Pancreatite: Etiologia, Diagnóstico e Tratamento

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Dor Abdominal, Diarréia, Vômitos e Icterícia
Graduando do curso de Medicina pelo Centro Universitário Tiradentes -
UNIT/AL: Artur Bruno Silva Gomes
E-mail Institucional: artur.bruno@souunit.com.br
TUTORA:
Problema 5: Pancreatite
Objetivos:
1. Descrever a etiologia e fisiopatologia da pancreatite aguda e crônica
2. Reconhecer as complicações, epidemiologia e quadro clínico da pancreatite
3. Caracterizar o diagnóstico clínico e laboratorial da pancreatite incluir os
critérios:balthazar e ranson)
4. Citar a conduta clínica e cirúrgica da pancreatite aguda e crônica
PANCREATITE AGUDA
Quadro de abdome agudo decorrente de um insulto inflamatório do tecido
pancreático por autodigestão, com envolvimento variável dos tecidos
peripancreáticos e possíveis repercussões sistêmicas.
Fisiopatogenia
Insulto inflamatório leva à colonização de grânulos de zimogênio, contendo
tripsinogênio, com lisossomos repletos de catepsina B.
Ocorre a transformação de tripsinogênio em tripsina e liberação de catepsina B
no citosol.
Inicia-se uma cascata inflamatória, culminando em necrose e apoptose celular.
Etiologias
● Biliar (40 a 50%);
● Alcoólica (10 a 40%);
● Hipertrigliceridemia (1 a 4% dos quadros agudos);
● Hipercalcemia;
mailto:artur.bruno@souunit.com.br
● Pós- CPRE (3 a 25% dos casos);
● Medicamentosa;
Pós-infecciosa:
● Virais (caxumba, coxsackie, hepatite B, CMV, varicela-zóster, herpes
simples, HIV);
● Bacterianas (Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella);
● Fúngicas (Aspergillus);
● Parasitárias (Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris);
Associada a doenças vasculares:
● Vasculites (principalmente lúpus eritematosos sistêmico e poliarterite
nodosa);
● Ateroembolismo, hipotensão intraoperatória, choque hemorrágico;
Associada a malformações congênitas: Pâncreas divisum;
● Mutações genéticas; Trauma; Autoimune; Acidente escorpiônico; Neoplasias
(císticas pancreáticas); Idiopática (10 a 25%).
Epidemiologia
❏ Incidência de 5 a 35 casos por 100.000 pessoas.
❏ Mortalidade média de 3 a 17%.
❏ A forma leve do quadro é a mais comum.
❏ A forma grave é menos frequente (10 a 20%), independente da causa, pode
atingir de 25 a 45% de morbimortalidade.
❏ Cerca de 21% apresentam episódios recorrentes de pancreatite e, desses,
8% evoluem com pancreatite crônica.
❏ Tabagismo - fator de risco independente para pancreatite aguda e crônica.
❏ Colelitíase e etilismo constituem 80% das etiologias de pancreatite aguda.
Apresentação Clínica
Dor abdominal:
● Em andar superior do abdome, tipo barra com irradiação para o dorso;
● Alívio ao assumir posição genupeitoral ("posição de prece maometana");
A característica evolutiva da dor pode sugerir a etiologia subjacente de
pancreatite:
● Pancreatite biliar: dor bem localizada de início súbito, atingindo
intensidade máxima em 10-20 minutos;
● Pancreatite alcoólica/metabólica: dor surda, mal localizada, de início
gradual;
Náuseas e vômitos;
Sinais de gravidade: síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS):
Febre alta (≥ 38,5 °C);
Taquicardia e hipotensão, podendo evoluir para choque hipovolêmico mais
distributivo. Até 5 a 10% dos pacientes com pancreatite aguda grave apresentam
hipotensão e síndrome da resposta inflamatória sistêmica;
Taquipneia (podendo evoluir para síndrome do desconforto respiratório agudo);
Rebaixamento do nível de consciência.
Fatores de risco
Histórico de litíase biliar; de etilismo crônico; Libação alcoólica; Hipercalcemia;
Hipertrigliceridemia (triglicerídeos séricos > 1.000 mg/dL); Uso de pancreatotóxicos;
Trauma abdominal; Hipovolemia; Procedimento intervencionista recente na árvore
biliar (principalmente CPRE).
