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UNIDADE 2 Ressuscitação cardiopulmonar Isabel Karolyne F. Costa José Eugênio Lopes Leite Manuela Pinto Tibúrcio SUPORTE BÁSICO DE VIDA OBJETIVOS - Descrever alguns aspectos da anatomia e funcionamento do coração. - Definir Parada Cardiorrespiratória (PCR). - Identificar os sinais clínicos de uma PCR. - Realizar manobras de ressuscitação cardiopulmonar. - Suspender os esforços da reanimação. 3 RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR Esta unidade descreve as etapas do atendimento a vítimas de parada cardiorrespiratória. Você aprenderá a se comportar em situações como o caso do Sr. Ernani e conhecerá também particularidades relacionadas a vítimas de outras faixas etárias como bebês e crianças. 4 AULA 1 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) Você sabe o que é parada cardiorrespiratória (PCR)? Para aprofundarmos o conceito de PCR visto na unidade anterior, precisa- mos relembrar alguns aspectos da estrutura e funcionamento do coração. O coração é um órgão oco, do tamanho aproximado de um punho fechado, formado por um tipo especial de músculo, o músculo estriado cardíaco. Está localizado no tórax, atrás do externo e acima do diafrag- ma e constitui-se de uma bomba que promove a circulação do sangue através dos vasos sanguíneos. Possui dois lados, o direito e o esquerdo que são separados por uma parede chamada septo, a qual não permi- te comunicação direta entre eles. O lado direito, também chamado de coração direito, bombeia o sangue para os pulmões; e o lado esquer- do, também chamado de coração esquerdo, bombeia sangue para os órgãos periféricos. Cada um deles possui duas câmaras: um átrio e um ventrículo. O átrio bombeia o sangue para o ventrículo, este por sua vez, fornece a força de bombeamento principal que propele o sangue através da circulação pulmonar, partindo do ventrículo direito, ou da circulação periférica, partindo do ventrículo esquerdo. Essa dinâmica é de extrema importância para a manutenção do funcionamento de todos os órgãos do corpo humano (CARVALHO, 2007; GUYTON; HALL, 2006). Veja o Vídeo 1 no AVASUS para visualizar esse processo. Agora que relembramos como é e como funciona esse órgão tão impor- tante do nosso organismo, vamos relembrar o conceito PCR para darmos seguimento a nossa unidade. Parada cardiorrespiratória (PCR) é a cessação da atividade mecânica do coração determinada pela ausência de pulso central palpável, ausência de respiração ou respiração anormal e não responsividade do paciente, com grave repercussão no Sistema Nervoso Central (GRASSIA, 2010, p. 526). Vídeo 1 5 Dessa forma, uma PCR pode ser identificada por meio de três sinais clínicos: irresponsividade, ausência de respiração ou respiração agôni- ca (gasping) e ausência de pulso central palpável. Nessas condições, o coração pode estar se comportando de quatro formas, ou em outras palavras, quatro ritmos cardíacos: fibrilação ventricular, taquicardia ven- tricular sem pulso, atividade elétrica sem pulso ou assistolia, que serão estudados, mais detalhadamente, na próxima unidade. Então, diante de uma PCR, o que você deve fazer? Descubra na próxima aula. 6 Vídeo 2 Vídeo 3 AULA 2 - RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP) Vejamos agora os passos do Suporte Básico de Vida para a ressuscitação cardiopulmonar. 1º PASSO: reconhecimento rápido de uma PCR Vamos retornar a nossa situação problema vista no início da unidade. Ao se deparar com uma situação como a do Sr. Ernani, que sentiu um forte aperto no peito e desmaiou, o que você faria? Primeiro, você deve avaliar a responsividade por meio de estímulo verbal, falando bem alto frases do tipo “o senhor está me ouvindo?!” “O senhor está bem?!” Simultaneamente, realizando estímulo tátil vigoroso, batendo nos ombros da vítima. Se ela não responder, significa que está inconsciente. Observe o Vídeo 2 no AVASUS e acompanhe o procedimento. 