4 Dor torácica

Prévia do material em texto

DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
· Sempre descartar SCA se dor significativa 
· Dor torácica tem acurácia dx baixa e baixa especificada para IAM
· Existem as agudas e crônicas
· Pode ter manifestações atípicas
· Pitfalls: cronologia, duração e intensidade 
· O mais comum é dor do lado esquerdo, mas, se for do lado direito, é mais chance de ser cardíaco 
· Mulheres e idosos tendem a ter dor no braço e no ombro, mais sintomas autonômicos e dispneia do que os homens → menos típico
· É uma dor abrangentes e inespecífica, que pode significar várias etiologias, como SCA, dissecção aguda de aorta, TEP, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, mediastinites
· Fundamental avaliar sintomas neurológicos e PA dos dois braços (se diferença, não dar AAS, pois paciente pode estar sangrando)
· Pedir ECG: mesmo com supra, pode ser dissecção também 
· Dor de origem isquêmica: estimulação de quimiorreceptores neuronais justa capilares (C2-C6) e receptores neuronais pericárdicos (T2-T6) → relação com as irradiações
AVALIAÇÃO INICIAL:
HISTÓRIA CLÍNICA
· Caracterizar a dor: tipo, localização, intensidade, fator de melhora ou piora, irradiação, curso no tempo, sintomas associados (não induzir o paciente)
· Antecedentes pessoais: comorbidades, tabagismo, etilismo, eventos anteriores 
· Sintomas atípicos são característicos de idosos > 75 anos, mulheres, DM, DRC, demência
· Identificar pacientes estáveis e instáveis 
EXAME FÍSICO
· Muitas vezes normal e não ajuda a diferenciar SCA de causa não cardíaca.
· Assimetria de pulso/ PA divergente 20 mmHg: dissecção de aorta?
· Sopro diastólico em foco aórtico: dissecção de aorta ascendente?
· Tríade de Beck: hipotensão, abafamento das bulhas e turgência jugular
· Hipervolemia: ICC, infarto?
· Atrito pericárdico: pericardite (sintomas inflamatórios) 
SEIS CONDIÇÕES DE RISCO IMEDIATO À VIDA:
1. SCA
2. Dissecção aguda de aorta
3. TEP
4. Pneumotórax hipertensivo
5. Tamponamento cardíaco
6. Ruptura de esôfago
PACIENTE ESTÁVEL? → ECG
Diagnóstico ou sugestivo de SCA: 
1. SIM → SCA com ou sem supra ST 
*mais importante quando tem supra ST em DII, DIII e AvF que indicam infarto de parede inferior. Tem que fazer as derivações V3R e V4R para avaliar o VD (coronária direita). Se acometer VD não faz nitrato nem morfina, mas pode fazer soro se paciente hipotenso.
Considerar supra com 1mm em mais de uma variação contígua. Exceto em V2 e V3, em que para mulher considera 1,5mm, para homem com mais de 40 anos considera 2mm e se homem com menos de 40 anos considera 2,5m
Supra ST em AvR + infra em outras derivações: isquemia circunferencial de VE
ONDA T invertida e simétrica: SCA sem supra, angina instável
Reconhecer: supra ST, isquemia circunferencial, infra ST, onda T invertida simétrica e ECG normal (não exclui SCA)
2. NÃO → radiografia de tórax
Diagnosticar pneumotórax, alargamento de mediastino + história e EF compatíveis, ICC + história e EF compatíveis
Não diagnostica probabilidade e pré teste de TEP, troponina + HEART score, e pericardite (ECG com supra difuso e infra PR – principal)
E SE FOR TEP?
A alteração mais comum no ECG é a taquicardia sinusal. Em 10% dos casos acontece S1Q3T3, que é alto sugestivo, mas tem baixa sensibilidade.
AVALIAR PROBABILIDADE PRÉ TESTE: ESCORE DE WELLS
Alta > 6; moderada 2 a 6 e baixa < 2
1. Se Wells baixo: escore de PERC
*Se negativo: faz d-dímero e investigar com angioTC se alto
2. Se Wells moderado: faz d-dímero
3. Se Wells alto: faz angioTC
E SE FOR SCA?
Situações de alto risco angina refratária a tratamento, paciente instável (hipotensão), instabilidade elétrica, edema agudo de pulmão e supra transitório fazer cateterismo
HEART eletro não diagnóstico, troponina normal para pacientes de baixo risco
image1.png
image4.png
image3.png
image2.png