1 Resumo (3)

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Prof. Hugo Brisolla | Leucemias agudasHEMATOLOGIA 2
PROF. HUGO
BRISOLLA
APRESENTAÇÃO:
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Bem-vindo, Estrategista, ao nosso primeiro resumo sobre 
as doenças onco-hematológicas! Ainda que as anemias sejam o 
tema mais abordado da Hematologia nas provas de Residência, 
até 25% das questões serão sobre as neoplasias hematológicas, 
um grupo heterogêneo de condições com que você pode ter 
tido pouco contato na carreira médica, já que é composto por 
doenças relativamente raras e muito específicas da prática do 
Hematologista. Mas, calma, futuro Residente, simplificaremos o 
estudo das doenças onco-hematológicas ao máximo: trarei ao 
longo do texto todos os conceitos-chave de que você deve se 
lembrar para a prova, começando por uma curta introdução à 
onco-hematologia como um todo. Vamos lá! 
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HEMATOLOGIA Leucemias agudas
Prof. Hugo Brisolla | Resumo Estratégico | Junho 2021 3
SUMÁRIO
1.0 FUNDAMENTOS DA ONCO-HEMATOLOGIA 4
2.0 EXAMES USADOS NA ONCO-HEMATOLOGIA 7
3.0 TRATAMENTO DE DOENÇAS ONCO-HEMATOLÓGICAS 8
4.0 INTERCORRÊNCIAS EM ONCO-HEMATOLOGIA - SÍNDROME DE LISE TUMORAL
(SLT) 11
5.0 LEUCEMIAS AGUDAS 14
5.1 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA - LLA 15
5.2 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 18
5.3 LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA - LPA OU LMA M3 21
6.0 LISTA DE QUESTÕES 25
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 27
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Prof. Hugo Brisolla | Resumo Estratégico | Junho 2021 4
CAPÍTULO
1.0 FUNDAMENTOS DA ONCO-HEMATOLOGIA 
Neoplasias são populações de células de crescimento 
desregulado que compartilham características morfológicas, 
genéticas e fenotípicas comuns. Ou seja, são um clone de células, 
teoricamente derivando da proliferação desenfreada de um 
precursor anômalo comum. A onco-hematologia é justamente o 
estudo das neoplasias originadas de células hematológicas, levando 
a apresentações características, como leucemias e linfomas. 
Assim, as doenças onco-hematológicas são desvios 
da hematopoiese normal, o processo de produção de novas 
células hematológicas. Fisiologicamente, as células-tronco 
hematopoiéticas (stem cells), multipotentes, localizadas 
principalmente na medula óssea, são capazes de proliferar-se e 
diferenciar-se em um grande grupo de células hematológicas, 
agrupadas em duas linhagens gerais: a linfoide, responsável pela 
produção de linfócitos B, T e NK, e a mieloide, que dará origem às 
hemácias, granulócitos, monócitos e plaquetas. 
Isso explica aquela clássica imagem da maturação das 
células hematopoiéticas, Estrategista, que você já deve ter visto 
antes e pode revisar novamente abaixo! 
Figura 1 Hematopoiese normal: este é o processo de formação das células hematológicas, ocasionado pela proliferação e diferenciação celular de células-tronco 
indiferenciadas, multipotentes, que darão origem a progenitores mieloides e linfoides; estes, por sua vez, responsáveis pela formação das formas maduras e 
diferenciadas de cada linhagem. 
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No adulto, as células-tronco hematopoiéticas estão localizadas principalmente na medula óssea. 
Contudo, na vida embrionária e fetal, esse órgão não está totalmente formado e, por isso, a produção de 
células hematológicas ocorre primeiramente no saco vitelino, passando ao fígado da sexta à vigésima 
quarta semana de gestação, com alguma participação do baço, timo e linfonodos. Após esse período, 
a medula óssea assume o papel de principal sítio de hematopoiese, o que será mantido no restante da 
vida fetal e na vida adulta. 
As neoplasias onco-hematológicas derivam justamente de 
distúrbios da hematopoiese normal: um clone de células adquire 
mutações somáticas ao longo de sua maturação, desregulando 
os mecanismos normais de proliferação e diferenciação celular, 
fazendo com que esse clone anômalo se expanda sem controle. 
A depender de qual foi a célula primária a dar origem ao quadro, 
teremos um tipo de doença, o que nos permite classificar as 
condições onco-hematológicas. 
