Pancreatite Aguda: Causas e Sintomas

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PANCREATITE
· Processo inflamatório agudo do pâncreas com envolvimento variável de outros tecidos regionais ou sistemas orgânicos
· Idade média do primeiro episódio: 6a década
· Aumento da incidência de cálculo nesta faixa etária em mulheres 
· Cálculo biliar em 11-56% dos casos 
ETIOLOGIA:
· Coledocolitíase: 38% → ALT acima de 3x sugere origem biliar, mas 15-20% têm enzimas hepáticas normais 
· Álcool: 36% → possível fator genético associado do gene SPINK1, que faz inativação da tripsina 
Obs: álcool também pode fazer crônica, não sabendo se é uma crônica que agudiza ou várias agudas que viram crônica 
· Pós-CPRE: 5% - manipulação das papilas 
· Trauma: 5% dos pacientes com trauma abdominal
· Drogas: 0,1 a 0,2%
· Hipercalcemia
· Hipertrigliceridemia em 2%, TG > 1000
· Infecção < 1% (EBV, coxsackie, VZV, sarampo, M. pneumonia, Salmonella, M. tuberculosis, ascaris que obstrui os cálculos)
· Pancreatite hereditária: 
· PRSS1: leva a conversão prematura do tripsinogênio em tripsina
· SPINK1: que inativa a tripsina
· Mutações leve do gene CFTR, um típico de pacientes com fibrose cística
· Anomalias pancreáticas: pâncreas divisum e disfunção do esfíncter de Oddi - controversas 
· Tumores: em pacientes idosos com pancreatite é importante fazer esse diferencial 
· Pós-operatório 
· Microlitíase: provavelmente responsável pela maioria dos casos de pancreatite idiopática 
· Autoimune: aumento de IgG 4 - mais raro
FISIOPATOLOGIA:
· Ativação inapropriada do tripsinogênio em tripsina
· Esta ativação é responsável pela autodigestão do tecido pancreático e da gordura peripancreática 
· A liberação de produtos pancreáticos na circulação, estimula a produção de citocinas pós-inflamatórias como IL-1, IL-6, IL-8 pelos neutrófilos, macrófagos e linfócitos
· Há liberação de TNF-alfa pelos macrófagos, levando ao desencadeamento da cascata inflamatória levando a SIRS - primeiros 14 dias (primeira fase ou precoce)
· Nos próximos 14 dias (segunda fase ou tardia), pode haver infecção pancreática com complicações sistêmicas do quadro séptico - 8-12% dos pacientes com pancreatite e 30-40% dos pacientes com pancreatite necrotizante
CLÍNICA
· Dor abdominal no andar superior, irradiando para dorso, início súbito com intensidade máxima em 30 minutos e persistindo por horas 
· Náuseas e vômitos
· Distensão abdominal e íleo paralítico 
· Icterícia
· Sinal de Grey-Turner e de Cullen: sinal de sangramento em retroperitônio (não tem em todos os pacientes, mas se aparece é bastante sugestivo)
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
· SNC: alucinação, confusão mental, crises convulsivas 
· Distúrbios hemodinâmicos, alterações metabólicas e hidroeletrolíticas 
· ACV: taquicardia e hipotensão até o choque 
· AR: atelectasias nas bases pulmonares, derrame pleural + à esquerda, SARA 
· TGI: íleo paralítico, icterícia ¼ das vezes - litíase, colangite aguda, compressão de colédoco, edema de cabeça do pâncreas; hemorragia digestiva
· SU e IRA: mecanismo de falência renal é pela hipotensão arterial, levando à isquemia e NTA
EXAMES COMPLEMENTARES
obs: o grau de elevação NÃO tem relação com a gravidade - NÃO é fator prognóstico 
· Só faz sentido pedir amilase e lipase com DOR ABDOMINAL e AGUDA 
· Só serve para DX, não para seguimento ou controle. Se der positiva uma vez, não é para continuar fazendo
Ecografia de abdome: avaliar árvore biliar, não fornece boa avaliação do pâncreas 
· É o PRIMEIRO exame que pede na suspeita de pancreatite aguda 
· Usado para ver etiologia e diferenciais 
TC de abdome: método radiológico de escolha para avaliação do pâncreas. A TC com contraste serve para avaliar a GRAVIDADE da doença (Balthazar)
Radiografia simples de abdome e tórax: alça sentinela, derrame pleural
DIAGNÓSTICO:
