Avaliação fisioterapêutica do paciente crítico-2-modulo

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Avaliação �sioterapêutica do paciente crítico
Prof. Cosme José Vieira Machado
Descrição Abordagens diagnósticas no paciente crítico e formas de monitorização do paciente em
condições clínicas adversas. Equipamentos utilizados para o controle clínico do paciente grave e
interpretação das alterações gasométricas arteriais.
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Propósito Pacientes internados em unidades de terapia intensiva não raramente estão em estado grave,
momento em que a avaliação clínica e o controle de diversas variáveis fisiológicas são
extremamente necessários. O conhecimento dos principais métodos convencionais e
ferramentas tecnológicas de avaliação fornecerá a você os requisitos prioritários para o
atendimento fisioterapêuticos, nessas condições adversas.
Objetivos
Módulo 1
Anamnese e exame físico do
paciente crítico
Reconhecer as principais abordagens diagnósticas no
paciente crítico, com base na anamnese e no exame físico.
Módulo 2
Monitorização realizada à beira
do leito
Aplicar as principais formas de monitorização do paciente
em condições clínicas adversas.
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Módulo 3
Ventilometria,
manovacuometria, oximetria e
capnogra�a
Identificar os habituais equipamentos utilizados para o
controle clínico do paciente grave, à beira do leito.
Módulo 4
Interpretação da gasometria
arterial
Analisar o diagnóstico das alterações gasométricas arteriais.
Introdução
Pacientes internados em serviços de tratamento intensivo apresentam diversas
incapacidades relacionadas ao seu grave quadro clínico. Severos desconfortos
ventilatórios e outros transtornos pulmonares, instabilidade hemodinâmica e
cardiovasculares, desequilíbrio ácido-base e alguns comprometimentos

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sistêmicos estão entre as inúmeras condições adversas que esses pacientes
podem apresentar.
Frequentemente, quando a evolução clínica é insatisfatória faz com que esses
pacientes sejam colocados em suporte ventilatório mecânico invasivo. A
avaliação e o acompanhamento do estado de saúde em curso é o alicerce para a
reversão fisiopatológica (quando viável) dessas condições adversas, que
classificam esses indivíduos como pacientes críticos.
A anamnese direta ou indireta, o exame físico, a monitorização contínua, a análise
dos principais parâmetros ventilatórios e a interpretação de um exame importante
como a gasometria arterial ajudarão o fisioterapeuta na escolha da mais eficiente
conduta terapêutica a ser aplicada nesses doentes internados.
Neste conteúdo, os fatores listados acima e outras informações importantes
serão abordadas de maneira mais objetiva possível, visando à compreensão de
como devemos conduzir uma avaliação em pacientes severamente enfermos.
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1 - Anamnese e exame físico do paciente crítico
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer as principais abordagens
diagnósticas no paciente crítico, com base na anamnese e no exame físico.
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Anamnese
Anamnese: ponto inicial do
diagnóstico de uma doença
A anamnese do doente grave apresenta características um pouco diferentes daquelas
ocorridas em um ambiente de cuidados não intensivos. Não é raro que o paciente
possa estar incapacitado de se comunicar em razão de sedação, ou por apresentar
uma via aérea artificial, conectada ou não ao ventilador mecânico, ou mesmo por
outras condições referentes ao seu estado clínico grave já instalado.
Como uma avaliação da situação clínica atual do paciente certamente já terá sido
feita pela equipe médica e se encontra disponível no prontuário, essas informações
podem ser associadas à coleta de relatos a partir de outras fontes, como: os
familiares ou as pessoas afins.
Atenção!
Na inviabilidade de se fazer a anamnese direta com o paciente, é necessário que as duas opções acima
sejam associadas e façam parte da construção da anamnese. Caso seja possível, a coleta de dados
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diretamente do doente é a melhor opção, pois as informações recebidas são bem mais úteis. Mas é
inadequado que a anamnese seja postergada.
Independentemente das condições em que a anamnese tenha que ser realizada, o
objetivo semiológico é o mesmo. Veja a seguir!
Entender o estado clínico daquele momento, e ser hábil para
interpretá-lo e utilizá-lo como base para o plano de conduta a ser
empreendida.
Objetivamente, a série de perguntas a serem feitas precisa apresentar significância
clínica e ter como base as principais queixas do paciente. A disfunção relacionada a
elas deve ser o pilar para o planejamento das ações que deverão ser tomadas. Temos
que entender que o foco deste módulo é o paciente crítico, então, vamos direcionar a
avaliação para essa condição.
Queixa principal, história da doença atual e
história patológica pregressa
Vamos conhecer alguns conceitos!
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Queixa principal (QP)
As informações sobre o que incomodava o paciente no período anterior à internação e no imediato
momento que antecedeu a sua chegada à unidade de tratamento intensivo é o ponto-chave para o
prognóstico a ser estabelecido. Queixas como dificuldade respiratória, chiado no peito, dor
precordial, aperto no peito, sensação de desmaio, dor na nuca e incapacidade de realizar
determinados movimentos são alguns dos possíveis sintomas relatados.
História da doença atual (HDA)
O conhecimento da gravidade dos sintomas e como eles surgiram em determinados intervalos de
tempo nos dará uma possível previsão de como o paciente irá evoluir. O estado clínico do momento
que o levou à necessidade de internação tem caráter de extrema importância e pode ou não estar
relacionado às condições sintomatológicas anteriores.
História patológica pregressa (HPP)
A presença de algumas enfermidades pregressas e se elas deixaram ou não sequelas, a existência
de hábitos e comportamentos que sugerissem uma possível enfermidade ainda não diagnosticada
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ou outras limitações preexistentes que pudessem interferir no momento crítico observado são
motivos de investigação neste momento.
Exame físico: inspeção
Avaliação minuciosa e sistemática
do paciente
A condição geral do paciente crítico é a primeira coisa a ser observada em uma
inspeção. Ela inclui alguns procedimentos realizados em um doente grave. A presença
de um cateter ou cânula faríngea é, muitas vezes, identificada. O uso de
oxigenioterapia, via cateter ou cânula nasal, embora não discrimine em potencial a
gravidade do doente, significa um estado um pouco menos grave do que o de uma
máscara facial.
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Paciente fazendo uso de oxigenoterapia via máscara facial.
Certamente, a presença de um tubo oro ou nasotraqueal sugere uma gravidade maior
que as duas situações descritas. Os pacientes podem estar fazendo uso ou não de
ventilação mecânica nessaúltima possibilidade de observação.
Em pacientes com lesão medular alta, a escolha da inserção de um tubo de
traqueostomia é a imediata decisão a ser tomada, visto que os pacientes permanecem
por mais de 21 dias em ventilação mecânica, nesses casos.
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Paciente traqueostomizado adaptado à prótese ventilatória.
Todos esses fatores determinarão a opção de atuação fisioterapêutica no paciente
internado. Se ele portar uma via aérea artificial e estiver adaptado à prótese
ventilatória, haverá necessidade de monitoração dos parâmetros ventilatórios e dos
cuidados a serem feitos. Nesse momento, o fisioterapeuta já deve pensar na
possibilidade.
Sondas e drenos podem estar sendo usados como procedimento. As sondas
frequentemente usadas são as enterais, as parenterais e as vesicais. A drenagem
torácica é indicada em condições de derrames pleurais ou pneumotórax.
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Dreno torácico localizado na parede lateral do tórax.
Outras observações também precisam ser feitas. O hipocratismo digital é observado
em situações em que os pacientes possuam comprometimento cardiopulmonar. Esse
sinal é descrito como um aumento das falanges distais dos dedos das mãos e dos
pés, deixando-os em formato de baqueta de tambor.
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WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009, p. 342.
WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009, p. 342.
Alteração anatômica conhecida como dedo em baqueta de tambor. Em A: Condição anatômica
normal. Em B: Hipocratismo digital.
Os transtornos cardíacos e pulmonares não são os únicos que podem levar à
formação do baqueteamento digital. Alguns processos patológicos incluem doença
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hepática crônica, processos inflamatórios na bexiga e neoplasias. A cianose constitui
um sinal importante a ser inspecionado. Ela pode ser detectada em razão do aspecto
transparente das unhas e da pele, e tem uma coloração tecidual azulada ou violeta.
Observe na imagem que, além da cianose, o paciente apresenta também o
baqueteamento digital, descrito na imagem anterior.
Cianose de extremidades e baqueteamento digital.
