NEOPLASIAS DA PELE, MELOMA, CEC E CBC

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Neoplasias de Pele 
→ Os CA de pele se dividem em MELANOMA (5% dos 
casos) e NÃO-MELANOMA (CBC e CEC – 90% dos 
casos). 
→ Os CA de pele melanoma são mais agressivos e 
com maior mortalidade. 
LOCALIZAÇÃO DO CA 
Geralmente ocorre na junção derme-epiderme – na 
membrana basal – onde tem células precursoras da 
epiderme, os queratinócitos (células basais que se replicam 
e diferenciam em células escamosas, espinhais e estrato 
córneo) e os melanócitos (auxiliam na proteção da camada 
basal e do DNA, produzindo pigmento contra os raios 
solares – a melanina) 
→ As células basais são responsáveis pela replicação 
do DNA 
 
→ pH da pele ~5 
Ao perder a barreira de proteção, ocorre o processo de 
cicatrização – processo de fechamento da ferida 
A cicatriz não tem todas essas camadas especializadas de 
células de proteção – é um tecido menos especializado e 
mais sujeito a agressões externas; por isso, um dos fatores 
de risco para desenvolvimento de CA de pele é cicatriz. 
FATORES DE RISCO 
→ Radiação ultravioleta 
o Intermitente: CBC 
• ex: paciente com queimadura 
solar na infância que 
desenvolve câncer na idade 
adulta – exposição curta porém 
intensa 
o Cumulativa: CEC 
• toma um pouquinho de sol todo 
dia, e que vai acumulando 
danos no DNA 
→ Pele e olhos claros – devido ausência de melanina 
e fatores genéticos 
→ Imunossupressão 
→ Carcinógenos químicos 
→ Radiação / Radiodermite 
→ Úlceras crônicas 
→ Cicatrizes de queimaduras 
→ Tabagismo 
→ HPV 
TABELA DE FITZ-PATRICK: classifica o tipo de pele de 
acordo com a queimadura à exposição solar 
 
 
 
 
MELANOMA 
→ 4-5% das neoplasias malignas da pele 
→ 77% das mortes causadas por neoplasias de pele 
→ 80% taxa global de cura 
→ Incidência crescendo (câmaras de bronzeamento, 
destruição da camada de ozônio) 
Anatomopatológico: nas lesões precoces, os melanócitos 
atípicos encontram-se acima da junção dermo-epidérmica, 
o que configura o melanoma in-situ. No entanto, quando 
um único melanócito atípico invade em direção a derme, o 
diagnóstico é de melanoma. 
A derme, diferente da epiderme, é composta por vasos 
sanguíneos, glândulas e vasos linfáticos – o que facilita a 
metástase. 
ABCDE DO MELANOMA 
Usado para avaliação inicial – o melanoma geralmente se 
manifesta como uma lesão de pele pigmentada irregular 
que cresceu ou mudou ao longo do tempo. 
Característica clínica: as lesões pigmentadas com critérios 
do ABCDE são suspeitas para melanoma – lesões 
precursoras – indicadores de BIÓPSIA. 
A - Assimetria da lesão – divide-se o nevo em 4 e cada uma 
das 4 partes deve ser simétrica. 
B - Bordas irregulares 
C - Cor com tonalidades variadas 
D - Diâmetro maior que 6 mm 
E - Evolução da lesão 
 
Característica ocasional e potencialmente confirmatória de 
melanoma é a despigmentação intralesional – surge um 
nevo que com o passar dos dias, o meio do nevo torna-se 
da mesma cor da pele do paciente. 
 
 
 
 
“Comum” do melanoma: prurido 
NEVO MELANOCÍTICO CONGÊNITO 
→ São nevos congênitos – se diferem aos outros 
devido produzir pigmento ao nascimento 
→ Esses nevos têm ALTO risco de desenvolvimento 
de melanoma durante infância e adolescência – 
deve ter acompanhamento durante toda a vida 
→ Conduta: ressecção do nevo ou expansor de pele 
→ Pode ser <2cm ou até >20cm 
TIPOS DE MELANOMA 
DISSEMINATIVO SUPERFICIAL 
→ É o mais comum (50-80%) 
→ Caracterizado pela 
fase de 
crescimento radial 
(horizontal) por um 
período de anos 
antes da evolução 
para a fase de crescimento vertical. 
NODULAR 
→ Segundo mais comum (20-30%). 
→ Extremamente agressivo, 
não tem fase de 
crescimento horizontal. 
Mais comum em homens. 
LENTIGO MALIGNO 
→ (5-10%). 
→ Crescimento lento, em áreas expostas de pessoas 
idosas, geralmente face. 
→ Geralmente tem crescimento horizontal antes do 
vertical – confundindo com o disseminativo 
superficial 
→ Lesão precursora presente há 10-15 anos 
 
