dietas de muito baixas calorias, pre-probioticos, suplementos, obesidade

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· Efeitos da dieta intermitente de muito baixas calorias no controle glicêmico e nos fatores de risco cardiovascular em pacientes obesos com diabetes mellitus tipo 2: um ensaio clínico randomizado 
Participantes com obesidade e diabetes tipo 2 foram recrutados e distribuídos aleatoriamente em três grupos, consistindo de controle, 2 dias/semana e 4 dias/semana de VLCD intermitente. Nos grupos VLCD intermitente, os participantes receberam dieta de 600 kcal por dia em dias restritos e consumo alimentar ad libitum em dias não restritos. O controle glicêmico, a taxa de remissão do diabetes, os parâmetros metabólicos e a qualidade de vida foram avaliados no início do estudo, semanas 2, 10 e 20.
Um total de 40 participantes foram inscritos. Na semana 20, houve melhora no controle glicêmico em ambos os grupos de VLCD intermitente, com reduções significativas nos níveis de hemoglobina glicada e no índice de resistência à insulina ao longo dos períodos de estudo. A remissão do diabetes sem a necessidade de medicamentos foi igualmente encontrada em 29% dos participantes em ambos os grupos de VLCD intermitente. Os triglicerídeos séricos, o peso corporal, o índice de massa corporal e a massa gorda também diminuíram significativamente em ambos os grupos VLCD. Nenhum evento adverso grave foi encontrado. 
A VLCD intermitente é uma das modalidades propostas para perda de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade. Teoricamente, proporciona mais flexibilidade para otimizar resultados individuais; entretanto, são escassos os dados sobre a eficácia da VLCD intermitente em pacientes com diabetes tipo 2. Além disso, não existe uma definição padrão de VLCD “intermitente” e não há dados disponíveis para comparar diretamente diferentes protocolos de VLCD intermitente para alcançar o controle glicêmico e a remissão do diabetes.
O presente estudo foi desenhado para comparar os efeitos de dois protocolos VLCD intermitentes (2 e 4 dias/semana) com os do grupo controle no controle glicêmico, taxa de remissão do diabetes, parâmetros metabólicos e qualidade de vida em pacientes com diabetes tipo 2 e obesidade.
O protocolo do estudo foi composto por dois períodos: um período de run-in de 2 semanas e um período de restrição calórica intermitente de 18 semanas. No período inicial de 2 semanas, os participantes foram experimentados com VLCD (ingestão calórica total de 600 kcal/dia) durante 10 dias para avaliar a adesão. No período de restrição calórica intermitente de 18 semanas, os participantes receberam 2 ou 4 dias/semana não consecutivos de VLCD intermitente. O consumo alimentar ad libitum foi permitido em dias sem restrição. Um protocolo de dieta com restrição calórica no presente estudo consistiu em 55% de carboidratos, 15% de proteínas e 30% de gordura. As calorias em nosso estudo foram divididas igualmente entre as três refeições. Em alguns casos, foram fornecidos 200 mL de Once-pro ® (Thai Otsuka Pharmaceutical ®, Bangkok, Tailândia) para substituir uma refeição. Vegetais sem amido e outras bebidas sem energia eram permitidos em dias restritos. Os participantes foram incentivados a consumir no mínimo 2.500 mL de água diariamente. Um comprimido diário de multivitamínico foi fornecido durante todo o estudo. No grupo de controle, os participantes receberam uma dieta normal de 1.500 a 2.000 kcal/dia durante todo o período do estudo e continuaram a receber os cuidados padrão habituais para diabetes. Todos os participantes foram incentivados a continuar suas atividades físicas habituais e estiveram em contato próximo com um endocrinologista por meio de smartphones para garantir adesão e segurança durante os períodos do estudo. As consultas foram feitas com um endocrinologista e um nutricionista a cada 2 semanas durante 20 semanas. Química do sangue, parâmetros metabólicos, peso corporal, composição corporal e qualidade de vida foram avaliados durante cada período do estudo. O registro dietético foi utilizado para avaliar a adesão à dieta.