A cianose pode ser encontrada nas extremidades dos dedos, língua, nos lábios e em
outras partes do corpo. Pode ser visualizada à medida que a quantidade dessaturada
de hemoglobina no capilar sanguíneo ultrapassa de 5 para 6g/dL. Quando periférica,
indica transtorno circulatório ao passo que em casos de hipoxemia é considerada
como cianose central.
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A presença de edema em algumas regiões não é raro. Nos pés, é sugestiva de
insuficiência cardíaca quando existe incremento da pressão hidrostática capilar. O
extravasamento de líquido para o espaço intersticial (edema) pode ocorrer por outras
características clínicas em diversas partes do corpo.
A diaforese, as condições de hidratação da pele (pele hipohidratada, mostra-se
ressecada e com descascamento visível) e o estado nutricional também devem ser
inspecionados.
Diaforese
Presença de sudorese excessiva, frequentemente por hiperreatividade do sistema nervoso simpático.
Exame físico: sinais vitais
Análise da temperatura, frequência
respiratória, frequência cardíaca e
pressão arterial
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Uma diversidade de processos patológicos comuns ao paciente crítico podem estar
alterados. A busca de informações sobre os parâmetros mais importantes é
conseguida pela observação, palpação e/ou pelo manuseio de alguns equipamentos.
Vamos saber mais!
Frequência respiratória (FR)
É principalmente avaliada pela análise dos movimentos torácicos. A FR considerada
normal está entre 12 e 20 ciclos respiratórios por minuto (CRPM). O aumento da FR é
observado em condições de aumento do trabalho respiratório pelos transtornos
provocados por doenças pulmonares, por outros fatores relacionados à configuração
anatômica da caixa torácica, ou por alterações da dinâmica abdominal.
Atenção!
Para avaliar a frequência respiratória no caso de o paciente estar em ventilação mecânica via tubo
endotraqueal, é necessário desconectá-lo da prótese ventilatória e contabilizar seus movimentos torácicos,
lembrando que a FR própria do paciente é diferente daquela observada quando ele está acoplado ao
ventilador mecânico.
Temperatura corporal
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Precisa ser sempre medida e os valores normais devem estar entre 36 e 37,5ºC. A
infecção é suspeitada caso exista um aumento da temperatura corporal, configurando
um estado febril. Valores bem acima dos considerados normais podem significar
presença de quadro infeccioso grave e “arrastar” a evolução clínica do paciente.
A medida axilar por meio de um termômetro, mantendo-o nessa
região por aproximadamente três minutos, é a maneira adequada
para avaliar se existe ou não febre.
O equilíbrio entre o consumo de oxigênio (O2) e a produção de dióxido de carbono
(CO2) está associado a uma temperatura corporal normal. Para cada aumento de
0,6ºC da temperatura do corpo, haverá um aumento de aproximadamente 10% no
consumo de O2 e da produção de CO2 (SARMENTO, 2010). Sendo assim, estados
febris cursam com aumento da frequência respiratória e da frequência cardíaca.
Frequência cardíaca (FC)
É um parâmetro que hemodinamicamente representa um adequado funcionamento
cardiovascular. Valores entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm) são considerados
normais. Pode ser avaliada pela palpação radial no pulso, nas proximidades da veia
carótida e na região lateral do pescoço. Oxímetros de pulso e monitores
multiparamétricos também podem facilitar o acompanhamento da FC.
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Pressão arterial (PA)
O último sinal vital a ser aqui discutido é a pressão arterial (PA). Na imagem, podemos
perceber, em vermelho, que a PA também pode ser avaliada por um monitor
multiparamétrico. Outra possibilidade é o uso do esfigmomanômetro.
Monitor paramétrico mostrando na cor verde, no lado superior direito da imagem, a frequência cardíaca de 80bpm.
A PA depende da resistência vascular periférica (RVP), da pressão sistólica (PS) e do
volume sanguíneo (VS). Episódios de hipertensão ou hipotensão arterial são
frequentemente percebidos em doentes críticos. O aumento da RVP e/ou da força de
contração ventricular (que aumenta o VS) é a causa fisiopatológica da hipertensão. A
insuficiência ventricular esquerda, o baixo volume sanguíneo e a vasodilatação
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periférica são eventos fisiopatológicos que levam à hipotensão arterial. A baixa
pressão de perfusão sanguínea diminui a oferta de oxigênio aos tecidos e pode levar a
sinais ou sintomas cerebrais e teciduais.
Os valores normais da pressão arterial têm sido estimados entre
120-129mmHg (sistólica) e 80-84 (diastólica). A consideração de
quadros hipertensivos ou hipotensivos devem ser determinados a
partir dessa estimativa (DHA-SBC, SBH, SBN, 2021).
Devemos ter atenção para as razões que impossibilitam a detecção do pulso
periférico e sua relação com as pressões sistólica ediastólica. A diferença entre essas
duas pressões determina a pressão de pulso (valor normal 30 a 40mmHg). Quando a
pressão de pulso estiver abaixo de 30mmHg, não será possível detectar o pulso
periférico.
Exame físico: sinais e sintomas,
ausculta e função motora
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Procurar sinais e sintomas, realizar
ausculta e analisar funções motoras
Conheça os conceitos e as características dos sinais e sintomas pulmonares e
cardiovasculares, da ausculta pulmonar e da função motora.
Sinais e sintomas pulmonares e
cardiovasculares
Sinais e sintomas de comprometimento do sistema respiratório e cardiovascular
estarão presentes no paciente crítico. Veja a seguir!
Comumente observado, o paciente pode comunicar que está com falta de ar
ou o examinador pode perceber isto. Em pacientes impossibilitados de
Dispneia 
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comunicação, o terapeuta observará a expressão facial, o movimento torácico
e o uso de músculos acessórios ou principais, diferente do normal.
Pode estar presente em problemas pulmonares e cardíacos. A tosse provocada
por distúrbios pulmonares é seca ou acompanhada de escarro.
A tosse com escarro, também conhecida como tosse produtiva, muitas
vezes, será mucoide (coloração transparente), purulenta (amarelada,
indicando normalmente inflamação) ou mucopurulenta (esverdeada,
sugerindo processo infeccioso).
A tosse originada por distúrbios cardíacos é sempre seca, já que existem
receptores tussígenos localizados no pericárdio.
É bom lembrar que a presença de receptores de tosse não é exclusiva no
sistema cardiopulmonar. Eles também existem no estômago, esôfago e
ouvido.
Tosse 
Hemoptise 
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Ocorre por acometimento do sistema respiratório, sendo conceituada quando o
sangue é liberado pela boca, precedido, acompanhado ou seguido por tosse.
Sinaliza com sangue de coloração vermelho “vivo” e espumoso.
Diferente da hemoptise, esta sugere comprometimento do sistema
gastrointestinal. É representada pela eliminação de sangue vermelho vivo ou
em borra de café (sangue vermelho escuro), mas nunca espumoso. É
frequentemente precedida por náusea e/ou vômito, podendo conter nele restos
alimentares (BEVILACQUA et al. 1995).
Pode ser observada ou ser uma queixa do paciente. Didaticamente classificada
como do tipo pleurítica ou não, os quadros álgicos torácicos são referidos
como dor em pontada, habitualmente no rebordo costal, que piora a inspiração
profunda, quando a dor é do tipo pleurítica. As características da dor não
pleurítica, são algias percebidas em algumas regiões do tórax, rotineiramente
centralizadas na sua parte anterior. Relatadas como dor tipo pressão, não
Hematêmese 
Dor torácica 
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apresentam qualquer relação com o ato respiratório, sendo um exemplo muito
conhecido a dor precordial.
Ausculta pulmonar
A avaliação dos sons ou ruídos adventícios pulmonares é necessariamente
importante, principalmente para algumas condutas futuras a serem realizadas. É
frequente apresentarem roncos ou sibilos inspiratórios, pacientes estando ou não em
suporte ventilatório, configurando a presença de secreção; e sibilos expiratórios,
sugerindo broncoespasmo. A presença de estertores localizados em 1/3 médio ou
bases pulmonares em pacientes com insuficiência cardíaca é sugestivo de edema
agudo de pulmão não cardiogênico.
Função motora
A motricidade voluntária ativa e passiva e a motricidade involuntária são os objetos
de avaliação em todos os pacientes internados na unidade de terapia intensiva. O
doente crítico apresenta várias possibilidades disfuncionais que afetam o movimento.
A inspeção é a medida inicial a ser tomada, buscando observar a postura no leito e
demais implicações que alterem o comportamento motor.
