Avaliação Muscular Facial

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1. INTRODUÇÃO
Os testes de avaliação muscular têm por objetivo detectar um desequilíbrio muscular produzido por debilidade muscular ou por falta de flexibilidade, ou ambas, e devem ser verificados, precocemente, para prevenir deformidades permanentes. Essas análises das ações musculares são essenciais para auxiliar na elucidação diagnóstica e também para ser possível a prescrição de exercícios terapêuticos.
O termo força é usado para significar a habilidade de um músculo produzir ou resistir a uma força. Para determinar essa força, mede-se a quantidade de resistência que o sistema de uma alavanca muscular pode vencer ou manter. A flexibilidade tem sido definida como mobilização, liberdade para mover ou, tecnicamente, uma qualidade física expressa pela amplitude de movimento. Pode ser avaliada em um grupo de articulações ou, isoladamente, pela sua especificidade. A finalidade dos testes de flexibilidade é determinar se o grau de movimentação articular, permitido pelo comprimento do músculo, está normal ou limitado.
2. TESTES MUSCULARES FACIAIS
Os músculos faciais são um grupo de cerca de vinte músculos esqueléticos planos que se encontram abaixo da pele da face. A maior parte deles se originam do crânio ou de estruturas fibrosas, e se irradiam para a pele através de um tendão elástico (kenhub.com, 2020).
A localização específica dos músculos faciais permite a realização dos diversos movimentos do rosto, que é conhecida como mímica. Estes músculos participam em várias expressões faciais, como surpresa, riso, etc (kenhub.com, 2020).
A avaliação física permite verificar o grau de assimetria facial, os traços fisionômicos comprometidos do lado paralisado e, de acordo com os músculos acometidos, quais funções da mímica facial foram perdidas. A avaliação das dificuldades nas atividades da vida diária (AVDs), tais como mastigar e beber, é importante, mas o impacto da incapacidade motora nas atividades da vida prática, como nas situações de trabalho e de relacionamento social, deve ser também considerado (LAZZARINI & FOUQUET, 2006). 
A avaliação musculoesquelética contribui durante a análise de dados tanto para o diagnóstico como para o prognóstico e orienta a determinar metas e resultados desejados e o desenvolvimento de um plano de tratamento. É um componente importante servindo de parâmetros periódicos no transcorrer do tratamento tanto no início quanto na finalização do tratamento, estão incluídos no propósito: Avaliação da Força Muscular; Avaliação da Face em Repouso; Avaliação da mobilidade da musculatura da mímica facial; Avaliação do Tônus; Avaliação de sincinesias; e Teste de Goniometria (XAVIER & MEJIA, 2018).
A avaliação demonstra que um dos seus principais objetivos é identificar o problema, envolvendo a interpretação de medidas da incapacidade ou capacidade seguida por exames de medidas que serão reavaliadas com o transcorrer do tempo. O registro da evolução e sua demonstração ao paciente são essenciais, tendo a finalidade de estimular e garantir sua adesividade ao tratamento, por vezes de evolução lenta. O paciente, sem esse documento evolutivo, teria dificuldades de reconhecer sua melhora funcional (PALMER & EPLER, 2000).
Os movimentos faciais normais são bilaterais e simétricos: ambos os lados da face movem-se de modo semelhante. Um indivíduo sadio e capaz de inumeráveis combinações dos movimentos faciais, que incluem movimentos unilaterais e bilaterais assimétricos (XAVIER & MEJIA, 2018).
A incapacidade de executar voluntariamente movimentos bilaterais harmoniosos é indício de fraqueza e quebra de equilíbrio funcional entre os músculos agonistas e antagonistas faciais. Os músculos faciais são espirais e diagonais e estão topograficamente dispostos para os movimentos simétricos. A contração forte dos músculos circulares ao redor da boca e dos olhos requer reações de estiramento e encurtamento de outros grupos faciais, inclusive os da cabeça. A contração forte dos músculos nasais requer cooperação dos músculos responsáveis pelos movimentos dos olhos e da boca (XAVIER & MEJIA, 2018).
