3 Monitorização

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MONITORIZAÇÃO
Art. 3º: entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de:
I. Monitoração do paciente, incluindo a determinação da PA e dos batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia, temperatura
II. Monitoração contínua da saturação da hemoglobina por meio da oximetria de pulso;
III. Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.
IV. Equipamentos, instrumental e materiais e fármacos que permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a realização de procedimentos de recuperação cardiorrespiratória
Dois padrões mínimos de segurança:
I: pessoal qualificado
II: oxigenação, ventilação, circulação, temperatura
 
**oxigenação: objetivo de garantir a quantidade adequada de O2 no gás inspirado e no sangue, com alarde de baixo limite 
· Ventilação: volume de CO2 expirado
· Circulação: avaliação a cada 5 minutos 
Monitorização hemodinâmica básica:
· FC
· Frequência do pulso (nem sempre é igual FC)
· PA
· ECG
· Oximetria de pulso
Pressão arterial 
· Refere-se à pressão exercida pelo sangue contra a parede das artérias 
· Pós-carga do VE
· PA indica precocemente alterações das funções cardiovasculares 
· Aferição pode ser indireta ou direta 
Monitorização não invasiva da PA:
Métodos indiretos:
1. Manguito:
· O manguito deve ser colocado cerca de 2-3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial
· Largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento em pelo menos 80% do braço
· Dispositivos automáticos da monitorização intermitente: oscilometria = insuflação e desinsuflação automática do manguito
· Posição do paciente → efeito hidrostático: para corrigir esse defeito deve-se adicionar ou subtrair 0,7 mmHg para cada cm que o manguito estiver acima ou abaixo do nível do coração
Problemas associados a monitorização não invasiva com dispositivo de ciclagem automática:
· Edema nas extremidades
· Formação de petéquias
· Neuropatia ulnar
· Interferência no tempo de administração IV de fármacos quando o acesso venoso localiza-se na mesma extremidade do manguito
Monitorização invasiva:
· Monitorização direta da PA por cateterização arterial
· Fornece informações em tempo real
· Indicada quando se espera grandes alterações da PA, grandes sangramentos, desvios hídricos, comorbidades que requerem monitorização minuciosa da PA ou quando a aferição não invasiva não é confiável (obesidade, queimados) ou ainda quando há necessidade de coleta de sangue arterial para análise laboratorial 
· Indicações: hipotensão induzida, antecipação de variações de PA transoperatória, doença orgânica e necessidade de coleta seriada de sangue arterial 
Acessos: 
· Artéria radial, femoral e dorsal do pé são as mais comuns – de acordo com os pulsos palpáveis
· A artéria periférica é acoplada a um transdutor que converte o sinal mecânico do pulso arterial em sinal elétrico → ligados ao monitor
· Necessário informar nível zero
· Deve-se administrar 1 U de heparina para 1 mL de soro
· O transdutor deve ficar na altura do coração e ser zerado
Contraindicações: isquemia da extremidade, infecção no sítio da punção, doença de Raynaud e cirurgia vascular prévia na artéria escolhida para a punção
Complicações: isquemia do território suprido pela artéria canulada, hemorragia, embolia aérea arterial, infecção, fístula arteriovenosa e aneurisma arterial
**Escolha depende da condição clínica do paciente e do tipo de cx
Eletrocardiograma
· Avalia frequência, ritmo, eixo, intervalo e ondas 
· Não dá informações sobre débito cardíaco e perfusão tecidual
· Detectar mudança do potencial elétrico
· Avalia atividade elétrica do miocárdio, arritmias, isquemia eletrolítica, função de marcapasso artificial e toxicidade de fármacos 
Função
· ECG capta os sinais elétricos (diferenças de potencial) emitidos pelo coração por eletrodos fixados na pele
· Utilizado em anestesia usa 3 ou 5 eletrodos
· O padrão consiste de 12 derivações
· DI, DII e DIII
· aVR, aVF, aVL
· V1 a V6
· Podem ser utilizadas outras derivações com eletrodos nas costas ou em outros locais
** depende do objetivo:
• DII auxilia o diagnóstico de arritmias e a detecção
de isquemia da parede inferior
• V5 auxilia o diagnóstico Isquemia nas paredes
anterior e lateral
Instalação de eletrodos
· Limpeza da pele
· Posicionamento correto
· Proteger da umidade
Complicações da eletrocardiografia perioperatória
· Queimaduras sob o eletrodo de monitorização cardíaca por ausência de placa neutra ou de dispersão, bem como por colocação incorreta ou defeito da fiação ligada à placa, fazendo com que a corrente proveniente do bisturi elétrico se dissipe através dos eletrodos
Monitorização do O2
· Saturação periférica de O2 (SpO2)
· Gasometria arterial
· SpO2 95% +- 4% : PaO2 60 a 160mmHg
** O que é saturação de O2:
· As Hemácias contêm Hb
· Cada grama de Hb transporta ± 1,34 ml de O2 100ml de sangue com uma concentração normal de Hb de 15g/dl carrearão aproximadamente 20 ml de O2 ligado à Hb, pequena quantidade de O2 é dissolvida no sangue
· A saturação do oxigênio mede a porcentagem do oxihemoglobina no sangue, e é representada como a saturação arterial do oxigênio (SaO2 ) e a saturação venosa de oxigênio (SvO2 ).