2 dos 3 critérios dos seguintes: 
1. Dor abdominal típica
2. Aumento de amilase ou lipase acima de 3x o LSN
3. Imagem compatível com pancreatite aguda 
PROGNÓSTICO: 
(só vai saber 48h depois)
**> 3 fatores nos critérios de Ranson: recomenda-se TAC 
Existem diversos scores para predizer a GRAVIDADE, mas o mais importante é a observação contínua por um clínico experiente: 
· Idade > 60 anos
· Comorbidades: obesidade, consumo de álcool
· Presença de SIRS: Temp < 36 ou > 37,8, FC > 90 bpm, FR > 20, Leucócitos < 4.000 ou > 12.000
· Depleção de volume pro 3º espaço: hematócrito > 44%, CR > 1,8
· Marcadores laboratoriais: Proteína C reativa
ATENÇÃO: TC nas primeiras 48 horas SUBESTIMA gravidade
CLASSIFICAÇÃO DA PANCREATITE AGUDA
· Pancreatite aguda leve:
· Sem disfunção orgânica
· Sem complicações locais ou sistêmicas
· Pancreatite aguda moderada/grave: 
· Disfunção orgânica transitória (< 48hrs)
· Complicações sistêmica ou local sem disfunção orgânica persistente 
· Pancreatite aguda grave:
· Disfunção orgânica persistente (>48hrs)
Pior cenário: paciente com pancreatite aguda grave com necrose → maior mortalidade 
TRATAMENTO (base: jejum, hidratação e analgesia) 
1. JEJUM
· Pancreatite leve → iniciar dieta quando tolerada (dieta com pouca gordura)
· Dia 5 sem alimentação: fazer dieta enteral
· Sonda nasoenteral X sonda nasogástrica: pode usar qualquer uma das duas 
· Nutrição parenteral: quando dieta enteral não é suficiente/tolerada
· Sequência: boca → tubo (enteral) → parenteral
2. HIDRATAÇÃO
· Diminui a morbimortalidade na aguda 
· Quanto? Controverso. Precisa manter hidratado, mas não precisa ser agressivo 
3. ANALGESIA
· Meperidina ou morfina EV 
4. ANTIBIÓTICO
· Questionável quanto ao uso profilático 
· Quando há infecção comprovada, pensar em BGN, Staphylococcus sp. e Candida sp. 
5. Outros: profilaxia de TVP e IBP (controverso) 
COMPLICAÇÕES
**Na leve não tem, é mais para casos moderados e graves
Necrose pancreática:
· Uma ou mais áreas do parênquima pancreático não-viável
· Pode ser estéril ou infectada, por bactéria/fungo
· Tto da necrose infectada: necrosectomia
Coleção fluída:
· Extrapancreática, resulta da exsudação líquida do pâncreas para o espaço pararrenal anterior, em geral na PA sendo totalmente absorvido
Pseudocisto pancreático:
· Coleção de suco pancreático estéril pode ser por PA, PC ou trauma, se infectar será denominado abscesso
· Tto: involução espontânea, drenagem endoscópica ou cirúrgica
Abscesso pancreático:
· Coleção intra-abdominal bem circunscrita, contendo pus, devido a PA , ou trauma. Em geral ocorre 4-6 semanas após a PA, é uma complicação tardia
· Tto: drenagem por punção ou cirurgia
PANCREATITE CRÔNICA
· Condição inflamatória que resulta em alterações estruturais permanentes no pâncreas, levando à perda de função exócrina e endócrina
Principal: alcoólica 
· 40-75% dos casos, sendo 1-10% dos alcoolistas
· Evolui de forma assintomática ou em surtos de PA leve 
· Causa mais comum de Pancreatite Crônica
· Em nosso meio, consumo inicia aos 20 anos, permanecendo assintomático, em média, por 15 anos
· Quantia de álcool variável, sem um limite preciso
· Presença de lesões hepáticas, mais alta do que se pensava, em 40-50% dos pacientes com alguma forma de hepatopatia alcoólica
Segunda principal causa: idiopática 20%
Outras
· Fibrose cística
· Hipertrigliceridemia
· Tumor
· Ressecção pancreática
· Familiar: autossômica dominante com penetrância incompleta
· Tropical (Indonésia, Zaire, Nigéria e Sul da Índia, mas não ocorre no Brasil) - carência de micronutrientes associado com a carência protéica
· Auto-imune
· Alterações genéticas
FISIOPATOLOGIA:
· Ainda desconhecida
· Teoria plugs de proteínas: no ductos pancreáticos secundários → dificuldade de compensação do bicarbonato secretado pelos ductos → secreção viscosa → piora obstrução ductal
