Trauma Crânio Encefálico, Trauma de Tórax e Trauma Abdominal

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TCE/Trauma de Tórax/Trauma Abdominal . 
 TCE - Trauma Crânio Encefálico 
 Todo trauma que, direta ou indiretamente, acomete o 
 encéfalo ou seus envoltórios crâniomeníngeos. A principal 
 causa são os acidentes automobilísticos, seguidos de 
 quedas, acidentes por arma de fogo e atividades 
 esportivas. 
 Cavidade Crânio Espinhal 
 Preenchida por: 
 ● Sangue; 
 ● LCR- Líquido cefalorraquidiano ou líquor; 
 ● Tecido nervoso. 
 ➔ Avaliação Inicial 
 ● História Clínica; 
 ● Exame físico geral; 
 ● Avaliação neurológica; 
 ● Tipo e gravidade do acidente; 
 ● Nível de consciência; 
 ● Sinais e sintomas neurológicos; 
 ● Presença de fratura no RX do crânio. 
 O uso de álcool ou drogas que deprimem o sistema 
 nervoso ou ainda fatores tóxicos podem influenciar na 
 avaliação inicial do paciente. 
 ➔ Avaliação dos Sinais Vitais 
 O TCE pode alterar os SSVV (sinais vitais), sendo difícil 
 de saber se as alterações se devem ao próprio TCE ou a 
 outros fatores. 
 Hipertensão, bradicardia e diminuição da FR (Tríade 
 Cushing) são uma resposta específica ao aumento da 
 pressão intracraniana (PIC), indicando necessidade de 
 intervenção imediata. 
 ➔ Avaliação da Reação Pupilar 
 A diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é 
 considerada anormal. Uma resposta lenta ao estímulo 
 luminoso pode indicar lesão intracraniana, hematoma 
 epidural. 
 Exame Pupilar 
 ● Tamanho; 
 ● Simetria; 
 ● Reatividade à luz. 
 ● Miose - 1 a 2 mm; 
 ● Normal - 3 a 5 mm; 
 ● Midríase - 7 a 8 mm. 
 ➔ Avaliação da Força Muscular 
 A vítima com resposta motora assimétrica indica lesão 
 intracraniana. O objetivo do exame neurológico é 
 determinar a presença de lesão cerebral, sua severidade e 
 deterioração neurológica. 
 ➔ TCE Grave 
 ● Assimetria de pupila; 
 ● Assimetria motora; 
 ● Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição 
 de tecido cerebral; 
 ● Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos 
 na ECG ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro 
 das pupilas); 
 ● Fratura com afundamento craniano. 
 Classificação de Gravidade 
 ● Leve - 13 a 15; 
 ● Moderado - 9 a 12; 
 ● Grave - 9. ≤
 ➔ TCE - Classificação 
 ● Traumatismo craniano fechado; 
 ● Traumatismo craniano com fratura e afundamento; 
 ● Traumatismo craniano aberto. 
 ➔ Fratura da Base de Crânio 
 Sinais Clínicos: 
 ● Otoliquorréia 
 ○ Perda de líquor ou sangue pelos ouvidos. 
 ● Rinoliquorréia 
 ○ Presença de líquor na cavidade nasal. 
 ● Hemotímpano 
 ○ Hemorragia no ouvido médio (caixa de tímpano). 
 ● Sinal de Battle 
 ○ Equimose atrás da orelha. 
 ● Sinal de Guaxinim 
 ○ Equimose em torno das órbitas. 
 ➔ Concussão Cerebral 
 É a perda imediata e transitória da consciência no momento 
 do trauma, recuperável em 24h ou menos, sem sequelas. 
 Acompanha-se de amnésia retrógrada e pós traumática. 
 Não há alterações estruturais e histológicas. Geralmente é 
 mais intensa logo após a lesão, e não causa da lesão do 
 parênquima. 
 ➔ Contusão Cerebral 
 São lesões traumáticas focais e superficiais causadas pelo 
 atrito entre o cérebro e o crânio no momento do trauma. 
 São muito comuns na face orbitária dos lobos frontais e na 
 região anterior dos lobos temporais. 
