CIR - HÉRNIAS

Prévia do material em texto

1 
CIRURGIA GERAL 15 
Marina Prietto 
HÉRNIAS 
HÉRNIA INGUINAL: 
 
Acomete mais homens, do lado direito e da forma indireta; 
 
Apresenta como características: 
 
- Pode ser descrita como um abaulamento, tumoração, nódulo ou protrusão; 
- Na região inguinal ou inguinoescrotal; 
- É redutível, retrátil; 
- Surge aos esforços 
- E vem associado a um quadro de dor; 
 
 
O orifício miopectíneo de Fruchaud corresponde aos locais comuns para o surgimento de todas as hérnias na região inguinal, sendo delimitado 
medialmente pelo músculo reto abdominal, inferiormente pelo ligamento pectíneo, lateralmente pelo músculo psoas, e superiormente pelos 
músculos transverso abdominal e oblíquo interno. 
 
 
Os principais diagnósticos diferenciais, são: 
 
- Hidrocele, adenite inguinal, varicocele, testículo ectópico, lipoma, hematoma, cisto sebáceo, abscesso de psoas, linfoma, 
neoplasia metastática, epididimite, torção testicular, hérnia femoral, adenite femoral, entre outros 
 
 
Pode ser dividida em dois tipos: 
 
DIRETA: 
- Acontece diretamente através da parede posterior da região inguinal; 
- Está localizada em uma região de maior fraqueza muscular, por estar revestido apenas da fáscia transversalis (triângulo de 
Hesselbach); 
 
- Esta localizada MEDIALMENTE em relação aos vasos epigástricos inferiores; 
 
 
INDIRETA: 
- Surge através do canal inguinal; 
- Está localizada LATERALMENTE em relação aos vasos epigástricos inferiores; 
- É mais comum tanto em homens quanto em mulheres 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O elemento estrutural determinante na diferenciação anatômica entre as hérnias inguinais direta e indireta são os vasos epigástricos 
inferiores. Se indireta: se encontram lateralmente a ela e as hérnias inguinais diretas, medialmente (no triangulo de Hesselbach) 
 
 
 
2 
CIRURGIA GERAL 15 
Marina Prietto 
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS 
 
Essa classificação leva em consideração se: 
 A hérnia é direta ou indireta, como se apresenta o anel interno e a parede posterior e se é uma recidiva; 
 
NYHUS I: Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal 
(vem da persistência do conduto peritônio vaginal, sendo uma hérnia comum na infância) 
 
NYHUS II: Hérnia indireta com anel inguinal profundo alargado, porém com parede posterior preservada. 
 
NYHUS III: Defeito na parede posterior 
A – Hérnia direta (sem defeito no anel Inguinal Interno) 
B – Hérnia inguinal Indireta (apresenta defeito no anel Inguinal Interno) – mista; 
C – Hérnia femoral 
 
NYHUS IV – Hérnias recidivadas 
A – Direta 
B – Indireta 
C – Femoral 
D – Mista.
 
 
Sobre a hérnia inguinal, é muito importante lembrar a principal diferenciação que cai em prova, que é: 
 
NYHUS II = Hérnia indireta com anel inguinal alargado + parede posterior preservada; 
 
NYHUS IIIB = Além da dilatação do anel inguinal + defeito na parede posterior 
 
Ou seja, no NYHUS IIIB tem um “orifício maior” pra sair mais conteúdo, e nesses casos ela vai se apresentar nas questões 
como uma hérnia inguinoescrotal, mista, com saída de vísceras maiores como o intestino (e pode chegar a deslocar os 
vasos epigástricos inferiores) 
 
 
CONDUTA: 
Resumidamente 
 
» NYHUS I = São hérnias pediátricas (possui uma conduta específica) 
» NYHUS II = Hernioplastia inguinal 
» NYHUS III = Hernioplastia inguinal 
» NYHUS IV = São hérnias recidivadas (conduta específica); 
 
 
HERNIOPLASTIA INGUINAL 
- É feito pela técnica de LICHTENSTEIN; 
- É livre de tensão devido ao uso de um material não absorvível que causa pouca reação inflamatória – telas de polipropileno (Márlex); 
 
- Essa tela tem como margem para fixação: região do púbis, ligamento inguinal e arco tendíneo do musculo transverso e oblíquo interno. 
 