2º PASSO: pedir ajuda No ambiente extra-hospitalar, se você estiver sozinho, deve acionar o serviço médico de emergência (no caso do Brasil, é o SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência), por meio do telefone 192. Consi- derando que você é um profissional da saúde treinado, ao detectar a inconsciência, você já pode ligar para o SAMU, deixar o celular no viva voz e prosseguir com o atendimento, antecipando os passos seguintes até ser atendido, e assim ganhar tempo. Algumas instituições como shopping centers, aeroportos, rodovias priva- tizadas etc. dispõem de serviço médico de emergência privado, então, nesses casos, deve-se acionar o serviço disponível e solicitar o desfibri- lador externo automático (DEA). Após contatar o socorro, em ambos os casos, deve-se iniciar as medidas de RCP. Em nossa situação problema, existiam muitas pessoas no local. Em casos como esse, em que o profissional não está sozinho, você deve solicitar a outra pessoa para pedir ajuda enquanto você permanece com a vítima, dando con- tinuidade ao atendimento, conforme podemos ver no Vídeo 3 do AVASUS. 7 Vídeo 4 E se você estiver de plantão em uma unidade de saúde, ao identificar o estado de inconsciência, deverá chamar o enfermeiro e o médico ou então a equipe de ressuscitação, caso a instituição tenha disponível. Tam- bém deve solicitar o carro de urgência com o desfibrilador/DEA (Figura 1). Figura 1 - Equipe hospitalar atendendo uma vítima de PCR Em bebês e crianças, você deve tomar alguns cuidados: se você não tiver presenciado a PCR e estiver sozinho, APLIQUE DOIS MINUTOS DE RCP (conforme será visto adiante) antes de deixar o bebê ou a criança para acionar o serviço de urgência/emer- gência e buscar o DEA; se a PCR for súbita e presenciada, acione PRIMEIRO o serviço de urgência/emergência e busque o DEA, depois retorne ao bebê ou à criança e aplique RCP. E como testar responsividade em bebês? Veja o Vídeo 4 (testando res- ponsividade em bebês) no AVASUS e observe se há semelhanças com o procedimento dos adultos. 8 Vídeo 5 3º PASSO: checar presença de respiração e de pulso simultaneamente A avaliação da respiração e do pulso deverá ser feita simultaneamente, ou seja, em até 10 segundos. A checagem da respiração deve ser feita por meio da análise da expan- são do tórax por 10 segundos, se não houver expansão torácica ou se for observada respiração agônica, conhecida como gasping, considera-se que a vítima não está respirando. O gasping não é uma respiração normal! Pode se apresentar nos primeiros minutos de uma PCR súbita. Normalmente, uma pessoa com gasping aparenta inspiração muito rápida, podendo abrir a boca e mexer a mandíbula, a cabeça ou o pescoço com os gasps, que podem ser fortes ou fracos e com frequência variada. Podemos fazer uma pequena analogia: imagine se retirarmos um peixinho para fora do aquário, como o peixinho se apresentaria? Ele ficaria ofegante, abrindo e fechando a boca como se estivesse em busca de oxigênio. Entendeu? Assim ficou mais fácil entender o gasping, não é mesmo? Para verificar o pulso no Sr. Ernani (um adulto médio) e, em crianças a partir de um ano, palpe o pulso carotídeo. Para isso, você deve colocar a ponta dos dedos indicador e médio no espaço entre a traqueia e os músculos laterais do pescoço, conforme é possível observar no Vídeo 5 do AVASUS. 9 Em bebês (até um ano de idade), deverá ser avaliado o pulso braquial colocando os dedos no lado interno do antebraço, entre o cotovelo e o ombro (Figura 2). Figura 2 - Verificação de pulso braquial Se você não conseguiu palpar o pulso, então considere que a vítima está sem pulso, o que configura o quadro de PCR e necessita de intervenção imediata! A RCP em bebês e crianças também pode ser iniciada se houver ausência de responsividade, respiração e for identificada uma frequência cardíaca abaixo de 60/min. com sinais de perfusão deficiente. 