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1 - Técnica Operatória

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- ÍNDICE -
TÉCNICA OPERATÓRIA
NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS
SUTURAS
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
MATERIAL E TÉCNICA
TIPOS DE SUTURA
NÓS CIRÚRGICOS
COMPLICAÇÕES
CUIDADOS LOCAIS E RETIRADA DOS PONTOS
TÉCNICA OPERATÓRIA
NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA
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MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS
Em todo procedimento cirúrgico devemos buscar diminuir os riscos de infecção, por
isso as cirurgias devem respeitar as técnicas de assepsia e antissepsia. Mas qual é a
diferença e o que estes termos significam?
→ Assepsia: conjunto de medidas preventivas para impedir a entrada de agentes
patogênicos no organismo ou na ferida operatória. Compreende desde a esterilização
ou desinfecção de materiais até a instalação de um ambiente livre de micróbios.
Dizemos que para todo procedimento cirúrgico se utiliza a "técnica asséptica".
Daí, definimos mais dois conceitos: esterilização e desinfecção. O primeiro se refere à
destruição de qualquer forma de vida, incluindo esporos e inclui irradiação, autoclaves
etc. O segundo se refere à destruição apenas de formas vegetativas, utilizando
principalmente produtos químicos como aldeídos, fenólicos etc. E quando decidir entre
uma e outra? A ANVISA faz recomendações específicas de acordo com a classificação de
Spaulding (CDC). Por esta classificação, temos a divisão dos artigos utilizados em
cirurgia em: críticos (penetram através da pele ou mucosas), semicríticos (contato com
pele íntegra ou não íntegra) e não críticos (contato apenas com pele íntegra). Os artigos
críticos devem ser sempre esterilizados (ex.: agulhas e cateteres venosos), os
semicríticos, desinfectados (ex.: laringoscópios) e os não críticos submetidos à
desinfecção leve ou mesmo limpeza com detergentes.
→ Antissepsia: são medidas para remover ao máximo o número de micro-organismos
sobre a pele ou mucosa. A flora transitória, aderida à gordura da pele, é mais fácil de
ser retirada do que a flora permanente. A antissepsia se dá em duas fases:
● Limpeza com soluções degermantes e fricção (mecânica);
● Antissepsia propriamente dita com soluções alcoólicas de iodóforos (PVPI) ou
clorexidina.
PARAMENTAÇÃO
→ A entrada no centro cirúrgico: antes de entrar no centro cirúrgico, qualquer pessoa,
mesmo que não for participar de nenhum ato cirúrgico deverá trocar a roupa pelas
vestimentas adequadas (macacão ou pijama cirúrgico), usar gorros, máscaras e
proteger os calçados com uma bota (propé) descartável ou de tecido reutilizável
(questionável em algumas unidades atualmente). Nunca devemos nos esquecer de
lavar as mãos.
→ Lavagem e escovação das mãos e antebraços: a escovação cirúrgica é obrigatória
para qualquer profissional que entrar no campo cirúrgico. Após a retirada de anéis,
pulseiras e relógio, a escovação é iniciada. O tempo mínimo é de cinco minutos na
primeira vez do dia e de três minutos nas vezes subsequentes. A sequência
apropriada tanto da lavagem quanto da secagem é das mãos para o antebraço.
Podemos utilizar como solução degermante o polivinilpirrolidona-iodo a 10% ou a
solução de clorexidina a 4%. Como a clorexidina tem efeito residual maior que o iodo
(6-8h), costuma ser a solução de escolha para cirurgias mais longas. Não se devem
misturar princípios ativos (ex.: PVPI degermante e clorexidina alcoólica). As mãos
devem sempre ficar mais elevadas que os cotovelos para o escorrimento da água.
Inicia-se pela limpeza das unhas e dos dedos, depois as palmas e dorsos das mãos e
depois punhos e antebraços até os cotovelos. Atenção! Você nunca deve retornar de
uma área não limpa para outra já escovada. Após a escovação cuidadosa e metódica, o
enxague deve ser feito das pontas dos dedos em direção ao cotovelo, sem permitir
também, que a água volte para as áreas já enxaguadas. A secagem das mãos é feita
com compressa estéril dobrada de forma que cada parte seja utilizada para secar uma
única parte. A sequência também deve ser dedos e mãos, antebraços e cotovelos.
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→ Colocação do avental e das luvas: após escovar e secar as mãos e os antebraços a
equipe cirúrgica deverá vestir o avental ou capote cirúrgico que é amarrado nas
costas pela circulante. Existem modelos descartáveis em que o avental pode ser
amarrado na porção lateral também. Somente agora o cirurgião calça as luvas, tendo
o devido cuidado de não tocar em áreas que ficarão expostas no campo cirúrgico. A
instrumentadora, previamente aparamentada, poderá ajudar na colocação do capote
e das luvas.
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1) Secar as mãos; 2 e 3) Pegar e elevar o capote; 4) Abrir e identificar as mangas; 5) Vestir; 6) Manter braços para o alto e para fora; 7) Circulante
traciona e amarra o capote.
→ Preparo da pele do paciente:  deverá ser feito em duas etapas. Na primeira, é
realizada a degermação da pele com o uso de solução justamente chamada de
"degermante", à base de clorexidina ou iodopovidona. Essa etapa pode ser feita logo
após a indução anestésica por qualquer membro da equipe. A segunda etapa, a
antissepsia, é feita com chumaços de gaze dobrada e montada em uma pinça longa e
forte (Kocher, Cheron etc.), embebida em uma solução com o mesmo princípio ativo,
num veículo alcoólico, seja de clorexidina alcoólica (2 a 4%), seja de iodopovidona
alcoólica (povidine alcoólico). Se for mucosa, o veículo deve ser o aquoso (tópico). Esta
etapa deverá ser feita pelo cirurgião ou pelo auxiliar. Sempre lembrando que a gaze
não deverá voltar a uma posição anterior, idealmente do centro para a periferia.
