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R ES U M O TÍTULO DO RESUMO C IC LO B Á SI C O MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO CURSO: EMBRIOLOGIA CONTEÚDO: TATIANNE ROSA DOS SANTOS CURADORIA: RODRIGO CHAVES Amplie as possibilidades deste conteúdo em https://www.jaleko.com.br/ 4 MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO 1 MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO Os orgãos do trato respiratório inferior (laringe, traqueia, brônquios e pul- mões) começam a se formar durante a quarta semana de desenvolvimento humano. Esses orgãos se desenvolvem a partir do divertículo respiratório, uma derivação endodérmica na porção do intestino anterior. Sendo assim, defeitos no desenvolvimento da região do intestino anterior envolvem tanto o nível cranial do sistema gastrintestinal quanto o sistema respiratório. As anomalias congênitas da laringe estão em risco de uma via aérea instável, sendo essencial que o clínico tenha uma boa compreensão dos problemas relevantes para o manuseio das vias aéreas de bebês. As anomalias da traqueia são raras, sendo a mais recorrente a fenda tra- queoesófagica, que, na maioria das vezes, está associada a uma atresia esofágica. Quando há falhas no desenvolvimento de estruturas de origem mesenquimal, pode haver comprometimento da fala e do esqueleto carti- laginoso desse órgão. O pulmão é um órgão que tem sua maturação iniciada na quinta semana e só é concluída aos oito anos de idade. As malformações associadas ao pul- mão envolvem erros no desenvolvimento do broto respiratório, maturação incompleta do órgão e alterações no suprimento sanguíneo. Embora haja um aumento significativo no diagnóstico de malformações tanto no período pré-natal como no período neonatal, a maioria das malformações pulmonares ainda é identificada em exames post mortem. A incidência das malformações pulmonares congênitas varia de 30-42 casos para cada 100.000 habitantes por ano ou de 0,06-2,2% dos pacientes internados em hospitais gerais. Pacientes com malformações pulmonares congênitas podem manifestar sintomas respiratórios ao nascimento, enquanto outros podem permanecer assintomáticos por longos períodos. Quando diagnosticados tardiamente, esses pacientes apresentam algum tipo de complicação, como infecções pulmonares. Dessa forma, torna-se difícil obter dados consistentes e reais sobre a prevalência dessas alterações, mas estima-se que 10% dos casos são reconhecidos ao nascimento e que outros 14% serão diagnosticados até os 15 anos de idade. Neste material, abordaremos as principais malformações associadas ao sistema respirátorio, discutindo a sua base embriológica, consequências, diagnóstico e tratamento. 1.1 Atresia laríngea A obstrução (atresia) laríngea é resultante da falha da recanalização da laringe, levando à uma obstrução das vias aéreas superiores no feto. A recanalização normalmente acontece por volta da 10ª semana de desenvolvimento huma- 5MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO no, sendo responsável pela formação de ventrículos da faringe. Pregas da mucosa delimitam esses espaços, e são as pregas da mucosa que se tornam as pregas vocais e pregas vestibulares. 1.1.1 Consequências da atresia laríngea As vias respiratórias tornam-se dilatadas na região distal da atresia, os pulmões aumentam e se tornam cheios de líquidos. Há o acúmulo de líquidos também na cavidade peritoneal (ascite fetal), além de hidropsia. A atresia na região das cordas vocais faz com que o neonato apresente um choro rouco, que ocorre devido à presença de uma membrana mucosa recobrindo o tecido conjuntivo entre as pregas vocais. 1.1.2 Diagnóstico A avaliação radiológica da via aérea não intubada pode proporcionar ao profissional médico indícios acerca do local e do comprimento da obstrução. Algumas modalidades úteis de estudos por imagem incluem: 1) radiografias laterais dos tecidos moles cervicais em inspiração e expiração; 2) fluoros- copia para demonstrar a dinâmica da traqueia e laringe; e 3) radiografia de tórax. No entanto, a investigação mais importante é a radiografia com filme de alta quilovoltagem das vias aéreas. Esses filmes podem identificar o clássico afilamento observado em pacientes com atresia, além de uma possível estenose traqueal. 1.1.3 Tratamento É feito por dilatação endoscópica da rede laríngea. 