Os linfomas, por exemplo, são tumores sólidos de linhagem 
linfoide, originados em tecidos linfoides periféricos, como os 
linfonodos e o baço. Já as leucemias são malignidades hematológicas 
originadas de progenitores hematológicos da medula óssea, 
podendo ser mieloides ou linfoides. No caso específico das 
leucemias, há ainda outra divisão, a depender da capacidade das 
células doentes em maturar-se, como vemos na imagem abaixo. 
Figura 10 Leucemias agudas e leucemias crônicas: normalmente, as células-tronco hematopoiéticas passam por processos de divisão e diferenciação celular, gerando 
todas as células maduras que compõem o sangue periférico. Nas leucemias crônicas, essa maturação está mantida, mas com proliferação aumentada de um clone 
neoplásico, gerando aumento de células maduras anômalas. Já nas leucemias agudas, há um bloqueio de maturação, fazendo com que as células neoplásicas 
permaneçam sob a forma de blastos, que se proliferam desordenadamente. 
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Vamos juntar todas essas classificações das doenças hematológicas em só um esquema, Estrategista? Leia com atenção: 
Neoplasias
 hematológicas
Linhagem mieloide Linhagem linfoide
Leucemia mieloide
aguda
Leucemia mieloide
crônica
Leucemia aguda
mais comum do adulto
Segunda leucemia mais
comum em adultos
Originadas na
medula
Originadas em
tecidos linfoides
periféricos
Leucemia linfoide
aguda
Leucemia linfoide
crônica
Leucemia mais
comum em crianças
Leucemia mais
comum em adultos
Linfomas
Figura 11 Classificação das Neoplasias Hematológicas.
Antes de estudarmos cada uma dessas doenças, revisaremos rapidamente alguns conceitos sobre os principais exames e tratamentos 
utilizados na onco-hematologia. 
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CAPÍTULO
2.0 EXAMES USADOS NA ONCO-HEMATOLOGIA
Os testes diagnósticos que usaremos para identificar as 
doenças onco-hematológicas dependem, obviamente, de nossa 
principal hipótese diagnóstica. Diante de um quadro suspeito de 
linfoma, por exemplo, o exame de eleição é a biópsia excisional do 
linfonodo acometido.
Já as demais condições da onco-hematologia, raramente 
expressas por tumores sólidos, exigem a combinação de uma 
série de exames, como o mielograma e biópsia de medula óssea, 
usados para caracterizar a morfologia das células doentes; a 
imunofenotipagem por citometria de fluxo, capaz de identificar 
o fenótipo molecular do clone anômalo, definindo também 
sua linhagem; e, por fim, a análise genética pode ser feita pelo 
cariótipo convencional por bandas G, FISH (hibridização in situ com 
fluorescência) e/ou PCR (polymerase chain reaction). Todos esses 
exames e suas principais indicaçõesestão resumidos na tabela a 
seguir. 
Exames em Onco-Hematologia
Exame Função Doenças em que é utilizado
Mielograma
Avalia a morfologia das 
células da medula óssea
Leucemias agudas
Biópsia de medula óssea
Avalia a morfologia das 
células da medula óssea, 
além da arquitetura medular 
Mieloma múltiplo, doenças mieloproliferativas, 
mielodisplasias, mielofitise
Imunofenotipagem por 
citometria de fluxo
Avalia os marcadores 
moleculares das células 
hematológicas, sejam de 
origem da medula óssea ou 
do sangue periférico
Leucemias em geral, mieloma múltiplo, linfomas 
Análise genética (cariótipo, 
FISH e/ou PCR)
Avalia a presença de 
mutações, fornecendo 
informações diagnósticas e 
prognósticas
Praticamente todas as doenças onco-
hematológicas
Agora que sabemos como fazer o diagnóstico dessas condições, é hora, Estrategista, de falarmos rapidamente sobre algumas medidas 
usadas em seu tratamento.
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CAPÍTULO
3.0 TRATAMENTO DE DOENÇAS ONCO-
HEMATOLÓGICAS
Os quimioterápicos ainda são a grande base terapêutica 
da onco-hematologia, medicações estas que agem extirpando o 
clone maligno por diversos mecanismos, em geral interferindo na 
produção de DNA e, assim, destruindo células que se proliferem 
muito. 
Você consegue enxergar o problema disso, Estrategista? 
A quimioterapia não age especificamente contra as células 
neoplásicas, mas sim contra toda célula que se prolifere, afetando 
também o trato gastrointestinal e a medula óssea. É por isso que 
a própria quimioterapia possui diversos efeitos colaterais e leva a 
citopenias, inclusive com neutropenias graves e ameaçadoras à 
vida pelo risco infeccioso. 