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A força muscular, a velocidade e a coordenação dos movimentos
encabeçam a lista das principais análises da atividade voluntária
ativa. Para avaliar a atividade motora involuntária, atentamos para
a possibilidade de alterações da motricidade reflexa e dos
movimentos espontâneos não voluntários (como tiques e
convulsões, por exemplo).
O tônus e o trofismo muscular são avaliados para constatar alterações na atividade
motora passiva. Em se tratando da função voluntária ativa, o exame tradicional de
força muscular é o escolhido, com a conhecida graduação entre 0 e 5. Obviamente, os
movimentos a serem testados devem ser adequados a gravidade do quadro
apresentado pelo paciente.
A avaliação da coordenação motora, da amplitude e velocidade dos movimentos, caso
possível, deve ser baseada na mesma premissa. O tônus muscular pode estar
aumentado (hipertonia), normal, ou diminuído (hipotonia). Transtornos neurológicos
podem levar à ocorrência dessas alterações da motricidade passiva. A diminuição da
atividade motora passiva guarda íntima relação com o trofismo muscular. A análise
dos reflexos superficiais e profundos e dos movimentos espontâneos anormais
completam a avaliação motora, buscando alterações da motricidade involuntária.
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Exame físico: nível de consciência e
principais exames
Como medir o grau de alerta
comportamental do paciente
Vamos ver como é realizada a avaliação do nível de consciência e a avaliação de
outras condições funcionais, além de conhecer os principais exames radiológicos e
laboratoriais.
Avaliação do nível de consciência
O nível de consciência do paciente, na maioria das vezes, traduz inadequadas
condições neurológicas. Processos fisiopatológicos, direta ou indiretamente ligados
ao sistema nervoso, levam a condições de desorientação, agitação e confusão mental.
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Se a patologia primária for um traumatismo craniano, cirurgia craniana ou um evento
cerebral, a avaliação deve ser ajustada a essas condições.
Em casos de redução do nível de consciência, em pacientes apresentando suspeitas
de disfunções do sistema nervoso central e livres do uso de sedativos, a escala de
coma de Glasgow é a ferramenta mais adequada a ser usada. Sua graduação fornece
um score final, em que o resultado mínimo pode ser 3 e o máximo 15. Quanto mais
alto o valor, menos grave é o estado do doente.
Os valores da abertura ocular, a resposta verbal e motora devem ser somados no final
do exame, para se determinar o grau de severidade. Na presença de valores menores
ou iguais a 8, considera-se que o avaliado apresenta um quadro de coma instalado.
Confira!
Abertura ocular Pontuação
Espontânea 4
À voz 3
À dor 2
Nenhuma 1
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Resposta verbal Pontuacão
Orientada 5
Confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensivas 2
Nenhuma 1
Resposta motora Pontuação
Obedece a comandos 6
Localiza a dor 5
Movimento de retirada 4
Flexão anormal 3
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Resposta motora Pontuação
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
Escala de Glasgow.
Elaborada por Cosme José Vieira Machado.
Em pacientes sedados, a escalade Ramsay é a frequentemente usada (MONDELLO et
al. 2002). Nessa escala, o objetivo visa observar os pacientes quando acordados ou
inconscientes. Ramsay, na década de 1970, a partir de uma experiência com
alfaxalona-alfadolona, observou que respostas poderiam ser conseguidas a partir de
estímulos realizados em pacientes submetidos à sedação. Ele estabeleceu que os
valores da escala que leva o seu nome deveriam estar entre 1 e 6 (RAMSAY et al.,
1974). Veja!
Graus Características do paciente
1 Paciente ansioso, agitado, inquieto
2 Paciente cooperativo, orientado e tranquilo
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Graus Características do paciente
3
Paciente sonolento, respondendo apenas a
comandos
4
Paciente sonolento com resposta lenta aos
estímulos, toque entre as sobrancelhas ou sonoros
altos
5
Paciente sonolento com resposta a estimulos
dolorosos e potentes
6 Sem resposta a qualquer estímulo
Escala proposta por Ramsay.
Elaborada por Cosme José Vieira Machado.
Avaliação de outras condições funcionais e
dos principais exames radiológicos e
laboratoriais
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Algumas condições funcionais são importantes de serem avaliadas. Por exemplo, o
enchimento capilar é um parâmetro costumeiramente testado. Consiste na
compressão mantida por alguns segundos da unha e descompressão súbita local.
Busca observar o tempo de retorno da perfusão periférica. Em indivíduos normais,
esse tempo é de 2 a 3 segundos.
A inspeção e palpação do pescoço pode sugerir a presença de pneumotórax. Quando
o ar extravasa do pulmão para o espaço pleural, ele pode permanecer na pleura e se
deslocar por baixo da pele, localizando-se superiormente próximo ao pescoço.
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Extravasamento de ar do espaço pleural em direção ao tecido subcutâneo.
Essa condição fisiopatológica é conhecida como enfisema subcutâneo. Finas bolhas
de ar localizadas, mais frequentemente no tórax superior, podem ser visualizadas e
palpadas pelo avaliador.
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Avaliação dos principais exames
radiológicos e laboratoriais
O exame de raios X de tórax é rotineiro em pacientes críticos internados. Além dele,
dependendo das necessidades, outros exames radiológicos podem ser realizados.
O hemograma é um exame laboratorial muito solicitado em pacientes críticos. É
importante para analisar a presença de estados infecciosos, anêmicos e de alteração
da coagulação sanguínea.
A gasometria arterial é um importante exame laboratorial.
Anamnese e exame físico do
paciente crítico.
Confira agora os principais aspectos a serem levados em conta na anamnese do
paciente crítico, assim como esclarecer pontos principais do exame físico do paciente
internado.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
A avaliação do paciente é a primeira ação a ser realizada pelo profissional de saúde,
para garantir uma conduta ou um plano de tratamento sem margens de erros.
Pacientes considerados críticos estão internados em uma unidade de tratamento
intensivo e são clinicamente diferentes daqueles indivíduos internados em
enfermarias ou que buscam atendimento em ambulatórios ou clínicas. O
fisioterapeuta precisa ter discernimento entre essas duas categorias de pacientes,
adequando sua avaliação às características de um paciente lotado em uma unidade
de terapia intensiva. As opções que os agentes de saúde teriam a partir do que se
entende por anamnese, para a coleta de dados clínicos, com intuito de minimizar a
deficiência de informações vindas dos pacientes sobre o seu estado de doença,
seriam
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Parabéns! A alternativa E está correta.
A buscar evidências radiológicas e observacionais sobre o estado
clínico do paciente.
B
utilizar-se das observações durante a inspeção do paciente e
confrontá-las com os exames laboratoriais.
C
a todo custo priorizar a anamnese direta ou interpretar a
comunicação gestual do paciente, sendo assertivo esperar que ele
apresente condições de se comunicar claramente.
D
unir as evidências radiológicas com a análise dos exames
laboratoriais realizados.
E
utilizar os depoimentos de familiares e os relatos descritos no
prontuário médico.
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A intenção da anamnese é clara, buscar informações diretamente do paciente ou de
alguém que tenha reponsabilidade por ele, no período inicial de uma avaliação.
Portanto, não existe a possibilidade, tomando como base a sua conceituação, de
inclusão nesse momento, de exames que substituam seu objetivo normatizado
pelos ensinamentos acadêmicos. Na impossibilidade de ter informações claras
partindo diretamente do paciente, as opções de coleta de informes sobre seu estado
de saúde devem ser colhidas a partir de familiares ou de pessoas próximas, ou do
depoimento médico presente em um prontuário. Em hipótese nenhuma a realização
da anamnese deve ser retardada.
Questão 2
Em pacientes em ventilação mecânica invasiva, a via aérea endotraqueal é a inicial
conduta de escolha. Pela dificuldade de implementação e para evitar procedimento
cirúrgico desnecessário, a inserção de um tubo de traqueostomia é sempre a última
opção a ser realizada. O tipo de via aérea artificial deve ser identificado a partir da
inspeção e descrita pelo fisioterapeuta durante sua avaliação. Ao se deparar com a
presença de um tubo de traqueostomia e um paciente apresentando lesão medular
alta, após a imediata internação, conectando a prótese ventilatória, poderíamos
entender que
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A
foi uma medida precoce demais pois esta conduta seria a última
opção a ser tomada.
B
não foi uma medida assertiva, pois procedimentos cirúrgicos não
são necessários em pacientes nessa condição clínica.
C
a opção pelo uso da traqueostomia ocorreu provavelmente por não
haver nas proximidades, um tubo oro ou nasotraqueal, e como era
um estado de emergência a traqueostomia foi usada.