1) Pegar uma das luvas com indicador e polegar pela face interna dobrada e exposta; 2) calçar a luva; 3) pegar a outra luva pela face externa, abaixo
da dobra; 4) calçar luva e levá-la até o punho; 5) concluir o calçamento da luva; 6) posição final.
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E a tricotomia, deve ser feita?
A tricotomia ampla é atualmente considerada uma prática desnecessária. A
tricotomia não reduz o risco de infecção da pele, pelo contrário, pode aumentá-lo. A
principal indicação da tricotomia é prevenir a queda de pelos na ferida operatória.
Mas quando for necessária, a tricotomia deverá ser realizada nas duas horas
anteriores da cirurgia, com o auxílio de barbeadores ou máquina elétrica, evitando o
uso de lâminas.
→ Colocação dos campos cirúrgicos:  devem ser colocados campos estéreis de tecido
ou material sintético sobre o corpo do paciente, delimitando o sítio cirúrgico,
minimizando a contaminação desta área, reduzindo o risco de infecção.
SAIBA MAIS
Higiene das mãos em serviços de saúde pública
Em julho de 2013, o Ministério da Saúde, junto a ANVISA e a FIOCRUZ, publicou um
protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde, com o intuito de
prevenir e controlar as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e garantir
a segurança do paciente, dos profissionais de saúde e todos aqueles envolvidos nos
cuidados aos pacientes. Este protocolo deverá ser aplicado em todos os serviços de
saúde, públicos ou privados, que prestam cuidados à saúde, independentemente do
nível de complexidade, além disso, o protocolo advoga que a realização da higiene das
mãos deve ser feita exatamente onde o atendimento ocorre.
Mas o que é a higiene das mãos?
Por definição, seria qualquer ação de higienizar as mãos para prevenir a transmissão
de micro-organismos e consequentemente evitar que pacientes e profissionais de
saúde adquiram IRAS. De acordo com a ANVISA, temos a higiene simples das mãos
(higienizar com água e sabonete comum), a higiene antisséptica das mãos (higienizar
com água e sabonete associado a agente antisséptico), a fricção antisséptica das mãos
com preparação alcoólica (aplicação de preparação alcoólica para reduzir a carga de
micro-organismos sem a necessidade de enxague em água ou secagem com papel
toalha ou outros equipamentos), além da antissepsia cirúrgica das mãos (esta já
discutida na apostila).
Quando devemos higienizá-las?
Devemos ter em mente os "cincomomentos para a higiene das mãos". Acompanhe a
imagem (FIGURA 1):
Higienização simples: com sabonete líquido e água:
Visa remover os micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da pele
assim como o suor, a oleosidade e as células mortas. Deve durar de 40 a 60 segundos
(siga a imagem da ).FIGURA 2
Higienização antisséptica: antisséptico degermante e água:
Tem como finalidade promover a remoção de sujidades e da microbiota transitória,
reduzindo a microbiota residente das mãos, com auxílio de um antisséptico. Deve
durar de 40 a 60 segundos. Técnica semelhante à da higienização simples das mãos,
substituindo-se o sabonete líquido por um agente antisséptico.
Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica:
A utilização de preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas gel, espuma,
líquida ou outras, tem como finalidade reduzir a carga microbiana das mãos e pode
substituir a higienização com água e sabonete líquido quando as mãos não estiverem
visivelmente sujas. A fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica não
Referência: Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde (Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz – 09/07/2013).
realiza a remoção de sujidades. O processo deve ter duração mínima de 20 a 30
segundos. Acompanhe a imagem 
Alguns cuidados especiais:
Uso de luvas: não altera e nem substitui a higienização das mãos e seu uso não deve
ser indiscriminado! Então, quando utilizar?
● Proteção individual, nos casos de contato com sangue e líquidos corporais e contato
com mucosas e pele não íntegra de todos os pacientes.
● Evitar a contaminação de campo operatório (luvas cirúrgicas).
● Casos de precaução de contato.
●
(FIGURA 3).
Referência: Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde (Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz – 09/07/2013).
INSTRUMENTAL CIRÚRGICO
Este é um tema vasto, impossível de ser dominado na íntegra até mesmo pelo mais
experiente dos cirurgiões! Isso porque cada especialidade tem seus instrumentos
principais. De qualquer forma, para facilitarmos a compreensão inicial, iremos dissecar
alguns dos principais instrumentos cirúrgicos utilizados na cirurgia geral, dividindo-os
de acordo com os três princípios básicos das técnicas operatórias: diérese, hemostasia e
síntese.
→ Diérese: são as técnicas de abertura, incisão, divulsão, secção, divisão e perfuração de
diferentes tecidos. Os principais instrumentais deste tempo cirúrgico são: bisturi,
tesouras, bisturi elétrico (eletrocautério).
→ Síntese: é o oposto da diérese. Trata-se da recomposição dos tecidos por suturas ou
Trocar de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente, ou quando em um
mesmo paciente, for mudar de um sítio corporal contaminado para outro limpo.
Trocar de luvas sempre que estiverem danificadas (não esquecer de higienizar as
mãos antes e depois do uso de luvas!).
Cuidado com a pele das mãos:
● A fricção das mãos com preparação alcoólica contendo agente umectante agride
menos a pele do que a higiene com sabonete líquido e água;
● O uso de cremes de proteção ajudam a melhorar a condição da pele, desde que sejam
compatíveis com os produtos de higiene das mãos e as luvas utilizadas.
DEVEMOS EVITAR: DEVEMOS SEGUIR:
Utilizar sabonete líquido e água
simultanea mente a produtos alcoólicos.
Enxaguar abundante mente as mãos.
Utilizar água quente para lavar mãos
com sabonete líquido e água.
Friccionar as mãos até a completa
evaporação da preparação alcoólica.
Calçar luvas com as mãos molhadas. Secar cuidadosa mente as mãos.