1.2 Fístula traqueoesofágica A traqueia se desenvolve a partir do divertículo laringotraqueal, e suas eva- ginações laterais formam os brotos brônquicos primários. O revestimento interno do tubo é um derivado endodérmico, cuja porção distal da laringe se diferencia no epitélio e glândulas da traqueia. A cartilagem, o tecido con- juntivo e os músculos são de origem mesenquimal (mesênquima esplâncnico que circunda o tubo laringotraqueal). A fístula traqueoesofágica (FTE) se trata de uma passagem anormal entre a traqueia e o esôfago. No desenvolvimento normal, o divertículo laringotraquel logo se separa da faringe primitiva pela formação do septo traqueoesofágico durante a quarta semana. Quando não há a divisão completa da parte cranial do intestino anterior nas partes respiratória e esofágica, forma-se um septo traqueoesofágico defeituoso e uma comunicação entre a traqueia e o esôfago. 6 MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO Essa malformação ocorre em 3000 a 4500 recém-nascidos, sendo os neo- natos do sexo masculino os mais afetados. A taxa de mortalidade varia de 5 a 20%, é a anomalia congênita mais frequente do trato respiratório inferior, podendo ser classificada em quatro tipos: ■ atresia esofágica com fístula proximal com a traqueia; ■ atresia esofágica com fístula distal com a traqueia; ■ atresia esofágica com fístula proximal e distal com a traqueia; ■ FTE sem atresia esofágica. 1.2.1 Consequências No pré-natal, polidrâmnio é frequentemente associado à atresia esofágica. O excesso de líquido amniótico ocorre porque o feto não consegue deglutir o líquido que, assim, não entra no estômago e intestinos para a sua absor- ção. Em neonatos, suspeita-se da existência da atresia esofágica devido à impossibilidade de progredir a passagem de sonda até o estômago. Esses bebês que apresentam FTE e atresia esofágica não conseguem deglutir; com isso, frequentemente, eles babam a saliva e, quando alimentados, regurgi- tam o leite imediatamente. Grande parte dos neonatos é diagnosticada nas primeiras 24 horas de vida devido à presença de desconforto respiratório que varia do leve ao moderado, além da impossibilidade de progredir com a sonda orogástrica. 1.2.2 Diagnóstico O diagnóstico radiológico baseia-se em incidências frontais e de perfil, que revelam a extremidade proximal do esôfago em fundo cego distendida com ar. Após o diagnóstico da atresia, para evitar aspiração de saliva, deve-se colocar uma sonda multiperfurada no coto proximal do esôfago, mantida sob sucção contínua. 1.2.3 Tratamento Intervenção cirúrgica. 1.3 Estenose e atresia traqueal A estenose (estreitamento) e a atresia traqueal (oclusão da luz) são anomalias incomuns que estão relacionadas com a FTE, resultando de divisão desigual do intestino anterior em esôfago e traqueia. A atresia, assim como a agenesia da traqueia são incompatíveis com a vida. No caso da estenose, o diagnóstico é difícil porque os sinais e sintomas iniciais, principalmente aqueles respiratórios, podem se apresentar com um 7MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO grande espectro de gravidade: desde um leve estridor até um quadro grave de insuficiência respiratória. Na maioria das vezes, os sintomas ocorrem nos primeiros meses de vida, após uma infecção bacteriana ou uma intubação, quando a redução do fluxo aéreo gera uma descompensação do frágil apa- relho respiratório desses pacientes. 1.3.1 Diagnóstico O diagnóstico é frequentemente atrasado pela raridade e diversidade de mani- festações da doença, sendo que o diagnóstico pré-natal ainda não é possível, pois a acurácia dos exames intrauterinos ainda é insuficiente. Geralmente,os pacientes são submetidos à broncoscopia, à tomografia computadorizada de tórax e da região cervical e à ecocardiografia transtorácica. Tais exames são realizados para confirmar o diagnóstico da estenose, estabelecer suas características e avaliar a presença de malformações cardíacas ou de grandes vasos que possam estar eventualmente associadas. 