4º PASSO: iniciar imediatamente as manobras de RCP Você identificou uma PCR no Sr. Ernani! Agora, a prioridade é realizar as compressões torácicas, pois elas permitem que o sangue seja bombeado do coraçãopara o resto do corpo. Para realizar uma RCP de alta quali- dade, comprima com força e rapidez, numa frequência entre 100 e 120 compressões por minuto, permitindo o retorno total do tórax (reexpan- são) para que o sangue flua para o coração e as compressões produzam um fluxo sanguíneo adequado. Tente minimizar o máximo possível as interrupções e evite ventilações excessivas! 10 Coloque a vítima em decúbito dorsal em uma superfície plana e rígida, posicione-se ao lado dela e realize as etapas conforme veremos a seguir. CUIDADO! Em caso de suspeita de trauma e a vítima estiver em decúbito lateral ou ventral, considerar a técnica de rolamento, tentando manter cabeça, pescoço e tronco alinhados! C (CIRCULATION): inicie as compressões torácicas na metade inferior do esterno, com uma mão sobre a outra (Figura 3), braços completamente estendidos (Figura 4), utilizando a região hipotenar (Figura 5) da mão que ficar em contato direto com o tórax. As compressões devem ter uma profundidade entre 2 e 2,4 polegadas (5 e 6 cm) e uma frequência de, no mínimo 100, e no máximo 120 compressões por minuto e devem ser realizadas durante dois minutos ou cinco ciclos de 30 com- pressões e duas ventilações (30:2), conforme veremos adiante. Figura 3 - Posicionamento das mãos para comprimir o tórax Vídeo 6 Figura 4 - Posicionamento do profissional para realização das compressões torácicas Figura 5 - Região hipotenar da mão Você deverá realizar a RCP até a chegada da equipe de emergência ou até o paciente se movimentar espontaneamente. Acompanhe o Vídeo 6 no AVASUS para uma melhor visualização. Movimento ascendente Movimento descendente 5 cm 12 Em bebês, caso esteja acompanhado de outro profissional treinado, você pode realizar as compressões numa relação de 15 compressões para 2 ventilações (15:2). No entanto, se estiver sozinho, mantenha a relação 30:2. Mas cuidado! O corpo do bebê é diferente do adulto, para realizar as compressões torácicas, você deve utilizar a técnica dos dois dedos (Figura 6) se estiver sozinho. Para isso, deve colocar os dois dedos no centro do tórax do bebê, logo abaixo da linha dos mamilos (não pres- sione na parte inferior do esterno). Figura 6 - Técnica dos dois dedos para compressão torácica no bebê Se estiver com outro profissional treinado, você deve utilizar a técnica do envolvimento do tórax com as mãos e compressão com os polegares (Figura 7). Figura 7 - Técnica dos polegares para compressão torácica em bebês Essa técnica consiste em posicionar os dois polegares, lado a lado, no centro do tórax sobre a metade inferior do esterno (os polegares podem 13 Vídeo 7 Vídeo 8 se sobrepor em bebês muito pequenos). As compressões devem ter uma profundidade de um terço do diâmetro do tórax, o que equivale a, aproximadamente, 1,5 polegada (4 cm). Observe os detalhes no Vídeo 7 da plataforma AVASUS. Já em crianças (de um ano ao início da puberdade, ou seja, aparecimento de pelos no tórax ou nas axilas – no caso dos meninos – ou início do desenvolvimento das mamas nas meninas), você também pode realizar as compressões numa relação de 15:2 ventilações, caso esteja acom- panhado de outro profissional de saúde treinado. Se estiver sozinho, mantenha sempre a relação 30:2. A compressão pode ser realizada com apenas uma mão (Figura 8), no caso de crianças muito pequenas e a profundidade de um terço do diâmetro do tórax na criança equivale a, aproximadamente, 2 polegadas (5 cm). Figura 8 - Compressão torácica com mão em criança muito pequena Uma