Higienizar as mãos de forma
excessiva/além das indicações.
Manter unhas limpas, naturais e curtas,
evitar o uso de adornos como relógios,
pulseiras, anéis etc.
Usar luvas fora das indicações. Uso regular de creme protetor.
grampeamento, alinhando e aproximando as estruturas anatômicas, facilitando a
cicatrização. Para isso, utilizamos porta-agulhas, agulhas e fios cirúrgicos.
→ Hemostasia: qualquer manobra destinada a evitar ou interromper um sangramento,
temporária (pinçamento, garroteamento) ou definitivamente (cauterização e
ligadura). Assim como as tesouras, elas podem ser retas ou curvas, pequenas ou
grandes. Alguns dos instrumentais utilizados são as pinças de Kelly, Mixter, Crile,
Halstead (mosquito), entre outras. Além da sua função principal, as pinças são
utilizadas para reparar e tracionar estruturas, dissecar por divulsão e auxiliar na
passagem de fios.
Para a realização destas ações principais, é necessário ainda o auxílio e o campo
cirúrgico ideal. E, para isso, temos outros instrumentos auxiliares como os de preensão
e os afastadores:
● Preensão (apreensão): ex.: pinça anatômica, dente-de-rato, Backhaus (de campo),
Allis, Foerster, Kocher, Cheron, Duval, Babcock etc. É importante observar que esta
classificação não é estanque e que algumas pinças hemostáticas, especialmente as
mais grosseiras, também podem servir para preensão e serem classificadas em alguns
manuais desta forma;
● Afastadores: ex.: Farabeuf, Doyen, Volkmann, ortostáticos de Gosset, Balfour,
Finochietto etc.
Vamos agora atentar para cada um destes instrumentais. Fique atento e procure
relacionar o nome com a imagem e a função!
BISTURI
● Principal instrumento de diérese.
● Constituído por um cabo de tamanho e formato diferenciados em que se encaixam as
lâminas descartáveis. Os cabos de número 3,0 são indicados para incisões mais
delicadas, suportando lâminas de números 10 a 15, sendo as de números 12, 13 e 14, as
menos utilizadas. Já os de cabo número 4,0, recebem lâminas maiores de 20 a 25,
sendo que as 23 e 25 são menos utilizadas. Outros cabos maiores ainda podem ser
encontrados, bem como os bisturis inteiramente (cabo/lâminas) descartáveis.
FIQUE ATENTO!
A lâmina deve ser montada e desmontada com o auxílio de uma pinça hemostática
reta (Kelly reta), evitando utilizar diretamente os dedos pelo risco de acidente.
● A incisão é iniciada com a ponta da lâmina e continuada com a parte cortante (a
barriga da lâmina), geralmente da esquerda para a direita e em direção ao cirurgião.
Tentacânula!  Utilizada para guiar a ponta do bisturi. Comumente utilizada para
realizar cortes precisos sobre fáscias e aponeuroses.
Lâmina para cabo 3.
BISTURI ELÉTRICO
● É utilizado na maioria dos procedimentos cirúrgicos devido a sua função de diérese e
hemostasia. O maior risco de seu uso é o calor e a queimadura que produz nos tecidos
vizinhos. A sua função de coagulação não deve ser utilizada na pele!
TESOURAS
● São utilizadas na secção, dissecção, divulsão e desbridamento de tecidos, além de
cortarem os fios durante a cirurgia. Apresentam diversos formatos que variam de
acordo com a ponta (romba ou fina) e se são curvas ou retas.
●
Bisturi elétrico.
As tesouras curvas favorecem a dissecção e são utilizadas pelo cirurgião. O principal
exemplo a tesoura de Metzenbaum (tesoura do cirurgião).
● As tesouras retas geralmente são utilizadas pelo assistente para cortar os fios
utilizados na cirurgia, por isso também são chamadas de tesoura de fio. O principal
exemplo é a tesoura de Mayo.
Tesoura de Metzenbaum.
FIQUE ATENTO!
Para preservar o fio das tesouras de dissecção, devemos evitar o seu uso para cortar
estruturas duras ou fios! Por isso é que existem as tesouras de fios (Mayo).
PORTA-AGULHAS
● Os porta-agulhas diferem das pinças hemostáticas por apresentarem uma parte
preensora mais curta e larga com um reticulado na parte interna e uma fenda central
longitudinal. Esses aspectos facilitam a imobilização da agulha durante a sutura. O
mais utilizado é o porta-agulhas de Mayo-Hegar. Outros porta-agulhas utilizados em
Tesoura reta de Mayo.
suturas de tecidos que não oferecem resistência é o de Mathieu, em que não existem
anéis e são utilizados presos na palma da mão.
Porta-agulhas de Mayo-Hegar.
PINÇAS HEMOSTÁTICAS
● São instrumentos portadores de travas que permitem o pinçamento de diversas
estruturas. As hemostáticas apresentam cremalheiras que garantem a preensão entre
duas pás serrilhadas.Existem vários tipos:
Alguns dos instrumentais utilizados são as pinças de Mixter, Halstead (mosquito), entre
outras.
Crile: ranhuras transversais em toda a extensão da parte preensora. Uma pinça similar,
porém mais forte e grosseira é a Rochester.
Kelly: semelhante à Crile, embora as ranhuras ocupem apenas 2/3 da extensão da parte
preensora. Tem uma porção "lisa" na ponta. A Kelly reta difere da Kelly tradicional por
não apresentar a curvatura.
Halstead (mosquito): pinça também semelhante à Crile, porém menor (boa para vasos
de pequeno calibre).
Mixter: pinça de preensão hemostática, também serrilhada, no entanto com curvatura
mais acentuada. Utilizada para dissecção de pedículos vasculares como o pedículo
Porta-agulhas de Mathieu.
hepático e o hilo renal.
Pinça Crile.
Pinça Halstead.
