Ulceras pepticas

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Úlceras pépticas
Definição: perda de superfície da mucosa > 0,5 
Toda ulcera é necessário ser biopsiada.
Local mais frequente: Corpo do estômago, 50% curvatura menor 
	Úlcera gástrica 
	Pouca proteção
Tipo sanguíneo A
	Úlcera duodenal 
	Muito ácido 
É mais comum
Tipo sanguíneo O 
Úlcera e câncer relação é rara, não há potencial de malignização.
Causas:
1. AINE AS
2. H. Pylori: 90% UD e 75% UG – TTO para diminuir recidiva de úlceras 
3. Sexo masculino 
4. Tabagismo 
5. Estados hipersecretivos (Infecções gástricas, stress)
Morfologia do endotélio:
	Células G
	Produzidas no antro gástrico 
Secretam gastrina 
Estimulam secreção gástrica 
	Células parietais 
	Localizadas no corpo gástrico 
Estimulam secreção ácida no estomago 
	Histamina 
	Se ligam aos receptores H2 (Subtipos parietais)
Estimulam a secreção ácida 
	Células D 
	Produzidas no fundo e antro
Secretam somastatina
Inibe estimulação de gastrina 
	Fatores protetores da mucosa gástrica 
	Muco; Bicarbonato; Motilidade gástrica
H. PYLORI
Destrói a células D - Somastatina - Gastrina - Agressão a mucosa 
Como ocorre uma úlcera? Fatores agressivos em excesso ou Redução dos fatores protetores da mucosa gástrica 
QUADRO CLÍNICO 
· Sinal de pneu peritônio = Úlcera perfurada = Laparotomia exploradora 
· Sinal de Jobert presente: refere-se ao desaparecimento da macicez e aparecimento de hipertimpanismo na região hepática. É um sinal observado nos grandes pneumoperitônios. 
· Dor abdominal mesoepigástrica
· Náuseas, vômitos, hiporexia
· Tolerável com melhora após alimentação 
· Pode ou não irradiar para dorso (lesão pancreática)
TTO
· Fase inicial: 4-6 semanas para cicatriza ulcera 
· Fase intermediaria: H Pylori, manter a ulcera cicatrizada a longo prazo 
· Final: Caso a ulcera não cicatrizou na 1° fase ou várias recidivas em curto tempo – TTO Cirúrgico (é incomum)
Quando operar? 
· Intratabilidade (Inclui suspeita de malignidade > 3cm)
· Sangramentos (mais comum em duodenais 25% HDA)
· Perfurações (aproximadamente 5%)
· Estenoses/obstruções 
CLASSIFICAÇÃO
· Forrest – sangramentos 
· Johnson – localização da ulcera
	I
	Local: corpo, proximal incisura angular e antro, pequena curvatura
Associado a Acloridria ou hipocloridria 
	Gastrectomia parcial (retirada da úlcera)
	II
	1 gástrica e 1 duodenal 
Associado a hipercloridria
	
	III
	Ulcera pré pilórica
Associado a hipercloridria
	
	IV
	Justa cárdica 
Associado a normocloridria ou hipocloridria 
	
Tipo II e III = úlceras duodenais e o tratamento 
VTP: Corta nervo vago D e E, retirando a inervação + Piloroplastia (relaxamento das estruturas pois ele não recebe mais ação motora)
VSS: Padrão ouro, não corta o nervo vago total, só secciona específicos da curvatura menor do estomago, deixando os ramos do nervo do piloro livre.
VTA: 
	BI Billroth
	Anastomose termino-terminal
Retira a ulcera fazendo uma anastomose do duodeno com estomago + vagotomia 
Vantagem por ser mais fisiológica, rápida, apenas 1 anastomose, menos efeitos colaterais
*Nem sempre pode ser realizada.
	BII Billroth
	Anastomose termino lateral 
Pega alça do jejuno, fazendo uma anastomose ao estomago 
Desvantagens:
· Mais efeitos colaterais
· Menos feita
· Indicada caso BI não der certo
	Reconstrução em Y Roux
	Muitas anastomoses
Comum usado nas bariátricas
Retira grande parte do estomago 
· Mais demorada
· Mais linhas de suturas/anastomose
· Menos complicações que BII
Complicações de VT:
1. Colelitíase – estase de bile = formação de cálculos 
2. Diarreia devido denervação delgado, NERVO vago direto 
3. Atonia gástrica – esvaziamento prejudico (sem inervação, pouco estimulo) = dor epigástrica, empachamento e vômito
4. Exclusão do trânsito duodenal = Deficiências nutricionais (cálcio, ferro e zinco)
5. Síndrome Dumping (esvaziamento rápido):
Perda de função da barreira pilórica;
Associado a qualquer operação gástrica, mais comum em B2 (60%).
	Dumping precoce
	15-20 min após ingesta
Mais comum que a tardia
Hiperosmolaridade alimentar = maior reabsorção de água
Dor náuseas, diarreia, taquicardia, palpitação rubor
	Dumping tardio
	2-3 horas após alimentação
Secreção de insulina supra-fisiológica 
 Hiper insulina logo paciente Hipoglicêmico
Sintoma Hipoglicêmico: Tremores, sudorese, astenia, visão turva, tremores, confusão mental
TTO: Regridem gradativo; 
6. Síndrome da alça aferente
Ocorre só em pacientes que fazem B2
Dobradiça na alça aferente com que ele obstrua
Ocorre acumulo de secreção biliopancreatica e distensão da mesma
Causas: hérnia interna, estenose, vólvulo, aderências
7. Gastrite alcalina 
Retorno para o estomago de bile e suco pancreático irritando a mucosa
B2
Clinica: dor continua sem melhora com vomito bilioso
TTO:
· Y ROUX
· Colestiramina – quelante dos sais biliares
· Pró cinéticos
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