 
Outras Técnicas: 
Nesses outros, a forma de reforço da parede posterior é o elemento que difere em cada técnica. 
▪ Bassini: Foi uma das primeiras técnicas de correção de hérnia, porém apresenta taxas altas de recidiva; 
▪ Shouldice: Apresenta menor recidiva, entretanto possui uma técnica pouco complexa. 
▪ Zimmermann: 
 
 
3 
CIRURGIA GERAL 15 
Marina Prietto 
COMPLICAÇÕES PÓS HERNIOPLASTIA: 
 
ORQUITE ISQUÊMICA: 
- Em geral, a origem da congestão e trombose é o trauma cirúrgico direto do cordão espermático. 
 
- Isso ocorre porque durante a cirurgia ocorre manipulação do funículo espermático (passa através do canal inguinal); Funículo é composto 
por: Artéria e veia gonodal + plexo venoso pampiniforme (e com isso, durante a cirurgia alguma dessas estruturas podem ser lesionadas); 
 
- A orquite isquêmica é causada por trombose do cordão espermático (plexo pampiniforme), cursando com intensa congestão venosa 
 
Quadro clínico: 
- Se iniciam na maioria dos casos de 24 a 72 horas da cirurgia, 
- Aumento do tamanho testicular (2 a 3 vezes seu tamanho normal), 
- Dor à palpação, 
- Consistência endurecida e 
- Febrícula (a qual pode preceder achados físicos). 
- No testículo ipslateral da cirurgia; 
 
O diagnóstico é essencialmente clínico, porém caso haja necessidade de um exame de imagem, o USG com doppler vai mostrar a ausência de 
fluxo para a região em questão. 
 
Conduta: 
- A conduta em sua grande maioria é conservadora (analgesia e observação) 
- A indicação cirúrgica está restrita a casos de exceção (dor refratária ou em casos de infecção) 
 
 
INGUINODINIA PÓS HERNIOPLASTIA 
- É caracterizado por uma dor crônica na região inguinal após a cirurgia. 
- Etiologia desses casos é quase sempre uma lesão nervosa; 
- Os principais nervos que passam nessa região são: ileoinguinal, ileohipogástrico e o ramo genital do genitofemoral. 
 
Quadro clínico: 
- Dor inguinal, com padrão neuropático e uma parestesia associada, por pelo menos 3 meses de duração 
 
Conduta: 
 
A conduta é conservadora (analgésicos simples + drogas especificas para dor neuropática (gabapentina, pregabalina, amitriptilina). 
 
- Dependendo da intensidade dos sintomas e do perídio, indica-se intervenções cirúrgicas. 
- Que pode ser de um bloqueio percutâneo periférico até uma neurectomia cirúrgica (retirada do nervo lesado) 
 
 
 
 
HÉRNIA INGUINAL RECIDIVADA (NYHUS IV) 
 
É importante classificar essas hérnias recidivadas com base no seu local de aparecimento: 
 
Hérnias recidivadas (IV) 
- A – Direta 
- B – Indireta 
- C – Femoral 
- D – Mista. (indireta com assoalho inguinal posterior destruído) 
 
 
 
4 
CIRURGIA GERAL 15 
Marina Prietto 
Fatores de risco:
- Obesidade 
- Tabagismo 
- Tosse crônica 
- Esforço miccional (pacientes com HPB / bexigoma de recorrência); 
- Esforço de evacuação (pacientes com constipação crônica) 
- Massas neoplásicas 
- Ascite 
- Infecção do sítio cirúrgico na última cirurgia;
 
 
Normalmente a recidiva ocorre junto ao PUBIS 
 (devido ao componente gravitacional) 
 
 
Tratamento: 
 
- A conduta nesses casos vai ser: controle dos fatores de risco + uma nova hernioplastia; 
 
- Nesses casos, não é indicado a repetição de técnicas cirúrgicas que já falharam. Sendo obrigatório o uso de técnicas diferentes, as duas 
são utilizam técnicas diferentes, onde a tela de polietileno é colocada no espaço pré peritoneal. 
 
 
Laparoscopia 
 
- São divididas em duas vias distintas, porém o intuito final é a colocação de uma tela no espaço pré peritoneal. 
- Em ambos os casos, a tela irá recobrir todo o orifício miopectíneo de Fruchaud (localização principal da formação de hérnias, diretas, 
indiretas e femoral) 
 
▪ TEP: Totalmente extra peritoneal. 
▪ TAPP: Transabdominal pré peritoneal 
 
- Indicações: Pacientes com hérnias bilaterais ou em casos de recidiva; 
 
- Apresentam melhor recuperação e menos recidiva (devido a cobertura de todo o orifício) 
 
- O lado negativo é a dificuldade da técnica, a falta de disponibilidade dos materiais para realização e a presença de algumas 
complicações inerentes a essa técnica; 
 
- Pode ocorrer lesões em duas localidades importantes: 
 
▪ Trígono do desastre: localização dos vasos ilíacos,o que pode acometer um sangramento bastante intenso. 
▪ Trígono da dor: É onde está localização do nervo cutâneo femoral lateral, podendo ocasionar casos de dor crônica. 
 