Pinça Kelly.
PINÇAS DE PREENSÃO
● Os principais exemplos são as pinças de dissecção anatômica e as pinças dentes-de-
rato. Elas são úteis no auxílio de todos os movimentos básicos (diérese, hemostasia e
síntese). Outras bastante utilizadas são a Adson e Adson com dente.
Pinça Mixter.
Pinça Rochester.
Pinça de dissecção anatômica.
Pinça de dissecção dente-de-rato.
● Temos também as pinças para apreensão tecidual, com extremidades mais elaboradas,
em forma de arco, triângulo ou "coração", utilizadas na tração de vísceras. A pinça de
Allis é para tecidos mais delicados, friáveis e escorregadios, com mínima lesão, já que
as hastes não se tocam, exceto pelas extremidades com dentículos. Já as pinças de
Duval, Collin, Foerster ou Babcock são mais usadas para preensão de estômago,
intestinos, vesícula, bexiga, tuba uterina etc.
Outras pinças importantes:
Backhaus: pinça de campo. Por ser curva não perfura nem o pano nem a pele do
paciente.
Babcock, Foerster, Duval: são utilizadas na preensão de estômago, intestinos, vesícula
e bexiga etc.
Pean e Cheron: preensão de gaze para a antissepsia. A diferença de uma para a outra é
a presença de hastes anguladas na Cheron.
Pinças Adson e Adson com dente.
Pinça de Backhaus.
Pinça de Allis.
Pinça de Babcock.
Pinça Foerster.
Pinça Pean.
Pinça Cheron.
AFASTADORES
São instrumentos utilizados para afastar as bordas da incisão, as estruturas e órgãos
para se obter um campo cirúrgico claro e acessível. O principal representante destes
instrumentos é o afastador de Farabeuf, que é dinâmico e apresenta dimensões
variáveis. Temos afastadores maiores, utilizados para afastar órgãos abdominais, como
o Doyen, Deaver e a valva suprapúbica. Além disso, temos os menores, indicados para
cirurgias mais superficiais e delicadas, como o de Gillies, Volkman, entre outros.
Pinça Duval.
Além destes, temos ainda os afastadores estáticos, que mantêm o campo aberto, sem
que os cirurgiões o segurem. São exemplos: Balfour, Gosset e Finochietto (toracotomia).
Afastador de Farabeuf.
Afastador Deaver.
Afastador Balfour.
Afastador de Doyen.
Valva Suprapúbica.
Afastador Gillies.
E como dispor esses instrumentos em uma bandeja cirúrgica?
VIDEO_06_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
Afastador Gosset.
Afastador Finochietto.
Repare que um fato comum a todas as formas de organização das bandejas cirúrgicas é
a concentração de materiais com o mesmo fim em um determinado quadrante. Isso
facilita bastante o procedimento, pois permite ao cirurgião dedicar-se a apenas um
deles, de acordo com o tempo cirúrgico em que se encontra.
Agora que acabamos de passar pelos principais instrumentos, reparem se não ficou
mais fácil entender essa descrição de uma "Bandeja de Pequenas Cirurgias" licitada por
um determinado hospital público brasileiro.
Bandeja de Pequena Cirurgia (Modelo Adulto)
01 bandeja 20x15x5.
01 porta-agulhas Mayo-Hegar – 16 cm.
01 cabo bisturi n°03.
02 cubas redondas de aço inox 15 cm.
01 tentacânula aço inox 15 cm.
01 pinça Kelly delicada curva 14 cm.
02 pinças Kelly delicada reta 14 cm.
01 pinça halstead mosquito curva c/ serrilha 12 cm.
02 pinças halstead mosquito reta c/ serrilha 12 cm.
01 tesoura metzenbaum delicada curva 14 cm.
01 tesoura metzenbaum delicada reta 14 cm.
01 pinça dissecção anatômica 14 cm.
01 pinça dissecção dente-de-rato 14 cm.
01 par afastador farabeuf 120 mm x 10 mm.
01 pinça Allis 5 x 6 dentes (15 cm).
01 pinça Kocher – 24 cm.
DRENOS
São definidos como objetos de formas e composição variáveis, que têm por finalidade
manter a saída de líquido ou ar de uma cavidade e/ou órgão para o exterior. Assim, sua
utilização permite a eliminação de secreções, sangue, soro, pus, bem como identifica
possíveis deiscências de anastomoses como as intestinais, pancreáticas etc. Sua
importância reside no fato de que o acúmulo de gás e/ou líquido em um órgão ou
cavidade pode gerar uma série de complicações, tais como: meio de cultura para
infecções; aumento da pressão local, interferindo diretamente na dinâmica do órgão;
compressão de áreas adjacentes e irritação e necrose tecidual.
O tipo do dreno é eleito pelo médico que analisa o material que será drenado, o local
onde será inserido e o tempo provável de uso. A fixação pode ser por linhas de sutura,
grampos de fixação e alfinete de fixação. Em relação ao local onde será inserido o
dreno; a escolha também é muito simples, seguindo alguns pré-requisitos:
- Intolerância ao acúmulo de líquido ou ar;
- Vascularização intensa;
- Regiões infectadas ou muito suscetíveis à infecção;
- Regiões com grande exposição, após lesão superficial.
Os drenos podem ser profiláticos ou terapêuticos; do tipo laminar, tubular ou
laminotubulares. Vamos ver alguns exemplos dos mais utilizados em cirurgia geral!
Laminares: drenam por capilaridade e são indicados para drenar secreções bem
fluidas. Têm como principal representante o dreno de Penrose (látex).
Tubulares: a secreção passa pelo interior do dreno, sendo indicado para secreções
mais espessas como empiema e coleções loculadas. O clássico exemplo é o dreno
tubular de tórax. Outro representante é o dreno de Kehr, um dreno em "T", utilizado
nas vias biliares para descompressão, drenagem ou para evitar a estenose. Temos ainda
o Nelaton e o Hemovac, que é um dreno fechado, que usa o vácuo para uma sucção
contínua e suave, utilizado em pós-operatório imediato.