 
 
 
 ACRAL LENTIGINOSO 
→ Surge nas palmas das mãos e plantas dos pés, 
regiões subungueais, e espaços interdigitais. 
→ Frequentemente são confundidos com outras 
patologias. 
→ Menores taxas de sobrevida em 5 anos. 
→ Se disseminam agressivamente e possuem alta 
incidência de recorrência local e regional. 
→ Confundido com micose 
 
 
 
 
 
MELANOMA AMELANÓTICO 
→ Variante do nodular ou do 
disseminativo superficial 
que não produz pigmento 
suficiente para se 
apresentar como uma lesão 
pigmentada. 
→ Confunde o diagnóstico 
devido falta de pigmentação 
MELANOMA DESMOPLÁSICO 
→ Não produz pigmento e 
cresce na superfície 
externa da pele. Ele 
pode ter a aparência de 
uma cicatriz 
hipertrófica em uma localização na qual o 
paciente não se lembra de ter sofrido uma lesão 
na pele. Ele deve ser diferenciado clinicamente de 
outros tumores benignos e malignos da pele. 
→ Parece uma cicatriz 
COMO SABER O PROGNÓSTICO? 
1. Avaliar a PROFUNDIDADE 
2. Presença de ULCERAÇÃO – indica a 
agressividade da lesão no local 
Fatores adicionais que demostraram estar associados com 
a recorrência e sobrevida incluem: taxa mitótica da lesão, 
a idade e o sexo do paciente, a localização da lesão 
primária e o tipo morfológico do melanoma. 
PROFUNDIDADE – como avaliar? 
→ Níveis de CLARK de invasão tumoral 
I. Acima da membrana basal (intra-
epidérmico ou in situ) 
II. Invadindo derme papilar, porém sem 
expansão além desta camada. 
III. Invadindo e expandindo na derme 
papilar, porém sem invadir a derme 
reticular (para na interface da derme 
papilarreticular). 
IV. Invadindo derme reticular. 
V. Invadindo a gordura subcutânea 
 
OBS: é difícil saber com precisão a camada que está o 
melanoma, por isso surgiu a espessura de Breslow: 
→ Espessura de Breslow 
o É o indicador prognóstico mais poderoso 
para sobrevida para os melanomas em 
estágio inicial, ou seja, doença limitada 
ao tumor primário. 
• B I - < 0,75 mm 
• B II - 0,75 a 1,5 mm 
• B III - 1,5 a 4,0 mm 
• B IV - > 4,0 mm 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTADIAMENTO – TNM 
 
T – TAMANHO DA LESÃO 
→ Avalia-se pelo Breslow 
 
OBS: T1 – provavelmente esse tumor ainda é em situ – 
importante saber isso do <1mm – quando ultrapassa 1mm, 
aumenta o risco 
Estágio I: melanomas de baixo risco – T1a – T2a 
Estágio II: tumores T2b – T4b. 
Portanto, mesmo em melanomas <1mm, se houver mitose 
ou ulceração (fatores de gravidade) – indicativa de 
pesquisa 
Conduta em caso de suspeita de tumor primário 
(espessura de Breslow >1mm ou <1mm com fator de 
gravidade): 
 