 Geralmente apresenta lesão intraparenquimatosa com graus 
 variáveis de hemorragia, edema e necrose. Ocorrem 
 déficits neurológicos que persistem por mais de 24h. Não 
 costumam deixar sequelas. 
 ➔ Hematoma Epidural 
 Localizado entre a calota craniana e a membrana mais 
 externa cerebral (dura-máter). Ocorre entre 1 e 3% dos 
 TCE. São lesões associadas a fraturas que laceram uma 
 das artérias ou veias 
 meníngeas. Em geral, há perda 
 da consciência logo após o 
 trauma com recuperação após 
 alguns minutos ou horas. 
 Pode haver deterioração 
 neurológica, devido a 
 herniação cerebral. Alterações 
 pupilares e hemiparesia 
 contralateral ao local da lesão, 
 associadas a alterações da 
 consciência são os achados mais comuns no exame físico. 
 Cirurgia para drenagem do hematoma é o tratamento de 
 escolha. 
 ➔ Hematoma Subdural Agudo 
 Localizado entre as membranas que revestem o cérebro 
 (dura-máter e aracnóide). É encontrado em pacientes que 
 sofrem traumatismo decorrente 
 de aceleração e desaceleração 
 em altas velocidades. Pode ser 
 simples e tem bom prognóstico 
 quando não há lesão cerebral 
 associada. 
 Hematomas subdurais mais 
 complicados são acompanhados 
 de laceração do parênquima e 
 dos vasos. O quadro clínico se 
 caracteriza, geralmente, por 
 coma. O tto pode ser cirúrgico ou não, dependendo do 
 tipo e da extensão das lesões. 
 ➔ Hemorragia Subaracnóide 
 Em geral, acompanha traumatismos 
 cranianos moderados e severos. 
 Injúria de pequenas veias corticais 
 que passam através do espaço 
 subaracnóideo, entre a aracnóide e 
 a pia-máter. Pode ocorrer 
 associada a outras lesões. 
 ➔ TCE - Tratamento 
 Atendimento pré-hospitalar adequado. Transferência para 
 centros de referência. Evitar lesões secundárias 
 (hipóxia/hipotensão). Avaliação senso-motora (assimetria 
 motora e sensitiva das extremidades). Proteção para 
 vítimas desorientadas e agitadas. 
 Nos casos de ferimento, enfaixar a cabeça. O tratamento 
 efetivo da HIC diminui a mortalidade. Exame neurológico 
 rápido (alerta, resp. motora, resp. verbal, dor, sem 
 resposta). Prevenção e tratamento de hipotensão e hipóxia 
 IOT s/n. 
 ● Transporte com Ov; 
 ● Cabeça a 30º; 
 ● Avaliação pupilar; 
 ● Avaliação primária; 
 ● TC de crânio; 
 ● Evitar hiperventilação profilática; 
 ● IOT quando Glasgow <8; 
 ● TC crânio + avaliação da NCR; 
 ● Hospitalização em UTI; 
 ● Avaliação neurológica frequente; 
 ● Nova TC s/n. 
 Objetivo do Tratamento 
 Normalizar a PIC. Prevenir eventos que desencadeiam 
 lesões secundárias. Evitar iatrogenias. 
 Trauma de Tórax 
 Resulta de traumas fechados e penetrantes.15%-20% 
 toracotomia. Outros 85%, tto com oxigênio suplementar, 
 suporte ventilatório, analgesia e drenagem de tórax. 
 ➔ Mecanismo do Trauma 
 ● Colisões de veículos. 
 ● Quedas; 
 ● Lesões por prática de esporte; 
 ● Lesões por esmagamento; 
 ● Ferimentos por arma branca ou por projétil de arma 
 de fogo. 
 ➔ Trauma Penetrante 
 ● Objetos de tamanhos variáveis penetram o tórax; 
 ● Laceração de órgãos internos; 
 ● Pneumotórax; 
 ● Hemotórax; 
 ● Sangramento no parênquima pulmonar. 
 ➔ Trauma Contuso 
 ● Transmissão de energia através da parede aos órgãos 
 internos; 
 ● Lesão de tecido e vasos sanguíneos pulmonares; 
 ● Contusão pulmonar; 
 ● Ruptura de grandes vasos (aorta); 
 ● Contusão cardíaca. 