Por isso, nos últimos anos têm-se desenvolvido terapias-
alvo, moléculas contra alvos específicos das células neoplásicas, 
que agem no próprio mecanismo de instalação da doença. O caso 
mais emblemático é dos inibidores de tirosina quinase, que agem 
diminuindo a proteína de fusão BCR-ABL e, assim, controlando 
a proliferação do clone neoplásico. Outro caso são os anticorpos 
monoclonais, desenvolvidos especificamente contra antígenos do 
clone tumoral, como o rituximabe, um anti-CD20. 
Além disso, alguns métodos específicos da onco-hematologia 
têm mecanismos ainda mais elaborados. É o caso do transplante 
de medula óssea ou, em uma nomenclatura mais adequada, 
transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). Nesse 
procedimento, retiramos as stem cells de um doador e infundimos 
no paciente, após realizada uma quimioterapia intensa que “mata” 
todas as células-tronco hematopoiéticas dele. Existem três formas 
básicas de TCTH, a depender de quem é o doador.
No TCTH autólogo, o doador é o próprio paciente, como 
mostra a imagem abaixo. A principal indicação atual desse 
procedimento é no tratamento de primeira linha do mieloma 
múltiplo. 
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Figura 6 Transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas. 
Por outro lado, dizemos ter um TCTH singênico quando o doador é um gêmeo idêntico do paciente. Na prática, assemelha-se a um 
TCTH autólogo. Por fim, temos o TCTH alogênico, em que o doador é outro indivíduo, como vemos no esquema a seguir. 
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Figura 7 Transplante alogênico de medula óssea. 
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Nesse caso, contamos com dois efeitos: além do efeito da 
quimioterapia potente sobre as células doentes, mas também a 
medula óssea do paciente, teremos o chamado efeito GVL (graft-
versus-leukemia, enxerto contra leucemia), em que as células 
da nova medula óssea reconhecerão o clone neoplásico como 
anômalo, atacando-o. Ou seja, estamos dando ao paciente um novo 
sistema imune, capaz de fazer o que o antigo falhou em executar: 
reconhecer e eliminar as células neoplásicas. 
O problema é que as novas células imunes também podem 
reconhecer as células do paciente, atacando órgãos como a pele, 
os olhos e o fígado. É uma das graves complicações do TCTH 
alogênico, a doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD – graft 
versus host disease). É pela GVHD que precisamos que o doador de 
medula seja compatível com o receptor, além de ser necessária a 
imunossupressão nos primeiros anos de transplante, contribuindo 
ao surgimento de complicações, como infecções graves. 
O TCTH alogênico é, portanto, um procedimento de 
considerável morbimortalidade, tanto pela GVHD quanto pela 
imunossupressão prolongada associada a ele. Assim, é reservado 
para pacientes com condições clínicas razoavelmente boas e que 
apresentem doenças de prognóstico adverso, como a leucemia 
mieloide aguda (LMA) ou algumas formas de leucemia linfoide 
aguda (LLA), em que o benefício de controle da doença supere o 
risco inerente ao transplante. 
Assim como o TCTH alogênico possui a GVHD como 
complicação, os tratamentos quimioterápicos frequentemente 
cursam com intercorrências, como a neutropenia febril e a 
síndrome de lise tumoral, nosso próximo tópico de estudo! 
CAPÍTULO
4.0 INTERCORRÊNCIAS EM ONCO-HEMATOLOGIA - 
SÍNDROME DE LISE TUMORAL (SLT)
A principal complicação onco-hematológica cobrada 
nas provas é a síndrome de lise tumoral (SLT), uma verdadeira 
emergência oncológica. Nessa condição, há destruição de grande 
quantidade de células neoplásicas, de forma espontânea (pelo seu 
metabolismo instável) ou provocada (por quimioterapia), fazendo 
com que se libere o conteúdo intracelular do clone maligno: 
potássio, fosfato, ácidos nucleicos, desidrogenase lática (DHL). 
Como vemos na imagem abaixo, essa liberação de metabólitos 
trará muitas consequências: o potássio em excesso pode causar 
arritmias e convulsões, enquanto o DNA será convertido em ácido 
úrico, causando lesão renal por formação de cristais urêmicos. Por 
fim, o fosfato liberado liga-se ao cálcio, causando hipocalcemia e 
também contribuindo para a insuficiência renal por deposição de 
cristais de fosfato de cálcio. 