Dreno de Penrose.
Laminotubulares
São drenos que utilizam os dois mecanismos, como no caso de um dreno tubular,
revestido por um dreno de Penrose. Indicado para secreções mais espessas. Um
exemplo é o dreno de Walterman.
A escolha por um ou outro dreno depende basicamente do objetivo que o médico
almeja:
- Penrose: como sua drenagem ocorre por capilaridade, é muito utilizado em cirurgias
em que o sangramento será pequeno;
- Kehr: com seu formato de "T", é muito utilizado em cirurgias hepáticas ou que
manipulem a via biliar;
- Nelaton: como tem um formato macio e flexível, é muito utilizado em aspiração
traqueal, retal e gastrostomias cirúrgicas;
- Malecot: usado, principalmente, em nefrostomia;
- Blake: multifenestrado e conectado a uma espécie de "pera" externamente, é muito
usado em drenagem abdominal.
Entre os sistemas de drenagem, os principais seriam:
- Sistema de drenagem fechada (dreno torácico em selo d’água); muito utilizado no
colapso pulmonar, com presença de sangue (hemotórax), pus (empiema) ou ar
(pneumotórax);
- Drenagem em sanfona (dreno Portovac®); muito usado em cirurgias em que se espera
sangramento no pós-operatório, como em ortopédicas, neurológicas e oncológicas;
- Drenagem com sistema aberto (dreno de Penrose, que é o clássico "em dedo de luva");
que é muito usado em cirurgias com abscesso na cavidade ou cirurgias com pequeno
sangramento, como em tireoide;
- Drenagem com reservatório de Jackson-Pratt, que é muito usado com cirurgias
abdominais.
Outra classificação das drenagens seria de acordo com o mecanismo: por capilaridade
(como o Penrose); por gravitação (como o dreno de tórax); por sucção (como o
Portovac®).
Por último, cabe destacar algumas complicações relacionadas aos drenos: hemorragia;
inflamação; migração ascendente demicro-organismos; saída acidental; dor e perda de
fluidos, proteínas e eletrólitos. Para evitá-las, o médico deve verificar a localização
exata do dreno, com avaliação minuciosa e exames complementares caso necessários;
realizar o sistema adequado de drenagem e fixação adequada; avaliar o aspecto do
curativo; nomear cada dreno (em caso de mais de um) e observar diariamente a
ocorrência das complicações citadas. A equipe de enfermagem também é decisiva ao
avaliar o local do dreno; anotar o tipo de drenagem; ver e avaliar o tipo de líquido
drenado; anotar o volume drenado e manter a tração do dreno solicitada. Não existe
um momento ideal para a extração do dreno, cabendo ao médico essa decisão, que,
normalmente, depende da quantidade drenada ao longo dos dias.
SUTURAS
Muito do que aprendemos na prática médica sobre suturas é através de "orelhadas" nas
conversas dos cirurgiões, observando procedimentos, treinando em esponjas e
manequins ou mesmo encarando os desafios que aparecem na sala de sutura. No
entanto, muitas vezes perdemos o respaldo teórico para o ato e acabamos cometendo
erros grosseiros sem perceber. Leve uma certeza para sua vida profissional: aqueles
que possuem um bom embasamento teórico tendem a apresentar uma curva de
aprendizado muito mais rápida em comparação com aqueles que só querem aprender
praticando.
INDICAÇÕES
As indicações de suturas são óbvias: fechamento de incisões cirúrgicas, fechamento de
lacerações cutâneas e fixação de instrumental médico (ex.: dreno torácico, acesso
venoso profundo, PAM).
CONTRAINDICAÇÕES
O grande fator limitante das suturas é a possibilidade de infecção da ferida. Feridas
provocadas por mordeduras de animais são, em geral, muito contaminadas e não
devem ser suturadas (no máximo devem ter seus bordos aproximados), relegando-as a
um fechamento por 2ª intenção. O intervalo de tempo entre a lesão e a avaliação da
ferida, bem como sua localização também são importantes para avaliação do grau de
contaminação. Cortes em extremidades, como mãos e pés são geralmente mais
contaminados e não devem ser suturados a partir de 6 horas. Já as lacerações em face e
couro cabeludo tendem a ser menos contaminadas, podendo ser suturadas em até 24
horas. Além disso, o fechamento por 2ª intenção nestes casos, acarreta considerável
prejuízo estético. Todo corte deve ser avaliado individualmente a respeito do seu risco
de infecção.
As incisões podem permanecer abertas em caráter temporário de acordo com a
necessidade do paciente, sendo realizado o fechamento tardio (fechamento por 3ª
intenção). Um exemplo é o tratamento das necroses pancreáticas através das
necrosectomias, situação em que o paciente permanece em peritoneostomia para uma
reabordagem precoce, e só depois desta tem sua cavidade fechada de forma hermética.
MATERIAL E TÉCNICA
Toda sutura, seja qual for seu tipo, segue alguns preceitos básicos como obedecer,
quando possível, as linhas de Langer, evitar a formação de espaços mortos e alinhar
corretamente as bordas das feridas. Deve-se sempre respeitar as características do
tecido suturado, procurando adequar para o fim proposto a variante da técnica de
sutura, o tipo de agulha e o fio. Se começou a ficar complicado, não se desespere. O
tema é, na realidade, bem mais simples. Isso vai ficar mais claro a partir de agora,
quando começamos a estudar mais a fundo os principais componentes de uma sutura.