Conclusão: O VLCD intermitente foi altamente eficaz em alcançar o controle glicêmico ideal. Os efeitos de 2 dias/semana e 4 dias/semana de VLCD intermitente na remissão do diabetes foram relativamente semelhantes. Nosso estudo atual mostrou que 2 dias/semana ou 4 dias/semana de restrição calórica intermitente foi relativamente comparável e altamente eficaz na melhoria do controle glicêmico. Os medicamentos para redução da glicose puderam ser retirados com sucesso em 64-86% dos grupos de VLCD intermitente. No final do estudo, a remissão do diabetes foi encontrada em quase um terço dos participantes em ambos os grupos de VLCD.
· Prebióticos e probióticos 
A microbiota intestinal humana exerce um papel importante tanto na saúde quanto na doença e a suplementação da dieta com probióticos e prebióticos pode assegurar o equilíbrio dessa microbiota. Probióticos são microrganismos vivos, administrados em quantidades adequadas, que conferem benefícios à saúde do hospedeiro. Prebióticos são carboidratos não-digeríveis, que afetam beneficamente o hospedeiro, por estimularem seletivamente a proliferação e/ou atividade de populações de bactérias desejáveis no cólon. Um produto referido como simbiótico é aquele no qual um probiótico e um prebiótico estão combinados. O presente artigo apresenta o estado da arte sobre probióticos e prebióticos, relatando novos conceitos, os benefícios que esses ingredientes alimentícios conferem à saúde humana e os possíveis mecanismos envolvidos, discutindo efeitos a eles atribuídos e salientando para novas descobertas relatadas, baseadas em evidências científicas. Outros aspectos, como a seleção e a aplicação de probióticos e de prebióticos, também são discutidos.
Os probióticos eram classicamente definidos como suplementos alimentares à base de microrganismos vivos, que afetam beneficamente o animal hospedeiro, promovendo o balanço de sua microbiota intestinal (Fuller, 1989). Diversas outras definições de probióticos foram publicadas nos últimos anos (Sanders, 2003). Entretanto, a definição atualmente aceita internacionalmente é que eles são microrganismos vivos, administrados em quantidades adequadas, que conferem benefícios à saúde do hospedeiro (Food and Agriculture Organization of United Nations; World Health Organization, 2001; Sanders, 2003). A influência benéfica dos probióticos sobre a microbiota intestinal humana inclui fatores como efeitos antagônicos, competição e efeitos imunológicos, resultando em um aumento da resistência contra patógenos. Assim, a utilização de culturas bacterianas probióticas estimula a multiplicação de bactérias benéficas, em detrimento à proliferação de bactérias potencialmente prejudiciais, reforçando os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro (Puupponen-Pimiä et al., 2002).
Prebióticos são componentes alimentares não digeríveis que afetam beneficamente o hospedeiro, por estimularem seletivamente a proliferação ou atividade de populações de bactérias desejáveis no cólon. Adicionalmente, o prebiótico pode inibir a multiplicação de patógenos, garantindo benefícios adicionais à saúde do hospedeiro. Esses componentes atuam mais freqüentemente no intestino grosso, embora eles possam ter também algum impacto sobre os microrganismos do intestino delgado (Gibson, Roberfroid, 1995; Roberfroid, 2001; Gilliland, 2001; Mattila-Sandholm et al., 2002).
Um produto referido como simbiótico é aquele no qual um probiótico e um prebiótico estão combinados. A interação entre o probiótico e o prebiótico in vivo pode ser favorecida por uma adaptação do probiótico ao substrato prebiótico anterior ao consumo. Isto pode, em alguns casos, resultar em uma vantagem competitiva para o probiótico, se ele for consumido juntamente com o prebiótico. Alternativamente, esse efeito simbiótico pode ser direcionado às diferentes regiões "alvo" do trato gastrintestinal, os intestinos delgado e grosso. O consumo de probióticos e de prebióticos selecionados apropriadamente pode aumentar os efeitos benéficos de cada um deles, uma vez que o estímulo de cepas probióticas conhecidasleva à escolha dos pares simbióticos substrato-microrganismo ideais (Holzapfel, Schillinger, 2002; Puupponen-Pimiä et al., 2002; Mattila-Sandholm et al., 2002; Bielecka, Biedrzyck, Majkowska, 2002).