N – LINFONODOS - ESTÁDIO III 
→ A metástase ocorre VIA LINFÁTICA em 90% dos 
casos. 
→ Pior prognóstico 
→ Número de linfonodos acometidos - principal 
fator prognóstico de sobrevida (o Breslow é 
irrelevante quando tem linfonodo positivo). 
N1: 1 linfonodo: 
→ a – micrometástase 
→ b - macrometástase 
N2: 2 a 3 linfonodos: 
→ a – micrometástase 
→ b – macrometástase 
→ c – metástase em trânsito/satelitose sem 
linfonodo acometido 
N3: 4 ou mais linfonodos, linfonodos coalescidos, ou 
metástases em trânsito/satélite associada com 
linfonodos metastáticos. 
METÁSTASE EM TRÂNSITO: Lesão de pele no trajeto dos 
capilares linfáticos; 
→ A disseminação intralinfática do melanoma na 
pele pode se manifestar como lesões satélite, as 
quais são metástases cutâneas ou subcutâneas 
localizadas a mais de 2cm da lesão primária. A 
presença delas demostram um prognóstico pior, 
semelhante à presença de metástases em 
linfonodos regionais. 
SATELITOSE: são metástases cutâneas ou subcutâneas 
localizadas a menos de 2cm da lesão primária 
 
 
M – METÁSTASES – ESTADIO IV 
M1 – Presença de metástase cutânea, subcutâneas, 
linfonodais à distância, ou DHL negativo. 
M2 – Metástases pulmonares e DHL negativo. 
M3 – Metástases viscerais ou em outros locais ou DHL 
positivo – DHL indica metástase à distância!Metástases: 
1. pulmão 
2. fígado 
3. cérebro 
A desidrogenase lática sérica (DHL) foi identificada como 
um fator prognóstico independente importante nos 
pacientes com melanoma disseminado. 
 
BIÓPSIA 
APÓS AVALIAÇÃO ABCDE E SUSPEITA DE SER LESÃO 
MALIGNA, DEVE-SE SER FEITA A BIÓPISA. COMO DEVERÁ 
SER FEITA? 
BIÓPSIA EXCISIONAL: remova quase todo o tumor mas 
não pode tirar com maior que 1-2 mm de margem – se tirar 
uma margem muito ampla, quando for pesquisar o 
linfonodo sentinela, ele não estará mais lá e aí você pode 
achar que o paciente está livre do câncer. 
→ Retira-se 1-2 mm de margem e incluir toda a 
espessura da pele: evitar margens mais amplas 
para permitir adequado mapeamento linfonodal. 
BIÓPSIA INCISIONAL OU UMA BIÓPSIA DO PUNCH: 
remove apenas um segmento pequeno da lesão; 
→ A excisão terapêutica final pode demonstrar uma 
lesão que seria classificada com uma 
profundidade de invasão maior do que a que foi 
inicialmente diagnosticada – erro no critério de 
profundidade de Breslow se você tiver pedaço mt 
pequeno 
Preferência: excisional 
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA 
→ Espessura de Breslow em milímetros 
→ Ulceração histológica 
→ Taxa mitótica por mm quadrado 
→ Estados das margens periférica e profunda 
→ Nível de Clark 
→ Outros detalhes histopatológicos: satelitose 
microscópica, regressão, linfócitos infiltrados no 
tumor, neurotropismo e subtipo histológico. 
EXCISÃO LOCAL AMPLA: o Breslow vai definir as 
margens da ampliação após a biópsia 
Ou seja, primeiramente se faz uma excisão “pequena” e 
posteriormente, define-se com base na profundidade de 
Breslow quanto deve-se ampliar a margem para uma 
próxima excisão. 
→ No caso de melanoma subungueal: se for na mão, 
amputar ao nível da interfalangiana distal; se for 
no pé, amputar ao nível da articulação 
metatarsofalangiana. 
→ No caso de melanoma na ponta dos dedos: se 
Breslow < 1mm, retalho local; se Breslow > 1 mm, 
amputação ao nível da interfalangeana ou 
amputação em raio 
 