Exame Físico
Dor à palpação abdominal;
Icterícia (achado incomum - sugere coledocolitíase ou edema de cabeça de
pâncreas);
Taquicardia, taquipneia; Hipotensão; Febre; Rebaixamento do nível de
consciência;
Redução do murmúrio vesicular abolido em base esquerda por derrame pleural;
Sinais de irritação peritoneal podem estar presentes;
Distensão abdominal com peristalse débil por íleo paralítico secundário ao processo
inflamatório intra-abdominal;
Retinopatia de Purtscher (perda súbita da visão, rara complicação da pancreatite);
Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos;
Sinal de Cullen: equimose periumbilical;
Sinal de Fox: equimose em base de pênis;
Necrose de gordura subcutânea (paniculite);
Xantomas e xantelasmas (etiologia hiperlipidêmica);
Aumento de parótidas (etiologia alcoólica).
Abordagem Diagnóstica
Exige a presença de dois entre três critérios diagnósticos:
● Dor epigástrica ou em andar superior de abdome, grave, persistente, com
irradiação para o dorso;
● Amilase ou lipase maior que três vezes o limite superior da normalidade;
● Exame de imagem sugestivo (TC e RM).
Exames Laboratoriais
Hemograma completo:
Leucocitose com desvio à esquerda (até 20.000 leucócitos/mm3), e aumento de
hemoglobina e hematócrito (hemoconcentração);
Eletrólitos (incluindo o cálcio):
Distúrbios hidroeletrolíticos são muito comuns, devido aos vômitos repetidos e
a perda volêmica para o terceiro espaço, assim como o consumo de cálcio pelo
próprio processo fisiopatológico.
Alterações mais comuns são: hiponatremia, hipocalemia e hipocalcemia.
Ureia e creatinina:
Alterados em vigência de choque e quadros de sequestro líquido grave para
terceiro espaço, configurando injúria renal aguda pré-renal, podendo evoluir para
necrose tubular aguda, caso reposição volêmica seja insuficiente para restaurar
perfusão renal;
➢ Uréia: para cada aumento de 10,8 mg/dL durante as primeiras 24 horas, a
mortalidade é 2,2 vezes maior;
➢ Creatinina: elevada dentro das primeiras 48 horas pode prever o
desenvolvimento de necrose pancreática;
Glicemia;
Amilase e lipase:
Elevação de amilase e/ou lipase maior que três vezes o limite superior;
Lipase > 450 e amilase > 500 são limiares que apresentam maior especificidade
diagnóstica para pancreatite aguda;
➢ A lipase é mais específica e se mantém positiva por mais tempo (7-10 dias);
Amilase sérica: eleva-se em 6-12 horas após o início do quadro e mantém-se
positiva em até 3-5 dias. Em 20% dos casos de pancreatite alcoólica e 50% de
hipertrigliceridemia, pode não haver esse aumento;
Lipase sérica: eleva-se em 4-8 horas após o início do quadro e mantém-se positiva
por 8-14 dias;
As enzimas pancreáticas não são marcadores de prognóstico ou gravidade;
Hepatograma:
Alterações sugestivas de pancreatite biliar incluem aumento de transaminases,
enzimas canaliculares e hiperbilirrubinemia, com predomínio de direta,
caracterizando colestase pela litíase ou microlitíase biliar;
TGP (ALT) > 150 é um limiar que apresenta maior especificidade para pancreatite
biliar (< 150, porém, não afasta o diagnóstico);
Proteína C reativa: Se > 150 mg/dL, indica pancreatite aguda grave;
Desidrogenase lática (LDH);
Lactato;
Gasometria arterial: quadros mais leves, na presença de vômitos,
apresentam-se com alcalose metabólica. Quadros mais graves com disfunção
renal e síndrome da resposta inflamatória sistêmica se apresentam com
acidose metabólica;
Proteínas totais e albumina sérica;
Na ausência de etiologia óbvia, solicita-se ainda triglicérides e IgG4.