AGULHAS
O que realmente precisamos saber sobre as agulhas de sutura é o tipo de ponta que ela
apresenta e a sua curvatura. Quanto ao tipo de ponta podemos classificar as agulhas em
cortantes (traumáticas) e não cortantes (atraumáticas). As agulhas cortantes são
utilizadas para realizar suturas firmes através de tecidos mais brutos como a pele,
fáscia e músculos. Na sutura de estruturas mais nobres e delicadas, como artérias e
coração, preferimos agulhas do tipo não cortante 
O tamanho da agulha também possui importância prática. Imagine uma sutura dentro
de uma cavidade. Não existe a possibilidade de o cirurgião ficar procurando a ponta da
agulha para terminar um ponto, portanto agulhas maiores são interessantes nessa
(FIGURA 1).
Figura 1
situação. No entanto, agulhas menores possibilitam suturas mais rápidas, e são
utilizadas em tecidos superficiais como a pele 
As agulhas também podem ser divididas quanto ao formato em retas e curvas. As retas
são utilizadas excepcionalmente no trato gastrointestinal, na sutura de vísceras ocas, na
reconstrução de tendões, nervos e suturas intradérmicas. A curvatura das agulhas
curvas varia de 1/4 a 5/8 de circunferência. A escolha depende da função e do espaço de
manobra.
FIOS
(FIGURA 2).
Figura 2
As quatro principais características de um fio são seu potencial de absorção (absorvível
ou não absorvível), origem (orgânica ou sintética), estrutura (monofilamentar ou
multifilamentar) e calibre. Para dominar o tema precisamos compreender a
importância dessa classificação e as exceções à regra!
Mas quais são as características de um fio ideal?
● Ter força tênsil inicial e manter esta tensão por um tempo maior que o necessário
para a cicatrização do tecido que foi suturado.
● Ser de fácil manuseio.
● Ter resistência a trações e torções sem romper na hora do nó.
● Produzir nós seguros.
● Não aumentar o risco de infecções.
● Apresentar menor lesão tecidual.
● Não provocar rejeição ou reação inflamatória exagerada.
● Ser de fácil esterilização.
● Ser bem visível no campo cirúrgico.
● Ter custo-benefício adequado.
Fios absorvíveis são degradados nos tecidos por digestão enzimática e hidrólise.
Provocam reação inflamatória local, gerando piores resultados estéticos. Logo, não
devem ser utilizados na pele. Como sofrem degradação, não possuem força tênsil
confiável para suturas de fáscias e aponeuroses.
Exceção 1: a polidioxanona (PDS) e a poliglactina (Vicryl®) são fios absorvíveis que
possuem força tênsil duradoura, podendo ser utilizados em aponeuroses.
Os fios podem ser de origem biológica ou orgânica (seda, algodão, linho, fibras de
tecidos animais) ou de materiais sintéticos (polipropileno, poliéster, náilon, ácido
poliglicólico, etc.). O tipo de material interfere na força tênsil do fio, reação inflamatória
que ele provoca, no tempo de absorção, visibilidade no campo cirúrgico, facilidade de
manipulação, no custo, etc. É importante notar que os fios orgânicos vêm caindo em
desuso.
Exceção 2: já o fio de algodão continua sendo largamente utilizado para ligaduras
simples! Categute e a seda são ocasionalmente utilizados, empregados em situações
mais específicas.
A estrutura do fio está diretamente relacionada com suas características físicas. Fios
multifilamentares são mais maleáveis, permitem a realização do nó com maior
facilidade e possuem maior força tênsil. Contudo, as fibras entrelaçadas permitem a
migração e proliferação de bactérias por capilaridade, devendo ser evitados em áreas
infectadas. É interessante notar que materiais como a poliamida (Nylon) e poliéster
(Dacron) permitem a confecção de fios monofilamentares e multifilamentares. Dessa
maneira, fique atento à descrição do fio contida na embalagem para não escolher o fio
inapropriado ao procedimento!
Exceção 3: o polipropileno (Prolene) é um fio monofilamentar que possui uma força
tênsil imutável ao longo de anos. É o fio de escolha nas cirurgias vasculares.
O calibre dos fios é dado pelo número de "zeros". Quanto mais zeros, menor será o
diâmetro do fio. Na verdade, esta escala representa a força tênsil ou a resistência à
tração. Regiões mais delicadas como pálpebras ou supercílio demandam fios mais
delicados, enquanto lugares que possuem maior tensão e pele mais espessa (ex.: planta
do pé), necessita de fios mais grossos.
CUIDADOS INICIAIS E ANESTESIA LOCAL
Os cortes abordados no serviço de emergência devem ser manejados de forma
diferenciada daqueles provocados por incisões no centro cirúrgico. Como neles o risco
de contaminação da ferida é muito maior e não há analgesia prévia (ex.: anestesia
geral), você deve realizar os seguintescuidados:
Antissepsia dos bordos da lesão: usando uma pinça, luvas de procedimento e gaze, você
deve aplicar solução degermante (iodopovidona ou clorexidina) ao redor da laceração.
Inicie o processo rente aos bordos da lesão e direcione sempre fora da ferida (de dentro
para fora). Não coloque solução degermante dentro da ferida, pois ela provoca
intensa irritação dos tecidos. Em áreas cruentas pode ser utilizada solução salina. A
lavagem da área interna da ferida deverá ser feita após a infusão do anestésico local. A
tricotomia por raspagem está contraindicada, pois aumenta o risco de infecção da
ferida. Nas situações em que o excesso de pelo realmente atrapalhar o procedimento,
ele deve ser cortado próximo a sua base por uma tesoura.
Anestesia local: o corte deverá ser anestesiado com infiltração de anestésico local em
suas bordas com seringa, agulha e, claro, luvas ESTÉREIS. Não se esqueça de trocar suas
luvas de procedimento. Alguns anestésicos locais vêm associados com adrenalina, o que
causa a vasoconstrição do local diminuindo o sangramento. Seu uso é controverso e
contraindicado em regiões de extremidades, devido à vascularização reduzida e
terminal, como nos dedos, pênis, nariz, orelha.
Onde eu devo infundir o anestésico local?
