1 Síncope

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SÍNCOPE
Definição: perda transitória da consciência de curta duração (< 5 minutos), de forma espontânea e com rápida recuperação 
Epidemiologia:
· 3% dos atendimentos na emergência 
· Incidência em todas as faixas etárias
· Aumento da incidência após os 70 anos
Fisiopatologia:
PPC = PAM - PIC
 PAM = [2xPAD + PAS]/3
 PA = DC X RVS
 DC = VS x FC 
· Se tiver uma alteração rápida da PIC, pode ter uma alteração da perfusão cerebral → está distante do valor que gera uma HIC
· Há variação muito grande da PAM, com risco de hipofluxo cerebral
· O que pode interferir no DC: variação do VS (taquicardia e bradiarritmia), estenose aórtica, cavidade ventricular pequena, cardiopatia hipertrófica. Na RVS: queda brusca da PA, resulta em queda da PPC
Tipos de síncope: reflexa, cardíaca e ortostática
REFLEXA ou NEUROMEDIADA
· Síncope vasovagal: variação do volume sistólico ou por emocional
· Situacional: durante a micção, GI, pós exercícios
· Síndrome do seio carotídeo
· Pode ser por posição ortostática, com diminuição da pré-carga e DC, diminuindo também a PA. Há uma redução do VS e gera uma ativação de barorreceptores, com aumento de catecolaminas, para aumentar o inotropismo do VE. Aumento da força do batimento de um coração “vazio”. Diminuição do tônus simpático 
· Ou seja, há uma tentativa de compensação, mas o ventrículo bate “seco”, estímulo de mecanorreceptores que fazem reflexo que aumentam a aderência vagal e diminuem o tônus simpático 
· Levantar a perna é para aumentar o volume no VD
HIPOTENSÃO POSTURAL
· Não é comum em pacientes < 40 anos
· Hipotensão exacerbada pela mudança de posicionamento 
· Cuidar das pessoas que fazer uso de medicações que fazem vasodilatação
· Pode ser por redução do VS, como desidratação, doenças GI (vômitos, diarreia), hemorragias que não precisa ser aguda (pode ser diverticulite, nas fezes, hemorróidas, etc, principalmente por doenças crônicas) 
· Identificação: aferir PA em decúbito e, após 3 minutos, em ortostatismo → redução de 20 mmHg na sístole e 10 mmHg na diástole; se não aumentar FC em 10% também (cuidado com pacientes betabloqueadores) 
CARDÍACA
· Podem estar relacionadas com arritmias (taqui e bradi) 
· Estruturais: EA, embolia pulmonar, isquemia cardíaca, cardiomiopatia hipertrófica, massas cardíacas, dissecção de aorta e hipertensão pulmonar 
ABORDAGEM NA EMERGÊNCIA:
· Obrigatório: anamnese + exame físico + ECG 
Anamnese: 
· Detalhes do evento, posição, atividades, predisponentes
· Início do evento: sintomas e palpitações 
· Durante o evento: maneira de cair no chão, cor da pele, abalos musculares e seus detalhes 
· Após o evento: duração, confusão pós-evento, sintomas, dor torácica
Exame físico: 
· Ausculta cardíaca: arritmias e sopro
· Aferição da pressão deitado e supino
· Se certeza que é vasovagal: pode liberar
· Se dúvida ou risco: avaliar risco
Baixo risco: 
· Associada à pródromos 
· Depois de longos períodos em pé ou em locais quentes
· Durante a refeição ou pós-prandial
· Desencadeadora por tosse, espirro, defecação e micção
· Devido a rotação da cabeça (compressão do seio carotídeo)
· Mudança da posição deitada para ortostase 
Alto risco:
· Síncope durante exercício físico
· Em posição não ortostática
· Palpitações no momento da síncope
· Hx familiar de morte súbita 
· Hx de doença coronariana
· Presença de IC
· Doença cardíaca estrutural conhecida 
ECG:
· Anormal indica alto risco e alterações importantes para desfecho negativo
· Anormal: qualquer ritmo que não sinusal, bloqueios de ramos/BAV 2° grau Mobitz II/BAVT e presença de onda Q, alteração de segmento ST e aumento do intervalo QT
Quando internar: alto risco, EGGSY > 2 e/ou doença cardíaca conhecida
Exames complementares 
· Depende do que tem de etiologia 
· Eletrocardiograma para TODOS
· Ecocardiograma transtorácico na suspeita de doença cardíaca
· Hemograma na suspeita de hemorragia
· GAAR na suspeita de hipóxia 
· Troponina suspeita de isquemia coronariana
· D-dímero/angio TC de tórax suspeita de TEP
Exames cardiovasculares
· Geralmente especialistas
TILT-TEST:
1. Dx incerto e suspeita de síncope vasovagal
2. Hipotensão ortostática retardada/progressiva
3. Síncope convulsiva x epilepsia
4. Pseudosíncope 
ECOCARDIO: na suspeita de doença cardíaca estrutural → obstrução da VSVE
TESTE ERGOMÉTRICO: síncope durante exercício físico
RNM CARDÍACA: suspeita de doença estrutural, infiltrativa ou congênita ou até fibrose
HOLTER: eventos frequentes
LOOP RECORDER: eventos mais raros
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO: BRE, identifica substrato anatômico e pode definir prognóstico. É invasivo, como uma das últimas opções
Outros exames:
· Doppler de carótidas: não recomendado
· TC de crânio: TCE no episódio, suspeita de Doença Cérebro Vascular
· Eletroencefalograma: na suspeita de epilepsia
Tratamento:
Baixo risco: 
· Síncope vasovagal: orientação
· Síncope situacional: orientação
· Hipersensibilidade do seio carotídeo: orientação
Alto risco: depende da causa e precisa de avaliação do especialista 
CONCLUSÃO: 
· É uma queixa frequente em pronto atendimento
· Diferenciar as causas de síncope + estratificar risco: hx + exame físico + ECG. Considerar internamento 
· Direcionar exames de acordo com suspeita 
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