Exames de Imagem
Não estão indicados de rotina. Reserva-se aos casos duvidosos, em que os critérios
diagnósticos não estão fechados, ou na presença de qualquer sinal de gravidade,
em que o exame de imagem apresenta importância na avaliação prognóstica e na
adoção de medidas terapêuticas.
Radiografia simples de abdome e tórax:
Indicada na exclusão de outras causas de abdome agudo;
Achados: distensão de alças, alça sentinela (delgado) ou sinal do cut off (cólon
distal); elevação de hemicúpula diafragmática, derrame pleural, atelectasia basal,
infiltrado pulmonar ou síndrome da angústia respiratória aguda.
Ultrassonografia abdominal:
Diagnóstico diferencial, bem como definição etiológica para quadros biliares;
Revela aumento difuso do pâncreas e a presença de cálculos biliares na
vesícula e no ducto biliar comum;
A distensão de alças de delgado dificultaa visualização difícil;
Líquido peripancreático pode ser revelado como coleção anecoica.
Tomografia computadorizada de abdome com contraste:
Aumento focal ou difuso do pâncreas com edema intersticial (pancreatite
edematosa);
A falta de captação de contraste indica as áreas de necrose pancreática
(pancreatite necrosante);
Litíase biliar pode eventualmente ser detectada pela TC;
A partir do 3º ou 4º dia de doença, TC de abdome com contraste pode estabelecer a
presença e extensão de necrose pancreática e complicações locais e predizer a
gravidade do quadro;
Essencial para a definição do Escore prognóstico tomográfico de Balthazar
(Índice de Gravidade na Pancreatite Aguda, 1990), indicando quadro grave de
soma ≥ 6;
Forte associação entre necrose;
Ressonância magnética de abdome:
Exame mais sensível para o diagnóstico precoce de pancreatite e para a
detecção de necrose pancreática e complicações;
Para o diagnóstico de coledocolitíase, é comparável a colangiopancreatografia
retrógrada endoscópica (CPRE);
Alternativa à tomografia computadorizada em pacientes que não devem ser
expostos a radiação (gestantes) e para avaliação de necrose pancreática em
pacientes com insuficiência renal (com contraindicação de uso de contraste na TC).
Escores Prognósticos
Avaliação da gravidade do quadro, dentre eles :clássico Escore de Ranson, o SAPS
II , e o escore de Balthazar.
Escore de Ranson
Consiste em onze critérios clínico-laboratoriais, sendo cinco avaliados na admissão
e seis avaliados dentro de 48 horas de internação, que determinam prognóstico.
Há variação nos valores segundo etiologia (não biliar ou biliar).
Interpretação:
➢ Ranson < 3: Pancreatite leve (0-3 % de mortalidade);
➢ Ranson ≥ 3: Pancreatite grave (11-15 % de mortalidade);
➢ Ranson ≥ 6: Pancreatite muito grave (40 % de mortalidade).
Atlanta Revisada
Pancreatite aguda leve; Pancreatite aguda moderada; Pancreatite aguda grave.
Índice de Gravidade Tomográfico (CTSI)
Inflamação pancreática: Necrose pancreática (em %):
0 Pontos: pâncreas normal; 0 Pontos: Ausente;
1 Ponto: Irregularidades focais ou
difusas;
2 Ponto: < 30%;
2 Pontos: Inflamação peripancreática
com anormalidades intrínsecas;
4 Pontos: > 30% a < 50%;
3 Pontos: Coleções intra ou
extrapancreáticas;
6 Pontos: > 50%.
4 Pontos: Duas ou mais coleções (com
presença de gás) no pâncreas ou
retroperitôneo.
Classificação
0 a 3: pancreatite aguda leve;
4 a 6: pancreatite aguda moderada;
7 a 10: pancreatite aguda grave.
Definições Atlanta Revisados
Quanto à Gravidade
● Leve: Sem falência orgânica ou complicações locais ou sistêmicas;
● Moderada: Falência de órgãos que se resolve em 48 horas ou complicações
locais ou sistêmicas;
● Grave: Falência de órgãos sustentada por mais de 48 horas;
A definição de falência orgânica é feita pelo escore de Marshall Modificado (2 ou
mais pontos).