 ➔ Avaliação e Tratamento de Lesões 
 Específicas – Fratura de Costelas 
 Fraturas de primeira e segunda costelas, alto risco de 
 lesões associadas. Cerca de 5% têm ruptura de aorta. 
 Presente em 10% das vítimas 
 de trauma. Maio morbidade e 
 mortalidade, fraturas múltiplas, 
 bilaterais e idade avançada. 
 Fratura de costelas 4-8 mais 
 comum. Lesões de músculos, 
 pulmões e vasos sanguíneos, 
 extremidades das costelas e 
 hemotórax. É comum contusão 
 pulmonar, pneumotórax e hemotórax. Fratura de últimas 
 costelas, lesão de fígado e baço. 
 ➔ Tórax Instável 
 Impacto no esterno ou na parede lateral do tórax. Ocorre 
 quando duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em 
 pelo menos dois lugares. O segmento ósseo fraturado, 
 perda da estabilidade. 
 Consequências 
 Diminuição na capacidade vital proporcional aotamanho 
 do segmento instável. Aumento no trabalho da respiração. 
 Dor limita a capacidade de expansão da caixa torácica. 
 Contusão do pulmão subjacente. 
 ● Dor intensa; 
 ● Frequência respiratória elevada; 
 ● Dificuldade de realizar respirações profundas; 
 ● Crepitação óssea e dor à palpa. 
 Tratamento 
 ● Alívio da dor; 
 ● Suporte ventilatório; 
 ● Oximetria de pulso; 
 ● Oxigenioterapia, manter sat de O2 ≥ 94%; 
 ● Suporte ventilatório, máscara facial, CPAP; 
 ● Intubação traqueal e ventilação com pressão positiva. 
 ➔ Contusão Pulmonar 
 Trauma fechado ou penetrante. Acúmulo líquido de sangue 
 e no espaço intersticial e alvéolos. Prejudica ventilação e 
 trocas gasosas. 
 O tratamento é dirigido ao suporte ventilatório. Avaliação 
 contínua da FR e dos sinais respiratórios. Oximetria de 
 pulso e capnografia contínuos. Suporte ventilatório com 
 máscara facial, CPAP ou intubação traqueal e ventilação 
 mecânica. Manter saturação de O2 ≥ 94%. 
 ➔ Pneumotórax 
 Presença de ar no espaço pleural. Leva ao colapso do 
 pulmão do mesmo lado. Paciente refere dor pleurítica e 
 dificuldade para respirar, de leve a severa. Pode apresentar 
 insuficiência respiratória. O murmúrio vesicular diminuído 
 do lado lesado. 
 Administrar oxigênio suplementar. Obter acesso venoso. 
 Tratar do choque se desenvolver. Monitorização da 
 oximetria de pulso e capnografia. Transporte rápido para 
 hospital. Pode desenvolver pneumotórax hipertensivo. 
 ➔ Pneumotórax Hipertensivo 
 Emergência com risco de vida. O ar entra continuamente e 
 fica preso no espaço pleural. Aumento gradual da pressão 
 intratorácica. Leva a um desvio do mediastino para o lado 
 contralateral. Comprometimento da função circulatória. 
 Toracotomia com Agulha 
 Inserção de agulha no espaço pleural. Permite o escape de 
 ar. Historicamente, 2º EI com linha hemiclavicular. 
 Recentemente, 5º EI na linha axilar anterior. 
 Inserção no 2º EI traz alguns problemas: 
 ● Maior espessura da musculatura, acotovelamento do 
 cateter durante o transporte; 
 ● Risco de hemorragia, inserção nos vasos subclávios, 
 artéria mamária interna, coração ou vasos pulmonares; 
 ● Abordagem lateral é a preferida, maior taxa de 
 sucesso. 
 ➔ Pneumotórax Aberto 
 Ferimento penetrante na caixa torácica. Comunica o 
 espaço pleural com a atmosfera. Quando o paciente inspira 
 o ar entra pela lesão. Som audível quando o ar entra e sai 
 da caixa torácica. 
 O exame do tórax revela a lesão que borbulha durante a 
 expiração. O ar pode entrar no espaço pleural pela lesão 
 na caixa torácica e pela eventual lesão pulmonar. 