Os prebióticos identificados atualmente são carboidratos não-digeríveis, incluindo a lactulose, a inulina e diversos oligossacarídeos que fornecem carboidratos que as bactérias benéficas do cólon são capazes de fermentar. Os prebióticos avaliados em humanos constituem-se dos frutanos e dos galactanos (Cummingns, Macfarlane, 2002). A maioria dos dados da literatura científica sobre efeitos prebióticos relaciona-se aos fruto-oligossacarídeos (FOS) e à inulina e diversos produtos comerciais estão disponíveis há vários anos (Puupponen-Pimiä et al., 2002). A inulina e a oligofrutose pertencem a uma classe de carboidratos denominados frutanos e são considerados ingredientes funcionais, uma vez que exercem influência sobre processos fisiológicos e bioquímicos no organismo, resultando em melhoria da saúde e em redução no risco de aparecimento de diversas doenças, conforme ilustrado na figura 1. As principais fontes de inulina e oligofrutose empregadas na indústria de alimentos são a chicória (Cichorium intybus) e a alcachofra de Jerusalém (Helianthus tuberosus) (Carabin, Flamm, 1999; Kaur, Gupta, 2002).
Bactérias pertencentes aos gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium e, em menor escala, Enterococcus faecium, são mais freqüentemente empregadas como suplementos probióticos para alimentos, uma vez que elas têm sido isoladas de todas as porções do trato gastrintestinal do humano saudável. O íleo terminal e o cólon parecem ser, respectivamente, o local de preferência para colonização intestinal dos lactobacilos e bifidobactérias (Charteris et al., 1998; Bielecka et al., 2002). Entretanto, deve ser salientado que o efeito de uma bactéria é específico para cada cepa, não podendo ser extrapolado, inclusive para outras cepas da mesma espécie (Guarner, Malagelada, 2003).
A microbiota intestinal exerce influência considerável sobre série de reações bioquímicas do hospedeiro. Paralelamente, quando em equilíbrio, impede que microrganismos potencialmente patogênicos nela presentes exerçam seus efeitos patogênicos. Por outro lado, o desequilíbrio dessa microbiota pode resultar na proliferação de patógenos, com conseqüente infecção bacteriana (Ziemer, Gibson, 1998).
A microbiota saudável é definida como a microbiota normal que conserva e promove o bem-estar e a ausência de doenças, especialmente do trato gastrintestinal. A correção das propriedades da microbiota autóctone desbalanceada constitui a racionalidade da terapia por probióticos (Isolauri, Salminen, Ouwehand, 2004). A influência benéfica dos probióticos sobre a microbiota intestinal humana inclui fatores como os efeitos antagônicos e a competição contra microrganismos indesejáveis e os efeitos imunológicos (Puupponen-Pimiä et al., 2002). Dados experimentais indicam que diversos probióticos são capazes de modular algumas características da fisiologia digestiva, como a imunidade da mucosa e a permeabilidade intestinal (Fioramonti, Theodorou, Bueno, 2003). A ligação de bactérias probióticas aos receptores da superfície celular dos enterócitos também dá início às reações em cascata que resultam na síntese de citocinas (Kaur, Chopra, Saini, 2002).
O conhecimento da microbiota intestinal e suas interações levou ao desenvolvimento de estratégias alimentares, objetivando a manutenção e o estímulo das bactérias normais ali presentes (Gibson, Fuller, 2000). É possível aumentar o número de microrganismos promotores da saúde no trato gastrintestinal (TGI), através da introdução de probióticos pela alimentação ou com o consumo de suplemento alimentar prebiótico, o qual irá modificar seletivamente a composição da microbiota, fornecendo ao probiótico vantagem competitiva sobre outras bactérias do ecossistema (Crittenden, 1999).