· Teoria hipertensão ductal: obstrução ductal → hipertensão ductal → hipoperfusão e injúria isquêmica dos ácinos
DIAGNÓSTICO:
· Pancreatite crônica inicial: sem critérios dx bem definidos (medicina não sabe fazer dx em estágio inicial, só avançado)
· Pancreatite crônica avançada:
· Apresentação clínica
· Exame de imagem condizente com pancreatite crônica
· Teste de função pancreática
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
· Dor abdominal: sintoma cardinal
· Dor pós-prandial, epigástrica,com irradiação para as costas, náuseas e vômitos
· Presente em 85% dos pacientes
· Parece diminuir em estágios mais avançados da doença
· Insuficiência exócrina pancreática:
· Esteatorreia
· Deficiência de vitaminas lipossolúveis e micronutrientes (vit A, D, E, K e magnésio)
· Perda de peso
· Insuficiência endócrina: doença avançada
· Diabetes mellitus tipo 3C
· Alguns pacientes se manifestam com pancreatite aguda de repetição
EXAME DE IMAGEM:
TC e RNM de abdome:
· Específico, mas pouco sensível
· Se positivo = confirma imagem alterada
· Se negativo = não afasta doença
RNM com secretina: injeta secretina e vê quanto de fluido enche o duodeno (pouca disponibilidade)
EcoEndoscopia: sensibilidade e especificidade de 80% (operador dependente)
· Pode ver alterações em paciente sem sintomas
CPRE: atualmente não realizada, substituída por ecoendoscopia
**NÃO PEDE AMILASE E LIPASE
TESTES DE FUNÇÃO PANCREÁTICA:
Testes diretos:
· Teste função secretina: coleta de fluido pancreático endoscopicamente após injeção de secretina
· PADRÃO OURO, mas pouco utilizado na prática
Testes indiretos:
· Elastase fecal: 6% do suco pancreático constituído de elastase
· Não se sabe o papel exato da elastase na fisiologia pancreática
· < 200ug/g: marcador de INSUFICIÊNCIA EXÓCRINA PANCREÁTICA
· Cuidado: pacientes com DIARREIA (diluir a elastase fecal)
· Estimativa de gordura fecal de 72h: dificuldade técnica
RESUMO DO DX: imagem alterada e/ou elastase fecal baixa 
TRATAMENTO:
· MEV: precisa parar de beber e fumar → reduz dor e talvez reduza progressão
· Medicamentoso: 
Tratamento da dor abdominal: 
· Usa a escala de analgesia da OMS
· Evitar opióides pelo risco de tolerância e dependência. Se for usar = tramadol
· Medicamentos adjuvantes: AD tricíclicos, gabapentina, pregabalina e ISRS
Tratamento insuficiência exócrina pancreática:
· Terapia de reposição de enzima pancreática (PANCREATINA)
· Iniciar com dose de 25.000 a 50.000 em cada refeição e 25.000 nos lanches
· Se sem melhora, buscar outras causas de diarreia e acrescentar IBP
· Tratamento das deficiências: reposição de vitamina D e E e micronutrientes
Tratamento insuficiência endócrina pancreática:
· Metformina é uma opção
· Maioria dos pacientes necessitam de insulina
Tratamento endoscópico e cirúrgico
Obs: transplante não entra, pois precisa corrigir o defeito (serve só para DM)
COMPLICAÇÕES:
Ocorre em 20-30% dos casos
· Pancreatite aguda 
· Icterícia
· Cistos e pseudocistos
· Abscessos
· Fístulas
· Derrame cavitário - ascite
· Necrose pancreática
· Trombose da v. esplênica
· Neoplasia: mais temido
· Câncer pancreático
· Incidência: 4ª causa câncer nos EUA, alta mortalidade, > 50 anos, homens > mulheres, negros > brancos
· Fatores de risco: tabagismo, dieta, diabetes, PANCREATITE CRÔNICA, genético
· Sintomas: dor, icterícia, perda de peso, obstrução duodenal, náusea, vômitos
· Dx diferencial entre pancreatite crônica vs câncer de pâncreas
TUTORIAL:
· Balthazar: a partir da TC (que só faz em pacientes graves)
· TC inicial possui achados leves e pequenos, subestima nas primeiras 48hrs
· Melhor exame para px de pancreatite grave: PCR 
· Análise clínica é mais utilizado
· Teste de tripsinogênio-2 urinário com fita reagente: testes a seguir tem uma sensibilidade e especificidade de > 90% para pancreatite aguda 
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