9 Abdome agudo obstrutivo

Prévia do material em texto

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO E VASCULAR
TIPOS DE ABDOME AGUDO:
• Inflamatório:
· Apendicite aguda
· Pancreatite aguda
· Colecistite aguda
· Diverticulite do sigmóide
· DIP: doença inflamatória pélvica
• Obstrutivo
· Bridas e aderências
· Hérnia de parede abdominal/hérnia interna
· Tumor
· Fecaloma
• Perfurativo
· Úlcera perfurada
· Doença inflamatória intestinal e corpo estranho
• Vascular
· Infarto intestinal
· Aneurisma de aorta abdominal
• Hemorrágico
· Gravidez tubária rota e cisto de ovário hemorrágico
· Rotura espontânea do baço, rotura de tumor hepático
ETIOLOGIA
· Aderências (bridas): é a causa mais comum em paciente com cirurgia prévia, no intestino delgado
· Câncer colorretal: causa mais comum (sem cirurgia prévia), no cólon
· Hérnias encarceradas
· Volvo (sigmóide e ceco)
· Intussuscepção: comum em crianças, é a invaginação do intestino
· Íleo biliar
· Bolo de áscaris (parasitose)
· Fecaloma
· Síndrome de Ogilvie: disfunção metabólica → paralisia funcional do intestinal → obstrução fitobezoar/tricobezoar: pelo, cabelos, fibras
CLASSIFICAÇÃO
· Nível da obstrução – local: PROVA
Obstrução alta:
· A obstrução ocorre acima da válvula ileocecal (delgado)
· Na obstrução alta vômitos são precoces e a parada da eliminação de gases e fezes ocorre tardiamente
· O paciente pode apresentar alcalose metabólica, devido a perda de ácido no vômito
Obstrução baixa:
· A obstrução ocorre baixa da válvula ileocecal (cólon)
· Na obstrução baixa, inicialmente ocorre parada da eliminação de flatos e fezes e tardiamente os vômitos, que podem ser fecalóides
· A distensão abdominal na obstrução baixa é bem mais acentuada
· Os pacientes podem cursar com acidose metabólica, devido a perda de bicarbonato
· Obstrução simples ou complicada
· Depende se existe sofrimento de alça, isquemia (*perfuração) ou peritonite
· Obstrução mecânica ou funcional
· Obstrução mecânico: há um obstáculo físico à passagem do bolo alimentar, p. ex: tumor, intussuscepção, volvo, bolo de áscaris
· Obstrução funcional: corresponde alteração na peristalse, com íleo paralítico (frequente no período pós cirúrgico) e alteração de potássio
· Obstrução em alça fechada:
· Ocorre oclusão intestinal em 2 pontos diferentes do trato intestinal
· Analisamos a obstrução em alça fechada no RX de abdome, onde podemos ver a distensão do ceco ou volvo de sigmóide (não é dx clínico)
· Atenção: ceco com distensão > 12cm tem risco rotura → laparotomia; por isso é uma emergência
CLÍNICA
· Dor: cólicas (mais intensa no início, pois o peristaltismo é mais intenso)
· Náuseas e vômitos (conteúdo gástrico: bile na alta e fecalóide na baixa)
· Ausência de flatos e fezes
· Distensão abdominal, com hipertimpanismo
· No início ocorre aumento de RHA e posteriormente redução e ausência
· Diarreia paradoxal no começo da obstrução: poucos episódios
· Tríade de Rigler (padrão de Rx de íleo biliar): cálculos radiopacos, pneumobilia e distensão de alças intestinais - mais rara
EXAMES COMPLEMENTARES:
Laboratoriais:
· Hemograma: pode ter anemia de doença crônica, fortalecendo hipóteses de neoplasias ou doenças inflamatórias; leucograma pode mostrar leucocitose com desvio à esquerda, em casos em que já houve infecção secundária a translocação bacteriana 
· Para ver quanto de líquido o paciente perdeu e quando já translocou e pode propiciar infecção
· Eletrólitos: os distúrbios eletrólitos podem ser consequência do quadro de obstrução e vômitos, mas também causa de um quadro de obstrução funcional → ver para reposição
· Outros: Coagulograma, glicemia, creatinina, TGO e TGP, gasometria, lipase e amilase
