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DEFINIÇÃO Apresentação da contenção para que se realizem os exames especiais na radiologia, do exame de tomografia computadorizada, da ressonância magnética, da Medicina Nuclear e da radioterapia, na Medicina Veterinária. PROPÓSITO Compreender as diversas modalidades diagnósticas especiais e terapêuticas, realizadas nas clínicas e hospitais veterinários de animais de pequeno e de grande portes. OBJETIVOS MÓDULO 1 Reconhecer os principais exames especiais seccionais da radiologia veterinária e a contenção para esses exames MÓDULO 2 Descrever os procedimentos dos exames especiais em radiologia veterinária com utilização de campo magnético, radiofármacos e feixe de alta energia INTRODUÇÃO OS PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS ESPECIAIS Com os avanços tecnológicos, a Medicina passou a contar com equipamentos hospitalares capazes de melhorar as imagens obtidas e assim auxiliar de uma forma mais precisa o diagnóstico por meio dos exames radiológicos e também ajudar na evolução no tratamento de doenças, utilizando novas técnicas radioterápicas, auxiliando de forma efetiva o tratamento terapêutico ou paliativo de algumas neoplasias. A Medicina Veterinária acompanhou essa tendência e, gradativamente, está utilizando recursos de imagenologia e terapêuticos, que vêm se tornando essenciais para um diagnóstico mais preciso e um recurso importante no apoio das diversas especialidades. Dos recursos tecnológicos na área da radiologia veterinária, estudaremos quatro modalidades: tomografia computadorizada, ressonância magnética, medicina nuclear e radioterapia. Em cada uma delas, entenderemos os princípios físicos, os equipamentos utilizados, todos os recursos e as adequações no âmbito da veterinária e as imagens adquiridas por meio dessas modalidades. Para a realização dos procedimentos radiológicos especiais, é indispensável o conhecimento sobre formas de contenção das diversas espécies estudadas, para que se obtenha o melhor resultado de imagem e, ao mesmo tempo, se garanta a proteção radiológica para os profissionais envolvidos e o paciente. MÓDULO 1 Reconhecer os principais exames especiais seccionais da radiologia veterinária e a contenção para esses exames CONTENÇÃO PARA EXAMES ESPECIAIS EM RADIOLOGIA VETERINÁRIA Os exames especiais utilizados em radiologia veterinária têm alta sensibilidade de captação da imagem. Por esse motivo, é necessário realizar uma contenção química na maioria deles, para que se consiga a imobilização total do paciente, levando à ausência de movimentos indesejáveis para que se obtenha uma melhor definição da imagem capturada e o tempo necessário para um procedimento seguro nos casos da radioterapia. VOCÊ SABIA A Anestesiologia é o termo usado para descrever o estudo das técnicas e dos fármacos utilizados na obtenção do estado anestésico, obtido por anestesia geral (estado de inconsciência) ou local. A anestesia geral proporciona a perda total de forma reversível da consciência e a ausência dos estímulos dolorosos, facilitando a manipulação do paciente. O período desse estado fisiológico vai depender dos fármacos usados e da combinação entre eles. Outra técnica utilizada é a sedação, que tem por objetivo alcançar um estágio de depressão do sistema nervoso central em que o paciente entra em estado cataléptico, semelhante ao sono, mas mantendo um estado de consciência com menos intensidade à manipulação. Dependendo da associação dos fármacos, a sedação pode ser: Mínima Moderada Dissociativa Profunda A escolha da sedação moderada dissociativa é uma técnica usada para procedimentos radiológicos, pois tem capacidade de manter o paciente parado no ato do exame, sem interferir nas funções cardiovasculares e pulmonares. A anestesia geral provoca depressão dos reflexos respiratórios, devendo o anestesiologista manter a capacidade ventilatória do paciente. Antes do procedimento anestésico, é importante o entendimento sobre o estado de saúde do paciente, de forma que o médico veterinário deve realizar uma anamnese. O tutor deve estar ciente sobre os riscos que envolvem o ato e precisa assinar um termo de autorização para que se realize o procedimento. Alguns critérios são importantes para definir qual técnica de anestesia deve ser realizada. Isso envolve o conhecimento do tempo de aquisição da imagem para cada técnica radiológica especial a ser realizada e o objetivo de cada exame. Ao definir os critérios de tempo e exame, o anestesiologista definirá o protocolo, dependendo da espécie, da raça, da idade, do peso, do estado clínico e do histórico clínico do paciente. Para a segurança do paciente, antes do procedimento anestésico, é recomendado um jejum prévio. Esse procedimento deve levar em conta a espécie e o tamanho do animal. Para pequenos animais é recomendado um jejum de 8 a 12 horas de sólidos e 1 a 2 horas de líquido; para os equinos, recomendam-se 12 horas de jejum de sólidos e 1 a 2 horas de líquido; para bovinos, de 24 a 28 horas de jejum de sólidos e 12 a 24 de líquido. ATENÇÃO O jejum é importante para que se evite uma possível aspiração de conteúdo, o que pode ocasionar uma pneumonia. O protocolo pode modificar conforme a orientação do médico veterinário e o estado físico do paciente, devendo cada serviço de radiologia ser responsável por ele. No momento do jejum, é importante monitorar o paciente e seus níveis glicêmicos, daí a compreensão da fisiologia animal por espécie ser tão importante. Outro fator a ser levado em consideração é a estabilidade do paciente antes de ele receber o fármaco anestésico, devendo o médico veterinário avaliar o seu estado físico, pois esses medicamentos têm a capacidade de produzir alterações fisiológicas, como bradicardia, taquicardia, hipotensão e hipóxia. Conforme a espécie e o estado clínico do paciente, as vias de administração dos anestésicos são: Intravenosa Intramuscular Inalatória Subcutânea Tópica Epidural Espinal (subaracnoidea) Intraóssea O procedimento anestésico é de responsabilidade total do anestesiologista. Ele deve monitorar o paciente desde o momento da aplicação do fármaco até sua completa recuperação, liberando o paciente somente após uma avaliação clínica que garanta o estado de consciência dentro da normalidade, assim como todo o estado fisiológico normal. Mesmo o anestesiologista sendo o principal responsável pelo paciente, os outros profissionais médicos e tecnólogos envolvidos no procedimento devem estar atentos a possíveis reações no momento do exame. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM VETERINÁRIA A tomografia computadorizada (TC) está sendo muito utilizada no diagnóstico de pequenos e grandes animais. Essa tecnologia não é novidade no mercado diagnóstico humano, mas na prática veterinária está sendo introduzida com grande sucesso atualmente. Novas tecnologias vêm sendo implementadas pelas empresas de engenharia que fabricam os tomógrafos para a veterinária. Essas adequações surgem para suprir a diferenciação das espécies estudadas, modificando as estruturas do equipamento conforme o tamanho e o peso do animal, proporcionando maiores conforto e segurança para o paciente e para a equipe envolvidos nos procedimentos. Nas clínicas veterinárias para animais de pequeno porte, os tomógrafos utilizados são os mesmos da Medicina humana. SALAS DE EXAMES NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA VETERINÁRIA As salas de tomografia no âmbito veterinário são bem parecidas com as salas que usamos para a área humana, desde que o paciente não exceda o peso limite para a mesa estipulado pelo fabricante do equipamento. Veremos agora os componentes dessas salas, suas funções específicas e alguns equipamentos utilizados na área veterinária para a execução correta dos exames. Figura 01 – Gantry O gantry é constituído por um grande bloco contendo no interior uma abertura circular pela qual se posiciona o paciente. Na parte interior da abertura, estão fixados o tubo de raios X, os geradores de alta tensão, o conjunto de detectorese os computadores de bordo responsáveis pela realização das imagens, definidas na mesa de comando. Todo esse conjunto gira ao redor do paciente enquanto produz as imagens da tomografia. Na frente do tubo de raios X, existe um colimador, responsável por focar a radiação, determinando a direção e o formato do feixe. A colimação influi na dose de radiação incidida no paciente e, consequentemente, na qualidade da imagem. Uma colimação mais estreita resulta em cortes mais finos, menos fótons e uma imagem ruidosa. Localizada inversamente ao tubo de raios X e ao colimador, está a placa de detectores, responsável por receber a radiação produzida pelo tubo, direcionada e limitada pelo colimador e atenuada por diferentes tecidos do paciente. Essa atenuação depende da densidade do tecido atravessado, resultando nas diferentes graduações de cinza da imagem gerada. A mesa do equipamento da TC é o local em que o paciente é posicionado para a realização do exame e deve ser constituída de materiais radiotransparentes e resistentes. Em geral, as mesas suportam pacientes com pesos elevados, variando de acordo com o fabricante. Essa informação é de extrema importância, pois a mesa se movimenta para dentro do gantry com o paciente sobre ela, enquanto o sistema de geradores e detectores de raios X (RX) gira ao redor dele, possibilitando assim a aquisição das imagens. Figura 02 – Alinhamento da mesa de exames. Alguns acessórios são utilizados para o posicionamento do paciente sobre a mesa, de forma que se obtenha uma imagem sem rotações, seguindo planos e eixos de forma correta. Um exemplo é a calha de espuma, utilizada em exames de coluna vertebral, tórax, abdome e pelve. Ela deve ser posicionada na mesa de forma que o centro dela coincida com a linha central da mesa e com o plano médio sagital do paciente. Após o posicionamento, utiliza-se o laser do gantry para a verificação correta do posicionamento. Na mesa de comando, ficam os computadores, que são a base para a realização do exame. A partir desses dispositivos, se acionam os comandos para a execução do procedimento. Neles ficam armazenados os protocolos para a aquisição da imagem. Os protocolos da tomografia veterinária são mais complexos que os da humana, pois uma mesma espécie pode variar de tamanho, por exemplo, os cães da raça Shitzu , que têm dimensões anatômicas muito menores que os cães da raça São Bernardo. Figura 03 - Mesa de comando. A área de comando tem um grande um vidro plumbífero, cujo objetivo é observar o paciente que está sendo submetido ao procedimento. Ela fica fora da sala de exame. Da mesa de comando, pode-se acionar a aquisição das imagens no decorrer do exame e acessar a página do planejamento, na qual é possível alterar os parâmetros de uma imagem que ainda não tenha sido adquirida ou observar tecnicamente as imagens que foram realizadas. Pela mesa de comando também pode ser realizado o pós-processamento e a documentação das imagens adquiridas. Um equipamento bastante utilizado para a monitoração do animal sob anestesia é o monitor multiparamêtro de sinais vitais. Ele fica conectado ao paciente enquanto a tela fica posicionada de forma que o médico anestesista monitore o animal pelo vidro da sala de comando, durante a realização do exame. Esse equipamento tem alarmes sonoros que são disparados quando algum sinal vital do paciente atinge níveis diferentes dos programados; e os dados do paciente são transmitidos pelo monitor. Esses equipamentos variam de acordo com a marca, mas, de modo geral, monitoram a pressão arterial invasiva e a não invasiva, os batimentos cardíacos, a saturação de oxigênio, a respiração, o nível de dióxido de carbono e a temperatura corporal, sendo uma forma segura de realização do exame, tendo em vista que o animal anestesiado ficará sozinho na sala. EQUIPAMENTO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA ANIMAIS DE GRANDE PORTE Novos equipamentos de TC estão revolucionando o diagnóstico por imagem, principalmente para equinos de raça de alto valor zootécnico. Esses equipamentos têm uma diferença estrutural na forma de varredura, pois o gantry se movimenta em direção ao paciente, possibilitando a aquisição de imagem com este em estação (de pé) em frente ao gantry , dispensando a anestesia e diminuindo os riscos causados pelos fármacos e o estresse do animal. Essa tecnologia é chamada de tomografia computadorizada robótica de alta definição, sendo capaz de realizar reconstruções em 3D com grande precisão diagnóstica. Os exames realizados sem a necessidade de procedimento anestésico são os de coluna cervical e os de crânio. Mesmo com a tecnologia robótica, a sedação é utilizada para outras regiões, mas o sistema possibilitou uma melhoria da qualidade da imagem, principalmente na investigação em membros cujas imagens de