O sítio ideal para infusão do anestésico é no tecido subcutâneo, próximo a sua junção
com a derme. Por ser uma localização que oferece menos resistência e dor, ela deve ser
preferida à administração transepidérmica do anestésico. Não há aumento significativo
do risco de infecção com a infusão subcutânea!
Ao aplicar a anestesia, lembre-se de conceitos básicos como calcular a dose máxima de
anestésico local que deverá ser administrada ao paciente e de sempre aspirar
a seringa antes de infundir o AL para evitar a infusão intravascular inadvertida. Se a
ferida se encontrar muito suja, pode-se realizar uma lavagem inicial antes da
degermação e da anestesia. A dose tóxica é maior com o uso de epinefrina devido a
diminuição na velocidade de absorção do anestésico causada pela vasoconstrição.
(Tabela 4)
VIDEO_07_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
Lavagem, inspeção e desbridamento: após a infusão do anestésico, a parte interna da
ferida deverá ser lavada com solução fisiológica. Você pode lançar mão de uma seringa
de 50 ml para direcionar o jato e efetuar uma irrigação mais eficaz. Lave o ferimento
até que o mesmo fique limpo, não importando a quantidade de solução utilizada. Com
tudo preparado, aplique o campo cirúrgico e com uma pinça anatômica explore a ferida
em busca de corpos estranhos e lesões graves que podem ter passado despercebidas em
um primeiro momento (lesão arterial, rotura de tendões, exposição óssea, etc.). Com
auxílio de um bisturi ou uma tesoura, retire todo tecido necrótico e inviável. Após a
retirada dos corpos estranhos e desbridamento, pode ser necessário uma nova lavagem
com solução fisiológica. Agora a ferida estará pronta para realização de sua sutura!
TIPOS DE SUTURA
Escolhidos a agulha e o fio, finalmente realizaremos a sutura da ferida. Existem
diversas técnicas e elas se dividem nas suturas interrompidas e nas contínuas.
SUTURAS INTERROMPIDAS
Possuem a vantagem de que se um ponto romper, os outros continuarão mantendo a
tensão na ferida. Além disso, são pontos menos isquemiantes e deixam menor
quantidade de corpo estranho no interior do ferimento. Possuem resultado estético
melhor do que as suturas contínuas (à exceção da sutura intradérmica). Como os pontos
são realizados individualmente, demandam tempo para sua realização. Seus principais
representantes são ponto simples, ponto Donatti, em "U" e em "X". Vamos a eles:
PONTO SIMPLES (SUTURA NODOSA) – (FIGURA 3)         
VIDEO_08_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
É o ponto mais usado em cirurgia. Deve ser do domínio de todo médico. Após a
passagem da agulha pelos lados simétricos de uma ferida adequadamente coaptada, é
dado um nó de cirurgião seguido por nós de segurança (mais detalhes sobre a
confecção dos nós serão explanados no módulo prático). Devemos atentar para os
seguintes detalhes:
- A agulha ao penetrar na pele deve fazer um ângulo de 90º;
- A sutura deve ter profundidade maior que sua largura. Isso permite leve eversão dos
bordos levando a melhores resultados estéticos 
Figura 3
(FIGURA 4);
- A tensão no fio deve ser suficiente para aproximar os bordos da ferida sem isquemiá-
los. Um erro comum é a realização de pontos pouco profundos com tensão excessiva,
gerando isquemia, deiscência ou cicatrização ruim. Outro erro seria um ponto muito
profundo, gerando eversão exacerbada e 
Figura 4
(FIGURAS 5A 5B);
Figura 5A
- Nos primeiros pontos passe a agulha separadamente pelos dois lados da ferida.
Quando houver coaptação satisfatória a agulha pode ser passada diretamente;
- Procure suturar sempre dividindo a ferida em metades. Essa postura evita erros na
aproximação dos bordos ( );
Figura 5B
FIGURA 6
- Não existem regras definidas sobre quanto um ponto deve distar do outro. A distância
entre os pontos deve equivaler a largura das suturas, geralmente 1 cm;
- Quando não for possível fechar o espaço morto no subcutâneo, deve-se efetuar o
fechamento do mesmo com fio absorvível, e somente depois realizar o fechamento
simples da pele.
 PONTO VERTICAL EM "U", OU DONATTI ( )
VIDEO_09_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
Figura 6
FIGURA 7
O ponto Donatti é famoso ponto "longe-longe, perto-perto". A primeira passagem da
agulha é feita a uma distância maior do que 0,5 cm da borda e a segunda passa entre 2
ou 3 mm da borda. É capaz de aproximar pele e subcutâneo simultaneamente
diminuindo o espaço morto. É utilizado para aproximar áreas de grande tensão. Apesar
de ser menos isquemiante, apresenta piores resultados estéticos. Para permitir que os
bordos fiquem nivelados não devemos exercer muita pressão na confecção do nó (mais
detalhes no módulo prático).
PONTO HORIZONTAL EM "U", DE WOLFF ( )             
Figura 7
FIGURA 8
VIDEO_10_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
É uma sutura que promove uma leve eversão se colocada de maneira apropriada. Ela
forma um quadrado perfeito, com ambas extremidades de sutura saindo pelo mesmo
lado ou borda da ferida. No entanto, de forma diferente do Donatti, os orifícios de
entrada e saída não estão dispostos na mesma altura da ferida (mais detalhes no
módulo prático). Está indicada para suturar feridas sob tensão moderada.
PONTO EM "X" OU CRUZADO ( )
Figura 8
FIGURA 9
VIDEO_11_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
A agulha penetra de um lado da incisão e passa perpendicularmente através da mesma,
saindo do outro lado da ferida. Uma segunda passagem é feita através dos tecidos,
paralela e distando 5 a 10 mm da primeira passagem, voltando da borda de saída para a
borda de entrada, o "X" é encontrado após a confecção do nó.