Imagem:
Radiografia de abdome agudo
· Raio-x de tórax (cúpulas diafragmáticas) AP posição ortostática
· Raio-x de abdome AP em decúbito dorsal
· Raio-x de abdome AP em posição ortostática
*Se o paciente não conseguir ficar em pé, fazer raio-x em decúbito lateral esquerdo
*USG não é um exame bom em casos de abdome
agudo obstrutivo
Pode ver: PROVA
· Sinal do empilhamento de moedas (dilatação de delgado: musculatura do delgado - Kerckring)
· Nível líquido dentro da alça: há uma divisão exata entre o líquido e o gás dentro do lúmen intestinal – cólon
· Imagem de “grão de café’’ ou ‘’U invertido’’: indica volvo de sigmoide
Tomografia de abdome:
· Se não houver resolução do quadro em 48 horas após início do tratamento clínico ou de acordo com a suspeita clínica do paciente
· Pode mostrar o ponto exato da obstrução
· Os sinais tomográficos de obstrução intestinal:
· Dilatação das alças de delgado (com calibre superior a 2,5cm)
· Nível hidroaéreo no seu interior
· Visualização da desproporção calibre da alça, antes e depois da obstrução, indicando o nível da obstrução
· Visualização estruturas adjacentes ou mesmo
· Causa da obstrução 
TRATAMENTO
· Tratamento inicial é clínico!
· Reposição hídrica vigorosa
· Restabelecimento hidroeletrolítico
· Jejum e descompressão do trânsito intestinal por sonda nasogástrica por 24 a 48 horas
· Analgesia
· Reavaliação seriada, periódica!
· Paciente sem resolução ou piora progressiva → cirurgia (maioria dos casos)
· Pacientes com sinais de peritonite, isquemia, iminência de rotura do cólon (12cm) ou obstrução em alça fechada, devem ser submetidos a laparotomia exploradora
**Volvo de sigmóide: possibilidade de desfazer com uma manobra com retossigmoidoscópio pela Manobra de Bruusgaard
ABDOME AGUDO VASCULAR (ISQUÊMICO)
Anatomia vascular:
· Artérias mesentéricas nascem na aorta
· Tronco celíaco: artéria gástrica esquerda + artéria hepática comum + artéria esplênica
· Circulação colateral:
· Artéria mesentérica superior se liga com a artéria mesentérica inferior pela artéria de Drummond
· Artéria cólica média (mesentérica superior) se liga com a artéria cólica esquerda (mesentérica inferior) pela arcada Riolan
· Tronco celíaco com a artéria mesentérica superior pela artéria pancreática-duodenal
CAUSAS:
• Oclusivas:
· Embolia da artéria mesentérica superior (pode vir do coração)
· Trombose da artéria mesentérica superior
· Trombose da veia mesentérica superior
• Não-oclusiva:
· Isquemia não oclusiva (exceto de exercícios)
Embolia da artéria mesentérica superior:
Fatores de risco:
· Fibrilação atrial, arritmias
· Cardiomiopatia dilatada
· IAM prévio
· Aneurisma
· Procedimento arterial
· Valvulopatias
Anatomia: artéria mesentérica superior e inferior
Isquemia não oclusiva:
Fatores de risco:
· Dislipidemia
· Paciente muito grave na UTI
· Desidratação grave, uso de drogas vasoativas
· Dependência química por vasoespasmo
· Atividade física intensa 
Anatomia: vasoconstrição intensa
Trombose da artéria mesentérica superior
Fatores de risco:
· Doença arterial obstrutiva periférica
· Idade avançada
· Baixo débito cardíaco
· Tabagista
Anatomia: artéria mesentérica superior e tronco celíaco. Envolvimento extenso
Trombose da veia mesentérica superior:
· São quadros mais arrastados com dor, diarreia, pode ser relacionado a trombose de via porta
· É a causa que apresenta melhor prognóstico, menos graves
· Problema de retorno venoso
Fatores de risco: (pacientes de risco)
· Trombofilias
· Neoplasias
· Cirrose hepática
· Hipertensão portal
· Tumores abdominais
Anatomia: delgado. Poupa cólon
CLÍNICA:
· Dor de início súbito, difusa, de forte intensidade
· Mal-estar geral (taquicardia, hipotensão, sudorese)