1.3.2 Tratamento A estratégia cirúrgica para a terapêutica da estenose traqueal congênita baseia-se na extensão da estenose. Nos casos em que a estenose é curta, pode-se realizar ressecção e reconstrução da traqueia com anastomose término-terminal. Em pacientes com estenoses longas, realiza-se a traqueoplastia com pe- ricárdio autólogo, procedimento que consiste em uma incisão longitudinal na parede anterior de todo segmento estenosado de forma a ampliar a luz da traqueia e cobrir o defeito provocado com um retalho de pericárdio; tal retalho é fixado ao tecido mediastinal por meio de suturas para evitar o colapso da via aérea. Em pacientes com estenoses de extensão média, tratamento com traqueo- plastia em bisel (slide tracheoplasty), na qual a parte estenosada da traqueia é dividida, inicialmente, no sentido axial. Após essa secção, a parede posterior do segmento cranial e a parede anterior da porção distal são divididas por meio de incisões longitudinais medianas. Na sequência, as porções proximal e distal são deslizadas e suturadas, promovendo um encurtamento da traqueia e uma ampliação de sua luz. 1.4 Fenda laringotraqueoesofágica A fenda laringotraqueoesofágica ocorre quando há uma falha rara na sepa- ração completa da laringe e da parte superior da traqueia com o esôfago. Os sintomas são semelhantes àqueles da FTE devido à aspiração de líquidos e/ ou alimentos para os pulmões. A característica distintiva para essa anomalia é a afonia. 8 MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO Trata-se de uma anomalia rara, com incidência de 1:10.000/20.000 nascidos vivos, de maior prevalência no gênero masculino. Frequentemente, a fenda laringotraqueoesofágica está associada a outras malformações, principal- mente do trato digestivo, que podem se apresentar de forma isolada ou provenientes de síndrome genética. O grau de extensão desse acometimento anatômico é variado, partindo de pequena abertura considerada como uma variante anatômica até uma comunicação completa entre traqueia e esôfago. Sendo assim, classificam-se cinco tipos de fenda laringotraqueoesofágica de acordo com Benjamin e Inglis, modificado por Sandu em 2006: do tipo 0 ao tipo IV, que variam da fenda afetando porção submucosa ao que se estende até a traqueia torácica. 1.4.1 Sintomatologia Em linhas gerais, os sintomas comumente cursam com engasgos, tosse, cianose, episódios de aspiração, estridor respiratório, imagem de raio X de tórax com alterações sugestivas de broncoaspiração ou pneumonia. Alguns desses sintomas são comumente confundidos com incoordenação no mo- mento da mamada, especialmente ao se tratar de neonatos. O diagnóstico torna-se difícil e, por vezes, tardio. 1.4.2 Diagnóstico Realizado por meio de exames de imagem e por via endoscópica. A partir desses exames, é possível verificar a existência de outras malformações, tais como fístulas, laringomalácia, paralisia laríngea, doença do refluxo gas- troesofágico (DRGE) e alterações da deglutição. Exames complementares ajudam no diagnóstico e também no tratamento dos sintomas, tais como raio X, tomografia computadorizada e videofluoroscopia da deglutição. O exame considerado padrão ouro é a microlaringoscopia direta. 1.4.3 Tratamento Nas fendas com menor extensão, é indicado, inicialmente, tratamento não cirúrgico, por meio de terapia conservadora. Nos demais casos, a indicação é cirúrgica, com variação na abordagem. 1.5 Divertículo traqueal (Brônquio traqueal) O divertículo traqueal consiste em uma projeção da traqueia semelhante a um brônquio, porém de fundo cego. Devido a essa semelhança, essa anomalia também recebe o nome de brônquio traqueal. 9MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO Os divertículos da traqueia congênitos, geralmente, são menores e apresen- tam uma comunicação mais estreita com a traqueia do que os adquiridos. Os primeiros, frequentemente, acometem o lado direito, ocorrendo a 4-5cm abaixo das cordas vocais ou a alguns centímetros acima da carina, e são histologicamente semelhantes à parede traqueal, compreendendo epitélios respiratórios, músculo liso e cartilagem, enquanto os divertículos da traqueia adquiridos são compostos exclusivamente por epitélios respiratórios. 1.5.1 Consequências Os divertículos da traqueia, geralmente, são assintomáticos. Porém, como os divertículos, em geral, atuam como reservatórios para secreções respiratórias, eles, às vezes, se associam à tosse crônica e podem se tornar infectados e levar à angústia respiratória em recém-nascidos. Embora menos comuns, dispneia, disfagia, disfonia, paralisia do nervo recorrente, inchaço cervical, hematêmese e hemoptise têm sido descritos em pacientes com divertículos da traqueia. 