SUTURAS CONTÍNUAS
São confeccionadas mais rapidamente que as suturas interrompidas, abrangendo áreas
maiores em um tempo menor. Possuem a seguinte desvantagem: se houver ruptura do
fio, toda a sutura perderá a tensão. Essa falha pode ser parcialmente contornada pela
interrupção frequente da sutura. As técnicas mais comumente empregadas são:
CHULEIO SIMPLES ( )                        
Figura 9
FIGURA 10
VIDEO_12_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
Pode ser realizada com extrema rapidez por um cirurgião experiente e deve ser usada
na parede de órgão que não apresentam tensão. É realizado um ponto simples inicial
que não é seccionado. Com o mesmo fio, outros pontos simples são passados de forma
contínua. O orifício de entrada e de saída sempre do mesmo lado. No final, é realizado
novo nó.
CHULEIO ANCORDADO ( )
Figura 10
FIGURA 11
VIDEO_13_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
Distribui a pressão adequadamente ao longo da sutura. Pode ser utilizada no
fechamento de aponeuroses e fáscias. Para sua realização é necessário que um auxiliar
mantenha a tensão no fio. Ele nada mais é do que uma adaptação do chuleio simples.
Ou seja, em cada passagem pela ferida, o fio é cruzado.
SUTURA EM BARRA GREGA ( )
Figura 11
FIGURA 12
VIDEO_14_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01A sutura inicia como um ponto isolado simples e avança aproximadamente 1 a 2 cm, e
uma segunda passagem é feita através dos tecidos perpendiculares à incisão. Após a
saída dos tecidos, a agulha avança de 1 a 2 cm e é inserida perpendicularmente à linha
de incisão, no mesmo lado da saída do fio, na direção contralateral.
 
É usada em situações em que o órgão (pulmão e estômago) está clampeado após secção
e precisa ser suturado antes de retirar o clampe. Dessa forma, realiza-se a sutura em
barra grega em toda a extensão da área seccionada, contornando a pinça clampe, e em
seguida traciona-se as duas extremidades da mesma no momento em que se remove o
clampe. Para finalizar, em geral realiza-se uma nova sutura em chuleio contínuo no
sentido oposto da inicial com o intuito de se "amarrar" as duas pontas dos fios.
 
SUTURA INTRADÉRMICA ( )
Figura 12
FIGURA 13
VIDEO_15_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
É a sutura contínua mais indicada para o fechamento da pele e possui bons resultados
estéticos. Em geral, aproxima-se o subcutâneo com fio absorvível (poliglactina ou
categute) antes da confecção da sutura intradérmica da pele. Podem ser utilizados
pontos simples ou adesivos para diminuir a tensão no fio e o risco de deiscência. A
sutura é retirada toda de uma vez. Nos casos em que a retirada é problemática
(crianças), podemos utilizar fios absorvíveis.
  
 Ao contrário das demais suturas contínuas, aqui não é necessário um ponto simples no
início. Quando utilizamos fio inabsorvível (mononylon), realizamos nós de fixação em
Figura 13
"asas de borboleta" no início e no final da sutura. Para maiores detalhes, assista o vídeo
interativo acima no minuto 2:08.
NÓS CIRÚRGICOS
Entre todas as ações de um cirurgião durante uma operação, provavelmente a que ele
mais irá executar são os nós cirúrgicos. Eles podem ser feitos de forma manual ou com
o auxílio de um porta-agulhas. Os nós manuais são os famosos nós do cirurgião, que
devem ser de fácil execução, rápido e principalmente que não afrouxem. São utilizados
durante o ato cirúrgico na ligadura de vasos e nas possíveis suturas a serem realizadas.
Por isso, após o aprendizado técnico, ele deve ser treinado de forma exaustiva até que
se torne um movimento seguro e automático. Mais detalhes sobre a confecção dos nós
cirúrgicos serão abordados no módulo prático.
VIDEO_16_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
COMPLICAÇÕES
As complicações associadas às suturas, de forma geral, são:
● Infecção (mais comum);
● Deiscência;
● Sepultamento de corpo estranho;
● Formação de cicatriz hipertrófica e queloide;
● Contraturas.
CUIDADOS LOCAIS E RETIRADA DOS PONTOS
VIDEO_17_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_01
Confeccionada a sutura, a ferida deve ser limpa e os antissépticos locais retirados. O
curativo deve ser feito com gaze estéril e trocado diariamente. Deve-se evitar molhar o
curativo (durante o banho) por 1 a 2 dias. Depois desse período, lavagem com água e
sabão. O uso de cremes antibióticos ou antissépticos não provou ter benefícios nos
cuidados da ferida operatória. Após a epitelização, por volta do segundo dia, o curativo
já pode ser retirado, mas se o mesmo estiver localizado em regiões de dobra ou atrito
com a roupa, deve ser mantido. Lembrar que antibióticos profiláticos estão indicados
apenas em casos selecionados. Além disso, o paciente deve ser esclarecido sobre sinais
de infecção secundária e a necessidade de nova avaliação. Devemos também considerar
a necessidade de profilaxia antitetânica (vacina e/ou soro) de acordo com a história
vacinal e o tipo de ferida.
Em geral, a retirada dos pontos pode ser realizada após 7 a 10 dias, mas dependendo do
lugar da sutura, podemos retirá-los mais cedo ou mais tarde. Regiões mais sensíveis
como a face devem ter a sutura retirada precocemente (3 a 5 dias), enquanto em áreas
de alta tensão cutânea, como articulações, devemos aguardar um período maior (10 a
14 dias). Abaixo você pode encontrar uma tabela ilustrativa:
REGIÃO REMOÇÃO (DIAS)
Escalpe 6-8
Orelha 10-14
Pálpebra 3-4
Supercílio 3-5
Nariz 3-5
Lábio 3-4
Face (outras) 3-4
Tórax, abdome 8-10
Dorso 12-14
Extremidades 12-14
Mão 10-14
Pé, sola 12-14

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