 Mecanismos: 
 ● Explosões, ferimento por arma de fogo ou arma 
 branca, empalhamentos. 
 Tratamento 
 Oclusão da lesão e administração de O2 suplementar. 
 Curativo de 3 lados, selo valvulado. Ele previne a entrada 
 de ar na inspiração e permite a saída na expiração. Evita o 
 desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo. 
 Recomendações do PHTL: 
 ● Colocar um selo valvulado sobre a lesão; 
 ● Se não disponível, curativo de 3 lados com papel 
 laminado ou plástico; 
 ● Se nenhum destes está disponível cobrir com um 
 curativo de gaze tipo "petroleum", não permite entrada 
 e saída de ar; 
 ● Se desenvolver insuficiência respiratória, toracostomia 
 com agulha; 
 ● Se persiste insuficiência respiratória, intubação traqueal 
 e ventilação mecânica. 
 ➔ Hemotórax 
 Presença de sangue no espaço pleural. No adulto o espaço 
 pleural pode conter de 2.500 mL a 3.000 mL de sangue. 
 Ruptura de vasos intercostais, dos grandes vasos, do 
 próprio pulmão e seus vasos. 
 Os sintomas estão relacionados com a perda de sangue. O 
 doente pode estar confuso ou ansioso. 
 Sinais: 
 ● Taquipnéia, diminuição do murmúrio vesicular e os 
 sinais clínicos de choque. Hemopneumotórax. 
 Corrigir os problemas ventilatórios e circulatórios. Oxigênio 
 em alta concentração. Ventilações assistidas (bolsa- 
 máscara). Intubação endotraqueal S/N. Reposição 
 volêmica (hipovolemia e choque). Transporte para hospital, 
 para correção cirúrgica imediata. 
 ➔ Contusão Cardíaca 
 Trauma torácico fechado grave. Tórax atinge o painel ou a 
 direção. Coração é comprimido entre o esterno e a coluna. 
 P.A.S. pode chegar a 800 mmHg. Distúrbios no sistema de 
 condução elétrica do coração. 
 Ruptura valvular. Ruptura da parede miocárdica 
 (tamponamento cardíaco). Diminuição do débito cardíaco. 
 Arritmias. O “socorrista” deve alertar o pessoal do hospital 
 sobre qualquer sinal clínico. 
 Administração de O2. Monitoramento da F.C. 
 Monitorização cardíaca. Se arritmia (tratar com fármacos). 
 Transporte rápido para hospital. 
 ➔ Ruptura da Aorta 
 Resultado de cisalhamento. Desaceleração rápida no 
 trauma fechado do coração e arco aórtico movem-se para 
 frente. Afastam-se da aorta descendente fixada às 
 vértebras torácica. 
 Forças de cisalhamento porção distal do arco aórtico. 80% 
 a 90% ruptura de aorta e exsanguinação completa para o 
 espaço pleural E. 1/3 destes doentes morrem em 6h. 1/3 
 morre em 24h. 1/3 sobrevive 3 dias ou mais. 
 Diagnóstico difícil. TC ou Aortografia. Informações do 
 local do trauma (importante). 1/3 sem sinais de trauma de 
 tórax. Avaliação de pulso MMSS e femoral. 
 Trauma Abdominal 
 O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro 
 décadas de vida. A hemorragia nas primeiras horas após o 
 trauma é o fator mais relacionado ao óbito e nesse contexto 
 o trauma abdominal é mais comum pelos órgãos e vasos 
 que abriga. 
 O trauma abdominal ocorre em 15 a 20% dos traumas. 
 Tanto o abdome como a pelve são fontes de sangramento. 
 ➔ Anatomia 
 ➔ Classificação 
 ● Trauma fechado ou contusão abdominal; 
 ● Trauma abdominal aberto. 
 Trauma Fechado 
 ● Compressão; 
 ● Cisalhamento; 
 ● Desaceleração; 
 ● Esmagamento. 
 ➔ Fisiopatologia 
 Órgãos sólidos e vasculares (fígado, baço, aorta e cava). 