1.5.2 Diagnóstico Raramente são diagnosticados na prática clínica. Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito com base em características observadas em radiografias, em imagens de tomografia computadorizada, durante uma broncoscopia ou em autópsias. 1.5.3 Tratamento Várias abordagens de tratamento para divertículos da traqueia têm sido descritas, incluindo ressecção cirúrgica, cauterização endoscópica e medidas conservadoras. A maioria dos divertículos da traqueia é manejada de forma conservadora. A cirurgia, geralmente, é reservada para divertículos maiores ou apresentações realmente sintomáticas com infecções recorrentes. O manejo conservador com antibióticos, mucolíticos e fisioterapia pode ser apropriado para pacientes assintomáticos, idosos ou debilitados. 1.6 Traqueomalácia congênita É uma malformação decorrente da imaturidade do esqueleto cartilaginoso de origem mesenquimal, que, por não ser formado adequadamente rígido, permite o colabamento da luz da via aérea durante o movimento inspirató- rio. Quando ocorre comprometimento da porção intratorácica da traqueia, o colapso ocorre também durante a expiração, com estridor expiratório. Embora essa anomalia possa ocorrer de forma isolada, frequentemente é secundária a outras malformações associadas ao sistema respiratório como: FTE e atresia de esôfago. 10 MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO 1.6.1 Diagnóstico Feito pelo quadro clínico e pela radiografia em posição lateral, que demonstra o colapso ântero-posterior da traqueia. A endoscopia fecha o diagnóstico. Em pacientes com acometimento da porção torácica, ocorre aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax em virtude da dificuldade expiratória. 1.6.2 Tratamento Baseado em cuidados respiratórios, principalmente nas crises de infecção respiratória, uma vez que, com o crescimento, existe natural tendência à regressão espontânea. 1.7 Malformações associadas ao desenvolvimento do pulmão Muitas anomalias pulmonares surgem a partir de falhas no desenvolvimento do divertículo respiratório, ou falhas na ramificação e diferenciação dos seus ramos. A mais grave dessas anomalias é a agenesia pulmonar. Os pulmões saudáveis de recém-natos sempre possuem algum ar, e, como consequência, um tecido pulmonar retirado deles irá flutuar na água. Já um pulmão doente, preenchido por líquido, pode não flutuar na água, o que possui significado na medicina legal. Outro ponto que é importante ser considerado no estudo de malformações associadas aos pulmões é a quantidade de líquido amniótico. Quando o oligodrâmnio é grave e crônico por causa do vazamento ou diminuição na produção do líquido amniótico, o desenvolvimento pulmonar é retardado e pode resultar em grave hipoplasia pulmonar com restrição do tórax fetal. Nesta seção, abordaremos as principais malformações relacionadas ao de- senvolvimento dos pulmões. 1.7.1 Agenesia pulmonar A agenesiapulmonar é resultante da falha no desenvolvimento do broto respiratório. Trata-se de uma condição rara, sendo mais comum a agenesia unilateral do que a agenesia bilateral. É uma malformação bem grave, sendo que a agenesia unilateral é compatível com a vida, já a agenesia bilateral não. No caso da ausência do pulmão de forma unilateral, o órgão existente é hiperextendido; o coração e outras estruturas do mediastino são deslocadas para o lado afetado. 11MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO 1.7.2 Pulmão acessório Anomalia rara em que um pequeno pulmão acessório é o responsável pelo sequestro pulmonar. O sequestro pulmonar ocorre em aproximadamente 0,15-6,45% de todas as malformações pulmonares, caracterizando-se por um tecido pulmonar normal e não funcionante, sem conexão com a árvore brônquica e com suprimento arterial da circulação sistêmica. 1.7.2.1 Tratamento Massas maiores devem ser retiradas por intervenção cirúrgica, pois elas possuem uma tendência ao hiperfluxo do seu suprimento sanguíneo arterial sistêmico. 1.7.3 Hipoplasia pulmonar A hipoplasia pulmonar é caracterizada por uma acentuada redução do volume pulmonar acompanhada por uma hipertrofia do músculo liso das artérias pulmonares, podendo haver uma deficiência de produção de surfactante. A causa mais comum está associada com a Hérnia Diafragmática Congênita, que resulta na compressão mecânica que as vísceras abdominais, em posição intratorácica, exercem sobre os pulmões durante o desenvolvimento fetal, comprometendo seu desenvolvimento normal. 