· A saturação do oxigênio é um parâmetro vital para definir o índice de oxigênio do sangue e a entrega do O2
· Para adultos, a escala normal do SaO2 é 95 - 100%. Um valor mais baixo de 90% é considerado a baixa saturação do oxigênio, que exige o suplemento externo do oxigênio - sangue venoso tem menos O2: SvO2 = 75%
· Cada molécula de Hb pode carregar até 4 moléculas de oxigênio, situação na qual é descrita como “saturada” de oxigênio Nos adultos há 4 espécies de hemoglobina: oxi-hemoglobina, hemoglobina reduzida, meta-hemoglobina e carboxi-hemoglobina
Oximetria de pulso: 
· O oxímetro de pulso determina a saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) em local que haja a presença de pulso detectável pelo sensor do equipamento → por espectrofotometria
· Infos: FC, Sat, onda de pulso
· A mensuração combina a oximetria e pletismografia que é a curva relacionada à onda de pulso gerada pelo componente pulsátil
** O oxímetro compreende um sensor que contém fontes de luz, 2 diodos emissores de luz e um detector de luz, mede a absorção de um comprimento de onda específico que difere entre a Hb oxigenada e a reduzida
** a quantidade de luz absorvida por cada HB é diferente
Mede a saturação de O2 da HB do sangue arterial e fornece o valor da SpO2 e a frequência de pulso
O microprocessador analisa a absorvância dos tecidos a cada onda para determinar a respectiva concentração de oxihemoglobina e hemoglobina reduzida
HbO2 / (HbO2 + Hb) = SpO2
**esse dado indica que os tecidos estão bem perfundidos
Sensores
Indicações
• Controle da oxigenação
• Monitorização da circulação
• Avaliação da apneia do sono
• Analgesia com opióides
• Regulagem de ventiladores
• Detecção precoce da hipoxemia → principal
Fatores que podem interferir com a leitura do oxímetro de pulso:
• Luz ambiente – luminosidade excessiva
• Tremores (shivering)
• Volume de pulso – o oxímetro detecta apenas fluxo pulsátil (PA muito baixa, o sensor pode não conseguir captar o pulso)
• Vasoconstrição – reduz o fluxo sanguíneo para a periferia
• Intoxicação por monóxido de carbono – resulta em uma leitura falsamente alta da saturação → a carboxihemoglobina e a oxihemoglobina absorvem igualmente 660 nm
Importante
• Durante a anestesia, a SpO2 deve ser ≥ 95%
• SpO2 for ≤ a 94%, o paciente deve ser avaliado rapidamente para identificação e tratamento da causa.
• SpO2 ≤ 90 é uma EMERGÊNCIA clínica, deve ser urgentemente tratada
Monitorização da ventilação
· Frequência respiratória → pode ter monitorização da impedância torácica (detecta movimentosrespiratórios de inspiração e expiração)
· Capnografia e Capnograma (EtCO2) → a quantidade de CO2 é proporcional ao debito cardíaco e ao fluxo de sangue pulmonar = quanto melhor a ventilação, maior a eliminação do gás
· Avaliação da mecânica respiratória em pacientes com ventilação mecânica
· Tomografia de Impedância Elétrica (UTI): fornece imagens em tempo real e intuitivas da distribuição da ventilação pulmonar
Capnografia: monitora: equipamento, ventilação, circulação, metabolismo
Monitorização do sistema respiratório
Principais informações:
• Capnometria é o método de medição e de representação numérica da concentração de CO2 expirado, expressa em mmHg ou kPa
• Capnograma é uma exibição contínua da relação entre concentração de CO2 e tempo
• Capnografia é a monitorização constante do capnograma de um paciente
• Frequência respiratória
Tipos:
· Sidestream ou mainstream
** A absorção infravermelha é o método mais comum de análise do CO2 = determina concentrações de absorção → quanto maior a absorção de luz, maior a concentração de CO2
Interpretação
A-B: fase 1 inspiração = concentração de CO2 = 0
B-C: fase 2 = elevação progressiva de CO2 = exalação inicial
C-D: fase 3 = platô de eliminação de CO2
Níveis de obstrução exalatória: 
** imagem da capnografia no paciente em ventilação mecânica
- Obstrução exalatória → retardo da subida da curva, com platô alveolar angulado, como asma e doenças obstrutivas
*Em uma parada cardiorrespiratória → metabolismo celular continua gerando CO2 e mantida ventilação constante. CO2 expirado tem correlação com DC = melhor parâmetro para avaliar a adequação das compressões torácicas, e também permite dx precoce de retorno da circulação espontânea
Monitorização de anestésico inalatório: aferição em tempo real da fração inspirada e expirada do agente inalatório
Monitorização de temperatura
· Todos os pacientes recebendo anestesia por mais de 30 min e devem ter sua temperatura monitorizada e em pacientes submetidos à anestesia regional para procedimentos maiores A temperatura central pode ser medida: Pele, Reto, Esôfago, Nasofaringe, Membrana timpânica, Artéria pulmonar, Cateter Vesical
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