TRABALHO DE PARTO PREMATURO

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TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
sábado, 12 de junho de 2021 09:51 
 
• Parto pré-termo é qualquer parto, independente do peso ao nascer, que ocorra antes das 37 
semanas, a partir do 1º dia da última menstruação 
• Parto prematuro é a maior causa de morbidade e mortalidade neonatais em todo o mundo 
→ Principal causa de mortes neonatais e a segunda causa de morte em crianças abaixo dos 
5 anos de vida 
• Morbidade em prematuros: síndrome da membrana hialina, hemorragia intracraniana, 
leucomalácia periventricular, enterocolite necrosante, persistência do canal arterial, 
broncodisplasia, infecções 
→ Consequências tardias: desenvolvimento neuropsicomotor, prejuízo auditivo e/ou visual, 
doença pulmonar crônica, paralisia cerebral 
• É classificado segundo a idade gestacional 
→ Extremo pré-termo: 24+0 até 27+6 semanas 
→ Muito pré-termo: 28+0 até 31+6 semanas 
→ Pré-termo moderado: 32+0 e 33+6 
→ Pré-termo tardio: a partir de 34 semanas 
→ Abaixo de 24 semanas, atualmente, são considerados inviáveis 
• Estima-se que a grande maioria (63%) dos partos pré-termo ocorram após as 34 semanas 
• Prevalência de prematuridade no Brasil está ao redor de 12%, sem grandes variações no 
território nacional. 
• As taxas de parto prematuro estão aumentando na maioria dos países com dados confiáveis. 
Esta tendência tem motivado o interesse de autoridades e entidades responsáveis pela saúde 
materna e infantil em todo o mundo. 
→ Para reduzir mortalidade neonatal é essencial que prematuridade seja prioridade 
• Parto prematuro pode ter ocorrido de forma espontânea ou induzido (terapêutico) 
→ Espontâneo: trabalho de parto prematuro (TPP) espontâneo OU rotura prematura pré-
termo de membranas (sem contrações) 
→ Induzido: indicação pode ser materno, fetal ou materno-fetal 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Não existe um mecanismo único que desencadeie as contrações do parto prematuro 
• Maioria (40%) dos casos está relacionada com inflamação ou infecção, que pode ser sistêmica 
ou localizada - liberação de prostaglandinas pode agir na interface cório-decidual provocando 
atividade uterina e alterações na membrana amniótica 
→ Toda paciente em TPP pedir hemograma, urina 1 e urocultura para buscar infecções 
• Em 30% dos casos, condições de estresse materno e/ou fetal são as responsáveis em que há 
ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com liberação de ocitocina endógena 
• Em 20% dos casos ocorre por hemorragia decidual. Qualquer sangramento na gestação, seja 
do 1º ao 3° trimestres, está associado com desencadeamento de parto pré-termo 
• 10% dos casos estão relacionados com anomalias e distensão anormal uterina 
 