D
a medida é assertiva já que esse paciente com lesão medular alta
ficaria por muito tempo em ventilação mecânica e não faria sentido
esperar 21 dias para inserir um tubo de traqueostomia.
E
a escolha foi imprudente, sendo a inserção do tubo orotraqueal a
medida a ser tomada e mantida até que fossem completadas três
semanas de ventilação mecânica invasiva.
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Parabéns! A alternativa D está correta.
A inserção de um tubo de traqueostomia em substituição a um tubo oro ou
nasotraqueal deve ser feita a partir de aproximadamente três semanas do paciente
em ventilação mecânica invasiva. Esse é o procedimento habitual, a não ser que
condições clínicas de urgência ou previsão de permanência por mais de 21 dias em
prótese ventilatória seja feita no momento de internação. Pacientes com lesão
medular alta são submetidos precocemente a traqueostomia, paraevitar que lesões
provocadas pela longa permanência do tubo nasotraqueal ou orotraqueal
aconteçam, já que pelo nível de lesão, ficariam por muito tempo em ventilação
mecânica.
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2 - Monitorização realizada à beira do leito
Ao �nal deste módulo, você será capaz de aplicar as principais formas de monitorização do
paciente em condições clínicas adversas.
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Monitorização respiratória
Formas de monitorizar a respiração
A instabilidade clínica é o principal motivo para que um doente seja admitido ou
permaneça em uma unidade de tratamento intensivo, e assim seja postulado como
paciente crítico. Assim, a avaliação contínua desse paciente é fator indispensável para
o gerenciamento e a reposta do tratamento, as necessidades de uma reavaliação ou
até a possibilidade de uma mudança de conduta. E ainda, o controle do estado clínico
atual depende de uma análise do comprometimento fisiopatológico em curso.
Pacientes críticos podem mudar de um minuto para o outro, em resposta às terapias
ou à doença subjacente. Mudanças no estado dos pacientes devem ser registradas e
acionadas rapidamente. A detecção precoce de deterioração ou complicações oferece
a melhor chance de intervenção bem-sucedida para resolver o problema. Portanto, a
monitorização à beira do leito permite que a deterioração ou as complicações
existentes sejam detectadas em tempo hábil.
O monitoramento deve ser adaptado para cada paciente, porém,
existem certos parâmetros que devem ser registrados
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regularmente, independentemente do estado do paciente. A
captação de oxigênio pelos pulmões e trocas gasosas é um
desses parâmetros.
A monitorização da oxigenação pulmonar e tecidual é principalmente dependente de:
fração de oxigênio inspirada (FiO2);
pressão parcial de oxigênio alveolar (PAO2);
pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2);
saturação de oxigênio (SaO2).
Uma das medidas bem conhecidas para estimar a oxigenação pulmonar é a diferença
alvéolo-arterial de oxigênio . Embora não seja uma
avaliação fácil de ser realizada à beira do leito, ela traduz quantitativamente a
eficiência das trocas gasosas. diferença alvéolo-arterial de oxigênio precisa ser
avaliada a partir da equação da (SILVA; DA SILVA, 2004). Na prática, é
conseguida subtraindo-se a da ou seja (D (A -a)
 ). Seu valor normal é de . Em casos de estar
aumentada, a inexistência de satisfatórias trocas gasosas é suspeitada. Sua
diminuição sugere que todo o oxigênio presente nos alvéolos se difundiu para o
sangue.
(P(A − a)O2ouD(A − a)O2)
A
PAO2
PAO2 PaO2
O2 = PAO2 − PaO2 ≤ 350
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A mensuração do shunt pulmonar (QS/QT) é a medida mais
confiável da eficiência da oxigenação.
Pode ser calculada pela seguinte equação:
 resultado multiplica-se por 100
Onde, valores entre 5 e 8% são considerados normais. Valores ≥ a 20 % são
considerados graves.
A relação deve ser calculada para estimar a lesão pulmonar aguda
(LPA). É também um bom indicativo para avaliar a eficiência das trocas gasosas. É um
índice de fácil mensuração à beira do leito. Seu valor normal está entre 400 e
, com o paciente respirando ar ambiente. Pacientes necessitando de uma
alta fração inspirada de oxigênio e apresentando uma baixa como resultado,
apresentam uma deficiência de trocas gasosas. Se o valor da relação 
estiver abaixo de , significa que o paciente apresenta LPA. Valores abaixo
de sugerem LPA com possibilidade de síndrome de desconforto
respiratório agudo (SDRA). São aceitos valores maiores de 350 como normais.
Saiba mais
D(A−a)O2×0,0031
(D(A−a)O2×0,0031)+5
= O
PaO2/FiO2
500mmHg
PaO2
PaO2/FiO2
300mmHg
200mmHg
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A avaliação do drive ventilatório é uma medida que, em alguns casos, é encarada com pouca atenção. Em
pacientes em ventilação por pressão positiva assistida, o gasto energético pode ser determinado pelo drive
ventilatório. Um dos procedimentos utilizados para monitorar o drive respiratório é a medida da P0.1. Ela é
realizada pela oclusão da via aérea, 100 milissegundos após o início do esforço inspiratório do doente.
Valores de referência estão entre 0,5 e 1,5cmH2O.
Tem sido especulado que valores de 3,5cmH2O sugerem aumento do esforço inspiratório de pacientes
submetidos à ventilação mecânica invasiva.
A medida da mecânica pulmonar e da parede torácica é necessária na aferição da
função pulmonar, pois auxilia a escolha do melhor modo ventilatório a ser utilizado no
paciente dependente de ventilação mecânica, sendo importante também na retirada
do paciente da prótese ventilatória.
Os dois parâmetros da mecânica respiratória mais importantes a
serem avaliados são: a complacência estática (Cest) e dinâmica
(Cdyn).
A complacência do sistema respiratório é a variação de volume que produz uma
alteração na pressão (ΔV/ ΔP). Ela é o resultado da soma da complacência do tórax e
do pulmão, sendo aquela que determina a capacidade de expansão toracopulmonar. A
avaliação da complacência estática e dinâmica pode ser feita, observando
diretamente a curva volume/pressão (V/P) no display do ventilador mecânico.
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Curva de complacência do sistema respiratório (seta vermelha), à direita, no canto inferior do display do ventilador
mecânico.
Valores normais para a Cest estão entre 50 e 100ml/cmH2O, e para a Cdyn são entre
100 e 200ml/cmH2O. A complacência pulmonar estará aumentada em patologias
obstrutivas como na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), e diminuída nas
patologias restritivas como nos transtornos da parede torácica, no pneumotórax e na
atelectasia. A complacência pulmonar aumenta com a idade, e estará elevada nas
pessoas idosas, mesmo sendo saudáveis.
Monitorização cardiovascular
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Métodos de monitorização
cardiovascular
O monitoramento cardiovascular, também denominado de monitorização
hemodinâmica, verifica de forma quantitativa a função cardíaca e dos vasos
sanguíneos. Ela é rotineira, pois a manutenção da vida do paciente crítico depende do
desempenho adequado do coração e da circulação sanguínea.
As variáveis regulatórias do desempenho cardiovascular são:
o débito cardíaco (DC);
a frequência cardíaca (FC);
a pressão arterial (PA);
a pré-carga ventricular (estiramento ao qual o coração é submetido antes de
começar a se contrair);
pós-carga ventricular (carga contra a qual o coração deve exercer sua força
contrátil);
contratilidade miocárdica.
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A monitorização hemodinâmica pode ser realizada de forma não invasiva e invasiva. A
FC e a PA podem ser monitoradas de forma não invasiva, pela observação direta no
monitor multiparamétrico, como descrito no modulo 1, na imagem do monitor
paramétrico. Outro monitoramento não invasivo do sistema cardiovascular à beira do
leito pode ser realizado pela análise do traçado do eletrocardiograma, no monitor
cardíaco.
Imagem do monitor paramétrico
Monitor paramétrico mostrando na cor verde, no lado superior direito da imagem, a frequência cardíaca de
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Monitor cardíaco e um traçado eletrocardiógrafo.
A observação da eletrofisiologia cardíaca, por meio do eletrocardiograma, apresenta a
vantagem de detectar e gerenciar condições adversas, como: bradicardia, taquicardia,
fibrilação ventricular, flutter atrial e algumas outras de importância clínica.
Os parâmetros de maior utilidade que são medidos, de forma invasiva, para o controle
hemodinâmico do paciente crítico são: a pressão venosa central e a pressão da artéria
pulmonar. Confira!
