18 - Punção Lombar E Monitorização Da Pic

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- ÍNDICE -
NEUROLOGIA
PUNÇÃO LOMBAR
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
ANÁLISE DO LIQUOR
MONITORIZAÇÃO DA PIC
CAUSAS DE HIC
DIAGNÓSTICO
INDICAÇÕES DE MONITO RI ZAÇÃO
TIPOS DE MONITORIZAÇÃO
ANÁLISE DAS ONDAS
NEUROLOGIA
PUNÇÃO LOMBAR
Não existe maneira mais rápida e eficaz de acessar diretamente o sistema nervoso
central do que a punção lombar. A simplicidade de sua execução contrasta com a
pluralidade de dados que ela pode fornecer, sem contar a diversidade de modalidades
terapêuticas que podem ser executadas através dela. Desnecessário falar sobre sua
importância, não? Vamos conhecer um pouco mais sobre esse procedimento que é um
tema recorrente nos concursos de residência médica!
INDICAÇÕES
Apesar de ter sido inventada com fins terapêuticos para descompressão do SNC, a
punção lombar ganhou grande espaço no meio médico como instrumento diagnóstico.
Suas principais indicações são:
MÉTODO DIAGNÓSTICO EM
● Infecções de SNC (meningites, encefalite);
● Processo inflamatórios desmielinizantes (esclerose múltipla, Guillain-Barré, ADEM);
● Invasão neoplásica ou neoplasia do SNC (leucemia linfoide aguda);
● Doenças metabólicas, erros inatos do metabolismo.
MÉTODO TERAPÊUTICO EM
● Raquianestesia;
● Administração direta de antibióticos;
● Quimioterapia de SNC.
CONTRAINDICAÇÕES
A situação mais fortemente associada como uma contraindicação à punção lombar é a
hipertensão intracraniana com herniação cerebral incipiente. Nesses casos, a queda
abrupta da pressão liquórica pode precipitar uma herniação completa, levando à morte
quase que imediata do paciente por compressão mesencefálica e bulbar. Dessa
maneira, sempre que houver suspeita de hipertensão intracraniana ou deficit
neurológico focal a punção deve ser evitada até a realização de exame de imagem. Isso
não quer dizer que o tratamento da possível etiologia também deva ser atrasado, a
exemplo da antibioticoterapia empírica nas meningites!
Outras contraindicações ao procedimento são a presença de instabilidade
cardiorrespiratória (devido à posição exigida pelo exame) e infecções cutâneas no sítio
do procedimento. É sabido que as coagulopatias aumentam a incidência de
complicações pós-procedimento, como os hematomas espinhais, mas o ponto de corte
(nº de plaquetas, TAP, INR etc.) permanece ainda incerto.
Os casos de deformidade de coluna ou cirurgias prévias no sítio de punção são uma
contraindicação relativa. Eles devem ser abordados por profissionais experientes no
procedimento (anestesistas!) e com auxílio de técnicas de imagem (ex.: fluoroscopia).
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MATERIAL
Pouco material é exigido para execução desse procedimento, o que torna a punção
lombar factível em qualquer unidade que possua uma estrutura mínima de
equipamentos e profissional habilitado. São necessários:
● Luvas, gaze, campo e capotes estéreis;
● Solução degermante (iodopovidona);
● Anestésico local (ex.: lidocaína 2%), agulha de 25 Gauge e seringa 10/20 ml;
● Agulha de punção – agulha de 20/22 Gauge com mandril. Os principais tipos de agulha
de punção são: cortante (agulha traumática, ou agulha de Quincke) e romba (agulha
atraumática, em ponta de lápis, ex.: agulha de Whitacre, agulha de Sprotte), sendo essa
última associada a menor vazamento de liquor e cefaleia pós-punção;
● Manômetro de punção lombar (opcional);
● Tubos para coleta do material.
TÉCNICA
O paciente deve sentar a beira do leito ou assumir o decúbito lateral (posição
preferencial). A coluna deve ser fletida (peça para que ele abrace os joelhos) e repousar
paralela a mesa, de forma que o espaço entre os processos espinhosos seja aumentado.
Se o paciente estiver sentado, o alinhamento será perpendicular. No caso de crianças, a
tomada de posição será assistida por um auxiliar.
FIGURA 1
FIGURA 2
O sítio da punção será localizado e marcado antes da realização do procedimento. A
agulha será inserida entre nos espaços intervertebrais entre L3 e L4, ou entre L4 e L5.