radiologia convencional apresentavam muitos falsos positivos, principalmente em doenças articulares de carpos e tarsos. FORMAÇÃO DA IMAGEM Com perspectivas diagnósticas superiores aos exames de RX convencionais, a TC obtém as imagens por meio de cortes finos, eliminando a sobreposição e facilitando a diferenciação de órgãos e estruturas. As imagens podem ser trabalhadas em projeções em 3D, melhorando a definição das estruturas analisadas. Outra superioridade da TC em relação ao RX é a maior resolução de contraste. Quanto melhor esta, maior a possibilidade de que pequenas alterações sejam apresentadas, como pixels de diferentes tons de cinza, sejam eles elementos normais ou patológicos. Figura 04 – Matriz de voxels . javascript:void(0) javascript:void(0) A imagem na TC é formada por um corte fino do corpo e é composta por uma matriz de pequenos cortes cúbicos conhecidos como voxels . A imagem é exposta em um monitor plano como uma matriz de pixels . Cada voxel da matriz é associado a uma corrente eletrônica espacialmente situada no corpo e processada por um sistema computacional. Figura 05 - Cortes tomográficos.. Alterações na potência da corrente eletrônica são expressas como pixels de brilho variável no monitor. Dessa forma, um voxel associado à atenuação de RX é apresentado como um pixel mais branco ou brilhante e, na atenuação como o ar, por exemplo, apresenta-se mais escuro. A espessura do corte é o que define um exame mais detalhado (cortes mais finos), de um exame com menos definição (cortes mais espessos). Na reconstrução de uma mesma imagem por diferentes espessuras de corte, a espessura interfere na imagem reconstruída tridimensionalmente. Em uma imagem com cortes menos espessos, de 1 mm por exemplo, os contornos são mais uniformes e estruturas menores, como fragmentos ósseos, são mais evidentes. Em uma imagem adquirida com corte mais espesso, por exemplo de 5 mm, observa-se contornos mais irregulares, sem muita definição, podendo, facilmente, gerar confusão com outras estruturas. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO javascript:void(0) javascript:void(0) Com baixo custo de equipamento e instalação, a tomografia de feixe cônico vem ganhando espaço na Medicina Veterinária, assim como na tomografia humana. Ela é composta por uma fonte de RX, um detector de imagem e um computador. A diferença está na utilização de um feixe cônico de RX em vez de um feixe de leque colimado. A vantagem desse feixe cônico é a redução da dose de radiação no paciente e a desvantagem é o aumento da dispersão de radiação e a diminuição da razão contraste x ruído, o que altera a qualidade da imagem. A tecnologia desse equipamento utiliza telas planas ou intensificadores de imagem em rotação simultânea de 360° em vez de detectores enfileirados, como demonstrado a seguir. A fonte de emissão do feixe de raios X gira ao redor da região anatômica do paciente em simultaneidade ao detector de tela plana, gerando uma soma de dados reconstruídos em imagens 2D e 3D. Figura 06 – Reconstrução de imagem em tomografia de feixe cônico. ATENÇÃO A utilização dessa tomografia é valiosa na avaliaçãode pequenas regiões, como partes da cabeça e estruturas dentárias em cães e gatos, visto que apresenta alta resolução espacial. Porém, sua usabilidade em regiões anatômicas maiores ainda precisa ser estabelecida. Com resolução de contraste inferior à da tomografia convencional, a resolução temporal desse sistema de feixe cônico que utiliza detectores de césio aumenta o tempo de aquisição de dados de cinco a vinte segundos aproximadamente, ocasionando um crescimento de artefatos de movimento nas imagens. As reconstruções das imagens são mais demoradas que na tomografia convencional. Mesmo sendo inferior, o uso da tomografia de feixe cônico se torna pertinente na veterinária pelo baixo custo e efetividade para estudos de pequenas regiões. PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS E GRANDES ANIMAIS A tomografia tem trazido inovações a outros ramos do conhecimento médico, pois uma análise mais precisa das estruturas possibilitou a especialistas, como oncologistas e ortopedistas, um planejamento mais eficiente de cirurgias e tratamentos. Mesmo sendo considerada um método de alto custo para investigações de rotina na Medicina Veterinária, a tomografia é de extrema importância para o estudo mais específico em que o antigo método de RX não proporciona ao profissional, clínico ou especialista, uma imagem mais fidedigna das condições patológicas ou anatômicas das regiões investigadas, permitindo também a reconstrução 3D e mensurações exatas das estruturas corporais. Atualmente, a tomografia tem sido utilizada na investigação de diversas regiões, como: TÓRAX ABDOME CRÂNIO COLUNA VERTEBRAL REGIÃO DO PESCOÇO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Alterações em mediastino, nódulos pulmonares, avaliação da cadeia linfonodal e parênquima pulmonar e pleura. Massas tumorais, avaliação da cadeia linfonodal, estruturas vasculares e digestórias. Diagnóstico de tumores cerebrais, alterações retrobulbares, seios nasais, parênquima cerebral, inflamações no ouvido interno e fraturas. Diagnóstico de hérnia de disco, espondilomielopatia, discoespondilite, fraturas da coluna, luxações, neoplasias na coluna e espondilose. Tumores de tireoide, vascularização e sistema respiratório alto. Avaliação das articulações, fraturas e lesões tumorais ósseas. Os exames de TC são realizados com ou sem contraste. Este último é utilizado para facilitar a visualização ou a extensão de uma lesão. Dentre as possibilidades de exames sem contraste, por exemplo, na coluna lombar de um cão em normalidade, pode-se visualizar todas as estruturas anatômicas vertebrais, como processo espinhoso, lâminas, pedículos, processos transversos, corpo vertebral e tecidos moles. Também é possível a visualização de patologias, como hérnias, porém, nesse caso, uma investigação mais aprofundada poderia ser mais bem aproveitada com a utilização do contraste. Deve-se ter critério para a utilização do contraste iodado, pois gera certa toxicidade no sistema neural. Para a resolução de outras patologias, o procedimento com contraste é imprescindível na investigação radiológica. Após a injeção intravenosa em bólus, é possível rastrear a distribuição do elemento radiopaco pelo corpo, adquirindo informações sobre a perfusão dos tecidos e a plenitude das barreiras naturais. Habitualmente, em