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Insuficiência Renal Aguda e Doença Renal Crônica Objetivos • Conhecer a insuficiência renal aguda e a doença renal crônica. • Diferenciar azotemia de urêmia. • Conhecer as lesões extra-renais de urêmia. Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Renal Aguda • É a perda da função renal, de maneira súbita, independentemente da etiologia ou mecanismos, provocando acúmulo de substâncias nitrogenadas (ureia e creatinina), acompanhada ou não da diminuição da diurese. • A doença renal aguda ocorre quando os rins falham em excretar metabólitos desnecessários para o organismo e não consegue manter a homeostase de líquidos e eletrólitos. • É uma condição clínica (diagnóstico) e não morfológico. • Geralmente é reversível. • Quando ocorre a elevação plasmática de ureia e creatinina Azotemia. • Pode ser: • Pré-renal* • Intra-renal* • Pós-renal *fatores mais comuns para doença renal aguda. Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Renal Aguda – Pré-Renal • Ocorre a redução da perfusão renal e azotemia ocorre diminuição da pressão hidrostática glomerular (queda na taxa de filtração) e retenção de solutos. • Causas mais comuns: Desidratação, hipotensão, choque e redução do débito cardíaco. • Animal pode apresentar oligúria (diminuição no volume de urina). • A diminuição da perfusão renal aumenta a reabsorção de água e sódio pelos rins. • Hipoperfusão prolongada pode produzir lesões primárias nos rins (nefrose isquêmica) Insuficiência Renal Aguda – Intrínseca/Intra-Renal • As causas de IRA intrínseca podem ser das mais variadas Agentes nefrotóxicos [Antibióticos (aminoglicosídeos, anfotericina B), AINES Quimioterápicos, Micotoxinas, Anestesia, Trauma, Pigmentos, Agentes infecciosos (Leptospirose, pielonefrite, nefrite embólica). • Fisiopatologia: • Exposição a nefrotoxinas ou isquemia causa degeneração e necrose tubular (lesão renal aguda). • Lesões sutis nos túbulos podem causar diminuição na reabsorção de sódio mantém a vasoconstrição glomerular ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (Nefropatia vasomotora). • AINES bloqueiam a produção de prostaglandinas vasodilatadoras que mantém o fluxo de sengue renal durante a desidratação levando a isquemia renal. Fatores que contribuem para a Azotemia e Oligúria • Ocorre por obstrução urinária urolitíase, obstrução ureteral bilateral ou obstrução uretral, plugs uretrais em felinos e uroabdomen (ruptura do trato urinário com acúmulo de urina). • Patogênese: • A obstrução causa falha na eliminação dos produtos nitrogenados devido a pressão retrograda nos néfrons. • Uroabdomen causa reabsorção dos produtos nitrogenados pelo abdômen. Insuficiência Renal Aguda – Pós-Renal • Pré-Renal: • Oligúria é o sinal clínico mais comum na injúria renal aguda pré- renal. • Desidratação, hipotensão e diminuição do débito cardíaco. Insuficiência Renal Aguda – Sinais Clínicos • Intrínseca: • Anorexia, letargia, vômitos e diarreia sinais inespecíficos. • Desidratação é frequentemente presente devido ao vomito, diarreia e a falta de ingestão de água. • Anúria (18%) – Oligúria (43%) – poliúria (14%) e normal (25%). • Diminuição da ingestão de água e alimentos. Insuficiência Renal Aguda – Sinais Clínicos • Morte dos animais cardiotoxicidade (elevado níveis de potássio), acidose metabólica e edema pulmonar. • Hipercalemia filtração e secreção tubular diminuídas. • Despolarização fibrilação atrioventricular. • Acidose metabólica não excreção de H+. • Edema pulmonar retenção de água hipervolemia. Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Renal Crônica Doença Renal Crônica - DRC • Ocorre quando os mecanismos compensatórios dos rins cronicamente doentes não são mais capazes de manter as principais funções excretórias, regulatórias e endócrinas dos rins irreversível sinais de uremia. • Retenção de solutos nitrogenados, desequilíbrio hídrico, acidobásico e eletrolítico e falhas na produção de hormônios por mais de 3 meses diagnóstico de DRC. • A DRC é uma das principais causas de morte em cães e gatos com doenças crônicas. Doença Renal Crônica - DRC • Funções renais afetadas: 1. Excretória retenção de solutos (ureia e creatinina). 2. Regulatória Alteração na reabsorção e secreção de água, eletrólitos e desequilíbrio ácido base. 3. Depuração Diminuição do clearence renal (depuração de hormônios - gastrina). 4. Endócrina Diminuição na produção de Eritropoetina e Calcitriol. Evolução da função renal normal para Uremia Doença Renal Crônica - DRC • Causas: • Cães: • Nefrite túbulointersticial crônica idiopática (diagnóstico patológico + comum). • Pielonefrite crônica. • Glomerulonefrite crônica. • Amiloidose. • Hidronefrose. • Progressão da IRA. • Tumores Doença Renal Crônica - DRC • Causas: • Gatos: • Nefrite túbulointersticial crônica idiopática (diagnóstico patológico + comum). • Pielonefrite crônica. • Glomerulonefrite crônica. • Amiloidose. • Doença do rim policístico. • Hidronefrose. • Progressão da IRA. • Tumores. • Acromegalia GH/IGF1 hipertrofia renal e glomeruloesclerose (fibrose glomerular). • É uma síndrome que ocorre após redução acentuada da função renal na qual a azotemia se desenvolve acompanhada de manifestações clínicas. • Patofisiologia gerais das lesões urêmicas: • Infartos em vários tecidos: Lesão endotelial e necrose vasculite trombose. • Lesão caustica ao epitélio da cavidade oral e estômago: formação de úlcera devido a produção de amônia bactérias da boca e estômago. Uremia • Lesão caustica da conversão da ureia em amônia. • Necrose da ponta da língua Trombose de vasos. Vn531-07 Estomatite, glossite, enterite e esofagite ulcerativas Necrose da língua Gastroenterite urêmica Além da lesão provocada pela amônia há também aumento na circulação de gastrina pela não degradação renal Gastrite hemorrágica Vn531-07 Gastrite hemorrágica • Alteração no metabolismos cálcio e fósforo característica + marcante da doença renal crônica. hiperparatireoidismo secundário. • Fisiopatologia: • Taxa de filtração glomerular menor que 25% do normal a secreção de fósforo é interrompida hiperfosfatemia ativa paratireoide PTH mobilização de cálcio dos ossos osteodistrofia e calcificação metastática e distrófica. • Redução na ativação da Vitamina D (calcitriol) redução na absorção de cálcio hipocalcemia maior secreção de PTH. Mineralização urêmica Hiperparatireoidismo Aumento de paratireóides Osteodistrofia fibrosa “Mandíbula de borracha” Mineralização de tecidos moles Calcificação da serosa do estômago Estriações discretas Calcificação da aorta INTRODUÇÃO HEMATOLOGIA PLASMA Água 92% Transporte de moléculas orgânica e inorgânicas, células, plaquetas, e calor Proteínas plasmáticas 7% Outros solutos 1% PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Albumina 60% Transporte de lipídeos, hormônios esteróides. Maior contribuinte para a concentração osmótica do plasma. Globulinas 35% Transporte de íons, hormônios, lipídeos. Atuam no sistema imune. Fibrinogênio 4% Componente essencial da hemostasia Proteína de fase aguda. Proteínas regulatórias < 1% Enzimas, hormônios, fatores de coagulação. Eletrólitos Íons essenciais para o metabolismo celular do fluído extracelular normal. (ex. Na+, K+, Cl-) OUTROS SOLUTOS Nutrientes orgânicos Utilizados para produção de energia (ATP), crescimento e manutenção das células. (ex. ácidos graxos, glicose, aminoácidos) Produtos do metabolismo (waste) Metabólitos excretados (ex. bilirrubina, uréia) PLASMA Composição do sangue ERITRÓCITOS CAPA LEUCOCITÁRIA “BUFFY-COAT”LEUCÓCITOS PLAQUETAS Hemostasia e reparo