A face é avaliada em repouso, observando os seguintes sinais e classificando-os como normal (ausência dos sinais descritos), alteração parcial ou total: Abolição das rugas frontais (testa); - Rebaixamento da ponta da sobrancelha; Olho mais aberto ou pálpebra inferior caída do lado afetado; Nariz desviado em vírgula para o lado sadio; 12 - Abolição do sulco naso-labial; - Desvio e depressão da comissura labial; - Lábio superior “desabado”; - Lábio inferior “desabado”; - Bochecha flácida pendendo em saco. Esta observação dos sinais característicos da paralisia quando a face encontra-se em repouso é realizada somente na primeira avaliação (XAVIER & MEJIA, 2018).
Outro aspecto a ser avaliado é a ocorrência de sincinesias que, constituem qualquer movimento involuntário observado na região facial diferente daquele solicitado voluntariamente. Estes autores descrevem que há um padrão nas sincinesias e que os músculos zigomáticos estão sempre envolvidos. Na avaliação, classifica-se a sincinesia em quatro graus - Grau (0): ausência de sincinesia; - Grau (1): ao observar sua mímica facial no espelho, o paciente consegue inibir a sincinesia voluntariamente; - Grau (2): inibição da sincinesia por pressão digital no sentido contrário ao movimento patológico; - Grau (3): sincinesia incontrolável (XAVIER & MEJIA, 2018).
Na avaliação da face em repouso é realizada uma inspeção pelo fisioterapeuta onde as possíveis sequelas são citadas e o profissional as classifica como parcial, total ou normal conforme a proposta de Lazarini & Fouquet (2006).
3. TESTES MUSCULARES CERVICAL
3.1 Roteiro Exame Cervical
A coluna cervical é dividida em segmento superior que compreende C1C2, e inferior C3 a C7. Do ponto de vista funcional essa divisão distingue os movimentos da cabeça e do pescoço.
3.1.1 INSPEÇÃO
A região da coluna cervical deve estar desnuda; ou seja pacientes com cabelo cumprido devem prendê-lo. A inspeção da coluna cervical deve ser realizada na postura relaxada habitual nas vistas anterior, posterior e lateral. O exame das articulações adjacentes é importante. O exame das articulações periféricas inclui as articulações da cintura escapular, cotovelo, punho e mão.
3.1.2 PALPAÇÃO
Durante a palpação avaliar e registrar possíveis relatos de dor e sintomas que o paciente possa sentir durante a avaliação. Postura do paciente para a palpação: decúbito dorsal. O fisioterapeuta deve-se posicionar atrás do paciente.
Palpação dos tecidos moles: Cuidados a serem tomados: liberação da área em questão, retirada de cordões, acessórios; as pressões devem ser adaptadas ao volume muscular palpado e a morfologia da mão do terapeuta. Os músculos palpáveis São: M. esternocleidomastoideo: Deve ser palpado com o paciente com a cabeça voltada para o lado oposto que se quer examinar. Pode ser palpado de sua origem até sua inserção; M. Trapézio: Pode ser palpado desde a sua origem (protuberância occipital externa até T12) até a sua inserção com a clavícula, acrômio e espinha da escápula; Ligamento nucal superior: Nasce na protuberância occipital externa e estende-se até o processo espinhoso C7. A área de sua projeção pode ser palpada. Ele se liga através de fibras aos processos espinhosos de todas as vértebras cervicais; Fossa supraclavicular: Situa-se superiormente à clavícula e lateralmente à incisura supra-esternal.
3.2 Teste de Spurling
O paciente sentado com a cabeça inclinada. O terapeuta, por trás do paciente, exerce uma pressão contínua no topo da cabeça do paciente no sentido axial em torno de 15 segundos.
O paciente permanece com a coluna cervical na posição de extensão e rotação para um dos lados a serem testados. O teste é considerado positivo quando os sintomas são reproduzidos ou exacerbados por meio da compressão. Dores inespecíficas podem ser consequentes ao aumento de pressão das superfícies articulares das vértebras ou devido a espasmos musculares. Nesse teste o paciente poderá manifestar dor irradiada para o membro superior do ladoda inclinação da cabeça, o que será um indício de compressão radicular e sofrimento neural. Realizar esse teste com inclinação tanto para o lado direito como para o lado esquerdo e observar a reação do paciente (PALMER & EPLER, 2000).
3.3 Teste de Lhermitte
O paciente deverá estar sentado sobre uma maca com os membros inferiores estendidos. O terapeuta deverá ficar atrás do paciente, com uma das mãos ele auxilia o paciente a realizar uma flexão da cervical e com a outra mão flexiona o tronco do paciente. Neste momento observar a reação do paciente durante a ação.