procedimentos não angiográficos, os estudos pós-contraste são efetuados poucos minutos após a injeção, para que o contraste passe para o espaço extravascular, aumentando o valor de HU de um determinado tecido proporcionalmente à concentração da substância radiopaca, o volume do espaço sanguíneo e a penetrabilidade do leito capilar. As características de realce podem ser utilizadas para acrescentar outras observações morfológicas e aumentar a qualidade e a precisão das imagens adquiridas na tomografia. BÓLUS Refere-se à administração de uma medicação, com o objetivo de aumentar rapidamente a sua concentração no sangue. Pode ser feita por via intravenosa, intramuscular, subcutânea ou intrarretal. javascript:void(0) SAIBA MAIS A reconstrução multiplanar é um método que possibilita reconstruir as imagens obtidas no exame de TC para outro plano de visualização a partir de uma única série, proporcionando ao médico veterinário uma análise das imagens em diversos cortes (coronal, axial e sagital) e a visualização tridimensional das estruturas. A imagem reconstruída proporciona ao médico veterinário uma série de vantagens diagnósticas e uma avaliação pré-operatória mais precisa. Através desta reconstrução, é possível visualizar fraturas e seus fragmentos e possíveis luxações articulares; assim, o médico veterinário ortopedista pode avaliar as estruturas com maior precisão e realizar o planejamento da cirurgia de forma mais segura. Assista agora ao vídeo sobre Tomografia computadorizada em pequenos e grandes animais. VERIFICANDO O APRENDIZADO MÓDULO 2 Descrever os procedimentos dos exames especiais em radiologia veterinária com utilização de campo magnético, radiofármacos e feixe de alta energia RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Um importante método de diagnóstico que também vem sendo utilizado pela Medicina Veterinária é a ressonância magnética (RM), pela alta resolução de contraste que permite uma melhor definição dos tecidos moles com mais sensibilidade que a TC. Essa alta resolução de contraste se deve especificamente às características eletromagnéticas dos núcleos de hidrogênio. A capacidade de resolução da RM permite um melhor estudo de doenças neurológicas e musculoesqueléticas. Por esse motivo, ela vem sendo utilizada para o diagnóstico de doenças periarticulares em equinos com grande sucesso e em pequenos animais nas clínicas de especialização veterinária. Outra vantagem da utilização do método é a aquisição de imagens em todos os planos anatômicos, mesmo com o paciente em um só posicionamento durante todo o exame. COMPONENTES DOS EQUIPAMENTOS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA O equipamento de RM é composto por: MAGNETO Um grande magneto cuja função é produzir um campo magnético muito forte e uniforme. No corpo do magneto, existem três bobinas de gradiente: Z, X e Y. O gradiente Z altera o campo magnético ao longo do eixo longitudinal do corpo do paciente, o gradiente X altera a potência do campo magnético no eixo horizontal e o Y, no vertical. MESA DE EXAME A mesa de exame permite o posicionamento do paciente e o direciona para dentro do campo magnético se movimentando lentamente para a obtenção da imagem. BOBINAS DE RADIOFREQUÊNCIA As bobinas de radiofrequência são utilizadas para transmitir e receber as ondas de radiofrequência usadas nos scanners . Elas são um dos mais importantes componentes que afetam diretamente a qualidade da imagem adquirida pelo método de ressonância, havendo hoje, no mercado, vários modelos apropriados para cada parte do corpo. Existem dois tipos de bobinas de radiofrequência: bobinas de volume e bobinas de superfície. SISTEMA COMPUTACIONAL DE RESSONÂNCIA O sistema computacional de ressonância captura os sinais obtidos no processo do exame e os transforma em imagens. Desse sistema, também partem todos os comandos que consistem na execução do procedimento. A seguir, são mostrados os elementos que constituem um sistema de imagem de RM. O paciente está devidamente posicionado na mesa de exame com a região a ser estudada alocada no centro do gantry (campo magnético) e uma bobina é colocada ao redor ou próxima à região. O sistema computacional é programado para realizar as sequências de pulso de radiofrequência, causando a magnetização do tecido antes que os sinais possam ser detectados como ecos. Vários gradientes dentro do gantry possibilitam a localização de cada eco. Eles são empregados nas sequências de pulso, convertendo sinais analógicos em pulsos digitais, sendo então formadas imagens no monitor que podem ser interpretadas. Figura 07 - Componentes de um equipamento de ressonância magnética. PRINCÍPIOS FÍSICOS PARA A FORMAÇÃO DA IMAGEMOs prótons de hidrogênio abundantes nos tecidos moles têm características magnéticas que permitem que sejam utilizados na aquisição de imagens em RM. Eles têm carga positiva e giram em torno de si mesmos como um pião. Cada um deles age como um pequeno imã. Os condutores de magnetização dos prótons são orientados de maneira eventual no corpo e, em situações normais, anulam uns aos outros. Em um alto campo magnético externo, esses prótons são realinhados e se conduzem de forma paralela ou antiparalela, gerando a magnetização do tecido. Essa magnetização em equilíbrio que tem orientação longitudinal é o foco durante as sequências de imagens. Figura 08 - Prótons de hidrogênio. A precessão dos prótons de hidrogênio é influenciada pelo forte campo magnético externo. Eles oscilam em seu eixo linear. O instante da magnetização dos prótons em rotação pode ser dividido em dois vetores: Um alinhado ou longitudinal B0, o eixo Z (representado a seguir); Um transversal a ele, que repousa no eixo XY. A relação da magnitude desses vetores depende da orientação dos prótons em rotação em relação a B0 durante o processo de aquisição de imagens em RM. Observe que, conforme o próton vai perdendo o alinhamento com o campo magnético B0, o tamanho do vetor de magnetização no eixo Z diminui e o tamanho do vetor de magnetização no eixo X aumenta. Figura 09 - Movimento de precessão dos prótons. As ponderações T1 e T2 estão relacionadas ao relaxamento dos prótons de hidrogênio, sendo T1 a troca de energia do núcleo de hidrogênio com o meio ambiente; e T2, a troca de energia entre os núcleos adjacentes. Essas ponderações são de extrema importância para um diagnóstico preciso, pois algumas patologias costumam apresentar