Como eu acho esses espaços?
Ao se imaginar uma linha que corta a margem superior das cristas ilíacas, se palparmos
a sua intercessão com a coluna vertebral estaremos palpando L4. Basta somente
escolher o espaço situado acima ou abaixo dessa vértebra.
Mas por que devemos puncionar esses espaços específicos?
Porque nessa altura do canal medular não há mais medula espinhal em si, somente os
filamentos da cauda equina. Assim, o risco de lesão neurológica por trauma direto é
muito menor.
Realizados os preparativos, você pode iniciar o procedimento em si. Colocadas as luvas
estéreis, inicie a degermação da área com a solução escolhida (clorexidina,
iodopovidona), sempre executando movimentos circulares de dentro para fora. Cubra o
paciente com os campos estéreis e inicie a anestesia da pele e do subcutâneo com o
anestésico local.
O próximo passo é inserção da agulha de punção. Ela deve penetrar na pele paralela à
maca, a um ângulo de 15°(*). Uma dica para execução da punção é posicionar a agulha
como se estivesse mirando diretamente para a cicatriz umbilical do paciente. Se você
estiver utilizando uma agulha do tipo cortante, alinhe seu bisel paralelamente ao eixo
sagital de forma que ao penetrar no espaço subaracnóideo ela afaste os feixes da cauda
equina ao invés de cortá-los.
(*)Alguns autores como a última edição do Rippe, tratado de Medicina Intensiva,
referem que o ângulo a ser mantido durante o procedimento é de 30°. O grande
consenso no caso é que se deve mirar para a cicatriz umbilical!
FIGURA 3
Se a agulha de punção estiver adequadamente posicionada, ela deverá perfurar as
seguintes estruturas nessa ordem: pele, subcutâneo, ligamento supraespinhoso,
ligamento interespinhoso, ligamento amarelo (flavo), espaço peridural (extradural),
dura-máter e aracnoide, chagando ao espaço subaracnóideo. Quando a agulha passa
pelo ligamento amarelo, há uma súbita perda da resistência e um “plop” característico.
Após perceber essa sensação, retire o mandril a cada 2 mm para verificar se há
drenagem de liquor. Acompanhe a 
FIGURA 4
FIGURA 5.
E se o liquor não sair?
A saída de liquor é sinal de que a agulha está posicionada adequadamente no espaço
subaracnóideo. Se não houver saída do mesmo e uma grande resistência for encontrada
(osso!), retire a agulha até o subcutâneo (mas não da pele) e repita o procedimento.
Caso haja saída pobre de liquor, a agulha provavelmente está sendo bloqueada por um
feixe da cauda equina, o que é solucionado por uma simples rotação de 90º da agulha.
Acidentes de punção também podem ocorrer. Eles ficam evidenciados pela saída de
sangue misturado ao líquido cefalorraquidiano. É importante diferenciá-los das
hemorragias subaracnoides (ver em análise do liquor). O sangue pode obstruir a
drenagem pela agulha de punção. Nessa situação, uma nova agulha precisa ser
providenciada e um sítio diferente será puncionado.
Com o liquor drenando espontaneamente, a primeira medida a ser realizada é a
aferição da pressão de abertura do liquor, feita através de um manômetro. Ela só pode
ser efetuada se o paciente estiver em decúbito lateral. Durante sua execução, você pode
pedir para que relaxe seus braços e sua pernas, de forma que a pressão não fique
falseada. Ela é medida através da sua altura em cm de água e pode variar com os
batimentos cardíacos e com a respiração.
Depois de avaliar a pressão de abertura, é só abrir a válvula do manômetro e coletar o
liquor nos tubos de amostra. Deve-se coletar o mínimo suficiente para análise
laboratorial. Atenção: o líquido cefalorraquidiano é coletado através de sua drenagem
espontânea. Nunca devemos realizar pressão negativa no espaço subaracnoidal por
causa do risco de hemorragia. Terminado o procedimento, o mandril deve ser
reinserido e a agulha retirada.
Figura 5 - Seguindo a numeração dos quadros:
1 - Pele e subcutâneo;
2 - Ligamento supraespinhoso;
3 - Ligamento interespinhoso;
4 - Ligamento amarelo;
5 - Espaço peridural;
6 - Dura-máter e aracnoide.
E a chamada punção cisternal?