Em pacientes portadores de Esclerose Múltipla esse teste poderá provocar uma reação semelhante a um “arrepio” e desconforto do tipo parestesia. Em pacientes com suspeita de meningite a manobra de Lhermitte poderá provocar uma forte dor do tipo “ardência ou agulhada”. Também nesse teste fique atento a reação de proteção neural que todos os pacientes manifestam que é o de flexão dos joelhos, a fim de minimizar o estiramento neural provocado pela flexão da coluna (PALMER & EPLER, 2000).
3.4.1 Teste de Valsalva
Peça ao paciente para reproduzir uma ação de forçar uma evacuação ou tossir. Essa ação poderá desencadear uma reação dolorosa. O terapeuta simplesmente no momento da anamnese poderá questionar o paciente se a dor é exacerbada no momento da defecação ou em episódios de tosse. Se o paciente refere dor irradiada ou não para os membros inferiores, o que será indicativo de uma possível compressão radicular e um aumento na pressão intratecal comprometendo as raízes nervosas (PALMER & EPLER, 2000).
3.5 Teste da artéria Vértebro-basilar ou teste de Dekleyn
Em supino, com a cabeça pendendo para fora da maca, membros inferiores estendidos, e olhos abertos. O terapeuta deverá se posicionar junto à maca, segurando a cabeça do paciente em extensão e inclinando-a e rodando-a para um dos lados por no mínimo 30 segundos. Nesse momento, o terapeuta deverá questionar ao paciente quanto ao aparecimento de vertigem, visão “embaralhada”, nistagmo ou sensação de vômito ou enjôo, o que será indicativo de diminuição da patência das artérias vertebrais que atravessam os forames vertebrais na região da cervical e ascendem até a cabeça 
O paciente poderá no momento do teste, manifestar tontura, mal-estar, sensação de cabeça vazia, enjôo, nistagmo (por isso é importante manter os olhos abertos do paciente). Quando o terapeuta roda e inclina a cervical para o lado direito, a artéria vertebral do lado esquerdo estará sendo testada e quando rodar para a esquerda, a artéria vertebral do lado direito estará sendo testada (PALMER & EPLER, 2000).
3.6 Teste de Soto-hall
O paciente deitado em decúbito dorsal em uma maca. O terapeuta deverá instruir o paciente para realizar, em um primeiro momento, a flexão da cervical de forma ativa. Logo em seguida, o terapeuta com a palma da mão espalmada sobre o osso esterno empurra-o para baixo, enquanto que a outra mão exerce uma força contrária e de forma passiva sob a região occiptal.
Esse teste poderá revelar uma doença óssea ou ligamentar na região cervical enquanto o terapeuta estiver exercendo a força de cisalhamento. Se caso o paciente referir dor somente no primeiro momento do teste, quando realizou a flexão ativa da cervical, o quadro poderá ser de contratura ou espasmo do músculo trapézio (PALMER & EPLER, 2000).
3.7 Teste de depressão do ombro: O fisioterapeuta flexiona a cabeça do paciente para um lado, enquanto aplica uma pressão para baixo sobre o ombro oposto. Se a dor aumentar indica uma irritação ou compressão das raízes nervosas. Esse teste também pode ser utilizado para avaliar lesões do plexo braquial (JOÃO, 2006).
3.8 Teste de abdução do ombro: Com o paciente sentado ou deitado, o fisioterapeuta eleva passivamente ou o paciente eleva ativamente o braço em abdução. Uma diminuição do sintoma de dor ou alívio indica um problema de compressão extradural cervical, como por exemplo um disco herniado ou compressão de raiz nervosa na áreas de C4-C5 ou C5-C6 (JOÃO, 2006).
3.9 Teste de tração (distração): A tração alivia a dor causada por estreitamento do forame neural (compressão nervosa), por ser capaz de ampliar o forame. O fisioterapeuta coloca a mão sobre o queixo do paciente, enquanto a outra mão será colocada no occipital; em seguida o fisioterapeuta traciona a cabeça removendo o peso que ele exerce sobre o pescoço. O teste é positivo quando a dor é aliviada ou diminuída (JOÃO, 2006).