elevada concentração de líquido livre, como inflamações, hemorragias, edema, necrose e tumores. VOCÊ SABIA As moléculas de água presentes nessas patologias vão se apresentar de formas distintas, dependendo da ponderância aplicada. Nos tecidos ricos em água, o T1 é longo e o sinal é baixo, apresentando-se de forma hipointensa; e na ponderância T2 também é longo, mas o sinal é aumentado, apresentando uma imagem hiperintensa. QUALIDADE DA IMAGEM Como na TC, na RM os animais precisam estar estáticos na hora do exame. Por esse motivo, um procedimento anestésico moderado pode ser necessário, pois a dificuldade é o equilíbrio entre a qualidade da imagem e o tempo que se leva para a aquisição, ou seja, deve-se conseguir informações diagnósticas com a maior rapidez possível. Nos exames de RM, a resolução espacial é o fator determinante da quantidade de detalhamento das imagens, tornando melhor a diferenciação das estruturas anatômicas e patológicas. Essa resolução é definida pela espessura de corte, pelo campo de visualização e pelo tamanho da matriz, respectivamente, ou seja, quanto menores os voxels , melhor será a resolução espacial. A qualidade da imagem depende do sinal originário dos prótons que formam cada voxel . Esse sinal é, habitualmente, referido como sinal-ruído (SNR) de uma imagem. A resolução espacial alta está sujeita a um SNR ruim. Diminuir a espessura de corte ou aumentar o tamanho da matriz pode parecer uma forma de solucionar o problema, aumentando a definição do tecido, mas também pode levar à perda da qualidade da imagem. O aumento do tempo de aquisição das imagens possibilita melhora na resolução espacial e no SNR concomitantemente, o que é de extrema importância para pacientes. CAMPO MAGNÉTICO UTILIZADO NA VETERINÁRIA Equipamentos com campo maior que um tesla obtêm SNR e resolução espacial melhores e disponibilizam protocolos de imagens mais avançados, porém, são mais caros, tornando os aparelhos de baixo campo (0,2 – 0,4 tesla), os mais utilizados na veterinária, pelo baixo custo de compra e manutenção. Esses equipamentos podem ser fabricados exclusivamente para uso veterinário ou para utilização na área humana, sendo aproveitados depois para a veterinária. A SNR desses equipamentos de campo baixo é ligada a tempo maior de exame e a menor resolução espacial. Além disso, o FOV é menor, podendo necessitar de movimentação do paciente para que a região analisada seja completamente coberta pelo imã. A RM de campo baixo também tem vantagens, são elas: Menor ocorrência de artefatos de suscetibilidade. Fácil acesso aos pacientes por causa do seu projeto aberto. Prevenção facilitada de acidentes associados a atração de objetos ferromagnéticos localizados fora ou dentro do paciente. Realização de exames de membros em equinos com o paciente em estação. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal MEIO DE CONTRASTE NA RM O meio de contraste utilizado na RM é o gadolínio, considerado paramagnético. Diminuindo o tempo de relaxamento em T1 e T2, os contrastes paramagnéticos aumentam a intensidade do sinal em T1 e diminuem o sinal em T2, sendo usados quase que somente em sequências ponderadas em T1. Os contrastes de gadolínio são divididos em duas categorias: QUELATOS EXTRACELULARES NÃO ESPECÍFICOS Oferecem a biodistribuição semelhante aos contrastes de iodo e sua excreção pelos rins acontece de forma rápida. LIGANTES PROTEICOS DE ALTO RELAXAMENTO Têm disseminação inicial parecida com a dos contrastes extracelulares, apesar de que sua maior conexão proteica amplia a receptação hepática e a excreção biliar. SAIBA MAIS O gadofosveset é utilizado para exames de angiografia na RM e o gadoxetato é usado para exames no fígado. Na Medicina Veterinária, o gadobenato e o gadoxetato são utilizados nos exames, tendo em vista que esses contrastes são comprovadamente seguros e o realce é semelhante ao resultado adquirido nos seres humanos. Na imagem de RM com ponderação em T1 a seguir constam dois momentos do exame no crânio de um cão. No primeiro (A), o contraste não foi administrado. As setas brancas apontam para os ventrículos laterais que estão hipointensos se comparados ao neurópilo por causa do maior tempo de relaxamento de T1 do fluido livre. No segundo (B), o contraste de gadolínio foi administrado por via intravenosa. MEDICINA NUCLEAR VETERINÁRIA javascript:void(0) javascript:void(0) Os exames de Medicina Nuclear utilizam fontes não seladas (material radioativo) com objetivos diagnóstico e terapêutico, principalmente em tratamento de hipertireoidismo em felinos. Na Medicina Nuclear, o paciente é submetido à introdução endovenosa de um material de baixa radioatividade, juntamente com um fármaco (radiofármaco), sendo a radiação captada por um aparelho chamado gama câmara ou câmara de cintilação, com o objetivo de avaliação fisiológica e metabólica do paciente. O radioisótopo emite radiação gama e tem baixa meia-vida, possibilitando o rápido decaimento para descarte e eliminação pelo próprio corpo. Na Medicina Veterinária, a técnica está sendo usada no nível de pesquisa, pois no mercado brasileiro a modalidade ainda é escassa, seja pelo preço elevado, seja pela falta de investimento na área. Ainda assim, é um método relevante, pois pode contribuir para a investigação em diversas especialidades, como a oncologia e a endocrinologia. Na maioria dos casos, tanto na TC como na RM aplicadas na veterinária, os animais devem ser sedados, pois a aquisição e a qualidade das imagens dependem diretamente de o paciente ficar estático. ATENÇÃO O radiofármaco não tem ação farmacológica, sendo como uma substância orgânica ou inorgânica que funciona como marcador específico de determinados órgãos, revelando sua função fisiológica ou fisiopatológica. Ele se liga quimicamente a um radioisótopo que é utilizado para fins diagnósticos ou terapêuticos. Ao ser administrado via endovenosa, o radiofármaco é distribuído para os tecidos de acordo com suas características funcionais. Em seguida, a gama câmara realiza a leitura do radiofármaco no paciente pela distribuição e pela concentração. No aparelho, o sistema básico de detecção da gama câmara consiste em um colimador, um cristale um conjunto de fotomultiplicadoras associadas a um circuito eletrônico de javascript:void(0) processamento que executa a formação da imagem. A imagem adquirida é uma projeção bidimensional da distribuição do radiofármaco, podendo ser obtida de