Quanto à Apresentação
Pancreatite intersticial edematosa
➢ Compreende 85% dos casos;
➢ Aumento focal ou difuso do pâncreas sem a presença de necrose;
➢ Mais branda, com resolução na maioria dos casos na primeira semana;
Pancreatite necrosante
➢ Compreende 15% dos casos;
➢ Forma com pior prognóstico;
➢ Inflamação com consequente necrose de tecido pancreático ou
peripancreático.
Quanto às Fases da Doença
Fase inicial:
➢ Cursa com síndrome de resposta inflamatória sistêmica intensa;
➢ A falência de órgãos é o principal determinante de gravidade;
➢ Geralmente se encerra na primeira semana, embora possa se estender até o
final da segunda semana;
Fase tardia:
➢ Caracterizada pela persistência de sinais inflamatórios ou aparecimento de
complicações locais;
➢ Só ocorre na pancreatite moderada a grave;
➢ A falência de órgãos continua sendo o principal determinante de gravidade.
Quanto às Complicações
➢ Coleções peripancreáticas agudas (< 4 semanas);
➢ Coleções necróticas agudas (< 4 semanas);
➢ Pseudocisto (> 4 semanas);
➢ Necrose pancreática murada ou isolada — walled-off (> 4 semanas);
➢ Necrose infectada;
➢ Trombose venosa portoesplenomesentérica.
Descrição das imagens:
Tomografia computadorizada do abdome com contraste venoso, evidenciando
pâncreas com espessura e densidade normais (asteriscos pretos);
Setas brancas evidenciam pâncreas de volume aumentado e
densificação/infiltração da gordura peripancreática. Observar nos asteriscos
brancos a presença de duas coleções fluidas no espaço pararrenal à direita e
goteria parietocólica à esquerda.
Classificação da pancreatite aguda (Balthazar): É importante enfatizar que a
avaliação da pancreatite aguda inicial, ou seja, nas primeiras 72 horas, deve ser
feita com base na história clínica e exames laboratoriais. A TC do abdome deve ser
realizada numa fase mais tardia (após 72 horas), com o objetivo de avaliar possíveis
complicações. O estudo deve ser realizado antes e após o contraste venoso.
Achados:
➢ Pâncreas normal (figura 1);
➢ Pâncreas com aumento do volume (densidade, realce pelo contraste e
gordura adjacente são normais);
➢ Infiltração extensa da gordura peripancreática;
➢ Coleção fluida peripancreática (acúmulo de líquido homogêneo e sem
paredes);
➢ Duas ou mais coleções fluidas peripancreáticas (figura 2)
Abordagem Terapêutica
Analgesia, hidratação e acompanhamento, bem como para avaliação de
antibioticoterapia e proposta de desbridamento cirúrgico.
Pacientes com critérios de gravidade ou com escore prognóstico indicativo de
pancreatite grave devem ser monitorados em terapia intensiva.
Em linhas gerais, o tratamento se baseia em suporte clínico.
O uso rotinerio de profilaxia para hemorragia digestiva não é indicado.
Hidratação:
Hidratação endovenosa com taxa de 5 a 10 mL/kg/hora com cristaloides
(solução salina isotônica ou solução de Ringer lactato, está contraindicado na
hipercalcemia) para todos os pacientes, exceto cardiopatas e renais crônicos;
Analgesia:
É essencial, sendo a dor tratada de acordo com a sua intensidade, utilizando-se
desde analgésicos não narcóticos até os derivados opioides, conforme
recomendação da OMS;
A via preferencial de administração é a intravenosa;
Opioides:
Morfina também pode ser utilizada (não há estudos demonstrando que possa
agravar ou causar pancreatite por aumento na pressão do esfíncter de Oddi);
Meperidina classicamente é utilizada pela teórica não interferência no esfíncter
de Oddi no entanto, possui elevado grau de adição. Deve-se atentar para o
acúmulo do metabólito normeperidina, relacionado a efeitos colaterais
neuromusculares e convulsões.
Fentanil apresenta o melhor perfil de segurança.