ABORDAGEM DO LINFONODO 
Fazer a palpação dos linfonodos do paciente; 
→ Sem linfonodo palpável - realizar o linfonodo 
sentinela nas seguintes situações: 
o Breslow > 1mm 
o Breslow < 1mm + ulceração ou mitose ou 
invasão linfovascular ou paciente jovem 
Caso o linfonodo sentinela seja positivo, deve ser oferecido 
ao paciente a dissecção linfonodal radical. 
→ Com linfonodo palpável – é necessário confirmar 
o diagnóstico com punção aspirativa com agulha 
fina, biópsia tipo core, ou biópsia a céu aberto. Se 
vier positivo e não tiver metástase a distância, 
realizar a linfadenectomia 
LINFONODO SENTINELA – primeiro linfonodo a receber 
as células neoplásicas da região 
→ Não se sabe qual é; sabe-se apenas a localização; 
existem técnicas para descobrir qual o linfonodo 
exato que está drenando aquele tumor: 
BIÓPSIA DO LINFONODO SENTINELA 
→ A técnica com o corante vital azul detecta o 
linfonodo sentinela em 80% dos pacientes. 
→ Se for associada a linfocintilografia com o corante 
vital azul, a remoção com sucesso do linfonodo 
sentinela sobe para 98-99% nos pacientes com 
melanoma 
Após descobrir qual é o linfonodo sentinela responsável 
pela lesão, podemos fazer a ressecção desse linfonodo 
para tentar “parar” a metástase. 
 
Por isso que na biópsia inicial do nevo, se retirar uma 
margem muito ampla de pele, você pode acabar 
removendo os capilares linfáticos junto, e aí você não vai 
conseguir descobrir qual o linfonodo sentinela no 
momento que aplicar as técnicas de coloração; 
Se você não encontrar esse linfonodo, você vai achar que o 
paciente está com linfonodo sentinela negativo, e vai 
deixar de trata-lo. Com isso, você vai permitir que o 
paciente venha a ter uma metástase. 
 
TRATAMENTO ADJUVANTE DO MELANOMA 
→ Interferon-alfa 
→ Radioterapia: em circunstâncias excepcionais, 
para pacientes que seriam candidatos ruins para a 
ressecção cirúrgica, a radioterapia pode oferecer 
uma alternativa para controlar a doença. 
→ Perfusão Isolada de Membro 
PORTANTO, AO VER UM NEVO SUSPEITO DE 
MELANOMA COM BASE NO ABCDE: 
1. Confirmar se é um melanoma (biópsia excisional 
com margem de 1 a 2 mm) 
2. Se vier lesão malígna (melanoma) - avaliar a 
espessura de Breslow – se <1mm com fatores de 
gravidade ou >1mm pesquisa pelo linfonodo 
sentinela pois indica metástase 
3. Buscar pelo linfonodo sentinela – indica invasão 
de sistema linfático 
4. Linfonodo sentinela positivo – tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CA DE PELE NÃO-MELANOMA 
 
CARCINOMA BASOCELULAR – CBC 
→ 4 a 5 vezes mais comum que o CEC 
→ 80% estão localizados na cabeça e pescoço 
→ 35 - 50% das pessoas que tiverem CBC irão 
apresentar novo tumor em 5 anos 
→ Crescimento lento e metástases raras (0,0028% a 
0,01%) e VIA HEMATOGÊNICA 
É o contrário do melanoma – crescimento lento, metástase 
rara, via hematogênica 
→ Pode invadir neurônio fazendo metástase para 
SNC 
SÍNDROMES GENÉTICAS ASSOCIADAS AO CBC 
→ Síndrome do Nevo Basocelular (Gorlin) 
o Em pacientes com múltiplas lesões por 
CBC 
o Característica de mandíbula – pode 
afetar a dentição 
o Fácies típica 
 
→ Xeroderma Pigmentoso 
o Defeito na reparação do DNA 
o Quando expostos ao sol, as lesões DNA 
são propagadas nas mitoses sucessivas 
 
→ Síndrome Bazex 
o Associado ao carcinoma de células 
escamosas do trato aéreo 
CARACTERÍSTICAS COMUNS DO CBC 
→ Presença de telangectasias – pequenos vasos em 
forma arboriforme 
→ Aspecto perláceo 
 
TIPOS CLÍNICOS E HISTOLÓGICOS 
NODULAR 
→ (66,5%) - sólido, adenóide e cístico 
→ Crescimento exofíticos (para fora da pele) 
 
SUPERFICIAL 
→ Placas pruriginosas 
 
ESCLERODERMIFORME (OU MORFEAFORME) 
→ A pele sofre como se fosse uma esclerose/cicatriz 
→ Maior invasividade 
 
INFILTRATIVO 
→ Também com característica agressiva 
→ Quando próximo aos olhos/orelhas, tem maior 
chance de metástase para SNC 
 