 
Técnica de Stoppa 
 
- É definida como uma hernioplastia aberta, bilateral em que a tela é colocada no espaço pré peritoneal, cobrindo todo o orifício 
miopectíneo de Fruchaud. 
 
- Indicações: Pacientes com hérnias bilaterais ou em casos de recidiva (normalmente feita quando não há a disponibilidade da 
realização da laparoscópica) 
 
 
HERNIA INGUINAL NA URGÊNCIA: 
 
- É o padrão herniado onde não é possível reduzir – HERNIA ENCARCERADA; 
 
- E essa hérnia encarcerada que com o passar do tempo, se torna mais susceptível a isquemiar – HERNIA ESTRANGULADA 
 
 
 
 
 
 
 
 
ENCARCERADA: ESTRANGULADA 
Presença do abaulamento Dor intensa 
Não redutível Presença de sinais flogisticos 
Pode apresentar sintomas obstrutivos Pode apresentar sintomas obstrutivos 
 
5 
CIRURGIA GERAL 15 
Marina Prietto 
Tratamento: 
 
- O tratamento inicial é uma inguinotomia exploradora para avaliação do conteúdo e avaliar a viabilidade; 
- Se houver presença de alça isquêmica – pode ser necessário uma enterectomia segmentar; 
- Em seguida indica-se a realização da hernioplastia com o uso da tela. 
- A laparotomia exploratória é indicada em casos de pacientes que apresentem sinais clínicos de peritonite 
 
O tratamento conservador nesses casos não é muito utilizado, sendo restrito a pacientes que possua o diagnóstico correto de uma hérnia 
encarcerada (com menos de 2 horas) 
 
 
 
 
PACIENTES ASSINTOMÁTICOS: 
 
A indicação desses pacientes também é a hernioplastia inguinal eletiva; 
 
Entretanto, existe alguns pacientes que se beneficiem do tratamento conservador: 
 
- Pacientes adultos / idosos; 
- Com a presença de uma hérnia pequena. 
- Assintomáticas ou oligosintomáticas 
- E que não seja limitante das atividades diárias do paciente 
 
A conduta desses pacientes será a WATCHFULL WAITING (expectante e vigilante); 
Orientar o paciente dos sintomas de alarme. 
 
 
 
 
TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIAS: 
 
Hérnia de Richter 
 
- O conteúdo dessa hérnia é apenas parte de uma alça abdominal. 
- Apenas a borda antimesentérica de uma alça de delgado que foi herniada. 
- A circunferência da parede da alça está de forma incompleta (por conta disso, não há sintomas de obstrução intestinal) 
- Entretanto, o problema é que as vezes apenas esse setor é capaz de estrangular e perfurar (sem ter tido um achado prévio de 
obstrução, que auxilia no atendimento mais precoce) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hérnia de Amyand 
 
- É um tipo de hérnia inguinal rara, tendo como conteúdo o apêndice cecal 
- Cuidado para não confundir com a hérnia de lettré, então: Amyand = Apêndice; 
 
 
Hérnia de Garengeot 
 
- Possui como conteúdo também o apêndice, entretanto é uma apresentação de hérnia femoral; 
 
 
Hérnia de Littré 
 
- É um tipo de hérnia inguinal rara, mais comum a direita, tendo como conteúdo um divertículo de Merckel; 
 
- Cuidado para não confundir com a hérnia de Amyand, então: LitrrÉ = mErckEl. 
 
6 
CIRURGIA GERAL 15 
Marina Prietto 
Hérnia de Pantaleão; 
 
- É um tipo de hérnia inguinal que possui como apresentação um padrão direto e indireto (ou seja, mista); 
 
 
Hérnia por deslizamento 
 
- Nesses casos, o saco herniário é formado por uma víscera (ou em sua totalidade ou parcialmente); 
 
- As vísceras mais comuns são: Cólon e bexiga (risco elevado de lesão durante o procedimento cirúrgico) 
 
 
 
 
HÉRNIAS FEMURAIS 
 
- Correspondem a 5% das hérnias na região da virilha; 
- É mais comum em mulheres (única), obesas e acima dos 45 anos; 
- Mais comum à direita, pois no esquerdo tem o sigmoide, que acaba tamponando o canal femoral. 
- Sempre será a classificação de NYHUS III C 
- Ocorre também pelo orifício miopectíneo de Fruchaud 
 
 
É delimitado: 
 
▪ Superiormente: Ligamento inguinal 
▪ Lateralmente: Vasos femorais 
▪ Medialmente: Ligamento lacunar 
▪ Inferiormente: ligamento de Cooper (lig. Pectíneo) 
 
 
 
Achados clínicos: 
 
- Se apresenta similarmente a hérnia inguinal; 
- Apresenta um abaulamento móvel, sintomático na região crural/ femoral; 
- Localizado resumidamente: abaixo do anel inguinal. 
- E devido a rigidez do canal femoral, tem risco alto de encarceramento e 
estrangulamento. 
 