 O destino dos prebióticos no trato gastrintestinal é mais conhecido do que o dos probióticos. Assim como ocorre no caso de outros carboidratos não-digeríveis, os prebióticos exercem um efeito osmótico no trato gastrintestinal, enquanto não são fermentados. Quando fermentados pela microbiota endógena, o que ocorre no local em que exercem o efeito prebiótico, eles aumentam a produção de gás. Portanto, os prebióticos apresentam o risco teórico de aumentar a diarréia em alguns casos (devido ao efeito osmótico) e de serem pouco tolerados por pacientes com síndrome do intestino irritável. Entretanto, a tolerância de doses baixas de prebióticos é geralmente excelente. Os probióticos, por outro lado, não apresentam esse inconveniente teórico e têm sido efetivos na prevenção e no alívio de diversos episódios clínicos, envolvendo diarréia (Marteau, Boutron-Ruault, 2002).
Três possíveis mecanismos de atuação são atribuídos aos probióticos, sendo o primeiro deles a supressão do número de células viáveis através da produção de compostos com atividade antimicrobiana, a competição por nutrientes e a competição por sítios de adesão. O segundo desses mecanismos seria a alteração do metabolismo microbiano, através do aumento ou da diminuição da atividade enzimática. O terceiro seria o estímulo da imunidade do hospedeiro, através do aumento dos níveis de anticorpos e o aumento da atividade dos macrófagos. O espectro de atividade dos probióticos pode ser dividido em efeitos nutricionais, fisiológicos e antimicrobianos (Fuller, 1989).
Assim como ocorre no caso de outras fibras da dieta, prebióticos como a inulina e a oligofrutose, são resistentes à digestão na parte superior do trato intestinal, sendo subseqüentemente fermentados no cólon. Eles exercem um efeito de aumento de volume, como conseqüência do aumento da biomassa microbiana que resulta de sua fermentação, bem como promovem um aumento na freqüência de evacuações, efeitos estes que confirmam a sua classificação no conceito atual de fibras da dieta. Quando adicionados como ingredientes funcionais a produtos alimentícios normais, prebióticos típicos, como a inulina e a oligofrutose, modulam a composição da microbiota intestinal, a qual exerce um papel primordial na fisiologia gastrintestinal (Roberfroid, 2002). Essa modulação da microbiota intestinal por esses prebióticos é conseqüente à alteração da composição dessa microbiota por uma fermentação específica, a qual resulta em uma comunidade em que há predomínio de bifidobactérias (Kaur, Gupta, 2002).
Os benefícios à saúde do hospedeiro atribuídos à ingestão de culturas probióticas que mais se destacam são: controle da microbiota intestinal; estabilização da microbiota intestinal após o uso de antibióticos; promoção da resistência gastrintestinal à colonização por patógenos; diminuição da população de patógenos através da produção de ácidos acético e lático, de bacteriocinas e de outros compostos antimicrobianos; promoção da digestão da lactose em indivíduos intolerantes à lactose; estimulação do sistema imune; alívio da constipação; aumento da absorção de minerais e produção de vitaminas. Embora ainda não comprovados, outros efeitos atribuídos a essas culturas são a diminuição do risco de câncer de cólon e de doença cardiovascular. São sugeridos, também, a diminuição das concentrações plasmáticas de colesterol, efeitos anti-hipertensivos, redução da atividade ulcerativa de Helicobacter pylori, controle da colite induzida por rotavirus e por Clostridium difficile, prevenção de infecções urogenitais, além de efeitos inibitórios sobre a mutagenicidade (Shah, Lankaputhra, 1997; Charteris et al., 1998; Jelen, Lutz, 1998; Klaenhammer, 2001; Kaur, Chopra, Saini, 2002; Tuohy et al., 2003).