vez atingida a puberdade, utiliza-se a mesma recomendação para os adultos. Para compreender melhor, observe o Vídeo 8 do AVASUS. Vídeo 9 A (AIR): abrir as vias aéreas para permitir as ventilações. O estado de inconsci- ência causa a queda da base da língua, obstruindo as vias aéreas. Dessa forma, a desobstrução pode ser feita por meio de manobras manuais: como a elevação do queixo (chin lift) – Figura 9 – ou, se houver trauma associado, a anteriorização/ subluxação da mandíbula sem inclinar a cabeça (jaw thrust), conforme Figura 10. Figura 9 - Manobra de elevação do queixo Figura 10 - Manobra anteriorização/subluxação da mandíbula Assista ao vídeo 9 para visualizar melhor essas técnicas. Vídeo 10 Vídeo 11 Outra possibilidade de obstrução de via aérea é a presença de corpos estranhos como próteses, frações de alimentos ou frutas, sementes, balas etc., que devem ser retirados se estiverem visíveis e alcançáveis. Uma outra alternativa para manter via aérea pérvia é a partir de colocação da cânula orofaríngea. Veja o procedimento no Vídeo 10 do AVASUS. B (BREATHING): realizar duas ventilações de resgate com duração de um segundo cada uma e que produzam elevação visível do tórax para garantir a oxigenação cerebral adequada. Essas ventilações podem ser executadas por meio de algumas maneiras ou dispositivos: ventilação boca a boca; ventilação com máscara facial (Figura 11), que possui uma válvula unidirecional, a qual desvia o ar expirado, sangue ou demais fluídos corporais para longe do profissional e ventilação com dispositivo bolsa-valva-máscara/insuflador manual (Figura 12), que consiste numa bolsa acoplada a uma máscara facial que também pode ter uma válvula unidire- cional e é o método mais utilizado pelos profissionais de saúde para administrar ventilação com pressão positiva durante uma RCP. Figura 11 - Máscara facial Figura 12 - Dispositivo bolsa-valva-máscara/insuflador manual Para observar as técnicas de ventilação, veja o Vídeo 11 desta Unidade no AVASUS. 16 No caso do Sr. Ernani, existem muitas pessoas que podem ajudar no atendimento com a orientação adequada. Nesse caso, ou outros em que exista pessoal treinado suficiente para ajudar, um assume a realização das compressões torácicas, enquanto outro assume a ventilação. ATENÇÃO!!! A cada cinco ciclos de 30:2 ou dois minutos, os profissionais devem trocar de posição para garantir a qualidade nas compressões. Em bebês e crianças devem ser usados os mesmos métodos de ventila- ção que no adulto, o cuidado tem de ser tomado na escolha do tamanho apropriado das máscaras, que devem cobrir boca e nariz, deixar desco- bertos os olhos e não encobrir o queixo, como na Figura 13. Figura 13 - Mensuração e técnica de colocação da máscara facial em bebês e crianças Você deve estar se perguntando sobre a respiração boca a boca. Fazer ou não fazer? A respiração pode sim ser usada como método de ventilação em PCR, no entanto, devido ao risco de contaminação, principalmente em casos de vítimas desconhecidas, o profissional de saúde ou leigos podem realizar apenas as compressões torácicas até ter disponível um outro método para ventilação, como a máscara facial ou o dispositivo bolsa-valva-máscara/insuflador manual. Preste atenção! Nesses casos, o profissional ou o leigo não PRECISAM fazer, mas a decisão fica a cargo de cada um, sendo que muitas pessoas optam por realizar ventilação boca a boca em familiares e amigos, por exemplo. No ar que expiramos há oxigênio de sobra para ser transmitido pela ven- tilação boca a boca. Cada vez que inspiramos, entram, em média, 12,5 mililitros de ar no pulmão. Dessa quantidade, 21% são oxigênio, ou seja, 2,6 mililitros. Em geral, apenas cerca de 0,62 mililitro do oxigênio é aprovei- tado. O que não é absorvido sai, novamente, com a expiração. Quando se faz uma respiração boca a boca, esse