PREVENÇÃO 
 
PRIMÁRIA 
• Primária: identificar fatores de risco ou preditivos - observar fatores de risco, sintomas de TPP, 
marcadores bioquímicos e alterações ao US 
• Fatores de risco - em 50% dos casos de TPP não é possível identificar fatores de risco 
→ Parto espontâneo prematuro prévio 
→ Estilo de vida: tabagismo, uso de SPA (maconha e cocaína), trabalho e estresse 
→ Fatores maternos: idade (< 19 anos), intervalo interpartal (< 12 meses), IMC baixo e estado 
civil (solteira) 
→ Infecção: urinárias (especialmente pielonefrite - sistêmica), vaginais e periodontais 
→ Alterações uterinas: insuficiência cervical, colo curto, malformações 
→ Sobredistensão uterina: múltiplos fetos, polidrâmnio/malformações 
• Principais fatores de risco dependem da paridade 
→ Primigestas: gestação múltipla é o principal, suspeita de insuficiência istmo cervical, 
malformação fetal, sangramento vaginal, nº de visitas de pré-natal inadequado e infecção 
urinária 
→ Não primigestas: gestação múltipla também é o principal, parto pré-termo prévio, 
suspeita de insuficiência istmo cervical, malformação fetal, polidrâmnio e história de 
aborto prévio 
• Na consulta de pré-natal, anamnese deve investigar antecedentes obstétricos e estilo de vida. 
Já o exame físico deve incluir especular, toque vaginal e especular. Exames complementares 
são 
→ Urina 1 + urocultura - no PN regular feito na 1ª consulta e com 28 semanas - se há risco de 
TPP espontâneo é feito a cada 6 semanas - buscar bacteriúria assintomática 
→ Bacterioscopia vaginal: vaginose bacteriana é um fator de risco para TPP espontâneo em 
quem tem história de prematuridade prévia 
→ Hemograma 
• Sintomas mais importantes: "pressão pélvica", aumento da secreção vaginal, contrações 
irregulares, dor lombar e episódios de sangramento - queixas não são específicas, podendo 
ocorrer em gestações normais 
→ Principal característica é a persistência desses sintomas 
• Fibronectina fetal é colhida através de swab vaginal. É uma glicoproteína importante na 
manutenção da adesão placentária à decídua. Em geral, não está presente na vagina entre as 
20 e 36 semanas. Se presente nesse intervalo, é um preditor de prematuridade. 
→ Existe na teoria, mas não está disponível no SUS 
• Marcadores ultrassonográficos: alterações no colo, hemorragias coriodeciduais, gestação 
múltipla, miomatose uterina (submucosos), malformações uterinas (bicorno, septado, 
hipoplásico), polidrâmnio agudo e malformações fetais 
→ Colo curto é um comprimento cervical longitudinal menor que 25 mm - essa medida é 
feita através de US transvaginal entre 16 e 24 semanas (gestação única e gemelar) 
→ Outra modificação do colo que pode ser vista é a insuficiência cervical que leva a 
afunilamento do orifício interno com herniação de membranas - US pode apresentar 
"sludge", um depósito de substâncias na frente do orifício interno do colo, que sugere uma 
infecção subclínica 
• Avaliação por US transvaginal no rastreamento de risco de parto pré-termo: 
→ Se alto risco: pelo menos 1 medida entre 16-24 semanas - quanto mais precoce melhor - 
com seguimento seriado para mulheres com perdas de 2º semestre 
→ Se baixo risco: rastreamento sistemático entre 16-24 semanas 
 
SECUNDÁRIA 
• Secundária: diagnóstico do risco e tomada de ações 
• Após identificação de perfil de risco através de história clínica e/ou exames subsidiários, sugerir 
mudanças no estilo de vida, tratar infecções, uso de progesterona, cerclagem cervical e 
pessário cervical 
• Progesterona tem efeito anti-inflamatório e reduz frequência contrátil. Além disso, torna 
ambiente vaginal hostil diminuindo infecção ascendente. Pode ser administrada via vaginal 
200mg ou oral. É indicada na presença de antecedentes de parto pré-termo e/ou colo curto - 
sem benefícios nas gestações múltiplas 
→ Utilizada a partir de 16 semanas até, no máximo, às 36 semanas 
• Cerclagem é feita quando um colo curto e/ou insuficiente é detectado. Faz um chuleio no colo 
do útero, próximo ao orifício interno para sustentação. É feito após 14 semanas, pela 
necessidade de avaliação morfológica e após passado período de maior incidência de abortos 
espontâneos. Pontos são retirados com 36 semanas. Se antes disso rompe bolsa ou entra em 
TPP, tirar pontos 
→ Cerclagem pode ser feita até 23+6 semanas 
• Comprimento cervical curto aumenta o risco de parto prematuro e infecção. Colo pode 
encurtar por vários fatores, inclusive IIC. Nem toda gestante com colo curto apresenta IIC. 
→ Diagnóstico presuntivo de IIC pode ser feito por história, exame físico ou US 
→ Cerclagem traz benefícios para quem tem colo curto e/ou IIC 
 
 
 
• Pessário cervical é uma alternativa à cerclagem - age como um suspensório do colo uterino, 
um anel de silicone flexível. Muda o ângulo do colo/útero, reduzindo a pressão intrauterina 
sobre orifício interno; protege canal e muco cervical, evitando agressão bacteriana na decídua 
e membranas; redução da pressão da apresentação fetal sobre OI 
→ Fácil colocação e retirada, não é necessário anestesia ou internação. Tem poucas 
complicações. Não está amplamente disponível no país 
 