1.7.3.1 Consequências As alterações pulmonares causam hipertensão pulmonar, com persistência do padrão fetal de circulação, "shunt" direita-esquerda forame oval intera- trial e desvio da circulação através do ducto arterioso, além de redução da complacência pulmonar. 1.7.3.2 Diagnóstico A anomalia é diagnosticada na realização da ultrassonografia morfológica no quinto mês gestacional. 1.7.3.3 Tratamento do recém-nato Deve-se basear em intubação endotraqueal ao nascimento, respiração as- sistida com baixas pressões intratraqueais. 12 MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO 1.7.4 Síndrome da angústia respiratória do recém-nato A síndrome da angústia respiratória (SAR) do recém-nato afeta 2% dos recém-nascidos, sendo que os mais susceptíveis são aqueles nascidos de forma prematura. Esses bebês apresentam, logo após o nascimento, uma respiração rápida e apresentam dificuldade respiratória. Os pulmões são subinflados, e os alvéolos contêm um líquido com alto conteúdo proteico que lembra uma membrana vítrea ou membrana hialina. 1.7.4.1 Causa A principal causa da SAR é a produção insuficiente de surfactante produzido pelos pneumócitos tipo II. O surfactante pulmonar é uma substância composta por um complexo lipoproteico essencial para a função pulmonar normal. O surfactante se forma como uma película monomolecular na parede in- terna dos sacos alveolares e neutraliza as forças de tensão superficial na interface ar-alveólo. Além disso, ele facilita a expansão dos sacos terminais por prevenirem a atelectasia. Importante: a produção de surfactante começa entre a 20ª e a 22ª semana em quantidades pequenas e aumenta durante os estágios finais da gestação, particularmente durante as duas últimas semanas. 1.7.4.2 Tratamento Tratamento materno: o uso de glicocorticoides durante a gestação acelera o desenvolvimento pulmonar fetal e a produção de surfactante. Em traba- lhos de parto prematuro, a betametasona é utilizada na prevenção da SAR. Terapia de reposição de surfactante: existem duas escolhas básicas para a terapêutica com surfactante exógeno, que são os surfactantes “naturais”, obtidos de animais por um processo de extração lipídica de lavado ou ho- mogenado pulmonar, com ou sem adição de fosfolípides ao produto final; e os surfactantes sintéticos, produzidos em laboratório. Os surfactantes naturais produzem uma resposta imediata na melhora da oxigenação e da função pulmonar, exigindo inclusive uma monitoração próxima e constante do recém-nascido, logo após o tratamento, a fim de se evitar complicações indesejáveis. Já os sintéticos demoram algumas horas para determinar os mesmos efeitos. A administração de surfactantes reduz a gravidade da SAR e as chances de mortalidade de neonatos. 13MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO 1.7.5 Lobo da veia ázigos Lobo da veia ázigos é uma variação anatômica presente em até 10% das pessoas e sem relevância clínica. Forma-se a partir de um desenvolvimento anômalo do trajeto da veia ázigos, que desloca a pleura visceral em grau va- riável na região medial superior do lobo superior direito, originando um lobo acessório delimitado pela fissura ázigos. Ocorre quando o brônquio apical cresce superiormente, medial ao arco das veias ázigos, em vez de lateral a ele. 1.7.5.1 Consequência A veia fica na base de uma fissura no lobo superior que produz uma marcação linear na radiografia do pulmão. 1.7.6 Cistos pulmonares congênitos Os cistos pulmonares são preenchidos por líquido ou ar e são formados pela dilatação dos brônquios terminais. É uma lesão periférica, única, arejada e hiperinsuflada. 1.7.6.1 Base embriológica Distúrbio no desenvolvimento brônquico durante o final da vida fetal. 1.7.6.2 Consequência Pode causar desconforto respiratório já no recém-nascido ou infecções respiratórias na infância. 1.7.6.3 Diagnóstico O diagnóstico pode ser feito com a radiografia simples de tórax. Destaca-se como diagnóstico diferencial a pneumatocele. 1.7.6.4 Tratamento O tratamento do cisto congênito de pulmão consiste na remoção do lobo acometido. 14 MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO 2 REFERÊNCIAS 1. ANDRADE, C. F.; FERREIRA, H. P. 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