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Figura 8 Fisiopatologia da síndrome de lise tumoral: a liberação do conteúdo intracelular, seja espontânea ou provocada, faz com que grande quantidade de ácidos 
nucleicos, fosfato e potássio ganhe a circulação, levando à formação de cristais de ácido úrico e cristais de fosfato de cálcio, que, por sua vez, precipitam insuficiência 
renal. Por outro lado, a hipercalemia e hipocalcemia ocasionam diversos sintomas, como fraqueza muscular, tremores, arritmias e convulsões. 
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A informação mais importante sobre a SLT para sua prova é sua apresentação laboratorial, composta por 
hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalemia. 
O tratamento da SLT, resumido na tabela abaixo, age justamente sobre essas alterações, através do manejo dos distúrbios eletrolíticos, 
hidratação endovenosa vigorosa e uso deagentes hipouricemiantes, como o alopurinol e a rasburicase. Uma outra medida clássica, a 
alcalinização urinária, está em desuso, por sua eficácia controversa. 
Tratamento da síndrome de lise tumoral 
Medidas não medicamentosas Medidas medicamentosas
Hidratação profusa com ou sem diuréticos, objetivando 
diurese de 200 a 300mL/hora
Alopurinol – inibe a formação de ácido úrico
Manejo de distúrbios hidroeletrolíticos 
Rasburicase – aumenta a conversão de ácido úrico 
em alantoína, uma substância solúvel, que não forma 
cristais
Alcalinização urinária é controversa (em desuso)
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CAPÍTULO
5.0 LEUCEMIAS AGUDAS
Já sabemos, Estrategista, como é a hematopoiese normal, 
como surgem as neoplasias hematológicas e como as diagnosticamos 
e tratamos de uma forma geral. É hora de aprofundar nosso estudo 
da onco-hematologia tratando das leucemias agudas, aquelas em 
que um bloqueio de maturação aprisiona o clone leucêmico sob a 
forma imatura de blastos. 
Para tal, precisamos subcategorizar essas condições de 
acordo com a linhagem celular de origem do clone neoplásico, 
dividindo-as em leucemia mieloide aguda (LMA) e leucemia 
linfoide aguda (LLA). Na prática clínica, fazemos essa distinção 
principalmente pelo imunofenótipo dos blastos anômalos, ou seja, 
a presença de marcadores tipicamente relacionados à linhagem 
linfoide ou mieloide, identificados pela citometria de fluxo. Os 
principais desses marcadores estão resumidos na tabela abaixo. 
Marcadores imunofenotípicos das principais linhagens hematológicas
Linhagem mieloide Linhagem linfoide B Linhagem linfoide T
MPO
CD13
CD33
CD19
CD20
CD22
CD3
CD7
CD4 e CD8
Decorar esses marcadores imunofenotípicos não é essencial para a prova, Estrategista, porque são 
pouco cobrados diretamente, mas você conseguirá identificar os diagnósticos muito mais rapidamente 
se deles se lembrar. 
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5.1 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA - LLA 
Começaremos nosso estudo das leucemias agudas pela mais cobrada nas provas: a LLA! Essa é uma doença típica de crianças, apesar 
de poder ocorrer em todas as idades. A maioria dos casos ocorre entre os 2 e 5 anos. Um segundo pico até ocorre após os 60 anos, mas 
muitíssimo menor do que a incidência pediátrica. De fato, a LLA não é só a leucemia mais comum da infância, como também é a neoplasia 
maligna mais comum em crianças, explicando sua importância na prática clínica e nas questões de Residência. 
A LLA é uma doença eminentemente pediátrica, com 75% dos casos ocorrendo em crianças menores de 
6 anos. Chama atenção, no entanto, que, ainda que seja muito mais incidente em crianças, a maioria das mortes 
por LLA ocorra em adultos e idosos. 
Essa é uma característica marcante e abordada pelas provas: enquanto em adultos a doença é menos 
comum e mais letal, em crianças ela é extremamente frequente, mas com prognóstico favorável na maioria dos 
casos, especialmente na população de 01 a 09 anos. 
A LLA é uma doença neoplásica originada de um clone de progenitores linfoides anômalos incapazes de proceder à diferenciação 
normal. Assim, toda sua sintomatologia, mostrada no esquema abaixo, deriva da proliferação descontrolada de blastos linfoides, bem como 
da ocupação medular por essas células anormais. 
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Figura 12 Quadro clínico-laboratorial da LLA. 