 
 
Diagnóstico: 
 
- É um diagnóstico clínico; 
- Entretanto, pode se lançar mão de um USG no caso de dificuldades de analisar a região. 
 
 
Tratamento: 
 
- É feita a hernioplastia femoral; 
- Possui duas técnicas principais para execução: 
1. Técnica de McVay (pega o arco tendíneo, do m. transverso do abdome e oblíquo interno e sutura no ligamento de Cooper) 
 
2. Plug de polipropileno (tela em formato de cone) 
 
 
 
 
 
 
 
7 
CIRURGIA GERAL 15 
Marina Prietto 
HÉRNIA UMBILICAL: 
 
- Caracteriza-se pela protusão anormal do peritônio contendo o tecido gorduroso (raramente encontra-se alça intestinal); 
- Normalmente vem associado a alguns fatores de risco (aumento da pressão intra abdominal); 
- Localizado próximo a cicatriz umbilical; 
- Ocorre de forma semelhante em homens e mulheres; 
 
 
Diagnóstico: 
 
- É um diagnóstico clínico (abaulamento móvel, redutível e sintomático); 
- Entretanto, deve-se sempre avaliar o tamanho dessa hérnia (necessário para indicação da conduta terapêutica) 
 
 
Tratamento: 
 
Divide-se de acordo com o tamanho: 
 
Em casos eletivos: 
 
Até 2 cm do anel umbilical: 
Indica-se uma herniorrafia umbilical (técnica de Mayo); 
Sem necessidade do uso da tela. 
 
 
Maiores que 2 cm do anel umbilical: 
Indica-se uma hernioplastia umbilical com a tela de polipropileno. 
 
 
Na urgência: 
 
Em casos de estrangulamento, independente do tamanho, o indicado é uma herniorrafia sem tela pela técnica de Mayo 
(risco de contaminação da tela) 
 
 
 
 
PECULIARIDADES: 
 
Na infância 
- Esse tipo de hérnia umbilical pode ser feita por conduta expectante; 
 
 
Cirróticos graves 
 
- Cuidado! Muitas vezes essas pacientes são Child C, com hipertensão portal, ascites volumosas, varizes; 
- Nesses pacientes a operação expõe a um grande risco de mortalidade 
- Por conta disso, o tratamento é expectante (controlando a ascite com diuréticos e vigilando); 
- A cirurgia só é ponderada em casos de urgência: 
▪ Encarceramento 
▪ Estrangulamento 
▪ Ulceração da pele ou ruptura (expondo o líquido ascitico ao meio externo) 
 
 
 
 
IMPORTANTE! 
 
Ficar atento na possibilidade dessa hérnia umbilical ser na verdade um nódulo de Sister Mary Joseph (diagnóstico diferencial); 
Ele se apresenta como um nódulo peri umbilical, que na verdade é um implante peritoneal de uma neoplasia metastática; 
 
 
 
 
 
8 
CIRURGIA GERAL 15 
Marina Prietto 
HÉRNIAS INCISIONAIS 
 
- São hérnias que ocorrem devido a cicatrizes cirúrgicas prévias. 
- Sempre investigar os principais fatores de risco: 
 
- Obesidade 
- Tabagismo + Tosse crônica 
- Trabalho com peso e esforço; 
- Esforço miccional (pacientes com HPB); 
- Esforço de evacuação (pacientes com constipação 
crônica) 
- Massas neoplásicas ou abdominais 
- Ascite 
- Infecção do sítio cirúrgico naquela cirurlia (enfraqueceu 
a parede cicatricial); 
- Cirurgia de urgência 
- Reoperaçães (cicatriz em cima de cicatriz); 
 
 
 
 
Diagnóstico: 
 
- É um diagnóstico clínico; 
- Vai se apresentar com um abaulamento móvel, redutível na região da cicatriz prévia; 
 
 
Tratamento: 
 
- É indicada uma hernioplastia incisional com a tela de Polipropileno; 
- É colocada na região pré aponeurótica; 
- Além disso, deve-se realizar controle dos fatores de risco antes de operar (perda de peso principalmente); 
 
 
 
HÉRNIAS GIGANTES 
 
- São também chamadas de hérnias com perda de domicílio; 
- É definido por uma hérnia volumosa (+25% do volume abdominal) com conteúdo abdominal. 
- Para definir isso, solicita uma tomografia com volumetria hernial. 
 