oxigênio que sobra, (cerca de 16%) é soprado para dentro do pulmão da vítima. Como ela provavelmente está com algum problema respiratório, absorverá ainda menos do que 0,62 17 mililitro. Mas nos casos de PCR, já é o suficiente para ajudar a oxigenar o sangue, enquanto outro dispositivo e oxigênio suplementar chegam. D (Desfibrilation): realizar a rápida desfibrilação assim que o DEA ou desfibrilador manual esteja disponível, conforme será visto na unidade específica sobre o uso do DEA. ATENÇÃO!!!! Nos casos em que a vítima estiver irresponsiva e sem res- pirar, mascom pulso presente, teremos uma Parada Respiratória (PR). Uma parada respiratória também pode ser a causa e anteceder uma PCR. Sabe o que fazer? Se na abordagem inicial, você percebesse que o Sr. Ernani estava irrespon- sivo e sem respirar, mas com pulso, você deveria realizar uma ventilação com o método de barreira disponível (a cada 5 a 6 segundos), propor- cionando uma frequência respiratória de 10 a 12/min., checando pulso a cada dois minutos ou até a chegada do socorro ou a vítima apresentar tosse ou respiração espontânea. Na ausência de pulso, reinicie RCP! E TEM MAIS!!!! Se durante a RCP, com a chegada do suporte avançado de vida e viabilizada uma via aérea avançada (intubação endotraqueal), a rela- ção compressão-ventilação muda! As ventilações ocorrerão durante a RCP, ou seja, simultaneamente com as compressões! Durante dois minutos, deve- rão ser realizadas compressões contínuas e administrada uma ventilação a cada 6 segundos, proporcionando uma frequência respiratória de 10/min. Fique atento! A cada dois minutos troque a posição dos profissionais. As manobras de RCP só devem ser aplicadas em pacientes com PCR, identificados por meio dos sinais clínicos já apresentados e que não estejam em uma situação conhecida como morte óbvia, ou seja, condições como evidente estado de decomposi- ção; decapitação ou segmentação do tronco; esmagamento do corpo; carbonização do corpo; esmagamento de crânio com perda de massa encefálica e ausência de sinais vitais (não con- fundir com trauma de crânio com perda de massa encefálica, que deve ser reanimado); presença de rigor mortis que inicia-se entre 1 e 6 horas após a morte, pelos músculos da mastigação e avança no sentido craniocaudal; presença de livor mortis que é a estase sanguínea e depende da posição do corpo, inicia-se entre 1h30min. a 2 horas, atingindo o máximo entre 8 e 12 horas. Nos casos de morte óbvia, não deve ser realizada a RCP. 18 Quando suspender os esforços da ressuscitação? Em algum momento você pensou que o tempo seria um fator impor- tante? Se sim, você poderia me dizer quanto tempo vale sua vida? Então, desde o início dos estudos sobre o tema, o tempo isoladamente nunca foi um fator limitador para a suspensão dos esforços da reani- mação. Nesse tema, os médicos são os únicos profissionais autorizados legalmente a constatar o óbito, e podem eventualmente, a depender da situação, associar o tempo com outros fatores para encerrar os esforços. Os demais profissionais de saúde não poderão parar a RCP por achar que o paciente morreu. Porém, existem 4 situações que autorizam o pro- fissional de Suporte Básico a interromper a RCP. 1) Chegada do Suporte Avançado de Vida (mas você pode continuar ajudando a equipe de SAV). 2) Vítima se recuperar (fique atento, pois o paciente pode ter um novo colapso!). 3) Reanimador exausto (Reflita, você está realmente exausto? Não considere o tempo da reanimação! Você está sozinho? Existem outras pessoas que estão revezando a RCP com você a cada dois minutos?). 