Alguns efeitos atribuídos aos prebióticos são a modulação de funções fisiológicas chaves, como a absorção de cálcio e, possivelmente, o metabolismo lipídico, a modulação da composição da microbiota intestinal, a qual exerce um papel primordial na fisiologia gastrintestinal, e a redução do risco de câncer de cólon (Roberfroid, 2002). Diversos estudos experimentais mostraram a aplicação dainulina e da oligofrutose como fatores bifidogênicos, ou seja, que estimulam a predominância de bifidobactérias no cólon. Conseqüentemente, há um estímulo do sistema imunológico do hospedeiro, uma redução nos níveis de bactérias patogênicas no intestino, um alívio da constipação, uma diminuição do risco de osteoporose resultante da absorção diminuída de minerais, particularmente o cálcio. Adicionalmente, haveria uma redução do risco de arteriosclerose, através da diminuição na síntese de triglicérides e ácidos graxos no fígado e diminuição do nível desses compostos no sangue (Kaur, Gupta, 2002). K,
· Obesidade
Princípios da farmacoterapia
O documento latino-americano alerta para a possibilidade de recuperação do peso quando se suspende o medicamento e sugere que o uso deve ser prolongado, salientando, entretanto, que os fármacos atualmente disponíveis ainda não foram avaliados por longos períodos.
O documento do NIH avalia, em 6 meses, o prazo necessário para atingir-se a perda de peso recomendável, que deve ser em torno de 10%, com uma velocidade aproximada de meio a um quilograma por semana. A manutenção do peso é apontada como prioridade após os 6 primeiros meses de tratamento. O documento adverte, ainda, que a idade avançada não deve ser, por si só, uma contra-indicação para o tratamento.
O documento latino-americano lembra também que o objetivo do tratamento da obesidade não deve restringir-se à redução do peso, mas, principalmente, direcionar-se à diminuição do risco de morbiletalidade. A perda de peso recomendada é de 5 a 10%, para que se evitem os fracassos terapêuticos decorrentes de expectativas pouco realistas.
Medicamentos recomendados
O documento da IOTF classifica os agentes disponíveis em 3 grupos: o primeiro reúne os medicamentos com ação exclusivamente central; o segundo é o de ação periférica e o terceiro é o de ação periférica e central 
Destaca-se, em seguida, a informação sobre a retirada da fenfluramina e da dexfenfluramina do mercado em setembro de 1997.
A fluoxetina e a sertralina são citadas como úteis no tratamento de estados depressivos associados com a obesidade, mas adverte-se que não podem ser consideradas agentes anti-obesidade.
O consenso latino-americano cita também as doses recomendadas para cada medicamento
Tratamentos não recomendados
O documento da IOTF cita como "medicamentos não apropriados para o tratamento da obesidade" os diuréticos, a gonadotrofina coriônica, a anfetamina, a dexanfetamina e a tiroxina. Adverte-se que a metaformina e a acarbose podem ser úteis no tratamento de pacientes diabéticos obesos, mas não têm eficácia comprovada para o obeso não diabético. A fluoxetina, a sertralina e outros inibidores seletivos de recaptação da serotonina são apenas indicados para o tratamento de obesos com síndromes depressivas.
O documento de Consenso Latino-Americano cita ainda outras formas de tratamento muito utilizadas no nosso meio como não recomendadas para o tratamento da obesidade, pela absoluta falta de evidências científicas de eficácia. Estão citadas neste grupo a acupuntura, os cremes para celulite e obesidade, a fitoterapia, a mesoterapia, a yoga, a hipnoterapia, as fórmulas magistrais ditas naturais, os diuréticos e os laxativos. Os hormônios propostos como agentes terapêuticos da obesidade são analisados em um capítulo a parte, no qual se conclui que, apesar de alguns destes hormônios poderem ser benéficos para os pacientes obesos, não podem ser considerados eficazes como agentes anti-obesidade.
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