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Registros Eletrônicos de Saúde Sistemas para realizar a documentação clínica Renato M.E. Sabbatini, PhD O que é o prontuário do paciente � Um local onde se possa registrar individualmente e permanentemente os fatos clínicos sobre cada paciente, onde foi atendido; � Tipicamente, um paciente têm muitos prontuários distintos, disponíveis nos profissionais e instituições que o atenderam ao longo da vida; � O proprietário legal dos dados médicos é o paciente. Os provedores de serviços de saúde detém apenas a guarda; � O prontuário do paciente é obrigatório por lei, e é extensamente regulamentado por leis e resoluções do CFM e outros conselhos; � Período de guarda: por 20 anos após o ultimo contato. Coleta de Informações Anamnese e Exame Físico Análise e Interpretação Queixa/Problema Decisão Diagnóstico/Prognóstico Ação Conduta/Prescrição Registro Resolveu? Seguimento Reavaliação/Desfecho Alta Processo Clínico e Informação S N Estrutura do registro médico ambulatorial Subjetivo Objetivo Avaliação Plano Queixa Problemas HDA HPP HFA Estilo de vida Saúde mental ... Exame físico Revisão de Sistemas Sinais Imagens Laboratório Observações ... HD Diagnósticos Prognósticos Etiologia Decisões ... Conduta Prescrições Solicitações Orientações Referências ... Evolução Seguimento Resultados Desfechos Alta ... Arquitetura DSOAPED: Demográfico antes de SOAPE e Documentos ao final Prontuário do Paciente: O Centro de Tudo na Atenção Médica! PPEpidemiologia Assistência Administração Pesquisa Ensino Controle de Qualidade Apoio ao Diagnóstico Aspectos Éticos e Legais Contextos onde o prontuário é utilizado Consultório Beira de leito UTI Urgências Atenção domiciliar Telemedicina Usos Principais do Prontuário do Paciente �Documentação clínica individual – com papel OK �Prescrições e pedidos médicos – com papel OK �Controle de processos – com papel: difícil �Apoio à decisão médica– com papel: muito difícil �Comunicação e compartilhamento de dados com outros profissionais de saúde que atendem o indivíduo – com papel: muito difícil ou impossível �Coleta de dados para pesquisa, controle, análise, epidemiologia, saúde populacional, etc. – com papel: impossível Registros Eletrônicos de Saúde � RES: todo registro eletrônico de informações onde consta a identificação da pessoa e dados de saúde; � Reside em um banco de dados digitais; �O desenvolvimento de um prontuário é uma tecnologia com bases científicas muito bem estabelecida, seja ele em papel ou eletrônico: não pode ser deixado ao acaso e com base em conhecimento insuficiente! Funções do PEP � O PEP deve residir em um sistema específicamente desenvolvido para apoiar os usuários, proporcionando acessibilidade a dados completos e exatos, alertas, lembretes, notificações, sistemas de apoio à decisão clínica, vínculos ao conhecimento médico, entre outras; � Recomenda-se que os profissionais e organizações de atenção à saúde adotem o PEP como um padrão único para o sistema de informação sobre os pacientes. Institute of Medicine, 1991 Novos componentes do prontuário do paciente �Dados e informações geradas por dispositivos �Monitoração de beira de leito �Monitoração ambulatorial � Sensores domésticos � Importação de sinais, imagens e exames de laboratório � Importação de medidores individuais �Impossível implementar sem o PEP Sistemas de comunicação de dados pela rede �Resultados de exames diagnósticos �Imagens e sinais �Telemetria/monitoração �Dados estatísticos e epidemiológicos �Notificações de agravos �Solicitações e autorizações �Dados de faturamento Alguns Benefícios do PEP � Centralização de toda a informação clínica sobre o paciente em um único local, fornecendo acesso a todos os protagonistas da atenção de saúde � Paciente é o proprietário das informações � Melhoria da comunicação entre os profissionais de saúde � É a base da telemedicina, do call center e da regulação, da gestão de doenças crônicas, etc. � Ênfase na prevenção e na resolução de problemas � Maior adesão a protocolos, � Apoio à decisão médica, sistemas baseados em lógica Alguns Benefícios do PEP � Diminuição dos custos associados à repetição de exames e informação incompleta ou perdida � Avaliação permanente da qualidade da informação � Legibilidade e clareza � Business intelligence, epidemiologia clínica, padrões de prescrição e manejo de pacientes � Avaliação de riscos, uso indevido ou excessivo, customização de planos de saúde Forte crescimento da adoção de PEPs na última década � Em Dez/2015, 87% dos consultórios e 96,5% dos hospitais nos EUA utilizavam algum tipo de PEP Fonte: HealthIT.gov 2016 % Use of EHR in Physician’s Offices % Use of EHR In Hospitals Componentes do Sistema Digital de Informação Clínica Integrada Exames de imagens Patologia clínica Monitoração Anatomia patológica Enfermagem Terapias Medicamentos Cirurgias História/Exame Físico Custo Volume Sistema Assistencial Hierárquico: o Futuro das UNIMEDs Auto-Cuidados Ambulatórios de Especialidades Hospitais Próprios Hospitais Conveniados Atenção Domiciliar Primária Secundária Terciária Consultórios/Clínicas Regulação Medicina Diagnóstica Transporte PEP PHR Telessaúde Ambulatórios de Atenção Primária Prescrição eletrônica de medicamentos O médico prescreve eletronicamente Comunicação direta Registro no PEP O paciente recebe Certificado Digital � Gradativamente obrigatória para todas as empresas (e-CNPJ), cidadãos (e-CPF, RIC), médicos (CRM Digital) e outros profissionais; � Permite dispensar o papel, o carimbo e a assinatura nas prescrições, laudos, história médica, evolução, etc.; � Identifica o usuário inambiguamente e sem possibilidade de retratação; � Protege a confidencialidade do paciente; � Deve ser combinada com outras técnicas de segurança, como senhas fortes, biometria, etc. Justificativas para o uso dos certificados digitais em saúde � A documentação clínica e administrativa que nasce e permanece eletrônica não tem garantia de autenticação, integridade e confidencialidade, e não pode ser periciada; � Os requisitos de NGS1 não são suficientes, tecnicamente, para assegurar isso (registros eletrônicos de dados podem ser alterados facilmente); � Portanto, juridicamente é inaceitável como prova e evidência, que registros de saúde identificados não sejam protegidos de uma forma tecnicamente eficaz; � Além disso, a segurança do paciente pode ser comprometida com a alteração e remoção de seus dados, uso malicioso, etc.; � Consequência lógica: a transmissão e o armazenamento de dados em forma puramente eletrônica precisam ser protegidos, identificados e autenticados; � O uso da assinatura digital é a única tecnologia aceita para dar essa garantia aos SRES. CRM Digital Certificação SBIS/CFM de Registros Eletrônicos de Saúde � Parceria entre a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde e o Conselho Federal de Medicina em 2005; � O Processo de Certificação SBIS/CFM destina-se, genericamente, a Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde; � Abrange qualquer sistema que capture, armazene, apresente, transmita ou imprima informação identificada em saúde � Objetiva a melhoria da qualidade dos SRES e contribuir para a confidencialidade e privacidade das informações de saúde, garantindo a legalidade das informações; � Um conjunto de normas e requisitos desenvolvidos pela SBIS, e uma metodologia de auditoria; � É voluntária, porém pode se tornar obrigatória para PEPs puros; � Lista publica de sistemas certificados. Copyright desta apresentação Copyright © 2019 Renato Marcos Endrizzi Sabbatini Para todo o conteúdo de autoria própria. Proibida a reprodução, distribuição e comercialização por quaisquer meios, eletrônicos ou impressos, sem a autorização por escrito do autor. Versão 1 – 19 Agosto 2019 Contato do autor: renato@sabbatini.com