4) Ambiente oferecer risco (Existe risco de desabamento na cena? Explosão? Ação criminosa?). Resumindo... Nesta unidade, relembramos um pouco da anatomia e fisiologia do coração e relembramos os conceitos de parada cardiorrespiratória, res- suscitação cardiopulmonar e Suporte Básico de Vida, descrevendo as habilidades a serem executadas no atendimento a vítimas de PCR, com um ou mais socorristas, e em vítimas adultas, crianças e bebês. Vejamos no Quadro 1 a seguir, retirado do Guideline de 2015 da American Heart Association com as últimas atualizações das diretrizes para ressuscitação cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência, a descri- ção resumida e as diferenças entre essas habilidades para as referidas faixas etárias. 19 Quadro 1 - Descrição resumida e as diferenças entre habilidades para as referidas faixas etárias Componente Adultos e adolescentes Crianças (1 ano de idade à puberdade) Bebês (menos de 1 ano de idade, excluindo recém-nascidos) Segurança do local Verifique se o local é seguro para os socorristas e a vítima Reconhecimento de PCR Verifique se a vítima responde Ausência de respiração ou apenas gasping (ou seja, sem respiração normal) Nenhum pulso definido sentido em 10 segundos (A verificação da respiração e do pulso pode ser feita simultaneamente, em menos de 10 segundos) Acionamento do serviço médico de emergência Se estiver sozinho, sem acesso a um telefone celular, deixe a vítima e acione o serviço médico de emergência e obtenha um DEA, antes de iniciar a RCP Do contrário, peça que alguém acione o serviço e inicie a RCP imediatamente; use o DEA assim que ele estiver disponível Colapso presenciado Siga as etapas utilizadas em adultos e adolescentes, mostrada à esquerda Colapso não presenciado Execute 2 minutos de RCP Deixe a vítima para acionar o serviço médico de emergência e buscar o DEA Retorne à criança ou ao bebê e reinicie a RCP; use o DEA assim que ele estiver disponível Relação compressão- -ventilação sem via aérea avançada 1 ou 2 socorristas 30:2 1 socorrista 30:2 2 ou mais socorristas 15:2 Relação compressão- -ventilação com via aérea avançada Compressões contínuas a uma frequencia de 100 a 120/min Administre 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações/min) Frequência de compressão 100 a 120/min Profundidade da compressão No mínimo, 2 polegadas (5 cm) e, no máximo, 2,4 polegadas (6 cm) Pelo menos um terço do diâmetro AP do tórax Cerca de 2 polegadas (5 cm) Pelo menos um terço do diâmetro AP do tórax Cerca de 1 1/2 polegadas (4 cm) Posicionamento das mãos 2 mãos sobre a metade inferior do esterno 2 mãos ou 1 mão (opcional para crianças muito pequenas) sobre a metade inferior do esterno 1 socorrista 2 dedos no centro do tórax, logo abaixo da linha mamilar 2 ou mais socorristas técnica dos dois polegares no centro do tórax, logo abaixo da linha mamilar Retorno do tórax Espere o retorno total do tórax após cada compressão; não se apoie sobre o tórax após cada compressão Minimizar interrupções Limite as interrupções nas compressões torácicas a menos de 10 segundos Fonte: Adaptado de AHA (2015). 20 REFERÊNCIAS ABCMED. Fibrilação ventricular: conceito, causas, sintomas, diagnóstico, tratamento, prevenção e evolução. 2014. Disponível em: <http://www. abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/570997/fibrilacao-ventricular- conceito-causas-sintomas-diagnostico-tratamento-prevencao-e- evolucao.htm>. Acesso em: 2 ago. 2016. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American Heart Association 2015 para RCP e ACE. USA, 2015. CARVALHO, F. H. Anatomia e fisiologia. Capítulo 6. In: OLIVEIRA, B. F. M.; PAROLIN, M. K. F.; TEIXEIRA JR., E. V. Trauma: atendimento pré-hospitalar. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2007. GRASSIA, R. C. F. Reanimação Cardiopulmonar-cerebral. In: CALIL, A. M. O enfermeiro e as situações de emergência. São Paulo: Editora Atheneu, 2010. p. 525-41. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. Tradução da 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
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