3. 10 Teste de Adson: Esse teste serve para determinar a permeabilidade da artéria, que pode estar comprimida por costela cervical ou por contratura dos músculos escalenos anterior médio, que podem comprimi-la quando a artéria passa por esse músculo ou durante o trajeto do vaso em direção ao membro superior. O pulso radial do paciente é palpado; o fisioterapeuta abduz, estende e roda externamente o braço do paciente. Em seguida o paciente prende a respiração e roda a cabeça em direção ao braço que está sendo examinado. No caso de compressão da artéria, o pulso radial diminuirá de amplitude, podendo não ser percebido (JOÃO, 2006).
3.11 Teste do desfiladeiro torácico (teste de roos): O paciente deve estar em bipedestação, abdução e rotação externa de MMSS a 90 e flexão de cotovelos a 90 de modo que o cotovelo fica ligeiramente atrás do plano frontal. O paciente deve abrir e fechar a mão por 3 min. Se o paciente for incapaz de manter os braços na posição inicial por 3 min ou sofrer dor isquêmica, peso ou fraqueza profunda do braço ou entorpecimento e formigamento na mão durante os 3 min. o teste é positivo para Síndrome do desfiladeiro torácico no lado afetado. Pequena fadiga e desconforto são considerados testes negativos (JOÃO, 2006).
4. TESTES MUSCULARES DO TRONCO
A avaliação da força por meio de dinamômetros é um procedimento simples, objetivo, prático, de fácil utilização e baixo custo. Os dinamômetros são equipamentos que permitem a mensuração da força aplicada em um sistema baseado em células de carga. Servem, assim, para estabelecer parâmetros confiáveis na mensuração da força muscular a medida que se torna difícil identificar pequenas variações na graduação desta durante o exame físico (JOÃO
O dinamômetro é um instrumento muito utilizado para a avaliação da força muscular lombar em indivíduos com estado normal de saúde e/ou em processo de reabilitação15. Serve para avaliar a força muscular isométrica (estática) do indivíduo, podendo ser realizados testes de dinamometria torácica, dorsal, dos membros inferiores e de preensão manual.
A utilização da dinamometria lombar (DL) na avaliação da força muscular do tronco é importante para estimar a capacidade física global, sobretudo em sujeitos que realizam grande esforço físico, como atletas ou trabalhadores em atividades ocupacionais que exijam maiores níveis de FM.
Pela importância da avaliação da FM, os clínicos têm cada vez mais interesse na sua investigação. No entanto, habitualmente esses testes de DL são feitos sem considerar valores referenciais, de forma totalmente intuitiva. Assim, profissionais da área da saúde, especialmente médicos e fisioterapeutas, têm realizado com frequência esses procedimentos em serviços de saúde ocupacional, consultórios e clínicas.
Para a avaliação da força de preensão lombar, pode-se utilizara uma célula de carga acoplada a uma plataforma de base com corrente e puxador para as mãos. Uma célula de carga CZ FLEXAR, tração/compressão com capacidade de 300,0 kgf e indicador FLEXAR LR-22L, calibrado, com capacidade máxima de 300,0 kgf e mínima de 2,0 kgf, com divisão de 0,05 kgf; sensibilidade 0,5 µV por divisão.
Alguns autores afirmam que a utilização da dinamometria lombar (DL) na avaliação da força muscular do tronco é importante para estimar a capacidade física global, sobretudo em sujeitos que realizam grande esforço físico, como atletas ou trabalhadores em atividades ocupacionais que exijam maiores níveis de FM.
Em seu trabalho sobre a dinamometria isocinética de tronco em nadadores, Secchi et al. afirmam que o desequilíbrio muscular que podeestar presente na região do tronco é considerado o principal fator causal de lesões. O tronco é importante para manter a estabilidade e o equilíbrio, principalmente quando os membros superiores desenvolvem movimentos de grande amplitude e alta velocidade. Assim, a DL possibilita a obtenção de dados sobre os níveis de força do tronco, constatando alterações ou desequilíbrios musculares, e podendo ser considerada um método utilizado para prevenção de lesões.
Referências
João, SMA. Métodos de Avaliação Clínica e Funcional em Fisioterapia. Ed. Guanabara Koogan, 2006.
Palmer & Epler. Fundamentos das Técnicas de Avaliação Musculoesquelética, 2ª ed. ed.Guanabara koogan,2000.
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculos-faciais
XAVIER, I., C., T. MEJIA, D. P. Protocolo de Avaliação Funcional Muscular na Paralisia Facial Periférica. In: Revista Fisioterapia & Saúde. 2018.