Devemos suspeitar de LLA em pacientes, especialmente crianças, com quadro clínico de fraqueza, 
infecções, sangramentos, dor óssea e linfadenomegalias, especialmente se associados à leucocitose à custa 
de blastos linfoides. 
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Prof. Hugo Brisolla | Resumo Estratégico | Junho 2021 17
Para confirmar o diagnóstico de LLA, devemos comprovar a 
presença de pelo menos 20% de blastos linfoides na medula óssea 
através do mielograma. Muitas vezes, apenas a análise morfológica 
do mielograma é incapaz de distinguir os blastos linfoides de blastos 
mieloides, já que a característica dos blastos é justamente serem 
células jovens e indiferenciadas. Por isso, a imunofenotipagem por 
citometria de fluxo tem um papel importante nessa distinção, ao 
conseguir identificar a presença de antígenos de cada linhagem. 
Mais ainda, a imunofenotipagem consegue separar a LLA-B, 
marcada pela presença do CD19, CD20 e CD22, da LLA-T, com 
antígenos como CD3, CD7, CD4 e CD8. Essa classificação, inclusive, 
tem valor prognóstico: enquanto as LLAs-B são responsáveis 
por mais de 85% dos casos e possuem prognóstico favorável, a 
minoria dos casos compostos por LLA-T evoluiu marcadamente 
mal. Em adultos, há uma incidência discretamente maior da LLA-T, 
perfazendo até 25% dos casos, o que explica em parte o pior 
prognóstico da doença nessa população. 
Formas da LLA
LLA-B LLA-T
85% dos casos em crianças
Marcadores imunofenotípicos: CD19, CD20 e CD22
Prognóstico melhor em relação à LLA-T
15% dos casos em crianças
Marcadores imunofenotípicos: CD3, CD7, CD4 e CD8
Prognóstico desfavorável
Você pode lembrar-se de que a LLA-B é a LLA-Boa, com bom prognóstico. No entanto, essa não é uma 
regra muito rígida: como veremos a seguir, muitas outras circunstâncias influenciam o prognóstico das LLAs, 
como observamos na tabela a seguir. 
Fatores prognósticos na LLA 
Prognóstico favorável Prognóstico desfavorável 
LLA-B
Idade de 1 a 9 anos
Hiperdiploidia (>50 cromossomos)
LLA B comum (CD10 positivo)
LLA-T
Neonatos, idosos
Hipodiploidia (<45 cromossomos)
t(9;22) – cromossomo Philadelphia
Leucometria acima de 50.000 células/mm3 ao 
diagnóstico
LLA pró-B (CD10 negativo) e LLA pré-T
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HEMATOLOGIA Leucemias agudas
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O cromossomo Philadelphia é resultado da t(9;22), isso é, a translocação entre os cromossomos 
9 e 22. Essa mutação determina a produção de uma proteína quimérica chamada BCR-ABL, que estimula 
a proliferação das células neoplásicas, e está muito associada à leucemia mieloide crônica (LMC). 
Entretanto, a t(9;22) não é exclusiva da LMC: cerca de 3% a 5% das crianças e até 25% dos adultos 
com LLA terão essa alteração! Mais ainda, as LLA Ph-positivas são consideradas o subtipo com pior 
prognóstico de todas as LLAs, o que explica em parte porque a LLA em adultos é mais grave que em 
crianças: o próprio perfil mutacional da doença é diferente nas duas populações! 
Feito o diagnóstico e a estratificação prognóstica, é preciso 
proceder ao tratamento da LLA. A maioria dos casos será tratada 
com esquemas quimioterápicos complexos, combinando diversas 
drogas em estágios sucessivos chamados de indução da remissão 
(eliminação das células neoplásicas), consolidação da remissão 
(eliminação de quaisquer células residuais) e manutenção da 
remissão (prevenção de recaída). Em pacientes de alto risco, como 
com LLA Ph-positiva, considera-se o transplante alogênico de 
células-tronco hematopoiéticas como terapia de primeira linha, 
em conjunto à quimioterapia. 
Mas calma, Estrategista, você não precisa saber a fundo o 
tratamento da LLA nas provas: esse é um tópico raro nas questões. 
Mais importante é focar-se no quadro clínicoe fatores prognósticos 
dessa doença, sem esquecer-se da característica epidemiológica 
de incidir principalmente em crianças. Com isso, você garantirá a 
maioria das questões sobre a LLA! 