Monitorização da pressão venosa central
(PVC)
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Para a monitorização da pressão venosa central (PVC) é introduzido um cateter até a
veia cava superior, permitindo medir a pressão do retorno venoso do lado direito do
coração, o que capacita retratar também a pressão atrial direita. Com isso, pode ser
avaliada a pré-carga ventricular direita, e em menor grau a pré-carga ventricular
esquerda.
A pré-carga ventricular direita estará normalmente diminuída em pacientes sob
ventilação mecânica, pois a ventilação por pressão positiva diminui o retorno venoso.
Pacientes hipovolêmicos, também apresentam pré-carga ventricular direita diminuída
e consequentemente uma diminuição da PVC.
Monitorização da pressão da artéria
pulmonar (PAP)
A monitorização da pressão da artéria pulmonar (PAP) à beira do leito foi constituída
como um procedimento de rotina nas unidades de terapia intensiva nos anos 1970. A
principal razão para isso foi melhorar o monitoramento de pacientes com insuficiência
cardíaca esquerda.
O cateter de artéria pulmonar, também conhecido como cateter de Swan-Ganz, é um
grande aliado para a compreensão das condições clínicas do paciente crítico. A
pressão da artéria pulmonar pode ser avaliada pela introdução do cateter de Swan-
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Ganz pela veia cava superior em direção ao átrio direito e posterirormente ao
ventrículo direito, até alcançar e chegar ao seu destino final: a artéria pulmonar.
Desenho esquemático mostrando o caminho do cateter de Swan-Ganz em direção à artéria pulmonar. AD (átrio
direito), VD (ventrículo direito) e AP (artéria pulmonar).
O cateter de artéria pulmonar possibilita várias medições hemodinâmicas, como: o
DC, a PVC, o índice cardíaco, a PAP, o volume sistólico (VS), as resistências: vascular
pulmonar (RVP) e vascular sistêmica (RVS).
O cateter de Swan-Ganz também pode estimar a pós-carga ventricular direita, já que
mensura a PAP, a RVP e a RVS. A pós-carga de ventrículo direito não raramente está
aumentada na hipertensão pulmonar, na embolia pulmonar, em doenças obstrutivas
graves e na insuficiência ventricular esquerda, sendo que nesta última pode resultar no
edema pulmonar cardiogênico.
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Monitorização neurológica e
demais monitoramentos
Avaliação e acompanhamento
neurológico e demais
monitoramentos
A avaliação do sistema nervoso de um paciente crítico, em uma unidade de terapia
intensiva, é limitada à análise do coma. A escala de Glasgow e algumas formas de
avaliação que seriam necessárias em uma fase preliminar já foram descritas.
Saiba mais
O monitoramento neurológico do paciente crítico agora focará procedimentos frequentemente realizados
como rotina e os que são encarados como os mais importantes para o estado clínico em curso. Alguns deles
são realizados pelo médico intensivista, mas podem ser feitos por todo profissional capacitado da equipe
multidisciplinar.
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A avaliação da resposta pupilar é de grande valia para o monitoramento do quadro
neurológico. Os reflexos fotomotores respondem ao estímulo luminoso, sendo
caracterizados pela presença de miose ou midríase .
Miose
Caracteriza-se pela constrição
das pupilas.
Midríase
Caracteriza-se pela dilatação
das pupilas ao direcionamento
direto da luz.
A resposta pupilar normal é avaliada em relação à intensidade da luz. Quanto maior
for a luminosidade, maior será a miose. Se houver baixa luminosidade, a pupila
responderá com midríase. Alguns ritmos respiratórios, ditos periódicos ou irregulares
podem estar presentes em pacientes neurológicos e devem ser avaliados à beira do
leito. Um desses ritmos anormais é o Cheyne-Stokes.

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Ritmo respiratório irregular conhecido com Cheyne-Stokes.
Esse ritmo periódico se caracteriza por um período inicial de incursões respiratórias,
com gradativo aumento do volume corrente até um volume máximo e subsequente
diminuição também gradativa do volume, sendo finalizado com uma apneia.
Geralmente, é atribuído a distúrbios do sistema nervoso, embora também possa ser
verificado em pacientes com insuficiência cardíaca.
Monitoramento da pressão intracraniana
(PIC)
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A monitorização invasiva neurológica mais importante, na avaliação do sistema
nervoso é o monitoramento da pressão intracraniana (PIC), que, normalmente, está
entre 10 e 15mmHg.
O aumento da pressão intracraniana comprime o leito capilar e o
fluxo sanguíneo cerebral.
PICs maiores que 30mmHg são suficientes para a instalação de edema cerebral. A via
de acesso para monitorização da PIC, atualmente, ocorre por meio de um cateter
intraventricular ou a partir do ventrículo lateral, do parênquima cerebral ou do espaço
subaracnóideo. Pacientes em ventilação mecânica invasiva com ou sem uso de PEEP
devem ser vigiados continuamente se apresentarem hipertensão intracraniana. Tanto
a ventilação por pressão positiva quanto a PEEP diminuem o retorno venoso e levam a
um aumento da PIC.
Atenção!
A monitorização da função renal, da função hepática e do status nutricional também devem ser realizadas
em pacientes criticamente internados em uma unidade de terapia intensiva.
Monitorização do paciente crítico
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Confira agora os aspectos principais na monitorização do paciente crítico, com
métodos de monitorização da função pulmonar, cardíaca e neurológica.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Pacientes ventilados invasivamente estão sujeitos a apresentar patologias
pulmonares e da parede torácica, que terão influência sobre a complacência do
sistema respiratório. Essas patologias podem aumentar ou diminuir a complacência
do pulmão e do tórax. As patologias que se originam no parênquima pulmonar
interferem no comportamento na complacência pulmonar e as patologias que
atingem a caixa torácica alteram sua complacência. Podemos esperar,
independentemente de qualquer situação crítica, uma complacência pulmonar
aumentada em pacientes
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Parabéns! A alternativa E está correta.
A complacência pulmonar aumenta em pacientes portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica. Surpreendentemente, e podendo parecer ilógico, pacientes
idosos, sem comprometimentopulmonar, podem também apresentar a
complacência pulmonar aumentada. Patologias restritivas levam à diminuição da
complacência pulmonar e torácica. As deformidades torácicas diminuem a
complacência torácica, e os processos patológicos, como o pneumotórax e a
atelectasia diminuem a complacência pulmonar.
A com atelectasia.
B com pneumotórax.
C com uma expressiva deformidade torácica.
D com atelectasia e pneumotórax associado.
E idosos, mesmo sem nenhum comprometimento pulmonar.
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Questão 2
O cateter da artéria pulmonar é utilizado principalmente para avaliar a pressão da
artéria pulmonar. É um exame invasivo considerado difícil, mas necessário para
analisar diversos parâmetros hemodinâmicos. A introdução desse cateter deve ser
feita por um médico experiente. O caminho anatômico que percorre o cateter da
artéria pulmonar para chegar ao seu local de destino e poder monitorar a PAP pode
ser assim descrito:
A
O cateter da artéria pulmonar penetra a partir da veia cava superior,
sendo o primeiro destino o átrio esquerdo; em seguida, o ventrículo
esquerdo; alcançado a artéria aorta; e posteriormente, a artéria
pulmonar e ali permanecendo.
B
O cateter da artéria pulmonar penetra a partir da veia cava inferior,
sendo o primeiro destino o átrio esquerdo; em seguida, o ventrículo
esquerdo; alcançando a artéria pulmonar e ali permanecendo.
C
O cateter da artéria pulmonar penetra a partir da veia cava superior,
sendo o primeiro destino o átrio direito; em seguida, o ventrículo
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Parabéns! A alternativa C está correta.
O cateterismo direito, à beira do leito, é um procedimento invasivo que ocorre pela
inserção do cateter da artéria pulmonar, a partir da veia cava superior, dirigindo-se
imediatamente até o átrio e depois ventrículo direito até chegar ao seu destino; a
artéria pulmonar. Esse é o caminho anatômico descrito na literatura.
Anatomicamente, a medida da pressão da artéria pulmonar seria impossível de ser
realizada via átrio e ventrículo esquerdo, já que a estrutura anatômica presente que
se segue é a artéria aorta, não a pulmonar.
direito; alcançando a artéria pulmonar e ali permanecendo.
D
O cateter da artéria pulmonar penetra a partir da veia cava superior,
sendo o primeiro destino o átrio direito; em seguida, o ventrículo
direito; alcançando a artéria aorta; e posteriormente, a artéria
pulmonar e ali permanecendo.