forma estática, dinâmica, de corpo inteiro, sincronizada ou tomográfica. GAMA CÂMARA OU CÂMARA ANGER é a parte do equipamento que tem a capacidade de absorver a energia ionizante emitida pelo radiofármaco que está em um órgão ou tecido e convertê-la em luz, cuja intensidade será proporcional à energia da radiação detectada. Figura 10 - Procedimento do exame de cintilografia, apresentando a gama câmara. EXAMES EM MEDICINA NUCLEAR NA VETERINÁRIA Os exames mais usados na Medicina Nuclear, na área da Veterinária, são a cintilografia renal, óssea, pulmonar e perfusão cardíaca, além do tratamento de hipertireoidismo em felinos com o uso de iodo 131. Na Medicina Veterinária, o radioisótopo mais utilizado para o diagnóstico é o Tecnécio 99m, que tem meia-vida de 6 horas, sendo eliminado pelo organismo em 24 horas. Um dos procedimentos que estão sendo realizados com grande sucesso diagnóstico é a cintilografia renal em cães e seus procedimentos são bem parecidos com a humana, tendo como ponto de diferenciação a anestesia prévia, mas os objetivos diagnósticos são os mesmos. Para a realização do exame existem dois procedimentos distintos: CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA Estuda-se a função renal, a formação e a eliminação da urina. O DTPA-99mTC (ácido dietilenotriaminopentacético, com marcação de Tecnécio 99m) é injetado no paciente por via endovenosa direcionado para a cápsula renal. As imagens adquiridas revelam a função vascular e a passagem do radiofármaco nos rins seguindo para a bexiga. Desse modo, podem- se avaliar áreas obstruídas pelo tempo da passagem do radiofármaco. CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA É obtida a imagem para a análise de integridade do córtex renal, função tubular, localização, identificação de cicatrizes e alguma má formação renal. É utilizado o radiofármaco DMSA- 99mTc (ácido dimercaptosuccínico, com marcação de Tecnécio 99m), que não é eliminado de forma rápida pelo organismo, permitindo adquirir imagens com boas resoluções. O radiofármaco será administrado por via endovenosa e ficará localizado no córtex renal majoritariamente, possibilitando a avaliação renal de filtrar, reabsorver e eliminar. Figura 11 - Exame de cintilografia renal de paciente Bulldog Francês. Outro exame que está sendo explorado na Medicina Veterinária é a cintilografia da tireoide, pois a captação dos radionuclídeos pelo tecido tireoidiano funcional proporciona ao médico veterinário uma avaliação anatômica e funcional da glândula. Um exemplo é o uso da cintilografia em felinos, sendo que, anatomicamente, as glândulas normais são apresentadas como duas áreas focais, ovaladas e bem definidas. Os radionuclídeos se acumulam na região e, em seu aspecto normal, as glândulas tireoidianas e salivares devem aparecer de forma simétrica, apresentando-se igualmente cintilantes. A porcentagem de captação pode ser calculada e o acúmulo de hormônio circulante pode ser um indicativo de hipertireoidismo. Por esse motivo, a cintilografia é um exame que pode fornecer informações diagnósticas antes mesmo de os testes laboratoriais estarem normais. SAIBA MAIS Além da avaliação funcional, o exame pode fornecer informações relevantes detectando tecidos tireoidianos atópicos e, quando usado como terapia para hipertireoidismo felino, o radionuclídeo de escolha é o iodo 131, que tem ação direta nos tecidos glandulares anormais, proporcionando sua eliminação. RADIOTERAPIA EM VETERINÁRIA A radioterapia vem sendo realizada na Medicina há muitos anos, com grande sucesso nos tratamentos das neoplasias. Na Medicina Veterinária, essa modalidade ainda é novidade, por causa do alto custo do equipamento e das exigências para se legalizar um setor. Com o avanço das novas modalidades de diagnóstico, do tratamento na Medicina Veterinária e da expansão do mercado consumidor, no que se refere ao mundo pet, essa técnica de tratamento vem ganhando espaço, vem saindo dos centros de pesquisas universitárias e vem virando realidade para um público cada vez mais preocupado com a qualidade de vida e o bem-estar dos animais. Os serviços de radioterapia veterinária dispõem de uma equipe multidisciplinar, voltada à aplicação de um protocolo seguro e de alta qualidade. Entre os profissionais estão os médicos veterinários radioterapeutas ou oncologistas, responsáveis pelo planejamento dos tratamentos; um anestesiologista, responsável pela sedação do paciente no ato do exame; um físico da radiação, com responsabilidade de calcular a dose de cada planejamento com o veterinário, assegurando um controle rígido de exposição; e o tecnólogo em radiologia, que tem a responsabilidade de operar o equipamento e preparar o paciente para o procedimento. Todos os profissionais devem ser aptos e treinados em radioproteção, de forma a respeitar todos os requisitos legais. A radioterapia usa a radiação ionizante para o tratamento de tumores, sendo utilizada por médicos veterinários oncologistas de forma curativa adjuvante, que utiliza a radioterapia pós- procedimento cirúrgico. Ela também é usada de forma curativa neoadjuvante, que utiliza o procedimento radioterápico para reduzir o tumor e depois realizar o procedimento cirúrgico e, de forma paliativa, para melhorar a qualidade de vida do paciente, diminuindo sangramentos, obstruções e compressões neurológicas. A radioterapia é mais uma ferramenta disponível a oncologistas, podendo ser usada em conjunto com outras modalidades de tratamento, como as quimioterápicas e as cirúrgicas. Para que o tratamento de radioterapia seja realizado, é importante um planejamento prévio do paciente. A idade ou o estágio da neoplasia pode ser uma dificuldade para os procedimentos seguros da técnica, assim como compreender as condições do tumor, como localização e volume, é imprescindível para o tratamento. Pacientes que vão se submeter ao tratamento de radioterapia devem estar em condições clínicas aceitáveis para tolerar um procedimento anestesiológico, mesmo sendo de curta duração, para que fiquem imóveis para o posicionamento e a execução da técnica. Os animais em tratamento devem ter exames de sangue, cardiológico e de tórax avaliados por um clínico ou um cardiologista especializado, e o procedimento anestesiológico deve ser realizado por um profissional competente e especializado, para que, após o procedimento radioterápico, o paciente retorne com segurança da sedação. Outro critério importante