5.2 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
Agora que conhecemos a leucemia mais comum da infância, 
a LLA, é hora de abordarmos a leucose aguda mais frequente na 
população adulta: a LMA. Nesse caso, o clone neoplásico capaz 
de proliferar-se descontroladamente advém de uma linhagem 
mieloide, também apresentando o bloqueio de maturação que 
caracteriza as leucemias agudas e aprisiona as células malignas sob 
a forma de blastos. 
Como na LLA, a imensa maioria dos casos será idiopática, 
de novo, ainda que existam casos secundários, associados a fatores 
como exposição a benzeno, radiação ionizante ou quimioterápicos. 
Algumas vezes, o paciente desenvolve a LMA a partir de uma 
evolução clonal de outra doença mieloide: LMC, mielofibrose e 
mielodisplasias são algumas condições que classicamente podem 
se transformar em LMA a partir do acúmulo de mutações em 
precursores mieloides já doentes. 
A LMA é uma doença típica de idosos: ainda que possa ocorrer em qualquer idade, a maioria dos pacientes 
terá em média 65 a 70 anos no momento do diagnóstico. m
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HEMATOLOGIA Leucemias agudas
Prof. Hugo Brisolla | Resumo Estratégico | Junho 2021 19
Como na LLA, o quadro clínico deriva da proliferação dos blastos anômalos na medula óssea. Ainda assim, existem algumas diferenças: a 
infiltração em linfonodos e a dor óssea são incomuns na LMA. Mais ainda, alguns subtipos específicos de LMA possuem sintomas marcantes: 
o sarcoma mieloide, verdadeiro “tumor de blastos mieloides”, é mais comum no subtipo M2, enquanto infiltração gengival marca os subtipos 
M4 e M5. As principais manifestações da LMA estão listadas no esquema abaixo. 
Figura 17 Quadro clínico da LMA. 
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HEMATOLOGIA Leucemias agudas
Prof. Hugo Brisolla | Resumo Estratégico | Junho 2021 20
Pacientes com síndrome de Down possuem um risco muito aumentado de desenvolvimento de 
LMA, especialmente do subtipo M7, que acomete principalmente crianças portadoras da trissomia do 21 
com até 3 anos. Entretanto, a LLA continua sendo a leucemia mais comum nessas crianças, mesmo com 
a incidência aumentada de LMA M7 nessa população.
Assim como na LLA, o diagnóstico da LMA deve ser confirmado através da verificação de pelo menos 20% de blastos mieloides em 
medula óssea. A imunofenotipagem por citometria de fluxo auxilia o diagnóstico ao identificar antígenos típicos da série mieloide, como 
MPO, CD13 e CD33. 
A presença dos chamados bastonetes de Auer é um forte indício de LMA. Você pode ver essas alterações 
na imagem abaixo, mas o importante é lembrar-se dessa relação: LMA, LMAuer! 
Figura 16 Blasto mieloide com bastonetes de Auer. 
O tratamento da LMA visa eliminar o clone 
leucêmico através do uso de quimioterapia. O 
principal esquema usado na indução da remissão 
é a combinação de citarabina e um antracíclico 
(idarrubicina ou daunorrubicina). Após a remissão, 
a consolidação dar-se-á com novos esquemas de 
citarabina naqueles pacientes de baixo risco, enquanto 
pacientes de alto risco devem ser considerados para o 
TCTH alogênico, a medida terapêutica mais associada 
à manutenção da remissão a longo prazo. 
A idade é, contudo, um fator limitante: 
lembre-se de que a LMA é uma doença que 
acomete principalmente idosos, pacientes de menor 
performance status, muitas vezes incapazes de 
submeter-se à quimioterapia intensiva ou ao transplante 
de medula alogênico, ambos procedimentos 
associados à elevada morbimortalidade. Por isso, nos 
últimos anos têm-se estudado novas terapias mais 
toleráveis, como o venetoclax, medicação que age 
contra a Bcl-2, proteína antiapoptótica muito expressa 
na LMA. 
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HEMATOLOGIA Leucemias agudas
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Essas novas medicações nunca foram cobradas nas provas de Residência, mas são um tema quente para os próximos anos. 
Apesar dos avanços, o prognóstico ainda é adverso. As taxas de remissão giram em torno de 90% em crianças, 70% em adultos e 40% 
em idosos. A sobrevida de longo prazo, no entanto, é menor, já que há grande chance de recaída. 
Um subtipo muito particular, a leucemia promielocítica aguda, foge ao padrão de prognóstico desfavorável que caracteriza as LMAs. 