 Causam sangramento. Hipovolemia. Choque. Órgãos ocos 
 (intestino, vesícula biliar, bexiga). Derramam conteúdo na 
 cavidade. Liberação de ácidos, enzimas e bactérias. 
 Peritonite. Sepse. 
 ● Ferimentos penetrantes 
 ○ Mais evidentes. 
 ● Lesões em múltiplos órgãos; 
 ● Trajetória pode ajudar na identificação; 
 ○ Lesões com penetração em outras partes podem 
 atingir o abdômen. 
 ● Trauma fechado 
 ○ Mais difícil de diagnosticar. 
 ● Por compressão 
 ○ Lesão de órgãos pela pressão contra objetos 
 sólidos. 
 ● Por cisalhamento 
 ○ Lesão pela tração exercida sobre ligamentos de 
 fixação – Ex.: fraturas de bacia. 
 ● Por compressão; 
 ● Aumento da pressão; 
 ● Ruptura do diafragma; 
 ● Órgãos herniados comprometem a expansão 
 pulmonar. 
 ➔ Avaliação 
 Para avaliar o índice de lesão abdominal, deve-se levar em 
 consideração: 
 ● Cinemática do trauma; 
 ● História; 
 ● Exame Físico. 
 Cinemática - Mecanismo do trauma. 
 Ferimentos Penetrantes - 
 Arma branca: apenas 15% necessitam de cirurgia, 
 atinge mais o fígado (40%). 
 Arma de fogo: 85% necessitam de cirurgia, atinge 
 mais o intestino delgado(50%) . 
 Trauma Fechado - Por compressão ou cisalhamento. 
 Acidentes automobilísticos, quedas, agressões físicas. 
 ➔ Sinais e Sintomas 
 Dor Abdominal - Sintoma mais evidente no trauma de 
 abdome. 
 Rigidez Abdominal - Abdome em tábua. 
 Sinais Indicativos - Fraturas de costelas inferiores, 
 equimoses, hematomas, ferimentos na parededo abdome, 
 dorso e no tórax abaixo do mamilo. 
 ● Dor no local do trauma; 
 ● Sinais de choque hipovolêmico; 
 ● Sinal do “cinto de segurança”; 
 ● Sangramento pela uretra, vagina e reto. 
 ➔ Atendimento 
 Tanto no trauma aberto ou fechado estáveis - USG 
 abdominal/TC abdominal. 
 Instáveis - LPD (Lavado Peritoneal Diagnóstico) invasivo 
 de rápida execução, com sensibilidade de 98% na 
 detecção de hemorragia intra-abdominal. 
 Pontos Positivos do LPD - Presença de sangue, 
 laparotomia. 
 Pontos Negativos do LPD - Lesões retroperitoneais, 
 infecções, peritonite. 
 FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma) - 
 Busca líquido em região precordial, hipocôndrios e fundo 
 de saco. 
 Sondagens 
 SNG - Descomprimir o estômago antes de realizar o LPD, 
 remover conteúdo gástrico, evitar risco de aspiração. 
 ❗ Atenção - Fratura de base de crânio sonda orogástrica. 
 SVD - Aliviar retenção de urina (monitorar débito), 
 descomprimir bexiga antes de realizar o LPD verificar 
 presença de sangue na urina. Lesões geniturinárias 
 geralmente causam hematúria. 
 ❗ Atenção - Toque retal. 
 ❗ Atenção 
 Não remover objetos encravados, pois a sua remoção 
 pode causar mais lesões. Quando ocorrer evisceração, não 
 se deve colocar o órgão de volta na cavidade abdominal. 
 Deve-se proteger a porção eviscerada com compressas 
 estéreis umedecidas com soro fisiológico estéril. Essas 
 compressas devem ser periodicamente umedecidas para 
 evitar que fiquem secas. Transportar o mais rápido possível 
 para o C.C. 
 ➔ Empalamento 
 Corpos estranhos introduzidos na vagina, ou no reto, 
 podem penetrar a cavidade abdominal pela lesão desta 
 estrutura com grave repercussão. 
 A penetração de algum objeto perfurante, como ferro, 
 estaca, pedaços de madeiras. Nestes casos, o diagnóstico 
 é feito pela história clínica (perda de sangue pelo reto), 
 exame físico e toque retal.