para um tratamento de sucesso está ligado à identificação das características dos tumores, ou seja, se são primários ou secundários e qual o seu grau de malignidade, utilizando exames histopatológicos e uma avaliação de exames por imagem de alta qualidade, podendo ser uma ultrassonografia, uma TC ou uma RM, para definir com precisão o volume, o tamanho e a localização. Com as informações obtidas pela imagem tomográfica ou de ressonância será possível avaliar as delimitações e as alterações em linfonodos regionais, direcionando o tratamento de forma precisa no que se refere à proteção de tecidos adjacentes e na quantidade exata de radiação necessária para área em tratamento, direcionando o radioterapeuta, o local correto da DFPE (distância- foco-pele) ou isocentro, definindo as margens de segurança e o volume do tumor, para um planejamento de dose, conforme o protocolo da ICRU 62 (International Commission on Radiation Units and Measurements), que tem por finalidade propor definições e delineamentos de volumes a serem tratados e a dose a ser realizada, levando em consideração erros sistemáticos, como: Posicionamento e movimentação de órgãos; e respiração do paciente. Os volumes a serem observados são: GTV (GROSS TUMOR VOLUME – VOLUME TUMORAL PALPÁVEL) Representa a maior concentração de células tumoraisevidentes por meio de exames. CTV (CLINICAL TUMOR VOLUME – VOLUME CLÍNICO) Corresponde às margens da lesão, além de compreender o GTV. ITV (INTERNAL TARGET VOLUME – VOLUME INTERNO DO ALVO) É a soma do CTV mais a sua margem interna, que leva em consideração as variações no tamanho, na forma e na posição do CTV. PTV (PLANNING TARGET VOLUME – PLANEJAMENTO DO VOLUME DO ALVO) Abrange o CTV mais as margens de erro de movimentos dos órgãos. VT (VOLUME TRATADO) É considerado necessário para a realização do tratamento e o volume irradiado. VI (VOLUME IRRADIADO) É a região que vai receber uma quantidade mínima de dose, correspondente à tolerância do limite de radiação. TÉCNICAS E EQUIPAMENTOS DE RADIOTERAPIA Há duas técnicas diferentes em radioterapia empregadas para o tratamento oncológico em humanos e animais, que são a teleterapia e braquiterapia. A escolha da técnica vai depender do tipo de neoplasia e da espécie a ser tratada. A braquiterapia é raramente usada na Medicina Veterinária, por causa das dificuldades na utilização de implantes em pacientes veterinários. No entanto, há relatos científicos de sucesso no tratamento oncológico em bovinos e equinos, mas para os pequenos animais seus benefícios são menos comprovados. A braquiterapia é a colocação de uma fonte, perto ou dentro do tumor a ser tratado. Ela pode ser classificada em: TÉCNICA DE ALTA TAXA DE DOSE (HDR) TÉCNICA DE BAIXA DOSE (LDR) TÉCNICA DE DOSE PULSADA (PDR) É colocada uma única fonte radioativa de alta dose ao lado ou no interior do tumor, em um curto período de tempo. Várias fontes (sementes) são inseridas no tumor de forma permanente, as quais diminuem gradativamente o nível de radiação até ficar inativas. A radiação é liberada com curto período de tempo entre 1 hora até 24 horas. SAIBA MAIS A teleterapia é o método mais comum de radioterapia na Medicina Veterinária. Os equipamentos utilizados nesse método são: Ortovoltagem, Cobalto-60 e Aceleradores Lineares. Os equipamentos de ortovoltagem, também conhecidos como RX superficial ou semiprofundo, geram quilovoltagem baixa entre 100 KVP e no máximo 500 KVP, sendo usados exclusivamente para tratamento de neoplasias superficiais, como hemangiomas ou carcinomas basocelulares. Seu potencial se restringe a tratamentos com ação da radiação em mais ou menos 3 cm de profundidade devido à sua limitação. Estudos revelaram maior severidade dos efeitos colaterais. O equipamento de Cobalto-60 tem, em seu interior, uma fonte radioativa que emite fótons na faixa de 1,17 Mev a 1,33 Mev. Com isso, mesmo que o equipamento esteja desligado, a fonte continua emitindo fótons, devendo o equipamento ter uma blindagem para bloquear a saída da radiação. As fontes de Cobalto-60 diminuem sua intensidade de 1,1% ao mês, com isso sua meia-vida é de 5,27 anos, exigindo o dobro do tempo para o tratamento. Por isso, a fonte é trocada a cada 8 anos em média. Os aceleradores lineares são os equipamentos mais utilizados atualmente. Eles usam micro- ondas para acelerar os elétrons a grandes velocidades, podendo produzir RX com energia entre 1 Mev e 10 Mev, gerando fótons de alta energia e menor dose na pele e nos tecidos sadios do paciente, se comparado com o equipamento de Cobalto-60. Os aceleradores lineares exigem uma maior manutenção, um potencial elétrico estável e profissionais mais treinados para o manuseio. Figura 12 -Equipamento de teleterapia (acelerador linear). SALA E AMBIENTE EM RADIOTERAPIA Para a construção, a autorização de funcionamento e as regras para funcionamento, os setores de radioterapia seguem diversas normatizações e diretrizes da CNEN, Resolução ANVISA/MS RDC 50 e NR 32. Na radioterapia veterinária, as mesmas regulamentações e normatizações devem ser seguidas, mas a estrutura do ambiente pode mudar dependendo da espécie do paciente a ser atendido. SALA DE TRATAMENTO Quando a sala de tratamento se destina a grandes animais, deve ter adaptações para a locomoção destes, como guincho no teto e mesa específica para locomover o animal que estará sedado. A entrada ou a saída da sala deve ter portas de tamanho especiais, para facilitar a entrada do paciente (em média portas de 2,90 m de largura com 2,60 m de altura). O ambiente é controlado e deve ter paredes e portas blindadas. SALA DE PREPARO Outro ambiente paralelo à sala de tratamento é a sala de preparo. Nela, o paciente é sedado ou anestesiado. A estrutura física deve conter um guincho de teto, para a locomoção dos animais de grande porte, e as paredes devem ser revestidas de borracha. Essa sala pode ser usada como sala de recuperação pós-anestesia. SALA DE COMANDO No ambiente para a realização da técnica de tratamento é importante que haja uma área chamada sala de comando, na qual ficam os computadores para os tecnólogos manipularem o equipamento e para os profissionais médicos monitorarem o paciente na hora do tratamento, já que ele está anestesiado ou sedado. SALA DE MOLDES E MÁSCARAS Na sala de moldes e de máscaras são confeccionados os acessórios de imobilização. O local deve oferecer acesso para pacientes de pequeno e de grande porte. PROCEDIMENTOS