Apesar dea punção liquórica ser efetuada mais comumente em um nível lombar,
também podemos obter amostras de liquor através da punção suboccipital ou cisternal,
na qual a coleta é feita após puncionarmos a cisterna magna. A técnica original
estabelece a participação de duas pessoas: um auxiliar fixa a cabeça do paciente,
segurando-a pela região occipital com a mão esquerda, e pela região frontal, com a mão
direita, evitando qualquer tipo de torção da coluna dorsal. O ponto de referência mais
importante é a apófise espinhosa do áxis, que é demarcada com o indicador da mão
esquerda. Segurando o pavilhão da agulha com o indicador e o polegar da mão direita,
ordena-se que o auxiliar flexione a cabeça do paciente, de modo que o queixo toque o
manúbrio do esterno, com o objetivo de distender a membrana atlantoaxial e, assim,
perfura-se a pele na linha mediana, ao lado do ponto de referência. Por fim, a agulha
(agora mantida com o indicador e o polegar de ambas as mãos) é introduzida
cuidadosamente até a cisterna magna, seguindo uma linha imaginária que une a
apófise espinhosa do atlas com a glabela. A agulha atravessará neste percurso, o tecido
celular subcutâneo, o ligamento nucal, a membrana atlantoccipital e dura-máter.
FIGURA 6
COMPLICAÇÕES
Existem diversas possíveis complicações após uma punção lombar. As principais são:
● Herniação cerebral (mais temida);
● Dor local (mais comum);
● Cefaleia pós-punção e vazamento de líquido cefalorraquidiano;
● Sangramento – hematoma espinhal;
● Infecção;
● Cisto epidermoide subaracnóideo – ocorre quando parte da pele é trazida com a
agulha para o espaço subaracnóideo – o uso adequado do mandril previne sua
ocorrência.
Recomendações pós-punção lombar
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● Mais de 90% das pessoas que fazem exame de liquor não apresentam problemas após
FIGURA 7 - Punção cisternal.
a punção. Depois do procedimento, estes pacientes podem e devem levar vida normal.
● Entretanto, entre 12 e 36 horas após o exame, até 10% das pessoas podem sentir: dor
de cabeça, geralmente em peso, na região da nuca ou na região frontal – essa dor
praticamente desaparece na posição deitada; dores nas costas – que também
melhoram na posição deitada. Crianças com até 13 anos e pessoas com mais de 60
anos dificilmente apresentam esses tipos de dor.
● O paciente que tiver cefaleia deve seguir essas recomendações:
- Permanecer em REPOUSO ABSOLUTO POR 48 HORAS SEGUIDAS, deitado(a), de
preferência na posição dorsal;
- As refeições devem ser tomadas na posição deitada ou de lado.
ANÁLISE DO LIQUOR
Quando realizamos a punção lombar com intuito diagnóstico, devemos avaliar
rotineiramente.
PRESSÃO DE ABERTURA
Normalmente encontra-se abaixo de 18 cm de água. Valores acima de 18 sugerem
meningite bacteriana.
SAIBA MAIS
A principal complicação da punção lombar consiste num quadro benigno de cefaleia,
constante, de localização occipital e/ou frontal, que pode ocorrer em 10 a 30% dos
casos.
Inicia-se cerca de 12 a 48 horas após o procedimento e dura vários dias, por vezes
semanas. Tipicamente, piora com a posição ereta e alivia com o decúbito. O
mecanismo subjacente é a deslocação do cérebro devido à diminuição da pressão
provocada pelo gotejamento do LCR para os músculos paravertebrais e outros tecidos
locais.
A síndrome de cefaleia pós-punção lombar pode incluir dor na nuca e parte superior
da coluna dorsal, rigidez do pescoço, náuseas e vômitos, o que pode levantar a questão
de meningite pós-punção; mais raramente, visão turva, fotofobia, zumbido, tonturas
ou vertigem. Esta sintomatologia alivia com medidas posturais, hidratação vigorosa e
analgésicos.
ASPECTO DO LIQUOR
O líquido cefalorraquidiano sem alterações possui aspecto cristalino em água de rocha.
Pode encontrar-se purulento nas meningites, sanguinolento nos acidentes de punção e
na hemorragia subaracnoide* e xantocrômico na HSA.
*Nos casos de acidente de punção o liquor tende a clarear durante a realização do
procedimento.
