Abordagem Inicial ao Paciente

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TÓRAX E VIAS AÉREAS
ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE IRRESPONSIVO
TÓRAX E VIAS AÉREAS
ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE IRRESPONSIVO
Imagine você saindo de mais um dia intenso de aula do CPMED e, ao virar a esquina,
uma pessoa o aborda pedindo ajuda e aponta para um homem caído a poucos metros...
E agora, como deve ser sua abordagem? Bom, saiba que uma história muito parecida já
aconteceu no nosso curso. E para sorte do socorrido, todos os pontos fundamentais do
atendimento foram respeitados. Uma estação prática semelhante também já caiu na
Unifesp. Repare: na vida real ou na prova prática, este é um cenário que aparece com
grande frequência e para o qual devemos estar muito bem preparados!
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1º PASSO – TESTAR RESPONSIVIDADE E RESPIRAÇÃO
Atenção: se você for realizar um atendimento fora do hospital, é fundamental, antes da
abordagem direta ao paciente, checar a segurança da cena e sinalizar a via. O objetivo
dessas atitudes é garantir a segurança do(s) socorrista(s).
Inicialmente, testamos a responsividade da vítima, chamando-a com comando verbal
(“Senhor(a)! Senhor(a)! Pode me ouvir?”) concomitante a um contato físico (aplicando
uma mão em cada ombro da vítima, realizamos movimentação do seu tronco):
Na vítima irresponsiva, o próximo passo é checar — AO MESMO TEMPO — pulso e
respiração, por no máximo 10 segundos. O pulso a ser checado é o carotídeo. A maneira
correta de verificar a respiração é olhando diretamente para o tórax da vítima,
verificando a presença de movimentos respiratórios eficazes (não é mais preconizado o
antigo “ver, ouvir, sentir”).
Na ausência de pulso, está feito o diagnóstico de parada cardiorrespiratória. Neste
momento, devemos pedir ajuda:
- No hospital, solicitar carrinho de parada;
- Fora do hospital, solicitar a alguém que ligue para o serviço de atendimento móvel de
emergência – SAMU (192) – ou para os bombeiros (193).
Logo em seguida, iniciaremos a Reanimação Cardiopulmonar (RCP) — veremos a
seguir!
Se a vítima tiver pulso, mas não respirar (ou apresentar gasping), o diagnóstico é
"apenas" de parada respiratória. Neste caso, a conduta é executar 1 ventilação a cada 6
segundos (ou 10 ventilações por minuto), palpando pulso sempre a cada 2 minutos pelo
risco do paciente evoluir também com parada cardíaca. Se houver suspeita de
intoxicação por opioide, fornecer naloxona (0,4 mg IM ou 2 mg intranasal).
Caso a vítima responda ou respire bem, verificaremos a necessidade de (1) fonte com
enriquecimento de oxigênio de acordo com a oximetria de pulso, (2) monitorização
assim que possível (ECG, PA, FC, glicemia capilar) e (3) prosseguiremos conforme o caso
(síndrome coronariana aguda, trauma etc.).
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2º PASSO – MANOBRAS DO BLS
C (CIRCULATION –COMPRESSÕES TORÁCICAS)
A primeira etapa é realizar 30 compressões torácicas! Com o paciente em decúbito
dorsal, idealmente sobre uma superfície rígida, o socorrista deve colocar o “calcanhar”
de uma das mãos no centro do peito da vítima (metade inferior do esterno) e o
“calcanhar” da outra mão no topo da primeira, de modo que as mãos fiquem
sobrepostas e paralelas. Com os braços totalmente esticados, movimentando-se o
tronco, devemos aplicar as compressões em uma frequência entre 100 e 120 por
minuto, procurando comprimir o esterno entre 5 e 6 cm em cada compressão,
permitindo após, o seu retorno passivo. Após as 30 compressões iniciais, o socorrista
que atuar sozinho deverá abrir a via aérea da vítima e aplicar duas ventilações de
resgate (detalhes adiante). Se houver outro socorrista, este se encarregará desta etapa
enquanto o outro realiza as compressões.