TERCIÁRIA 
• Terciária: tratamento, assistência ao parto e cuidados neonatais 
• Para ter certeza do diagnóstico de TPP é necessário presença de contrações dolorosas 
palpáveis rítmicas E alteração cervical de posição,consistência, comprimento e dilatação 
• Ameaça ou falso trabalho de parto prematuro é quando existem contrações uterinas SEM 
dilatação cervical - quase 20% terão parto pré-termo 
• Objetivo do tratamento é prolongar a gestação e proporcionar melhoria nas condições de 
nascimento e de sobrevida destes recém-nascidos 
→ Tratamento deve ser feito com gestante internada 
→ Formas de tratamento: inibição da contratilidade uterina, aceleração da maturidade 
pulmonar fetal, profilaxia de sepse neonatal por EGB e neuroproteção fetal 
• Inibição da contratilidade uterina: intervenções para se reduzir a possibilidade de parto devem 
ser reservadas às mulheres com TPP em uma idade gestacional em que a postergação do 
parto traga benefício ao RN - ideia é prolongar parto em 48 horas 1x só 
→ Contraindicações: óbito fetal, malformação fetal letal, sofrimento fetal, PE grave, 
eclâmpsia, hemorragia materna, corioamnionite e contraindicações maternas ao 
tocolítico - toda condição materna grave 
• Principais agentes tocolíticos são beta-agonistas, inibidores da síntese de prostaglandinas, 
bloqueadores de canal de cálcio e antagonista do receptor de ocitocina 
• Beta-agonistas são terbutalina e ritodrina. Atua competindo com receptores beta-
adrenérgicos, aumenta adenilciclase intracelular e inibe interação actina-miosina 
(relaxamento do miométrio). Atualmente, não estão indicados na maioria dos protocolos. 
Utilizado com ataque de 2,5 a 5 mcg, deve dobrar dose a cada 30 min (até 25 mcg) se 
persistirem as contrações, manutenção feita com dose mínima sem contrações. Efeitos 
colaterais: 
→ Maternos: palpitações, tremor, náuseas, vômitos, cefaleia, ansiedade, edema pulmonar, 
alteração do metabolismo (hiperglicemia, hipocalemia e lipólise) 
→ Fetal: tem passagem placentária - taquicardia e hipoglicemia neonatal 
→ Contraindicações para uso: doença cardíaca materna, DM grave ou descompensado, 
hipertireoidismo, infecção, sofrimento fetal, corioamnionite, RCIU, MF e OF 
• Bloqueador de canal de cálcio é o nifedipino. Atua inibindo passagem de Ca++ através da 
membrana celular e diminui Ca ++ livre intracitoplasmático, o que reduz ativação de miosina e 
relaxa o miométrio. Principal utilizado atualmente. Esquema de utilização é ataque de 30 mg 
VO, podendo repetir 20mg em 90 minutos com manutenção de 10-20mg de 4/4 a 8/8 horas. 
Efeitos colaterais: 
→ Maternos: rubor, cefaleia, náuseas e hipotensão (incomum - geralmente acomete 
mulheres hipertensas) 
→ Fetais: diminuição do fluxo sanguíneo uterino 
→ Contraindicações: distúrbios de condução miocárdica ou disfunção hepática 
• Quando a dose de ataque de qualquer um desses medicamentos não inibe as contrações é 
falha do método, sendo necessário reavaliar 
• Inibidor da síntese de prostaglandina é a indometacina - um anti-inflamatório. Mecanismo de 
ação é inibição inespecífica da COX (diminuindo prostaglandinas). Interessante para as 
gestações abaixo de 32 semanas com polidrâmnio associado. Esquema de utilização com 
ataque de 50mg VO ou 100mg VR, com manutenção com 25 mg 6/6 ou 8/8 horas. Efeitos 
colaterais: 
→ Maternos: náuseas, RGE, gastrite, vômitos, anti-agregante plaquetário 
→ Fetais: fechamento precoce do canal arterial, oligoâmnio, enterocolite necrosante (> 32 
semanas) 
→ Contraindicações: úlceras TGI, alergias a salicilato, distúrbio de coagulação, disfunção 
hepática, doença renal materna, IG maior ou igual 32 semanas, oligoâmnio, RPM, RCF, 
cardiopatias, transfusão feto-fetal, alteração do Doppler 
• Antagonista do receptor de ocitocina é o atosiban. Atua como antagonista seletivo do receptor 
de ocitocina-vasopressina. É o tocolítico dos sonhos, pois é bem específico e poucos efeitos 
colaterais. Maior problema é o alto custo 
→ Efeitos colaterais maternos: hipersensibilidade e reações no local da injeção 
→ Sem contraindicações relacionadas à droga 
• Principal motivo da tocólise é o uso de corticosteroide para aceleração da maturidade 
pulmonar fetal 
• Corticosteroide aumenta produção de surfactante, melhora a complacência e volume 