· Distensão abdominal: diarreia sanguinolenta e após parada eliminação flatos e fezes
· Desproporção entre a clínica e o exame físico: sintomas exacerbados e poucos achados no exame físico
· Toque retal: presença de sangue escurecido → “geleia de framboesa’’
· Na trombose de artéria mesentérica superior o paciente pode apresentar quadro mais arrastado, com perda ponderal → ‘’food fear’’ (quando come tem dor, paciente não come e acaba tendo emagrecimento)
· Time de 6 horas para ter alças viáveis 
EXAMES COMPLEMENTARES:
· Leucocitose importante e acidose metabólica (aumento lactato)
· Angiotomografia de abdome total: é o método de imagem para o diagnóstico de isquemia mesentérica, pode revelar o ponto de obstrução vascular
· Arteriografia mesentérica: tornou-seum componente de terapia inicial. A arteriografia com cateterização dos vasos mesentéricos pode ser usado como método para revascularização
TRATAMENTO:
Manejo clínico no abdome agudo vascular:
· Avaliação cirúrgica de emergência
· Na isquemia mesentérica, ‘’tempo é alça’’ de 6 horas (a demora em iniciar a abordagem pode piorar a isquemia e, consequentemente, o prognóstico)
Medidas iniciais:
· Suporte hemodinâmico
· Ressuscitação volêmica
· Coleta de exames laboratoriais
· Antibioticoterapia (ceftriaxone e metronidazol)
· Anticoagulação plena (totalmente anticoagulado)
Cirurgia – láparo exploradora
· Casos em que já existe peritonite instalada necessitam de laparotomia e ressecção das áreas isquêmicas
· Complicação: síndrome do intestino curto (dependência definitiva de alimentação parenteral)
RESUMO DA AULA:
• Abdome agudo obstrutivo:
· Causas: bridas, ca cólon, hérnias encarceradas, volvo, intussuscepção
· Classificação: baixa/alta, simples/complicada, mecânica/funcional, alça fechada
· Clínica: dor tipo cólica, difusa no abdome, náusea, vômito, parada de eliminação de flatos e de fezes e distensão abdominal
· Ex. físico: distensão, timpanismo e sinais inerentes a causa base
· Ex. complementares: laboratório, rx abdome agudo e tomografia
· Tratamento: expectante (jejum, sonda nasogástrica, reposição volêmica, sonda vesical) e cirurgia
· Obstrutivo: 2° causa mais comum de abdome agudo
• Abdome agudo vascular:
· Etiologia: embolia da art. mesentérica superior, isquemia não oclusiva, trombose da art. mesentérica superior e trombose da veia mesentérica superior
· Clínica: dor súbita, difusa, forte intensidade, distensão abdominal; comorbidades; em mal estado geral
· Ex. físico: distensão, desproporção; toque retal (geleia de framboesa)
· Ex. complementares: Angiotomografia abd e arteriografia mesentérica (ttmto curativo) 
· Tratamento: emergência, reposição volêmica, antibióticos, anticoagulantes e cirurgia
· Vascular: causa mais grave de abdome agudo
Tutorial:
· Dor de início súbito. Não é o mais comum em abdome obstrutivo, mas pode acontecer 
· Obstrução alta: vômitos, geralmente de maneira precoce, e pode não estar muito distendido
· Obstrução baixa: mais distendido 
· Principal causa de abdome obstrutivo: BRIDA - pensar nas cirurgias prévias na região 
· Ingesta de coisas estranhas que ficam no aparelho digestivo faz um “bezoar”, variando o nome conforme o produto engolido 
· Abdome sempre tem que analisar a região inguinal
· Pacientes com abdome agudo obstrutivo pode ter diarreia paradoxal 
· RHA ausentes pode ser um sinal de gravidade
· SNG é essencial pensando principalmente em casos de vômitos, definindo conduta da oclusão 
· Sonda vesical de demora: controle de diurese, esperando 0,5 mL/Kg/hora
· Pode ter hipocalemia associada, o que deve ser essencialmente corrigido 
· Importância do RX de tórax: presença de pneumoperitônio