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos:
Hipocalcemia deve ser corrigida se o cálcio ionizado estiver baixo ou sinais de
irritabilidade neuromuscular (sinais de Chvostek ou Trousseau);
Magnésio reduzido também pode causar hipocalcemia e deve ser corrigido;
Nutrição:
Nos quadros leves, a dieta oral pode ser mantida desde que leve e pobre em
lipídeos e havendo controle álgico adequado, independentemente dos níveis de
lipase, desde clinicamente tolerável.
Na impossibilidade de ingestão por via oral a nutrição enteral é preferencial em
relação à parenteral, devendo ser iniciada (24 a 72 horas da admissão);
Presença de coleções líquidas ou enzimas pancreáticas elevadas não são
necessariamente uma contra-indicação ao início da dieta oral ou enteral;
Tradicionalmente, os quadros graves era tratados com jejum e nutrição parenteral
exclusiva, baseando-se no argumento de que se permitiria o repouso do pâncreas
exócrino;
A via de nutrição preferencial é a enteral, independentemente da gravidade do
quadro, sendo segura e superior à parenteral. Promovendo manutenção do
trofismo intestinal, diminuição da disbiose e manutenção da adequada atividade
imunológica, com menor risco de translocação bacteriana e perpetuação da
resposta inflamatória sistêmica;
Não se observam diferenças de desfecho entre vias nasogástrica e nasojejunal,
sendo a primeira a de eleição e a segunda reservada para intolerância
digestiva;
Suporte nutricional é indicado nos quadros gravese deve ser precocemente
instituído:
Pacientes com pancreatite aguda devem ser considerados de moderado a alto
risco nutricional, sendo submetidos a triagem nutricional quando quadros leves a
moderados e definidos como alto risco quando quadros graves;
Dieta enteral preferencial (sem obrigatoriedade de cateter nasoenteral
pós-pilórico);
Somente deve ser instituído após a adequada reanimação volêmica;
Não há necessidade de fórmulas semielementares;
Em pacientes com pressão intra-abdominal < 15 mm Hg; aqueles submetidos à
necrossectomia mínimamente invasiva (após estabilização em 24 horas do
procedimento) ou peritoneostomia (mesmo que em baixo volume de dieta) não há
contraindicações absolutas à via de alimentação enteral;
Em casos de aumento da pressão intraabdomianal > 20 mmHg a dieta enteral
deve ser suspensa
Dieta parenteral: preferencialmente não exclusiva e sim suplementar
Não tolerem a via enteral seja por dor ou piora dos marcadores inflamatórios;
Incapacidade de obtenção da meta nutricional com a terapia enteral exclusiva
dentro de 48-72 horas;
Contraindicações da via enteral;
Íleo importante ou vômitos repetidos;
Coleções com efeito de massa impedindo o adequado trânsito gastrointestinal;
Presença de abscesso pancreático ou fístula pancreática;
Síndrome de hipertensão intra-abdominal ou pressão intra-abdominal > 20 mm Hg;
Aspectos da terapia nutricional:
● Oferta energética quantificada por calorimetria indireta (padrão-ouro),
equação de Harris-Benedict ou a fórmula de bolso (25 a 30 kcal/kg/dia), com
50% representado por carboidratos
● Teor proteico de 1.5 a 2 g/kg/dia (hiperproteico);
● Oferta lipídica < 30 a 35% do total de calorias (0,8 a 1,5 g/kg/dia). Podendo
ser excluída no caso de hipertrigliceridemia (> 500 mg/dL);
● A maioria dos pacientes tolera dieta polimérica;
● Monitorização obrigatória dos eletrólitos, glicemia e triglicerídeos;
● L- glutamina (0,2 g/kg/dia) é indiciada como suplemento à dieta parenteral
para imunomodulação em casos selecionados nos quais há
contraindicação/intolerância à dieta enteral;
● Probióticos não são indicados em quadros graves;
● Suplementação de enzimas pancreáticas não está indicada exceto em
casos de clara insuficiência pancreática exócrina.
