoacusação como princípio universal, da qual o homem raramente se
dá conta e, sobretudo, não se permite a defesa adequada. Com isso, De
Oliveira, concluiu que tal autoacusação poderia ser compreendida como
manifestação de uma crença nuclear negativa ativada. Portanto, a base
racional para o desenvolvimento do Processo seria a sua utilidade em
tornar os pacientes conscientes das crenças nucleares a respeito de si
mesmos (autoacusações). Assim, diferentemente do que ocorre com
Joseph K., a ideia é a de estimular os pacientes a desenvolverem crenças
nucleares mais positivas e funcionais durante a terapia. 
Conceituação de caso em TCP
 A conceituação de caso é um elemento-chave na TCC e pode ser
definida como uma descrição dos problemas atuais do paciente, que
utiliza a teoria para criar explicações a respeito dos fatores que causam
e mantêm os problemas, assim como informações a respeito das
intervenções. 
 Na TCP, foi proposto um novo diagrama de conceituação, com os
mesmos elementos do diagrama proposto por Judith Beck na TCC
tradicional, mas numa disposição diferente. Neste diagrama, o paciente
compreende a natureza circular dos pensamentos automáticos (PAs) e o 
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terapeuta dá prosseguimento à sessão por meio da psicoeducação,
visando as distorções cognitivas. O paciente aprende quais são os tipos
existentes de distorções cognitivas, ou seja, quais são os padrões de
erros de pensamento queeste utiliza diante de situações
desconfortáveis. Na TCP isto é feito com o uso do Questionário de
Distorções Cognitivas (CD-Quest). 
 O diagrama de conceituação cognitiva (DCC) possui vários objetivos,
tais como conectar todas as técnicas da TCP, organizar sua utilização
durante a terapia, facilitar o raciocínio clínico do terapeuta e educar o
paciente sobre o modelo cognitivo. Foi a mais recente ferramenta
desenvolvida na TCP, marcando seu início como abordagem
psicoterápica individualizada.
 O DCC da TCP foi formulado considerando três níveis do processamento
de informações. No primeiro nível, uma situação avaliada pelo paciente
de forma equivocada por meio de um PA disfuncional, pode provocar
uma emoção negativa e igualmente disfuncional que, por sua vez, pode
produzir comportamentos e/ou respostas fisiológicas indesejáveis. 
 A figura a seguir mostra também setas que retornam, apontando para
as caixas da emoção, do PA e da situação, indicando, assim, interações
circulares por meio de um viés de confirmação, o que impede o paciente
de reavaliar a situação e mudar as percepções errôneas que produz.
 Os pressupostos subjacentes (PSs), que mantêm os comportamentos de
segurança, possuem uma função modulatória, regulando e
intermediando as cognições de primeiro e terceiro níveis. Da mesma
forma, as CNs (avaliações de terceiro nível) são ativadas quando os PSs
são desafiados (exposição) e inativada quando eles deixam de ser
desafiados (evitação).
 Foram desenvolvidas na TCP ferramentas para ajudar os pacientes a
identificar (por exemplo, CD-Quest) e reformular os PAs (por exemplo, RP-
Intra), flexibilizando-os com avaliações alternativas mais funcionais. Ao
fazer isso, o paciente pode, gradualmente, notar mudanças nos outros
níveis de processamento de informações (por exemplo, níveis 2 e 3). No 
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 entanto, a reestruturação do segundo e terceiro níveis são passos
essenciais para que os resultados sejam mais consistentes e duradouros
na terapia, tornando-se um dos principais objetivos do terapeuta ao
utilizar a TCP com seus pacientes.
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CD-Quest
 O Cognitive Distortions Questionnaire (CD-Quest), ou Questionário de
Distorções Cognitivas, foi desenvolvido com um instrumento operacional
para ser usado na rotina de avaliação dos pacientes, facilitando a
percepção da ligação entre distorções cognitivas e os estados
emocionais decorrentes dessas distorções, bem como os
comportamentos disfuncionais. O CD-Quest foi também desenvolvido
para ajudar terapeutas a quantificar e acompanhar a evolução do
paciente durante a terapia, de acordo com os escores obtidos. O
questionário é composto de 15 itens que acessam as distorções
cognitivas em 2 dimensões: frequência e intensidade.