Altamente curável, a LPA será nosso último tema, Estrategista!
5.3 LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA - LPA OU LMA M3
Antigamente chamada de LMA M3, a leucemia promielocítica 
aguda (LPA) é uma das mais estudadas formas de leucemia e uma 
grande história de sucesso na onco-hematologia: antigamente 
letal, hoje essa condição é altamente curável, algumas vezes com 
terapias que nem mesmo utilizam quimioterapia! Justamente por 
isso, é o tipo de LMA mais cobrado nas provas. 
Isso porque a LPA está associada a uma grave complicação 
que ocasiona grande mortalidade precoce: a coagulação 
intravascular disseminada (CIVD). A maioria das células leucêmicas 
está bloqueada na forma de promielócitos, células grandes e 
repletas de grânulos, consideradas as responsáveis pelo mecanismo 
fisiopatológico básico do quadro: a liberação do conteúdo 
pró-coagulante dos grânulos promielocíticos desencadeia a 
ativação da cascata de coagulação, com consequente consumo 
de fatores séricos e desenvolvimento de múltiplas complicações 
hemorrágicas. 
Sempre devemos pensar em LPA quando estivermos diante de um quadro suspeito de leucose aguda, 
como pancitopenia ou leucocitose a custa de blastos, associado a queixas hemorrágicas marcantes, como 
hemoptise, hematúria, melena, hematêmese, hemorragia pulmonar e sangramento intracraniano. O laboratório 
da coagulação mostra as alterações típicas esperadas da CIVD: alargamento de TAP e TTPA, além de aumento 
de D-dímero e consumo de fibrinogênio.
Geneticamente, a LPA é associada à translocação entre os cromossomos 15 e 17, a t(15;17), responsável pela transcrição da proteína de 
fusão PML-RARα, que leva ao bloqueio de maturação sob a forma de promielócitos. Um análogo da vitamina A, o ácido transretinóico (ATRA), 
é capaz de ligar-se à PML-RARα, impedindo sua ação e, assim, induzindo a maturação dos promielócitos anômalos, que se diferenciam em 
granulócitos maduros e sofrem apoptose. 
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Prof. Hugo Brisolla | Resumo Estratégico | Junho 2021 22
Figura 19 Tratamento da LPA: o sucesso do tratamento da LPA relaciona-se ao fato de atuar diretamente no mecanismo patogênico dessa doença. Medicações como o 
ATRA e o ATO agem sobre a PML-RARA, proteína de fusão resultante da t(15;17), levando a sua degradação e, assim, vencendo o bloqueio de maturação e forçando as 
células leucêmicas a sofrer apoptose. 
Através desse efeito, essa medicação mudou a história natural da LPA. Enquanto antigamente muitos pacientes morriam precocemente 
por quadros hemorrágicos graves decorrentes da CIVD, a introdução rápida do ATRA é capaz de induzir a remissão e, assim, controlar a 
coagulopatia. A importância dessa terapia é tão grande que devemos institui-la antes mesmo de confirmar o diagnóstico por mielograma e 
pesquisa molecular de PML-RARα. 
A LPA é uma emergência médica! Quando estivermos diante de um quadro suspeito de LPA, a 
primeira medida deve ser a rápida introdução do ATRA, associada à agressiva correção da coagulopatia 
com suporte transfusional. Lembre-se: LPA, LPATRA! me
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Além de introduzir o comprimido da ATRA na menor suspeita de LPA, devemos manter um suporte transfusional agressivo, com 
transfusão de plaquetas se os níveis estiverem abaixo de 30.000/mm3 e transfusão de plasma ou crioprecipitado se a dosagem de 
fibrinogênio cair a menos de 150 mg/dL. Com a indução da remissão pelo ATRA, a coagulopatia progressivamente atenua-se, até que não 
sejam mais necessárias as transfusões. Alguns casos, no entanto, evoluirão com uma complicação do tratamento: a síndrome ATRA. 
A síndrome ATRA, síndrome retinoide ou síndrome de diferenciação ocorre em 25% dos pacientes 
com LPA em uso do ATRA. Trata-se de uma complicação grave e potencialmente fatal caracterizada por um 
quadro inflamatório generalizado, iniciado 2 a 21 dias após o uso do ATRA. 
Seu mecanismo fisiopatológico é atribuído a uma resposta inflamatória decorrente da diferenciação 
de inúmeros promielócitos ao mesmo tempo, levando a um quadro marcado por febre, edema, infiltrados 
pulmonares e serosite levando a derrames pleural e pericárdico. Alguns casos podem evoluir para insuficiência 
respiratória e óbito. O tratamento é feito com dexametasona. 