tecidual EOSINÓFILOS LINFÓCITOS BASÓFILOS MONÓCITOS NEUTRÓFILOS Composição do sangue INTRODUÇÃO • Sobre as células sanguíneas – Eritrócitos ou hemácias ou células vermelhas ou RBC ERITRÓCITOS O2 http://photobucket.com/ – Possui hemoglobina –Transportar O2 aos tecidos Células muito flexíveis o que permite mudar de forma para se adaptarem aos pequenos capilares QUAL A FUNÇÃO DO ERITRÓCITO ?? HEMOGLOBINA • Proteína conjugada – 96% da proteína (globina) – 4% é grupo prostético de coloração vermelha chamado heme (ferro + grupamento porfirínicos) Molécula: tetrâmero (4 cadeias para formar a molécula) HEMATOPOIESE FETAL MEDULA?? QUAL MEDULA? Animal jovem: todos os ossos. Animal adulto: ossos chatos e epífises de ossos longos. HEMATOPOIESE OUTRO SÍTIO! 22/03/2017 - Nature • Processo de eritrogênese que resulta na formação de eritrócitos maduros • A eritropoietina é o fator de crescimento primário envolvido na proliferação e diferenciação da unidade formadora de colônia. • Ocorre na MO a partir de uma célula pluripotencial que é estimulada a proliferar e diferenciar-se em unidade formadora de colônia COMO O ERITRÓCITO É FORMADO ?? REGULAÇÃO DA ERITROPOIESE • A ERITROPOIETINA É PRODUZIDA PELOS RINS • O que a eritropoietina faz? – Induz diferenciação dos progenitores eritroides – Estimula a mitose de células eritroides – Reduz o tempo de maturação – Aumenta a liberação de reticulócitos e eritrócitos jovens ao sangue periférico • Os estrógenos influenciam negativamente a eritropoietina A HIPÓXIA TECIDUAL DESENCADEIA A PRODUÇÃO DE ERITROPOIETINA Regulação da eritropoiese • Os substratos mais importantes na divisão celular e maturação são: – Cobalamina – Ácido fólico B9 – Ferro – Cobre – Piridoxina B6 A DEFICIÊNCIA DESTES FATORES PODE CAUSAR ANEMIA Regulação da eritropoiese REGULAÇÃO + REGULAÇÃO - ERITROPOETINA ESTRÓGENO ANDRÓGENOS LINFÓCITOS Ts INTERLEUCINA 3 STEM CELL PLURIPOTENTE HEMATOPOIÉTICA • Duração e sobrevivência é desconhecida • Responsável pela manutenção da hematopoiese CMP – Progenitor mieloide comum CLP – Progenitor linfoide comum COMO O ERITRÓCITO É FORMADO ?? COMO OCORRE A DESTRUIÇÃO DO ERITRÓCITO ?? HEMOCATERESE Espécie Sobrevida do eritrócito (dias) Cão 100 a 120 Gato 73 GREYHOUNDS APROX. 60 DIAS A MORTE DE ERITRÓCITOS É BALANCEADA POR PRODUÇÃO E LIBERAÇÃO DE RETICULÓCITOS E CÉLULAS MADURAS DA MO PARA O SANGUE PERIFÉRICO ASSIM, AS HEMÁCIAS SÃO FAGOCITADAS NO FÍGADO, BAÇO E MEDULA ÓSSEA PARA POSTERIOR DEGRADAÇÃO DA HEMOGLOBINA. *** QUALQUER MUDANÇA NA CARACTERÍSTICA DAS CÉLULAS PODE ATIVAR A DESTRUIÇÃO FAGOCITÁRIA POR MACRÓFAGOS O QUE OCORRE NO BAÇO E FÍGADO. • Produção inadequada de eritropoietina é o fator mais importante. • Outros fatores que podem estar envolvidos: • Hemólise e perda sanguínea • Vida útil das hemácias reduzida, • Fragilidade eritrocitária. • Excesso de PTH diminui os receptores para eritropoetina nas células progenitoras da medula óssea. Anemia urêmica Anemia em casos de insuficiência renal Endocardite fibrinosa Aumento da permeabilidade vascular e deposição de cálcio no endocárdio. Endocardite fibrinosa Edema e mineralização pulmonar Vasculite no capilar alveolar aumento da permeabilidade Efusão proteica e calcificação. Pulmão - não colapsado e firme ao toque (pela calcificação) Vn97-09 Edema e mineralização pulmonar • IRA é potencialmente reversível. • Azotomia não diferencia a forma aguda da crônica. • O rim pode estar normal na DRC e normal a aumentado na IRA. • Poliúria e polidipsia geralmente ocorre na DRC e não deve acontecer na IRA. • Anemia geralmente ocorre na DRC, mas pode ocorrer na IRA por perda sanguínea. • Perda de peso e pelagem ruim geralmente ocorre na DRC e quase nunca na IRA. • Aumento da paratireoide na DRC Diferenças da Insuficiência Renal Aguda e da Doença Renal Crônica