Descrição da técnica – O processo
 Inicialmente, pede-se ao paciente que apresente uma situação
incômoda ou um problema em uma ou duas frases. Habitualmente, a
situação equivale ao tem escolhido pelo paciente para compor a
agenda da sessão. O terapeuta pergunta o que se passa pela mente do
paciente ao notar algum sentimento ou emoção forte. Essa técnica
pretende buscar os PAs ligados ao estado emocional atual. Para
descobrir qual é a crença nuclear ativa (ou a ser ativada), responsável
por estes pensamentos automáticos e o estado emocional atual, o
terapeuta pergunta o que os PAs que acabam de ser expressos
significam sobre o paciente, supondo que sejam verdadeiros. A resposta,
expressa habitualmente na forma “Sou..., corresponde à crença nuclear
ativada “Sou uma fraude” (p.ex).
 O terapeuta explica então que o procedimento (Processo) se inicia de
forma análoga a uma investigação ou inquérito com o objetivo de
descobrir a acusação (neste caso, a autoacusação) que corresponde à
crença nuclear que o paciente alimenta sobre si mesmo.
 Por fim, nessa abordagem, após o paciente acumular suficiente
evidência contra a visão negativa de si mesmo, esta costuma ser
desconsiderada pelas afirmações que contenham a conjunção “mas”,
trazidas pelas crenças nucleares negativas ativadas. O terapeuta utiliza 
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então a reversão de sentenças e a seta ascendente como estratégias
para ressignificar os elementos negativos. Nas semanas seguintes, o
paciente será estimulado a mantê-las ativa(s) através da observação e
do registro de fatos que a(s) confirmem. Outras técnicas compõe a TCP
tais como Processo II (consciência metacognitiva com base no processo),
Processo III (grade de participação) e a metáfora do barco a vela.
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O estilo de pensar e de lidar com os próprios pensamentos tem uma função
preponderante no que se refere à intensidade e à manutenção do desconforto
emocional vivenciado. 
 Adrian Wells
TERAPIA METACOGNITIVA – TMC
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 A terapia metacognitiva (TMC) é uma abordagem relativamente
recente que faz parte do rol das terapias cognitivo-comportamentais
(TCCs). Criada a partir dos anos 1990, por Adrian Wells, essa abordagem
parte do princípio de que a interpretação sobre processos cognitivos
está na base da gênese e na manutenção de transtornos psicológicos.
Fenômenos como a preocupação, a ruminação, as obsessões, o
preenchimento de lacunas, entre outros, são interpretados pelos
indivíduos de modo a produzir mais sintomas de ansiedade e de
depressão.
 Wells e colaboradores produziram, até o momento, trabalhos voltados
para alguns transtornos específicos, como transtorno de ansiedade
generalizada (TAG), transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno
de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno depressivo maior (TDM). 
 A abordagem metacognitiva começou com investigações de Wells
acerca da importância dos processos de atenção na manutenção da
ansiedade e da preocupação desadaptativas. Wells e Matthews (1996)
fizeram uma extensa revisão sobre o papel da atenção nos sintomas de
ansiedade.
 A correlação entre a ansiedade e a preocupação desadaptativas serviu
de base para que Wells desenvolvesse uma teoria que, mais tarde,
fundamentou a elaboração de um novo sistema de tratamento
cognitivo-comportamental para transtornos de ansiedade e de
depressão: a TMC.
 O conceito de metacognição foi descrito, inicialmente, na década de
1970, por John Flavell, que apresentou uma série de estudos feitos com
crianças sobre a capacidade delas em entender seus próprios fenôme-
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nos cognitivos. 
 Neste artigo, foram descritos alguns experimentos que envolviam a
monitoração acerca da própria memória e da capacidade de
compreensão em crianças mais novas e mais velhas. Concluiu-se que
crianças mais novas tendem a ser limitadas no que se refere às suas
capacidades de pensar sobre a sua memória ou sobre a sua
compreensão de uma instrução. Por exemplo, caso seja dada para uma
criança uma lista de objetos e seja pedido para que ela memorize todos
eles, a tendência será a de que ela diga que está pronta para lembrar
sem, de fato, estar preparada para isso. Essa habilidade envolve a
compreensão acerca da própria memória, ou seja, um processo
metacognitivo.
 Assim como qualquer indivíduo precisa ter consciência sobre os seus
processos cognitivos para o pleno funcionamento deles, a pessoa que