CITOMETRIA TOTAL E DIFERENCIAL
O LCR geralmente não possui hemácias. A presença das mesmas deve sugerir acidente
de punção ou HSA. Nos casos de acidentes, seus valores costumam variar na proporção
de 1 leucócito para cada 700 hemácias.
O aumento da contagem de leucócitos acima de 100 células por mm3 é sugestiva de
meningite bacteriana aguda (comumente > 500). Nesses casos, o predomínio de células
no diferencial é de polimorfonucleares. 
Nas meningites virais, tuberculosa e fúngica, há aumento da celularidade com
predomínio de linfócitos. Contagens de eosinófilos maiores que 10% sugerem etiologia
parasitária.
BIOQUÍMICA
A glicose costuma estar baixa nas meningites bacterianas e tuberculosa. A
hipoglicorraquia é considerada para valores abaixo de 40 mg/dl, cerca de 2/3 a glicose
plasmática. Como a glicose do liquor varia com os valores plasmáticos, uma relação
glicose LCR/glicose soro < 0,4 indica hipoglicorraquia, sendo mais fidedigna que a
medida isolada do liquor.
A quantificação de proteínas totais no LCR é uma das medidas mais sensíveis no liquor,
estando alta em praticamente todas as patologias que afetam o liquor. Recém-natos
podem possuir uma hiperproteinorraquia fisiológica. Valores acima de 45 mg/dl em um
adulto são fortemente sugestivos de meningite bacteriana. Na síndrome de Guillain-
Barré, podemos observar um aumento desproporcional das proteínas em relação à
celularidade (dissociação proteinocitológica). Já na esclerose múltipla, o achado típico é
a presença de bandas oligoclonais acompanhado de uma leve monocitose.
EXAMES ESPECÍFICOS
Dependendo da suspeita diagnóstica, o liquor ainda pode passar avaliação adicional. Os
principais exemplos são:
Solicitação de aglutinação pelo látex, coloração pelo Gram e cultura, nas suspeitas de
meningite bacteriana aguda.
Nas suspeitas de infecção de etiologia viral (ex.: encefalite herpética), um PCR pode ser
solicitado.
Durante a investigação de meningites subagudas, são investigados no LCR: BAAR, VDRL
e teste do nanquim para pesquisa de criptococo. Culturas específicas também devem
ser pesquisadas.
COMPO NENTE VALOR ESPERADO
Glicose 40–70 mg/dl
Lactato 10–20 mg/dl
Proteínas totais 15–50 mg/dl
Albumina 6.6–44.2 mg/dl
IgG 0.9–5.7 mg/dl
Bandas oli goclonais < 2 bandas não pareadas com amostras séricas
Amônia 25–80 g/dl
Pressão de abertura 5–18 cmH2O
Volume drenado ~150 ml
Hemácias Nenhuma
Leucócitos
Total 0–5 mononucleares por mm³
Diferencial
Linfócitos 60–70%
Monócitos 30–50%
Eosinófilos Até 10%
Neutrófilos Nenhum
MONITORIZAÇÃO DA PIC
A Hipertensão Intracraniana (HIC) é uma complicação potencialmente devastadora das
lesões neurológicas, podendo ser secundária a diversas condições, tais como trauma,
tumores do SNC, hidrocefalia, encefalopatia hepática, dentre outras. Tendo em vista o
manejo adequado das elevações de Pressão Intracraniana (PIC), cabe ao médico julgar a
necessidade de monitorização desta, além de interpretar os dados fornecidos com o
objetivo de se tomar as medidas adequadas para impedir um desfecho neurológico
reservado.
Pode-se dizer que a PIC é normalmente menor ou igual a 15 mmHg em adultos, sendo
que uma hipertensão intracraniana patológica está presente quando a PIC é igual ou >
20 mmHg. E qual o problema que tal elevação acarreta para o paciente?
Bem, para responder esta pergunta, vamos relembrar um conceito fundamental, o de
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)! A PPC consiste na pressão necessária para que o
sangue atinja os pontos finais de distribuição e entregue o oxigênio e nutrientes ao
tecido neuronal. Calculamos a PPC através da fórmula: PPC = PAM – PIC. Logo, podemos
perceber que elevações da PIC acarretam uma redução da PPC!