Apesar de o ATRA isolado ser capaz de induzir a remissão, 
essa terapia não é capaz de eliminar totalmente o clone neoplásico, 
com recaídas ocorrendo em algumas semanas. Classicamente, a 
associação de quimioterápicos ao ATRA é a terapia de escolha. 
Mais recentemente, protocolos sem quimioterapia têm sido usados 
através da combinação de ATRA com o ATO (trióxido de arsênico), 
principalmente em pacientes de risco baixo e intermediário. 
Isso, no entanto, nunca foi abordado pelas provas. O 
importante é lembrar que a LPA se associa à t(15;17) e ao 
desenvolvimento de CIVD, devendo ser prontamente tratada com 
o ATRA. Essa simples informação garantirá a você muitas questões 
na prova, futuro Residente, ainda que a LPA seja menos cobrada 
que a LLA. 
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TCTH
� Transplante de células-tronco hematopoiéticas: tratamento de 
diversas doenças onco-hematológicas. 
� TCTH autólogo: doador é o próprio paciente. É, basicamente, 
uma quimioterapia muito forte. Principal indicação: mieloma múlti-
plo. 
� TCTH alogênico: doador é outro indivíduo. Verdadeiro transplan-
te, exige compatibilidade e imunossupressão. Principal indicação: 
LMA e LLA de alto risco.
SLT
� Síndrome de lise tumoral: destruição maciça das células tumorais.
� Espontânea ou provocada por tratamento.
� Hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia.
� Tratamento: hidratação, manejo dos distúrbios hidroeletrolíticos, 
agentes hipouricemiantes (alopurinol, rasburicase). Alcalinização 
urinária é controversa.
LLA
� Leucemia linfocítica aguda.
� Leucemia e neoplasia mais comuns das crianças: pico entre 2 e 5 
anos. 
� Leucocitose à custa de blastos linfoides. 
� Esplenomegalia, linfoadenomegalias, dor óssea. 
� Fatores de pior prognóstico: cromossomo Philadelphia, LLA-T, 
adultos e idosos.
� Leucemia aguda mais comum do adulto, predomínio em idosos. 
� Leucocitose à custa de blastos mieloides. Bastonetes de Auer. 
� LMA M2: cloroma/sarcoma mieloide.
� LMA M3: CIVD.
� LMA M4/M5: hiperplasia gengival. 
� LMA M7: mais comum em pacientes com síndrome de Down. 
LMA
� Leucemia promielocítica aguda ou LMA M3. 
� População mais jovem em relação à LMA em geral. 
� Muito associada à CIVD: emergência hematológica! 
� Tratar precocemente com ATRA. 
� Complicação do tratamento: síndrome ATRA. 
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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!
Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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CAPÍTULO
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Williams Hematology, 9th edition. Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Josef T. Prchal, Marcel M. Levi, Oliver W. Press, Linda J. 
Burns, Michael Caligiuri, 2016. 
2. Clinical Laboratory Hematology, 2nd Edition. Shirlyn B McKenzie, J. Lynne Williams, 2010. 
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CAPÍTULO
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com isso, encerramos nosso resumo de leucemias agudas. Espero que a onco-hematologia tenha ficado mais simples e clara para você, 
Estrategista, e que as dicas dadas aqui consigam lhe ajudar na aprovação. Foque sobretudo na LLA, principal tópico deste resumo, mas note 
que saber algumas informações pontuais sobre a LPA e a LMA não é tão difícil e irá diferenciá-lo de muitos concorrentes. Antes de terminar, 
acrescento um último resumo rápido das informações mais importantes. Como sempre, estou à disposição para tirar quaisquer dúvidas. Boa 
prova! 
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	1.0 FUNDAMENTOS DA ONCO-HEMATOLOGIA 
	2.0 EXAMES USADOS NA ONCO-HEMATOLOGIA
	3.0 TRATAMENTO DE DOENÇAS ONCO-HEMATOLÓGICAS
	4.0 INTERCORRÊNCIAS EM ONCO-HEMATOLOGIA - SÍNDROME DE LISE TUMORAL (SLT)
	5.0 LEUCEMIAS AGUDAS
	5.1 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA - LLA 
	5.2 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
	5.3 LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA - LPA OU LMA M3
	6.0 LISTA DE QUESTÕES
	7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS