Trabalho de parto pré-termo e Rotura prematura de membranas

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Obstetrícia 
Maria José Barcelos 
 
GT6 – TRABALHO DE PARTO PRÉ-TERMO E ROTURA PREMATURA PRÉ-
TERMO DAS MEMBRANAS 
TRABALHO DE PARTO PRÉ-TERMO 
 Prematuridade: quando RN tem menos de 37 semanas completas. 
 Prematuridade eletiva/induzida: decorrente de intercorrências 
obstétricas e/ou fetais que justifiquem a interrupção da gestação 
antes do termo. 
 Prematuridade espontânea: decorrente do trabalho de parto 
prematuro ou ruptura prematura das membranas. 
 Prematuridade extrema: entre 22 semanas e 27 semanas e 6 dias. 
 Prematuridade precoce: até 33 semanas e 6 dias. 
 Prematuridade tardia: entre 34 e 36 semanas e 6 dias. 
- Classificação do Mario Dias: 
 Pré-termo moderado: 33-36 semanas 
 Muito Pré-termo: 28-32 semanas incompletas 
 Pré-termo extremo: <28 semanas 
 Trabalho de parto pré-termo: presença de contrações uterinas 
regulares e modificações do colo uterino (tais como dilatação cervical 
>2cm e/ou apagamento cervical >80%) em paciente com IG < 37 
semanas. 
- Ele pode ocorrer por múltiplas causas como: sobredistensão uterina, 
rotura prematura de membranas, alterações endócrinas que causem 
aumento da contratilidade uterina, placenta prévia, descolamento 
prematuro de placenta, incompetência cervical e infecções. 
 Epidemiologia: Prematuridade ocorre em 6-10% dos nascimentos; é a 
principal causa de morbimortalidade perinatal (sendo que a chance de 
morte é 9x maior do que a de um RN a termo). 
 Fatores de risco: história de prematuridade (principal), fatores 
anatômicos (uterinos: miomatose e malformações uterinas; cervicais: 
colo curto <25mm), sobredistensão uterina (gestação múltipla, 
macrossomia fetal, polidramnia), infecções sistêmicas e ISTs, drogas 
(tabaco, cocaína, álcool), estresse e ansiedade (podem cursar com 
alterações hormonais como liberação de ocitocina pela hipósise 
posterior, estimulando contrações uterinas). 
 Complicações a curto prazo: Síndrome de desconforto respiratório, 
hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante, sepse, 
retinopatia da prematuridade, hipertensão pulmonar, desequilíbrio 
hidroeletrolítico, anemia e hipoglicemia. 
 
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 Complicações a longo prazo: displasia broncopulmonar, paralisia 
cerebral, cegueira, hipertensão arterial e aumento da resistência à 
insulina. 
 ETIOPATOGENIA: É multifatorial. 
 Inúmeros processos patológicos podem levar à ativação de uma via 
comum da parturição: infecção e inflamação, isquemia e hemorragia 
uterina do 1º ou 2º trimestre, hiperdistensão uterina, estresse materno 
e fetal, resposta imune a processos alérgicos, insuficiência cervical e 
doenças endócrinas que provoquem a suspensão da ação da 
progesterona (estrógeno fica superior a progesterona), alteração fetal 
(hipóxia liberando cortisol fetal). 
Levam ao amadurecimento cervical, contrações uterinas e/ou a 
ruptura de membranas. 
 Infecções do trato genital desempenham papel importante na 
patogênese, pois ativam a via inflamatória, sendo que a magnitude da 
resposta inflamatória depende da resposta imune materna e fetal, 
virulência bacteriana e da quantidade de bactérias invasoras. 
Obs: outras infecções que causam inflamação sistêmica também 
podem ativar essa vida, como: pneumonia, pielonefrite, doença 
periodontal, peritonite. 
Obs: a integridade das membranas não exclui a possibilidade de 
invasão bacteriana intra-amniótica. 
 DIAGNÓSTICO: deve-se fazer diferenciação com falso trabalho de 
parto. 
- Clínico: 
 Queixas de dor 
 Contrações regulares (4 contrações a cada 20 minutos – trabalho 
de parto ativo)  para saber se é trabalho de parto pré-termo o 
importante mesmo é se as contrações são capazes de modificar 
o colo uterino. 
 Dilatação cervical de pelo menos 3cm 
 Apagamento cervical e progressão das mudanças do colo uterino 
(pelo menos 50% de apagamento) 
- USG transvaginal: pode auxiliar na medida do comprimento cervical, 
não faz diagnóstico só auxilia. OBS: também é usado na profilaxia. 
- Detecção de fibronectina fetal em secreção cervico-vaginal: também 
pode auxiliar. Feita nos casos de suspeita, o valor negativo significa que 
paciente não está. Quando está positiva, tem chance aumentada de ter 
parto nos próximos 7 dias, mas 
 
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Obs: presença de teste fibronectina positivo + comprimento do colo 
com menos de 30mm, com membranas íntegras e ausência de 
sangramento representa risco de parto em 48h de 26%. 
 Prevenção: alguns fatores de risco permitem a prevenção desta 
intercorrência 
- Cessação do álcool, cigarro e drogas. 
- Repouso: no caso de gestação gemelar. 
- Progesterona via vaginal: casos de colo curto (<25mm) e/ou história 
de prematuridade anterior ou ainda nas pacientes submetidas a 
cerclagem prévia ou de emergência. Dose: 200mg via vaginal ao se 
deitar. 
- Tratamento de infecções vaginais, urinárias e bacteriúria 
assintomática. 
- Cerclagem uterina: nos casos indicados – incontinência istmo cervical. 
 Conduta: Depende da idade gestacional. 
 34 semanas ou mais: parto conduzido normalmente (sem tocólise 
ou corticoterapia) com profilaxia para estreptococos do grupo B. 
 Entre 24-34 semanas: o feto já é viável porém ainda não tem 
maturação pulmonar suficiente. Nesses casos, o parto é retardado 
por meio da tocólise enquanto são administrados corticoides. 
- TOCÓLISE 
 Indicações: IG entre 25-34 semanas, em período de latência de 
trabalho de parto e esvaecimento do colo não pronunciado. 
 Contraindicações da inibição: IG >34 semanas, óbito fetal, 
corioamnionite, malformações fetais incompatíveis com a vida, 
CIUR, rotura prematura de membranas ovulares, descolamento 
prematuro de placenta, placenta prévia sangrante, doenças 
hipertensivas gestacionais graves, DM instável, cardiopatias, 
anemia falciforme e hipertireoidismo descompensado. 
 Tipos de tocolíticos: 
- Terbutalina: Agonistas β2 agem nos receptores uterinos 
ativando a adenilciclase, que diminui o cálcio livre e a atividade 
da miosinocinase, inibindo a contração muscular e o trabalho 
de parto. Consegue prolongar a gestação por 48h para 
realização do corticoide. Obs: deve ser evitada por apresentar 
alto risco de hipotensão, isquemia miocárdica e edema agudo 
de pulmão e gestação gemelar. 
- Indometacina: é um anti-inflamatório mas tem efeito 
tocolítico potente. É contraindicado nos casos de disfunção 
renal ou hepática materna, úlcera péptica ativa, oligodramnia, 
 
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IG >32 semanas por mais de 48h por risco de fechamento do 
ducto arterioso, hipertensão pulmonar fetal, oligodramnia – 
diminuição da função renal fetal. 
- Bloqueador de canal de cálcio: nifedipino – são os mais 
utilizados. Contraindicado nos casos de hipotensão e ICC. 
- Bloqueador do receptor de ocitocina - Atozibana: é o mais 
específico mais inibir contrações uterinas, pode inibir trabalhos 
de parto que não deveriam ser inibidos (ex: infecção 
intrauterina), mas são de alto custo. 
- CORTICOTERAPIA: para gestantes com risco de parto prematuro 
com idade gestacional entre 24 e 34 semanas. O fármaco de 
escolha é a betametasona, na dose de 12mg IM a cada 24 horas, no 
total de duas doses. 
Contraindicações: infecção materna ou DM descompensado. 
- Profilaxia para estreptococos do grupo B: indicada em todos os 
casos de trabalho de parto pré-termo, a menos que tenha ocorrido 
rastreio negativo há no máximo 5 semanas. Realizado com 
penicilina cristalina, com dose de ataque de 5 milhões de UI EV e 2 
milhões e meio a cada 4 horas até o parto. Pacientes alérgicas a 
penicilina podem receber cefazolina. 
Quando não tiver o resultado: recomenda-se antibioticoprofilaxia quando existir 
algum dos fatores de risco abaixo: 
• Trabalho de parto ou ruptura de membranas em gestação com menos de 37 
semanas. 
• Ruptura das membranas ovulares há 18 horas ou mais 
• Temperatura materna intraparto maior ou igual a 38º C. 
• História de sepse neonatal precoce 
 
- NEUROPROTEÇÃO: realizada com
sulfato de magnésio para 
prevenção de paralisia cerebral do prematuro. Está indicada em IG 
<32 semanas e risco de parto iminente em 24h. Obs: só deve ser 
iniciado com a interrupção dos tocolíticos, além disso, se o parto 
não é iminente, seu uso deve ser descontinuado, não devendo ser 
utilizado por mais de 24 horas. 
 VIA DE PARTO: 
- Parto vaginal é permitido para prematuro com apresentação cefálica, 
desde que evolução espontânea e condições maternas sejam boas. 
- Cesárea: é preferível do que o parto induzido 
 
 
 
 
 
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ROTURA PREMATURA PRÉ-TERMO DAS MEMBRANAS 
 Conceitos: 
- Rotura prematura das membranas ovulares: ocorrência de rotura 
espontânea das membranas coriônica e amniótica antes do início do 
trabalho de parto, independentemente da idade gestacional. 
- RPMO pré-termo: quando ocorre antes de 37 semanas. 
- RPMO <20 semanas: abortamento inevitável. 
- Período de latência: intervalo entre a rotura e o início do trabalho de 
parto. Considerado prolongado se superior há 24h. 
- Amniorrexe: ruptura das membranas ovulares e amnióticas durante o 
trabalho de parto. 
 Fatores de risco: tabagismo, trabalho de parto pré-termo ou RPM 
prévios, sangramento genital, insuficiência cervical, vaginose 
bacteriana, útero distendido, procedimentos invasivos (biópsia de vilo 
corial, amniocentese, cordocentese), deficiências nutricionais, doenças 
maternas (como deficiência de alfa-1-antitripsina) 
 Etiologia: 
- Principal causa são infecções atividade inflamatória nas membranas: 
infecção ascendente da flora vaginal  bactérias produzem enzimas 
(proteases, colagenases e elastases) e aumento de prostaglandinas, 
que atuam sobre as membranas, provocam alterações cervicais, 
aumento da contratilidade uterina e levam ao se enfraquecimento e 
consequente ruptura das membranas. Os principais agentes são: 
estreptococos do grupo B, Gardnarella vaginalis, Neisseiria 
gonorrhoeae, Escherichia coli e enterococos. 
- Iatrogenia: decorrente de procedimento invasivos como 
amniocentese. 
- Outros fatores que alteram a estrutura das membranas: diminuição 
do fosfatidilinosterol, redução da progresterona, sobredistensão 
uterina, incompetência cervical, etc. 
 Diagnóstico: anamnese e exame físico estabelecem diagnóstico em até 
90% dos casos. 
- Anamnese: paciente relata perda de líquido claro. Caso a causa for 
infecção, podem estar presente febre, taquicardia e sintomas 
sistêmicos. 
- Exame genito-urinário: saída de líquido pelos genitais externos, pelos 
pubianos umedecidos e presença de verniz. Também pode estar 
presente redução do volume abdominal. 
- Exame especular: observação da saída de liquido pelo orifício externo 
do colo, além de estimar apagamento e dilatação. 
 
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- Toque: deve ser realizado minimamente possível devido a risco de 
infecção. 
 Métodos laboratoriais: nos casos de dúvida diagnóstica. 
- Cristalização do muco cervical: quando deixado secar sob uma lamina, 
o LA se cristaliza (chamado de padrão aboriforme), perceptível a 
microscopia. Sensibilidade de 85-98%. 
- Determinação pH vaginal: pH vaginal é ácido (5,2-6) enquanto do LA 
varia de 7-7,7. Achados de pH entre 6-8,1 indicam LA na vagina. 
- Injeção de corantes na cavidade amniótica por amniocentese: se as 
membranas estiverem rotas, percebe-se a saída desses corantes pelos 
genitais. 
- Detecção da microglobulina placentária do tipo alfa 1 (AMNISURE): é 
uma proteína expressa por células deciduais que não é normalmente 
encontrada na secreção vaginal. É um bom teste, porém de alto custo e 
baixa disponibilidade  detecta a alfa-microglobulina-1 de origem 
placentária (PAMG-1). 
- Ultrassonografia: deve ser sempre realizada quando não se tem 
certeza diagnóstica ou quando opta-se por conduta conservadora. Seus 
principais objetivos são confirmar a idade gestacional e o peso fetal 
estimado e verificar o volume de LA verificando o Índice de Líquido 
Amniótico (quem tem uma curva de percentil de normalidade de 
acordo com a idade gestacional). Obs: LA normal não exclui 
diagnóstico, assim como oligodramnia não confirma pois pode estar 
presente em outras situações. 
 Complicações maternas: infecção intrauterina, sepse e morte materna. 
 Complicações fetais: infecção neonatal, sepse, complicações da 
prematuridade, hipoplasia pulmonar, DPP, doença da membrana 
hialina, deformações fetais, prolapso de cordão. 
 Conduta: também depende da IG e da presença de complicações. 
Cuidados gerais: 
 Internação 
 Pesquisa de infecção materna (urina rotina, urocultura, 
hemograma e proteína C reativa) está recomendada em todos os 
casos 
 Cálculo preciso da IG e avaliação da vitalidade fetal 
 Avaliar presença de trabalho de parto prematuro 
 Rastreamento da infecção pelo estreptococo do grupo B 
 
 
 
 
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• Presença de corioamniotonite: interrupção do parto 
independentemente da IG. 
- Diagnóstico é feito na presença de febre e pelo menos dois dos 
seguintes critérios: taquicardia materna e fetal, útero irritável, saída de 
secreção purulenta pelo orifício externo do colo do útero, leucocitose 
>15.0000, diminuição abrupta do LA, diminuição dos movimentos 
fetais, aumento >20% da PCR. 
- Parto vaginal por via baixa caso não haja contraindicações. 
- Antibioticoterapia com ampicilina + gentamicina 
• Gestações >34 semanas: 
 – Indução do parto. 
– Profilaxia para SGB. 
• Gestações entre 24 e 34 semanas: 
– Antibioticoterapia (incluindo profilaxia para SGB).  ajuda a 
aumentar o período de latência e diminui morbimortalidade materna e 
fetal  ampicilina 2g de 6/6hrs por 48hrs + azitromicina e depois passa 
para amoxicilina. 
– Ultrassonografia. 
– Corticoterapia em caso de não haver sinais de infecção materna e 
fetal. 
– Indução do parto após corticoterapia. 
– Em caso de sinais de infecção, indução imediata do parto. 
• Gestações <24 semanas: nesse caso o prognóstico perinatal é 
bastante ruim, além dos riscos maternos associados como 
corioamnionite, sepse e até óbito. Diante disso, pode-se oferecer a 
família a opção de interrupção da gestação. Também faz 
antibioticoterapia profilática. 
 Prevenção em gestações subsequentes: cessação tabagismo, 
tratamento da vaginose bacteriana.