E
O cateter da artéria pulmonar penetra a partir da veia cava inferior ou
superior, sendo o primeiro destino o átrio esquerdo; em seguida, o
ventrículo esquerdo; alcançando a artéria aorta e ali permanecendo.
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3 - Ventilometria, manovacuometria, oximetria e
capnogra�a
Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car os habituais equipamentos utilizados
para o controle clínico do paciente grave, à beira do leito.
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Ventilometria
Avaliação mecânica pulmonar
A ventilometria objetiva avaliar valores ventilatórios próprios dos pacientes, utilizando
um ventilômetro.
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Ventilômetro.
Alguns parâmetros podem ser obtidos a partir desse procedimento, sendo
aconselhado, para o aumento da fidedignidade do resultado colhido, que o indivíduo
esteja cooperativo. No entanto, em algumas medidas como o volume corrente, o
volume minuto, a frequência respiratória e outras variáveis, a colaboração do paciente
é desnecessária.
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Em pacientes submetidos à ventilação mecânica via tubo endotraqueal, para todos os
parâmetros que se deseja avaliar, o ventilômetro deve ser conectado diretamente na
via artificial, portanto, o paciente tem que ser momentaneamente desconectado da
prótese respiratória.
Ventilometria direta, no tubo endotraqueal do paciente.
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Em indivíduos que não estão fazendo uso de vias endotraqueais, o aparelho deve ser
conectado ao paciente via bocal ou máscara facial. A maioria das mensurações são
realizadas de forma direta no aparelho, mas algumas fórmulas precisam ser
calculadas para se chegar a parâmetros que não consigam ser estimados de forma
direta.
Como utilizar o ventilômetro, de forma básica, para a coleta dos
parâmetros?
Vamos entender a utilização básica do ventilômetro para a mensuração dos
parâmetros desejados, na imagem. Observe o maior ponteiro e os números grandes
ao redor da borda externa do aparelho. Baseando-se por eles, é medido o volume
minuto respiratório (VM) em litros/minutos. O relógio menor, com ponteiro e números
pequenos, mede o volume corrente (VC) em litros. O botão superior, à direita, trava o
movimento dos ponteiros.
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Visão frontal ampliada de um ventilômetro.
A ventilometria coleta parâmetros importantes para monitorização do paciente crítico.
Descreveremos os mais importantes e acompanhe com base na imagem do
ventilômetro.
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Avaliação do volume minuto (VM), volume
corrente (VC) e frequência respiratória (FR)
Veja a seguir um pouco sobre cada uma delas.
Volume corrente
(VC)
Para medir o VC, basta conectar o
aparelho ao paciente e acompanhar a
respiração dele. No final da inspiração ou
expiração, o botão de travamento deve
ser acionado para interromper o
movimento do ponteiro. Assim, o
ponteiro registrará, em litros, o VC. O VC
normal é 0,4-0,5.
Volume minuto (VM)
Para medir o VM, a conexão ao paciente
deve ser feita deixando-o respirar no
aparelho por um minuto. Quando o
tempo for alcançado, o travamento do
ponteiro deverá ser feito, sendo o VM
registrado. O VM normal é de 5-10
litros/min.
Frequência
respiratória (FR)
Para a medida da FR, o avaliador deve
acompanhar apenas o movimento do
maior ponteiro durante um minuto,
contando o número de vezes que ele se
desloca. A FR está normalmente entre
12-20crpm.
Uma recomendação mais fidedigna para a coleta do volume corrente é medir o volume
minuto e a frequência respiratória simultaneamente (isso é possível acompanhando e
contando os movimentos do ponteiro em um minuto, já que o VM será
automaticamente registrado no aparelho, quando for travado). No final, utiliza-se a
fórmula: VM/FR. O resultado será o VC.
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Comentário
Como existem variações do volume corrente em um minuto, a fórmula acima registraria corretamente sua
mobilização pelo paciente, pois estimaria o VC de cada ciclo ventilatório.
Avaliação do índice de respiração super�cial
e rápida (IRSR)
O IRSR, conhecido no Brasil como índice de Tobin, é uma das ferramentas mais
usadas à beira do leito para estimar a probabilidade de sucesso no desmame da
prótese ventilatória.
A ventilometria deve ser diretamente realizada a partir do tubo
endotraqueal. IRSR é calculado pela seguinte fórmula: FR/VC.
Para isso, deve-se medir a FC como descrito anteriormente e usar a fórmulaVM/FR
para conseguir o VC. O IRSR normal é de < 100 a 105 respirações por min/litro. Valores
maiores que os da referência indicam insucesso para o desmame da prótese
ventilatória.
Atenção!
A capacidade vital e os tempos respiratórios também podem ser medidos pelo ventilômetro.
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Manovacuometria
Mensuração da força muscular
respiratória
O manovacuômetro é um equipamento destinado a medir as pressões respiratórias
máximas. A pressão inspiratória máxima (Pimáx) e a pressão expiratória máxima
(Pemáx) podem ser nele medidas.
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Manovacuômetro analógico.
Em pacientes sem tubo endotraqueal, para registrar a Pimáx, deve-se realizar o
seguinte procedimento:
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 Passo 1
Colocar um clipe nasal no paciente e pedir que ele execute de duas a três respirações
normais.
 Passo 2
Após a última delas, pedir que ele expire no bocal do aparelho, profundamente, até o
nível do seu volume residual (VR) ou a capacidade residual funcional (CRF).
 Passo 3
Logo em seguida, pedir que ele inspire o mais rápido, da forma mais profunda e forçada
que conseguir, até alcançar um limite máximo.
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O ponteiro vermelho na parte frontal do manovacuômetro se movimentará para a
esquerda no momento inicial, e quando for feito o último procedimento, ele se manterá
quase inerte, durante os 3 segundos de sustentação realizados pelo paciente. O
avaliador observará o valor e registrará a Pimáx.
Para o registro da Pemáx, devemos realizar o seguinte procedimento:
 Passo 4
Chegando a esse limite, o paciente deve sustentar a inspiração por pelo menos três
segundos.
 Passo 1
Colocar um clipe nasal no paciente e pedir que ele execute de duas a três respirações
normais.
 Passo 2
P di i t i i f d t id d l t t l
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O fisioterapeuta registrará a Pemáx tomando como base a descrição já feita para a
Pimáx, a diferença é que o ponteiro vermelho se moverá para a direita.
A manovacuometria da Pimáx é a avaliação mais comum realizada em pacientes
conectados a uma via aérea artificial com a intenção de medir a força respiratória
Pedir ao paciente para inspirar profundamente em sua capacidade pulmonar total.
 Passo 3
Pedir que ele subitamente expire máxima e forçadamente no aparelho.
 Passo 4
Chegando a esse limite, o paciente deve sustentar a inspiração por pelo menos três
segundos.
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máxima, pois ela pode avaliar fraqueza, fadiga ou falência muscular respiratória e
predizer o sucesso em casos de desmame. A medida é realizada de forma diferente
do que naqueles pacientes sem tubo endotraqueal. Esses pacientes raramente são
cooperativos e um método apropriado de mensuração deve ser realizado. Dois
métodos são aceitos para a medida da Pimáx em paciente sob ventilação mecânica
invasiva: o método da válvula unidirecional e o método da oclusão.
Para medir a pressão inspiratória máxima pelo método da válvula unidirecional,
desconectamos o paciente do ventilador mecânico e o conectamos a um
manovacuômetro e a um conector, em que, no seu final, existe uma válvula
unidirecional que permite apenas a expiração. Após ser completada a
expiração até a CRF, o paciente irá respirar contra uma via aérea ocluída, pois a
válvula não permite a inspiração. A inspiração, nessas condições, é mantida
por 40 segundos, para registro da Pimáx do paciente.
Método da válvula unidirecional 
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Circuito usado para a medida da Pimáx, pelo método da válvula unidirecional.
Para a medida da Pimáx pelo método de oclusão é realizada a desconexão do
paciente da prótese ventilatória e a conexão a um manovacuômetro. Um
conector permite que ele realize a expiração, mas não existe uma válvula
unidirecional. Após ser completada a expiração do paciente até a CRF, ele irá
respirar contra uma via aérea ocluída, dessa vez, a oclusão sendo feita pelas
mãos do fisioterapeuta. A inspiração, nessas condições, é mantida por 40
segundos, e a Pimáx será avaliada.