pulmonar máximo, aumenta maturidade estrutural do parênquima e melhora resposta ao 
tratamento com surfactante 
→ Efeitos benéficos: redução da sd. do desconforto respiratório entre 28-34 semanas, 
redução de mortalidade neonatal, redução da hemorragia intraventricular, redução da 
enterocolite necrosante, redução da doença pulmonar crônica do RN - sem aumentar 
infecção neonatal 
→ Betametasona: dose de ataque com 12 mg (2 ampolas) IM no glúteo - 2 aplicações com 
intervalo de 24 horas 
→ Dexametasona: dose de ataque com 6 mg (1 ampola) IM no glúteo - 4 aplicações com 
intervalo de 12 horas 
→ Melhor ação 48 horas após primeira aplicação - mesmo se não completar as 48 horas 
ainda há benefício 
→ Dose de resgate: para prematuridade espontânea não se faz o resgate do corticoide 
• Profilaxia para EGB é indicada se há fatores de risco para doença neonatal precoce por 
Estreptococo do grupo B como cultura positiva, bacteriúria por EGB, filho anterior acometido, 
febre intraparto (> 38ºC), tempo prolongado de amniorrexe (>18h), trabalho de parto prematuro 
e rotura prematura de membranas pré-termo 
→ No momento de a internação realizar swab anorretal e de intróito vaginal (sem espéculo) 
- entra com antibiótico profilático 
→ Profilaxia EGB é feita com penicilina cristalina 5 milhões UI IV, seguido de 2,5-3 milhões UI 
IV de 4/4 horas até inibição ou parto. Pode ter como alternativa ampicilina com dose de 
ataque de 2g IV de ataque e 1g IV de 4/4 horas 
✓ Se alérgica à penicilina: clindamicina 900mg EV de 8/8 horas 
→ Se TPP com membrana íntegra, com as contrações inibidas é possível suspender o ATB. 
Se a membrana/bolsa rota, aguardar resultado do swab para suspender - se paciente 
colonizada manter profilaxia por 7 dias 
• Parto prematuro abaixo de 34 semanas é o principal fator de risco para paralisia cerebral - 17% 
a 45% dos casos 
→ Risco relativo por IG comparado ao termo: 34-36 sem 3x risco, 30-33 sem 8-14x risco, 28-30 
sem 46x risco e abaixo de 28 sem 60x risco 
• Neuroproteção 
→ Terapia para encefalopatia neonatal em RN a termo: hipotermia terapêutica - não há 
terapia aprovada para neonatos prematuros 
→ Uso de sulfato de magnésio em prematuros reduz taxa de paralisia cerebral em 30%, reduz 
disfunção motora grave em 40% e não aumentou a mortalidade 
• Neuroproteção fetal com sulfato de magnésio: 
→ Gestantes com menos de 32 semanas e parto prematuro iminente - trabalho de parto 
ativo, com 4 cm ou mais de dilatação e/ou falha ou contraindicação para tocólise 
→ Resolução da gravidez por indicação fetal ou materna antes das 32 semanas - parto 
prematuro terapêutico 
→ MgSO4: 4g IV em 30 min - seguir com manutenção 1g/h até o nascimento ou máximo de 
24 hrs - monitorar sinais vitais maternos e controle do BCF 
✓ Ideal é pelo menos 4 horas entre início da sulfatação e nascimento 
• Assistência ao trabalho de parto prematuro deve ser feita em instituição que tenha capacidade 
estrutural e pessoal especializado antes e depois do parto - esclarecimento familiar sobre riscos 
e limites de condutas é parte essencial da assistência 
• Via de parto depende da apresentação fetal, idade gestacional e peso fetal - analisar viabilidade 
do RN, contraindicações de parto vaginal, insuficiência placentária, volume de líquido 
amniótico satisfatório, manutenção de integridade de membranas, avaliação de vitalidade fetal 
e evolução do TPP 
→ Riscos do parto vaginal: apresentação pélvica, trabalho de parto prolongado, dificuldade 
de avaliação da vitalidade fetal, acidentes de cordão umbilical, tocotraumatismos, 
sofrimento fetal agudo 
→ Riscos da cesárea: apresentações anômalas, segmento uterino mais espesso, dificuldade 
de extração fetal, tocotraumatismos, efeitos do tipo de anestesia, riscos maternos 
imediatos/tardios 
→ Não há nenhuma diferença significativa para os RN, com aumento de morbidade materna 
no grupo com cesárea - não há evidências suficientes para indicaruma via 
• Recomendações na assistência ao parto prematuro: vigilância constante da FCF e presença de 
pediatra para recepção do RN, analgesia materna (evitar opioides injetáveis para não deprimir 
RN, manter atividade uterina), episiotomia e fórceps mantém indicações obstétricas (vácuo 
contraindicado pelo risco de hemorragia intraventricular)