Outros: 
→ Micronodular 
→ Carcinoma basoescamoso 
→ Carcinoma metatípico 
Muito comumente são encontrados mais de um subtipo na 
mesma lesão, sendo que a associação mais comum é dos 
subtipos nodular e micronodular. 
DANGER ZONES 
→ Costumas aparecer na região do “H” do rosto 
→ Ênfase no lábio superior e área dos olhos 
 
 
CARCINOMA ESCAMOCELULAR - CEC 
→ 2ª neoplasia maligna de pele mais frequente 
→ Homens x mulheres (2:1) 
→ Mais comum em transplantados – CEC x CBC (3:1) 
→ Mais agressivo – metástases em 2 a 18% (via 
linfática) 
→ Cabeça e pescoço - 75% 
MELANOMA E CEC – DISEMINAÇÃO LINFÁTICA – ambos são 
bem ruins 
CBC – B de “bonzinho” – disseminação hematogênica 
Aparência: lesão áspera com placa pruriginosa 
 
 
→ Também fazer biópsia excisional com margem de 
1 a 2 mm 
LESÕES PRECURSORAS 
Lesões que podem levar ao surgimento de CEC ou que são 
CEC em situ: 
→ Queratose actínica 
o Lesões muito frequentes 
o Casquinhas com base hiperemiada em 
regiões de alta exposição solar 
 
→ Leucoplasia 
o Lesões como cicatrizes no interior da 
orofaringe – lesões de repetição 
o Comum em pacientes em uso de prótese 
dentária 
 
→ Doença de Bowen 
o CECs superficiais com um avanço radial 
o Comum em pacientes mais velhos 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA CEC 
→ Pápula/ pápula queratótica 
→ Nódulo 
→ Nódulo ulcerado 
→ Placas – vegetantes ou verrucosas 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DE BRÓDERS 
→ Grau I: 0 a 25% células indiferenciadas (bem 
diferenciado) 
→ Grau II: 25 a 50% células indiferenciadas 
(moderadamente diferenciado) 
→ Grau III: 50 a 75% células indiferenciadas (mal 
diferenciado) 
→ Grau IV: 75 a 100% células indiferenciadas 
(indiferenciado 
CEC IN SITU X CEC INVASIVO 
 
 
 
 
COMPORTAMENTO BIOLÓGICO 
Tamanho: lesões com mais de 2 cm tem maior frequência 
de recorrência regional e maior incidência de metástases 
regionais que as lesões menores. 
Profundidade: tumorescom profundidade superior a 4 mm 
têm um risco de disseminação metastática de 45%. Isso se 
compara a um risco de 7% para canceres com 
profundidade inferior a 3mm. 
Portanto, tumor com essas dimensoes fazem obrigatorio 
a pesquisa de metastases a distancia! 
DIAGNÓSTICO 
→ História (tempo de evolução, uso de produtos de 
pele, idade, história familiar) 
→ Exame físico (aspectos macroscópicos da lesão, 
investigação de linfonodos e avaliação de toda a 
pele) 
→ Dermatoscopia 
o Avaliação pormenorizada das lesões com 
uma lupa 
o Avalia: vasos, simétrica, pigmento e cor 
→ Avaliação histológica: biópsia / peça cirúrgica 
TRATAMENTO 
→ Cirurgia excisional com margem de segurança 
(cirurgia de Mohs, cirurgia com congelação 
intraoperatória) 
→ Cirurgia a laser (laser de dioxido de carbono ou 
erbium YAG laser) 
→ Curetagem e eletrodissecção 
→ Criocirurgia 
→ Terapia Fotodinâmica (PDT) 
→ Radioterapia 
→ Quimioterapia 
→ Imunoterapia 
TRATAMENTOS TÓPICOS 
→ 5-Fluoracil (5-FU) 
→ Imiquimod em creme – 2 a 3 meses de 
tratamento; 5 anos livre da doença de 80%; QA e 
CBC 
→ Ingenol-mebutato em gel (Euphorbia peplus) – 2 a 
3 dias de tratamento; QA, CBC e CEC 
→ Diclofenaco em gel (inibição da enzima 
cicloxigenase 2) – 4 a 12 semanas; QA