Método da oclusão 
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Circuito usado para a medida da Pimáx, pelo método de oclusão
Como dissemos, a medida da Pimáx, em pacientes ventilados mecanicamente,
de forma invasiva, é uma maneira substancial de avaliar as condições
musculares respiratórias em presença de distúrbios ventilatórios críticos. A
fraqueza muscular respiratória é determinada quando a for
. Se a Pimáx medida for , estaremos diante
de uma fadiga muscular respiratória. Em casos de falência muscular
respiratória, a registrada será .
Oximetria
Pimáx 
≥ −80cmH2O ≥ − 40cmH2O
Pimáx  ≥ −20cmH2O
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Mensuração da saturação de
oxigênio no sangue
A oximetria é a medida que determina a concentração de hemoglobina no sangue,
realizada por meio da espectrofotometria, utilizando a absorção de raios
infravermelhos a partir de um sensor. Para tal, utiliza-se o oxímetro.
Oxímetro.
A tecnologia avançou muito nos últimos anos e os erros observados na leitura a partir
de um oxímetro hoje em dia são mínimos, mas ainda existem. O monitoramento
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contínuo da saturação do sangue arterial usando a oximetria de pulso tornou-se o
padrão de atendimento nas unidades de terapia intensiva. Com a proliferação dos
oxímetros de pulso, a hipoxemia é detectada muito mais comumente hoje do que
antes.
É preciso aqui diferenciar saturação de oxigênio no sangue arterial (SatO2) de
saturação de pulso (SpO2). Vejamos!
SatO2
Quando a medida representa a
ligação direta do oxigênio com
a proteína heme da
hemoglobina.
SpO2
Quando a forma não invasiva é
utilizada para indiretamente
medir a saturação de oxigênio
no sangue arterial, usando um
oxímetro.
Portanto, utilizando a oximetria de pulso, conseguimos estimar a saturação de
oxigênio sem a necessidade de um procedimento invasivo, ou seja, furar o dedo com
uma agulha de seringa para colher o sangue e o analisá-lo em um hemogasômetro,
como é feito para exames de gasometria arterial. E por que foi usado o verbo estimar?
Resposta

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Simplesmente porque a oximetria de pulso não tem a mesma acurácia que os exames gasométricos.
Os oxímetros de pulso são capazes de medir a saturação de oxigênio por mensurar a
absorção de luz do sangue arterial em:
660 nanômetros
Comprimento de onda, vermelho.
940 nanômetros
Comprimento de onda, infravermelho.
A absorvência nos comprimentos de onda é então calibrada de forma empírica,
tomando como base as medições diretas da saturação de oxigênio no sangue arterial
(SaO2). Porém, podemos sugerir que a possível diferença entre a SatO2 medida pela
gasometria arterial e aquela por um oxímetro de pulso seja entre 1 e 2%,quando a
SpO2 a ser registrada for igual ou maior que 90 %. No entanto, valores a serem
registrados ≤ 80% em pacientes críticos podem subestimar em 12-18% a SatO2
(JUBRAN, 2004).
Devemos sempre ter em mãos valores gasométricos quando
essas condições estiverem presentes.
Em adicional, esmaltes nas unhas, principalmente de cor vermelha ou preta, grandes
edemas e situações de baixa perfusão periférica podem levar a erros importantes na
leitura da SpO2 por um oxímetro. Em pacientes internados na unidade de terapia
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intensiva, o oxímetro de pulso é frequente colocado no dedo indicador, embora outros
dedos possam ser usados.
Oximetria de pulso em paciente adulto no leito.
Além dos dedos das mãos, em pacientes adultos, o sensor pode ser colocado no
lóbulo da orelha ou na região do septo nasal, sendo que esta última região também
pode ser usada em crianças. Em neonatos, os pés são os locais escolhidos.
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Oximetria realizada em recém-natos.
A avaliação da SpO2 via oxímetro de pulso é uma aliada para os procedimentos em
unidades de tratamento intensivo. Suas indicações incluem monitorização da
saturação de oxigênio e sua quantificação em resposta a intervenções terapêuticas ou
para procedimentos diagnósticos, como a broncoscopia.
Atenção!
A sua utilização como um método avaliativo deve ser evitada quando se tenta relacionar os valores
registrados pelo oxímetro a situações clínicas que envolvam alterações do pH, da PaCO2, da hemoglobina
normal e anormal, já que em certas situações, como já descrevemos, os valores registrados podem
subestimar a real SatO2.
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Alguns aspectos devem ser priorizados pelo fisioterapeuta, para evitar fatores que
interfiram no resultado das medidas, como o acoplamento adequado do sensor, a
presença de esmalte nas unhas, iluminação fluorescente na direção do sensor,
movimentação excessiva de pacientes agitados, pigmentação da pele, hipoperfusão
periférica e arritmias.
Em meio a algumas incertezas, a oximetria de pulso é bem aceita na monitorização
contínua do paciente crítico, durante o desmame da ventilação mecânica e para a
avaliação e impressão rápida de um diagnóstico fisiológico.
Capnogra�a
Monitoramento da concentração
ou pressão parcial de CO₂ durante o
ciclo respiratório
A capnografia é uma importante técnica não invasiva que pode monitorar a produção
de CO2, a perfusão pulmonar e a ventilação alveolar, bem como os padrões
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respiratórios. O capnógrafo é o aparelho utilizado para o alcance desses objetivos.
Consiste em um sensor que, pela absorção da radiação infravermelha, registra o
dióxido de carbono expirado, no final da expiração (PetCO2) ou também conhecido
como EtCO2, do inglês: end-tidal CO2.
Capnógrafo.
A medida de CO2 no ar expirado aponta diretamente alterações na eliminação desse
gás dos pulmões. Indiretamente, mostra alterações na sua produção em nível tecidual
e na sua entrega aos pulmões pelo sistema circulatório.
Os valores normais da PetCO2 ou EtCO2 giram em torno de 1 a 3 mmHg, abaixo da
PaCO2, ou seja, ela é de aproximadamente de 35 a 43 mmHg. Em pessoas sadias, a
PetCO2 ou EtCO2 retrata valores similares aos da PAO2 e da PaCO2. Isso a candidata
como uma boa indicadora da ventilação alveolar, podendo ser um sinal de alerta para
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o fisioterapeuta especular a ocorrência de alterações ventilatórias do paciente. A
monitorização do CO2 é feita a partir de uma cânula nasal, com porção oral ou pelo
tubo endotraqueal, sendo esta última opção a mais utilizada.
Capnografia via tubo endotraqueal.
Recomenda-se o uso da capnografia em casos em que se almeje a correção de
desequilíbrios ácido-base, para gerenciar os parâmetros de pacientes em ventilação
mecânica e para a avaliação da posição do tubo orotraqueal, pós-intubação.
A evolução clínica do paciente e a quantificação de escapes de ar durante a ventilação
mecânica são bem identificadas pela capnografia.
Ela é uma medida de avaliação útil para se considerar o desmame
da prótese ventilatória.
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A capnografia também pode melhorar a segurança na realização de procedimentos
percutâneos. Com seu uso, é possível confirmar que a traqueostomia é colocada
corretamente na traqueia ao final do procedimento. É possível que se torne um padrão
de atendimento para esse procedimento de alto risco, em um futuro bem próximo.
Em pacientes com aumento da pressão intracraniana (PIC), a monitorização
capnográfica é também de grande utilidade. A circulação cerebral varia
consideravelmente, dependendo da PaCO2 no sangue. Se ela aumentar, haverá um
aumento do fluxo sanguíneo cerebral, resultando em aumento da PIC. Portanto, o
monitoramento do CO2 via capnografia será um coadjuvante importante no controle
da hipertensão intracraniana.
Ventilometria, manovacuometria,
oximetria e capnogra�a
Confira agora quatro métodos de avaliação muito usados pelo fisioterapeuta no
paciente crítico: ventilometria, manovacuometria, oximetria e capnografia.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
A retirada do paciente da ventilação mecânica deve ser bem analisada, para que o
risco de retorno ao ventilador seja minimizado. Vários parâmetros são
frequentemente utilizados para predizer um desmame de sucesso da prótese
ventilatória, sendo um deles o índice de respiração superficial e rápida (IRSR). Esse
índice utiliza uma fórmula matemática e pelo resultado obtido pode-se estimar o
sucesso do desmame. Considerando que VC = volume corrente, CV = capacidade
vital, FR = frequência respiratória, e VM = volume minuto, essa fórmula é descrita
como
A VC/CV.
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Parabéns! A alternativa B está correta.