CAUSAS DE HIC
As principais seriam:
● Massas intracranianas (tumores, hematomas);
● Edema cerebral (extenso infarto cerebral, TCE);
● Aumento da produção de LCR;
● Redução da absorção de LCR (como nas aderências de granulações aracnóideas
secundárias a meningite bacteriana);
● Hidrocefalia obstrutiva;
● Obstrução ao fluxo venoso (trombosede seio venoso);
● Pseudotumor cerebri.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de HIC é baseado em achados clínicos e corroborado por estudos de
imagem e pela história do paciente. Dentre as manifestações clínicas decorrentes do
aumento da pressão intracraniana, podemos citar: cefaleia, vômitos, redução do nível
de consciência, papiledema, paralisia do VI par craniano e a chamada tríade de Cushing
(hipertensão arterial + bradicardia + depressão respiratória).
A TC de crânio ao mostrar massas intracranianas, desvio da linha média ou obliteração
das cisternas basilares, pode ajudar no diagnóstico; contudo, foi provado que pacientes
cujas imagens iniciais não mostram os achados anteriormente descritos, possuem um
risco de 10–15% de desenvolver hipertensão intracraniana durante a hospitalização.
INDICAÇÕES DE MONITO RI ZAÇÃO
O objetivo da monitorização da PIC é fornecer ao médico dados para que o mesmo
mantenha oxigenação e PPC adequadas. Contudo, temos que ter em mente que estamos
lidando com um procedimento invasivo, o qual possui risco de complicações, como
infecção do SNC e hemorragia intracraniana. Logo, a indicação deve ser precisa! Apesar
de a monitorização da PIC ter sido mais bem estudada em pacientes vítimas de
traumatismo craniano fechado, também é rotineiramente utilizada para pacientes com
AVE hemorrágico, edema cerebral pós-operatório e em outras condições neurológicas
em que pode haver hipertensão intracraniana. A monitorização passa a ser
formalmente indicada em pacientes com lesão cerebral focal ou difusa, em fase aguda,
sem indicação de cirurgia imediata e que preencham um dos critérios abaixo:
● Escala de coma de Glasgow igual ou < 8, após manobras de ressuscitação;
● Queda de dois pontos no intervalo de três horas nos exames seriados da ECG;
● Necessidade de sedação por outro problema clínico que impossibilita o
acompanhamento do nível de consciência.
TIPOS DE MONITORIZAÇÃO
Existem quatro sítios diferentes que podem ser utilizados para a monitorização da PIC:
● Intraventricular: considerado o “padrão-ouro”! Possui como vantagens a elevada
acurácia, a simplicidade de aferição e a característica única de permitir o tratamento
de algumas das causas de hipertensão intracraniana através da drenagem de LCR. Sua
principal desvantagem consiste no risco de infecção, que pode ocorrer em mais de
20% dos pacientes, estando diretamente relacionado ao tempo em que o cateter é
mantido;
● Intraparenquimatoso: é inserido diretamente no parênquima cerebral, através de um
pequeno orifício no crânio. Apresenta como vantagens, a simples técnica de instalação
e o baixo risco de hemorragias e infecção (< 1%); em contrapartida, suas desvantagens
incluem a não possibilidade de drenagem do LCR e a potencial perda de acurácia, visto
que o transdutor não pode ser recalibrado após a colocação inicial;
● Subaracnoide: raramente utilizado! Apesar do baixo risco de infecção e de
hemorragias, continuamente é obstruído por debris, além de fornecer dados
imprecisos;
● Epidural: possuem baixa acurácia, e por conta disso, uma utilidade clínica limitada.
Costuma ser reservado para pacientes com discrasias sanguíneas, como nos casos de
insuficiência hepática que evoluem com edema cerebral.
ANÁLISE DAS ONDAS
A PIC não consiste em um valor estático! Ela exibe uma variação cíclica baseada em
efeitos sobrepostos da contração cardíaca, respiração e complacência intracraniana.
Existem três morfologias de ondas principais:
● Onda A: também chamada de onda em platô, é marcada por elevações abruptas da PIC
(50–100 mmHg), as quais duram minutos a horas. A sua presença significa a perda da
complacência intracraniana e anuncia a iminente perda dos mecanismos
autorreguladores;
● Onda B: aumentos de PIC de até 50 mmHg, sendo frequentemente observadas e podem
variar com a respiração. Possuem significado clínico questionável;
● Onda C: também chamada de onda de Traube-Hering-Mayer, possui amplitude
reduzida e está relacionada ao ciclo cardíaco. Pode ser considerada normal.