Tratamento: 
 
- É bastante peculiar, devido a sua elevada chancede recidiva e complicações; 
 
- A principal estratégia é a realização de um pneumoperitôneo progressivo 
 (por meio do gás, auxilia distendendo o abdome, facilitando com a entrada das vísceras novamente) 
 
Outras técnicas são: 
 
▪ Incisão relaxadora – para tentar gerar um aumento da parede abdominal (ganhando mais espaço); 
 
▪ Separação de componentes com avanço miofascial do oblíquo externo. 
 
▪ Viscerorredução – retirada de alguma estrutura interna dispensável para que consiga mais espaço (Ex: omento, colón 
direito) 
 
Além disso, deve-se realizar controle agressivo dos fatores de risco; 
 
 
 
COMPLICAÇÕES: 
 
Síndrome compartimental abdominal: 
 
Ocasionando uma elevação da pressão intra abdominal, que vai gerar: 
 
- Uma redução do retorno venoso (veia cava) – apresentando instabilidade hemodinâmica; 
- Uma redução da perfusão renal – apresentando oligúria. 
- Promove uma restrição respiratória – apresentando uma piora ventilatória 
 
9 
CIRURGIA GERAL 15 
Marina Prietto 
Para confirmar esse diagnóstico é necessário realizar a avaliação e monitorização da PIA, que normalmente é estimada pela pressão 
vesical. (ou até mesmo pela pressão intratraqueal); 
 
- Pressão intravesical > 20 mmHg 
 
- Presença da síndrome compartimental; 
- Indica-se descompressão 
 Forma clínica, com relaxantes musculares 
Forma cirúrgica – com uma laparotomia descompressiva; 
 
 
 
 
HÉRNIA DE SPIEGEL: 
 
A hérnia de Spiegel ocorre entre a linha semilunar de Spiegel e a borda lateral do músculo 
reto do abdome. (Qualquer hérnia que acometa essa linha é uma hérnia de Spiegel); 
 
Essa região já é frágil por si só, entretanto, é ainda mais frágil abaixo da linha arqueada de Douglas (em 
apresentação infra umbilical) 
 
 
Apresentação: 
- Abaulamento, móvel, redutível e sintomático; 
- Paramediano e localizado majoritariamente no QID 
 
 
Diagnóstico: 
- Essas hérnias são mais difíceis de serem diagnosticadas clinicamente. 
- Por isso, esses são os casos onde os exames de imagem (USG e TC) são frequentemente utilizados para fechar o diagnóstico. 
 
 
Tratamento: 
 
É indicado: 
Hernioplastia de Spiegel (com o uso da tela de polipropileno) 
+ 
Herniorrafia da região (reparo na região muscular) 
 
 
 
 
 
 
HÉRNIAS LOMBARES: 
 
Elas ocorrem nas regiões de fraqueza (menor cobertura muscular), chamada de trígonos lombares; 
O conteúdo dessa hérnia vai ser gordura pré peritoneal 
Não existe muitas vísceras posteriormente – diminuindo muito o risco de complicações; 
As hérnias lombares são raras e geralmente necessitamos de exames complementares para confirmar o seu 
diagnóstico. 
 
 
▪ Hérnia de Grynfelt: Localizada no triângulo lombar SUPERIOR, se forma abaixo da 12 costela. 
(São mais comuns) 
 
▪ Hérnia de Petit: relacionada ao triângulo lombar INFERIOR, que se forma acima da crista ilíaca. 
 
 
 
 
 
 
10 
CIRURGIA GERAL 15 
Marina Prietto 
Diagnóstico: 
 
- O diagnóstico clínico é difícil (as queixas podem ser somente lombalgias) 
- Por isso, que nessa região é comum o estudo de imagem com a tomografia; 
 
Tratamento: 
- Indicada a hernioplastia lombar com a tela de polipropileno; 
 
 
 
 
 
HÉRNIA DO OBTURADOR 
 
▪ Consiste na entrada do conteúdo abdominal para o orifício pélvico do canal obturador. 
▪ Com isso, pode ocorrer compressão do conteúdo do canal do obturador, principalmente o nervo obturador. 
▪ Essa compressão pode levar a dor na face medial da coxa (sinal de Howship-Romberg).