E PROTOCOLOS PARA RADIOTERAPIA EM VETERINÁRIA Para qualquer tratamento radioterápico é necessário um protocolo rígido, como: O conhecimento do tumor a ser irradiado, avaliando a localização, o tamanho, a classificação e as condições físicas e clínicas do paciente, pois todo o procedimento deve ser feito com este anestesiado e monitorado. A anestesia utilizada é de curta duração, no entanto deve-se ter atenção aos riscos do procedimento de contenção farmacológica, utilizando sempre equipamentos para monitoramento e ventilação do animal durante o processo do exame, os quais são indispensáveis para a segurança do paciente e da equipe envolvida. Após a avaliação do planejamento com TC ou RM e exames histológicos prévios, o médico oncologista e o físico calculam juntos as doses necessárias utilizadas de forma fracionada para cada sessão. As sessões devem seguir um rígido padrão para que o tratamento tenha êxito, por isso cada paciente tem uma ficha técnica, na qual vários fatores são descritos para serem seguidos de forma protocolar a cada sessão de tratamento. As fichas técnicas devem conter informações sobre o paciente e sobre o procedimento, assim como esquemas de pequenos ou grandes animais, sendo marcado o local exato da aplicação da dose. Os requisitos mínimos de uma ficha devem conter os seguintes itens: INFORMAÇÃO COMPLETA DO PACIENTE INFORMAÇÕES SOBRE O TUTOR DO PACIENTE PARTE DE DESCRIÇÃO DAS SESSÕES E PROTOCOLO DADOS DOS RESPONSÁVEIS OBSERVAÇÕES Nome, idade, espécie, raça, sexo, peso, diagnóstico, finalidade (paliativa, curativa ou adjuvante), modalidade de tratamento, equipamento, fonte radioativa e energia. Nome, RG, endereço e telefone. Deve ter o número de campo a ser irradiado, a localização anatômica, o eixo de localização conforme o equipamento, o número de frações, a dose diária, a dose total, a angulação do gantry , a angulação da mesa, a angulação do colimador, o tipo de filtro, a distância, o fator campo, o fator calibração, o fator rendimento, a posição do paciente no ato do tratamento e dos acessórios, o tempo de cada sessão, o desenho com a simulação do campo de tratamento e a data de cada fração. Assinatura, dados dos médicos veterinários, dos tecnólogos e do físico. Campo de observação específica. Para cada investigação, pode ser necessária a confecção de acessórios para a imobilização e a demarcação da área a ser tratada. Esses acessórios são: Máscaras termoplásticas que, no caso da veterinária, devem ter passagem para o tudo de respiração. Moldes orais, que são utilizados para o tratamento na região rostral e na cabeça. Cunhas específicas para posicionamento adequado do paciente. As doses e frações podem variar para cada tratamento, mas os protocolos são estabelecidos em definitivo, com intenção curativa, sendo as frações aplicadas com baixas dosesde 2,5 Gy a 4 Gy, de três a cinco vezes por semana, em dose total de 40 Gy a 54 Gy. Esse protocolo é usado em tumores quando a intenção é o controle da neoplasia a longo prazo. Protocolos podem ser utilizados também para tratamentos paliativos, com poucas frações, duas vezes por semana, com doses de 4 Gy a 6 Gy e doses totais de 20 Gy a 32 Gy. Esse protocolo é utilizado nos casos avançados de metástases e tumores extensos, nos quais o paciente está muito debilitado e há redução da massa tumoral. Veja no vídeo mais detalhes sobre Ressonância magnética em pequenos e grandes animais. VERIFICANDO O APRENDIZADO CONCLUSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) já são realidades nas clínicas e nos hospitais veterinários. A Radioterapia e a Medicina Nuclear ainda têm muito a crescer no mercado pet e todos esses métodos vêm provando sua eficácia no diagnóstico e no tratamento. Por esse motivo, o tecnólogo em radiologia deve ser capaz de compreender os diversos métodos especiais utilizados na radiologia veterinária, com o objetivo de executar com excelência os exames que são considerados de alta tecnologia. A força do mercado veterinário potencializou a entrada de novas modalidades diagnósticas e novos tratamentos, portanto, essa exigência passa a ser um desafio a mais aos profissionais ou investidores, que devem estar em constante atualização em relação às novas técnicas de tratamento e à evolução constante dos equipamentos radiológicos. PODCAST AVALIAÇÃO DO TEMA: REFERÊNCIAS CAMARGO, RENATO. Radioterapia e medicina nuclear, conceitos, instrumentação, protocolos, tipos de exames e tratamentos.1 ed. São Paulo - SP : Editora Érica, 2015. CUBAS, Z. S.; SILVA, J. C. R.; CATÃO-DIAS, J. L. Tratado de animais selvagens. 2. ed. São Paulo: Roca, 2017. v. II. FEITOSA, F. L. F. Semiologia veterinária: a arte do diagnóstico. 3. ed. São Paulo: Roca, 2019. KLAUS-DIETER, B. Anatomia do cão. 5. ed. São Paulo: Manole, 2012. KÖNIG, H. E.; HANS-GEORG, L. Anatomia dos animais domésticos: texto e atlas colorido. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. IERMATTEI, D. L. Ortopedia e tratamento de fraturas de pequenos animais. 4. ed. São Paulo: Manole, 2009. ROCKETT, J.; BOSTED, S. Procedimentos clínicos veterinários na prática de grandes animais. São Paulo: Cengage Learning, 2011. THRALL, DONALD E. Diagnóstico de radiologia veterinária. 7. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. VADEN, S. L. Exames laboratoriais e procedimentos diagnósticos em cães e gatos. São Paulo: Roca, 2018. EXPLORE+ Aprofunde seus conhecimentos sobre as técnicas radiológicas na Medicina Veterinária lendo os seguintes artigos: Diagnóstico por tomografia computadorizada da extrusão de disco intervertebral em paciente geriatra: relato de caso , de Jessyka Andréa Nascimento de Carvalho Almeida, Tiago Tavares Brito de Medeiros, Artur da Nóbrega Carreiro, Edson Mauro da Cunha, Débora Vitória Fernandes de Araújo, Brunna Muniz Rodrigues Falcão, Ana Yasha Ferreira de La Salles e Danilo José Ayres de Menezes. A aplicação da ressonância magnética no estudo anatómico do encéfalo de cães , de Bruno Colaço, David Ferreira, M. Gonzalo-Ordén e J. M. Villar Lacilla. Uso da 99mTc-Timina na identificação de metástases de tumor venéreo transmissível canino com apresentação cutânea , de Paulo S. M. Castelo-Branco, Sergio A. Lopes de Souza, Flávia P. P. Lobo Lopes, Verônica Castro, Priscila Sena, João Batista Pereira, Lea M. Barbosa da Fonseca e Bianca Gutfilen. CONTEUDISTA Jorge Antonio da Conceição Loureiro Junior CURRÍCULO LATTES javascript:void(0); javascript:void(0);