Conceito importante: a combinação de 30 compressões e duas ventilações é o que
chamamos de um ciclo de RCP
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A (AIRWAY – ABRIR A VIA AÉREA)
Em pacientes que não sejam vítimas de trauma devemos estender a cabeça e levantar o
queixo, com o paciente em decúbito dorsal (manobra de head tilt, chin lift). Em caso de
politrauma, devemos utilizar apenas a manobra de elevação da mandíbula (jaw thrust).
Cânulas orofaríngeas (ex.: Guedel) ou nasofaríngeas podem ser usadas caso estejam
disponíveis.
Agora que a via aérea está pérvia, seguiremos com o próximo passo, a ventilação!
B (BREATHE – VENTILAÇÃO)
A ventilação pode ser realizada através da respiração boca a boca, boca-máscara ou
ambu-máscara. A respiração boca-nariz também é eficaz e está indicada quando a
respiração boca a boca for impraticável, como em alguns casos de trauma de face. As
compressões torácicas devem ser alternadas com as ventilações em uma proporção de
30:2 (ciclo de RCP, conforme o definimos acima). Lembre-se de que, na ausência de
dispositivos seguros e adequados para realizar a ventilação sem exposição do
profissional de saúde aos fluidos provenientes das vias aéreas da paciente, podemos
realizar apenas compressões torácicas (hands only). Evitar a interrupção das
compressões é FUNDAMENTAL e, normalmente, cinco ciclos devem ser tentados antes
de qualquer outra avaliação.
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Posição neutra comparada ao posicionamento para abertura de vias aéreas. Observe o alinhamento entre o eixo da traqueia, laringe e faringe.
Manobra de elevação da mandíbula ( Jaw Trust).
D (DEFIBRILLATION – MONITORIZAÇÃO DE DESFIBRILAÇÃO)
Mesmo estando na letra D, não quer dizer que este deve ser apenas o quarto passo. O
desfibrilador deve ser utilizado assim que disponível, afinal, o choque desfibrilatório é
a única medida confiável capaz de reverter uma fibrilação ventricular e uma
taquicardia ventricular sem pulso. Temos os cardiodesfibriladores tradicionais
(monofásicos), em que o choque deve ser de 360 J, sempre dessincronizado. Para os
mais modernos (bifásicos) a carga gira em torno de 120 a 200 J. Tradicionalmente, a
posição dos eletrodos é: um na região apical (“foco mitral”) e o outro na região
infraclavicular direita (“foco aórtico”).
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3º PASSO – MANOBRAS DO ACLS
Não havendo resposta satisfatória para as manobras do BLS, partimos para o ACLS em
que, dependendo do tipo de PCR registrada, escolheremos um protocolo mais adequado.
Nesse momento, deve-se escolher também uma via aérea segura, abordada a seguir
com mais detalhes.
Posição das pás na desfibrilação.
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4º PASSO – CUIDADOS PÓS-PARADA
Após o retorno da circulação espontânea, deve-se:
 
➤ Realizar ECG de 12 derivações: se houver supra de ST, indicar coronariografia de
urgência.
➤ Tratar hipotensão (alvos: PA sistólica ≥ 90 mmHg; PAM ≥ 65 mmHg): volume (SF
0,9% ou Ringer Lactato) e, se necessário, vasopressores.
➤ Realizar controle direcionado da temperatura:  se permanecer comatoso (sem
resposta sensata a comandos verbais), manter, por, pelo menos, 24 horas,
temperatura-alvo de 32-36ºC.
➤ Otimizar ventilação e oxigenação: manter saturação entre 92-98%.
➤ Avaliar neuro prognóstico: naqueles que permanecem comatosos sugere-se que, pelo
menos, depois de 72 horas de normotermia, seja realizada uma avaliação neuro‐ 
prognóstica multimodal, composta por exame clínico neurológico, biomarcadores
(elevação do nível sérico da enolase neurônio-específica – NSE – associa-se a pior
prognóstico neurológico), avaliação eletrofisiológica e neuroimagem (como TC ou RM).