11 Trauma de tórax e abdome

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TRAUMA DE TÓRAX
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: identificar as principais lesões que comprometem a vida, como: 
Obstrução de vias aéreas: 
· Aspiração de sangue, conteúdo gástrico, saliva ou corpos estranhos (principalmente dente), lesões diretas ou compressivas em qualquer ponto da via aérea (boca até traqueia) 
· Quando suspeitar e o que procurar? Sinais de esforço respiratório, estridor, alteração da voz, conteúdo visível na boca, estigmas de traumas em região próxima da fúrcula ou região cervical ou enfisema subcutâneo
· Abordagem inicial imediata. Posicionamento adequado da via aérea (com manobras) com aspiração e remoção de corpos estranhos que possam ser visualizados (fundos podem piorar)
Lesão de árvore traqueobrônquica:
· Raras. Ocorrem em apenas 1% dos traumas torácicos contusos 
· Mecanismo traumático mais envolvido é de alta energia ou por desaceleração importante
· Quando suspeitar? Hemoptise, esforço respiratório, cianose, enfisema subcutâneo em tórax e/ou cervical, pneumotórax e pode ter pneumomediastino associado
Pneumotórax (hipertensivo, simples e aberto):
· Pode ocorrer por lesões direta no parênquima pulmonar ou em vias aéreas (traquéia e brônquios), por lesões em parede torácica em si, por ventilação com pressão positiva ou por iatrogenias
· Pneumotórax hipertensivo: ausculta abolida, hipertimpanismo durante a percussão e, pela alta pressão dentro do tórax, faz desvio da traqueia contralateral a lesão, distensão jugular, esforço ventilatório, queda da saturação, instabilidade hemodinâmica (compressão da veia cava e da aorta), rebaixamento do nível de consciência e cianose → diagnóstico é clínico e trata de emergência
· Tratamento: descompressão torácica com toracocentese de alívio com jelco calibroso no 5° espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e média. Após, deve-se realizar a drenagem de tórax em sistema fechado
· PUCUS pulmonar (US): ausência de deslizamento pleural (modo B), sinal do código de barra/estratosfera (modo M). O achado patognomônico é a presença de lung point ou ponto pulmonar
· Pneumotórax simples: redução da expansibilidade torácica, hipertimpanismo à percussão, redução de murmúrios vesiculares
· Diagnóstico: radiografia de tórax e POCUS
· Tratamento: drenagem de tórax fechada
· Pneumotórax aberto: ocorre quando há ferimentos penetrantes na parede torácica com diâmetro de dois terços de diâmetro da traqueia
· Tratamento: posicionamento de curativo de três pontas
· Tratamento definitivo: drenagem torácica no 5° espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a linha axilar média
Hemotórax e hemotórax maciço:
· Maciço: mais de 1,5L de sangue no hemitórax
· Tratamento: ressuscitação volêmica, uso de hemocomponentes, drenagem do tórax
· Se drenagem de 1,5L inicialmente, perda de 200mL/h nas primeiras 2 a 4 horas ou instabilidade hemodinâmica → abordagem cirúrgica de urgência
Pneumotórax hipertensivo X Hemotórax maciço:
Tamponamento cardíaco:
· Tríade de Beck: hipofonese de bulhas, hipotensão e distensão das veias jugulares
· Diagnóstico: POCUS
· Tratamento: cirúrgico – toracotomia de emergência, expansão volêmica, suporte respiratório e pericardiocentese
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
· Tórax instável: quando acometem mais do que dois locais distintos em pelo menos duas costelas contíguas
· Diagnóstico: TC de tórax e o exame padrão-ouro para visualização de contusão pulmonar e fratura de costelas
Rotura diafragmática:
· Desconforto respiratório
· Expansibilidade torácica assimétrico
· Ausculta de ruídos hidroaéreos na caixa torácica
Rotura traumática de aorta:
· 85 a 90% dos pacientes com trauma de aorta são encontrados sem vida na cena
· Radiografia de tórax: hemotórax volumoso à esquerda, desvio de traquéia e do tubo orotraqueal, alargamento de mediastino, alargamento de arco da aorta e botão aórtico
· Tratamento inicial: controle álgico, controle de FC abaixo de 80 bpm, PAM entre 60 e 70 mmHg
Contusão miocárdica:
· Taquicardia sinusal
· Pode evoluir para choque cardiogênico
TRAUMA DE ABDOME
Depende da epidemiologia, mecanismos e órgãos mais lesados, divididos em contuso e penetrantes 
CONTUSO:
· Epidemiologia: acidentes de trânsito, quedas de grandes alturas
· Mecanismo: compressão por guidão de moto, painel de veículos, colisão de veículos, aceleração e desaceleração e cisalhamento
· Órgão mais lesado: baço (40-55%), fígado (35-45%) e delgado (5-10%)
PENETRANTE:
· Epidemiologia: violência urbana
· Mecanismos: ferimentos por arma de fogo (FAF), ferimento por arma branca (FAB)
· Órgão mais lesado: fígado (30-40%), delgado (30-50%), diafragma (20%), cólon (15-40%)
TRAUMA DE ABDOME FECHADO (contusão):
· Impacto direto → compressão ou esmagamento de vísceras abdominais e/ou pélvicas
· Lesões decorrentes das forças relacionadas à desaceleração