O IRSR, conhecido no Brasil por índice de Tobin, analisa as respirações por
minuto/litros que sugerem uma boa probabilidade de sucesso para o desmame.
Dessa maneira, a frequência respiratória (FR) é um dos parâmetros utilizados na
fórmula matemática proposta pelo índice. A FR é dividida pelo volume corrente (VC)
para se conseguir o valor preditivo do desmame. Essa fórmula não pode ser
confundida, invertendo-se os parâmetros submetidos à divisão. O VC/FR não
representa o IRSR.
Questão 2
B FR/VC.
C VC/FR.
D VM/FR.
E CV/VC.
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A diminuição da saturação de oxigênio no sangue arterial (SatO₂) é uma alteração
fisiopatológica sempre presente no paciente crítico internado em uma UTI. Se
persistente, pode agravar o estado geral do paciente e levá-lo ao óbito. Em pacientes
apresentando uma SatO₂ de 79,5%, a medida mais assertiva para o monitoramento
de suas condições clínicas deverá ser feita pela análise
Parabéns! A alternativa E está correta.
A da oximetriade pulso.
B da ventilometria.
C da capnografia.
D da manovacuometria.
E da gasometria arterial.
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A SatO2 representa a porcentagem de oxigênio, ligada à hemoglobina no sangue
arterial. Existe pouca diferença entre a SatO2 medida diretamente e aquela medida
de forma indireta pela oximetria. No entanto, se a SatO2 for < 80%, essa diferença se
torna significativa. Portanto, nesses casos, a gasometria arterial, que é a medida
direta, deve ser usada para o registro seguro da SatO2, evitando erros que possam
representar o agravamento do estado de saúde do paciente. A ventilometria, a
capnografia e a manovacuometria não medem a SatO2.
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4 - Interpretação da gasometria arterial
Ao �nal deste módulo, você será capaz de analisar o diagnóstico das alterações
gasométricas arteriais.
Distúrbios ácido-base
Os desequilíbrios ácido-base
Sabe-se que um ácido é uma substância que acrescenta H+ ao líquido corporal e uma
base remove esses íons H+. O CO2 é um ácido respiratório e o HCO3 uma base
metabólica. Para enunciar a alcalinidade ou acidez dos líquidos corporais, determina-
se o pH.
Dois distúrbios do equilíbrio ácido-base são bem conhecidos:
Alcalose Acidose
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É a existência de uma quantidade
excessiva de HCO3 nos líquidos
extracelulares.
É definida como a existência de um
aumento de CO2 (H+) nos líquidos
extracelulares.
Esses dois distúrbios podem ser ou não compensados. Os pulmões tentam
compensar essas alterações com a ventilação, e os rins pela urina.
Os distúrbios ácido-base podem ser classificados de respiratórios ou metabólicos.
Veja!
A tentativa de compensação dos distúrbios metabólicos acontece dessa
maneira: na acidose metabólica, existe uma diminuição do , estando o
 diminuído em relação ao . Isso levará a uma diminuição do .
Quando o está diminuído, existe um aumento na concentração de .
Então, ocorre hiperventilação, liberando , tentando compensar a
acidose metabólica. Em situações de alcalose metabólica (menor
concentração de ) o estará aumentado, existindo um aumento do
 em relação ao pH estará aumentado. Aí, ocorre
hipoventilação, retendo e , tentando compensar a alcalose
metabólica.
Metabólicos 
HCO3
HCO3 CO2 pH
pH H+
CO2 (H+)
H+ HCO3
HCO3 CO2. O
CO2 H+
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Na tentativa de compensação dos distúrbios respiratórios, os rins agem da
seguinte forma: quando ocorre acidose respiratória, a estará
aumentada, existindo um aumento do em relação ao . Isso levará
à queda do . Então, acontecerá maior eliminação de renal e retenção de
 plasmático, tentando compensar a acidose respiratória. alcalose
respiratória, a estará diminuída, existindo uma diminuição do ,
em relação ao . Isso levará à elevação do pH. Então, acontecerá maior
eliminação de renal e queda do plasmático, tentando
compensar a alcalose respiratória.
Diagnóstico dos distúrbios ácido-
base
Respiratórios 
PaCO2
CO2 HCO3
pH H+
HCO3 Na
PaCO2 CO2
HCO3
HCO3 HCO3
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Como diagnosticar os
desequilíbrios ácido-base?
Resumiremos o que observaríamos em uma gasometria arterial quando existisse um
desiquilíbrio ácido-base. Os distúrbios mais comuns são acidose ou alcalose,
descompensada ou parcialmente compensada, que podem ser metabólica ou
respiratória.
 Um estado ácido-base normal é representado por:
pH entre 7,35 e 7,45
PaCO2 entre 35 e 45 mmHg
HCO3 entre 22 e 26 mEq/l
 Em uma acidose respiratória descompensada, os valores
seriam:
H 7 35
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pH < 7,35
PaCO2 > 45 mmHg
HCO3 entre 22 e 26 mEq/l
 Em uma acidose respiratória parcialmente compensada, os
valores seriam:
pH < 7,35
PaCO2 > 45 mmHg
HCO3 > 26 mEq/l
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 Em uma acidose metabólica descompensada, os valores
seriam:
pH < 7,35
PaCO2 entre 35 e 45 mmHg
HCO3 < 22 mEq/l
 Em uma acidose metabólica parcialmente compensada, os
valores seriam:
pH < 7,35
PaCO2 < 35 mmHg
HCO3 < 22 mEq/l
 Em uma alcalose respiratória descompensada, os valores
seriam:
H 7 45
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pH >7,45
PaCO2 < 35 mmHg
HCO3 entre 22 e 26 mEq/l
 Em uma alcalose respiratória parcialmente compensada, os
valores seriam:
pH > 7,45
PaCO2 < 35 mmHg
HCO3 < 22 mEq/l
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Gasometria arterial
 Em uma alcalose metabólica descompensada, os valores
seriam:
pH > 7,45
PaCO2 entre 35 e 45 mmHg
HCO3 > 26 mEq/l
 Em uma alcalose metabólica parcialmente compensada, os
valores seriam:
pH > 7,45
PaCO2 > 45 mmHg
HCO3 > 26 mEq/l
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Interpretando a gasometria arterial
Para análise da gasometria arterial, o sangue é colhido a partir das arteriais radial,
braquial ou femoral. Para o diagnóstico gasométrico, além dos parâmetros
relacionados ao equilíbrio ácido-base, incluímos na avaliação a e a SatO2 . No
entanto, basta a observação dos valores da , da , do e do 
para concluirmos o diagnóstico dos distúrbios gasométricos.
A PaO2 é utilizada para o diagnóstico de hipoxemia. Valores abaixo do normal
determinam um estado hipoxêmico.
O pH informará se existe uma acidose ou alcalose.
A PaCO2 e/ou o HCO3 nos orientará a dizer se ocorre ou não compensação do
distúrbio.
A SatO2 serve para confirmar a hipoxemia em algumas situações, mas sua
análise é importante em casos em que a oximetria de pulso, não avalia a
oxigenação sanguínea, de modo seguro.
Observe no quadro todos os frequentes parâmetros que aparecem em uma
gasometria arterial e seus valores normais:
PaO2
PaO2 PaCO2 HCO3 pH
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Parâmetros Valores normais
pH 7,35 a 7,45
PaO2 85 a 100mmHg
PaCO2 35 a 45mmHg
HCO3 22 a 26mEq/l
CO2 total 23,05 a 27,35
Excesso de base (BE) -2 a + 2mEq/l
SatO2 95 a 97%
Parâmetros frequentes em uma gasometria arterial e seus valores normais.
Cosme José Vieira Machado.
Dois parâmetros ainda não discutimos: dióxido de carbono total e excesso de base.
Confira!
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Dióxido de carbono total
A quantidade de dióxido de carbono total (CO2 total) representa todo o CO2 existente no organismo.
Seu valor varia com o valor da PaCO2 ou seja, se a PaCO2 aumenta, o CO2 total aumentará.
Excesso de base ou base excess (BE)
Representa a variação aceitável dos valores de bases no organismo, representado pelo HCO3.
Fisiologicamente, o valor real do HCO3 é de 24mEq/l e aceitamos uma variação para mais ou menos
desse valor, ou seja, entre: 22 e 24mEq/l. Logo, o BE será de -2 a +2.
Vamos analisar dois exemplos de gasometrias e seus distúrbios!
Gasometria 1 
13/01/24, 19:18 Avaliação fisioterapêutica do paciente