· Órgão mais frequentemente acometidos: baço (40-55%), fígado (35-45%) e intestino delgado (5-10%)
TRAUMA DE ABDOME PENETRANTE:
· Arma branca: estruturas abdominais adjacentes → fígado 40%, intestino delgado 30%, diafragma 20% e cólon 15%
· Arma de fogo: lesões intra-abdominais em decorrência da sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil; intestino delgado 50%, cólon 40%, o fígado 30% e as suas estruturas vasculares abdominais 25%
· Dispositivos explosivos: lesões penetrantes x lesões contusas
História:
· Vítimas de colisão automobilísticas: velocidade do veículo, tipo de colisão, intrusão de partes do veículo no compartimento dos passageiros, tipos de dispositivos de contenção, acionamento do airbag, posição do doente no veículo e condições dos passageiros
· Vítimas de quedas: determinar altura da queda
· Vítimas de trauma penetrante: tempo da lesão, tipo de arma, distância do agressor, número de facadas ou tiros, volume de sangue perdido
· Localização e intensidade da dor: lesões de tronco e cervical decorrentes dos dispositivos de contenção
Exame físico:
· Inspeção: totalmente despido; após o término da inspeção, o paciente deve ser coberto → hipotermia → coagulopatias e aumento da hemorragia
· Ausculta: difícil na sala de emergência → RHA
· Percussão e palpação: irritação peritoneal, defesa voluntária ou involuntária, distinguir dor superficial (parede abdominal) ou profunda, presença de útero gravídico (estimar idade gestacional), próstata deslocada cranialmente (fratura pélvica importante)
· Avaliação da estabilidade pélvica:
· Diagnóstico deve ser realizado rápido
· Hipotensão inexplicável
· Achados sugestivos de fraturas pélvica: 
· Ruptura de uretra (próstata deslocada cranialmente, hematoma escrotal ou sangue no meato uretral)
· Discrepância no tamanho dos membros
· Deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia
· Cuidado na manipulação da pelve
· Exame da uretra, períneo e reto:
· Sangue no meato uretral → lesão uretral
· Presença de hematomas escrotal ou no períneo → lesão uretral
· Trauma fechado: toque retal → avaliar tônus do esfíncter, integridade da mucosa retal, posição da próstata e identificar sinais de fraturas dos ossos da pelve
· Ferimentos penetrantes: toque retal para procura de sangramentos de perfuração do intestino
LPD (lavado peritoneal diagnóstico)
· Exame rápido para identificar hemorragias
· Exame invasivo
· Sensibilidade de 98%
· Indicada em pacientes vítimas de trauma fechado e hemodinamicamente instáveis → tomografia e FAST indisponíveis
· Contraindicações relativas: cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatias prévias
FAST:
· Exame rápido, barato, não invasivo para detectar causas de hipotensão
· Operador dependente, difícil visualização em obesos
· Sensibilidade, especificidade e acurácia na detecção de líquido intra-abdominal comparável com o LPD
· Pode ser repetido diversas vezes na sala de emergência
· Janelas obtidas:
· 1: subxifóide
· 2: Hepatorrenal
· 3: Esplenorrenal
· 4: Suprapúbica
TC de abdome:
· Dificuldades: necessidade de transporte e necessidade de contraste
· Visualização de lesões que não causam irritação peritoneal e não diagnosticados com LPD
· Comparação entre LPD, FAST e TCno trauma abdominal fechado
Indicações de laparotomia:
· Qualquer trauma abdominal: peritonite, pneumoperitônio e pneumorretroperitôneo, evisceração, lesão de pedículo renal e ruptura de bexiga intraperitoneal
· Fechado: FAST positivo em paciente hemodinamicamente instável
· Penetrante: hipotensão ou sinais de instabilidade hemodinâmica; ferimento por arma de fogo transfixante; sangramento em reto, estômago ou trato genitourinário
TRAUMA PÉLVICO
· Alta mortalidade, por hemorragias grandes
· Decisão rápida
· Fraturas pélvicas e hemorragia: ligamentos ósseos posteriores
· Lesões do anel pélvico podem ser causadas por: colisões de moto, atropelamento, esmagamento direto, queda de alturas acima de 3,6m
· Mortalidades: 1 a cada 6 pacientes (5-30%)
· Fraturas fechadas associada a hipotensão → mortalidade aumenta 1 a cada 4 pacientes (10-42%)
· Fraturas abertas: 50% de mortalidade
· Quatro padrões de forças:
· Compressão anteroposterior
· Compressão lateral
· Cisalhamento vertical
· Padrões complexos (combinação)
· Classificação:
· Fechada
· Livro aberto
· Instabilidade da pelve
Tratamento:
· Controle da hemorragia: estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa
· Lençol, cinta pélvica e outros dispositivos
· Reanimação volêmica
· Tratamento definitivo
Cuidados:
· Atraso na estabilização pélvica pode acarretar hemorragia ativa
· A pressão causada por dispositivos pélvicos sobre as proeminências ósseas é suficiente para provocar lesões de pele
TRAUMA HEPÁTICO
· Classificação das lesões hepáticas segundo a AAST
TRAUMA ESPLÊNICO
· Classificação da AAST-OIS para trauma esplênicos:
TRAUMA RENAL
· Classificação trauma renal
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