Antibioticoterapia:
Até 20% dos doentes com pancreatite aguda podem desenvolver uma infecção
extrapancreática e estão associadas com um aumento da mortalidade;
Indicação: suspeita de infecção
● Necrose pancreática ou extrapancreática que evoluem com piora do
estado geral e/ou de critérios infecciosos laboratoriais;
● Ausência de melhora clínica após 7 a 10 dias de internação hospitalar;
● Tomografia de abdome com presença de gás em área necrótica
● Antibioticoterapia deve ser iniciada com esquema empíricos inicial;
● A maioria das infecções é monomicrobiana (geralmente por E. coli,
Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis, Bacteroides fragilis, Klebsiella);
● Realizada por 3 a 4 semanas, ajustando-se conforme a resposta
clínico-laboratorial;
Esquemas antimicrobianos empíricos:
● Meropeném 1 g EV de 8/8 horas (primeira escolha);
● Imipeném + Cilastatina 500 mg a 1 g EV de 8/8 horas;
● Cefepima 1-2 g EV de 8/8 horas + Metronidazol 500 mg EV de 8/8 de horas;
● Ciprofloxacino 400 mg EV de 12/12 horas + Metronidazol 500 mg EV de
8/8 horas;
Punção por agulha fina guiada pela tomografia pode ser utilizada para coleta de
material para cultura, permitindo, assim, o ajuste da antibioticoterapia;
Pacientes que não respondam à antibioticoterapia mesmo que guiada ou que
evoluam para maior gravidade podem necessitar de intervenção cirúrgica/
endoscópica/ percutânea adicional para controle do foco infeccioso.
Abordagem Intervencionista
Intervenção endoscópica/percutânea:
➢ Drenagem percutânea/endoscópica pode ser tentada com objetivo de
remover o líquido que circunda a necrose pancreática, podendo controlar
a infecção, sem necessidade de necrosectomia;
Intervenção cirúrgica: Necrosectomia
Cirurgia na qual se realiza o debridamento das áreas de necrose pancreática;
Podem ser necessárias diversas intervenções, com o emprego de peritoneostomia;
Indicações:
➢ Necrose pancreática infectada especialmente em pacientes que não
respondam à antibioticoterapia ou que evoluam com instabilidade
hemodinâmica;
➢ Pancreatite com necrose estéril:
● Obstrução intestinal ou biliar, devido ao efeito de massa quatro a oito
semanas após início da pancreatite aguda;
● Persistência de dor abdominal, náuseas, vômitos, anorexia ou perda
de peso após 8 semanas do início da pancreatite aguda;
● Transecção completa do ducto pancreático com a persistência
sintomática, associada a coleções com necrose após 8 semanas da
pancreatite aguda.
Especificidades da Pancreatite Aguda Biliar
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
● Realizada dentro de 24 horas de internação;
● Indicações:
➢ Pancreatite aguda biliar ou colangite;
➢ Obstrução do ducto biliar comum com cálculo visível;
➢ Ducto biliar comum dilatado ou enzimas hepáticas em aumento crescente, na
ausência de colangite;
Colangioressonância e ressonância magnética de abdome superior podem ser
realizados para avaliar a necessidade de CPRE em gestantes e pacientes com
anatomia difícil.
Colecistectomia:
Deve ser realizada após a recuperação total da doença aguda nos pacientes com
pancreatite biliar, idealmente na mesma internação hospitalar;
Também indicada em pacientes com lama biliar, que é encontrada na
ultrassonografia da vesícula biliar em 20-40% dos pacientes com pancreatite
aguda sem qualquer outra causa óbvia;
Preferencialmente realizada por (videolaparoscópica), associada com
colangiografia intraoperatória e eventual exploração das vias biliares seja por
método cirúrgico ou endoscópico associado, no mesmo tempo ou posteriormente;
Sempre em contexto eletivo e não de urgência.
PANCREATITE CRÔNICA
Caracteriza-se pela fibrose progressiva do parênquima pancreático secundária
a episódios inflamatórios recorrentes, culminando em insuficiência exócrina e
endócrina do órgão.
Fisiopatologia
Pouco esclarecida. Aparenta ser multifatorial.
Ocorre redução na secreção de bicarbonato e ativação de enzimas digestivas
dentro do parênquima pancreático.
Etiologia
A PC é uma afecção complexa de etiologia diversa. No Ocidente, e especialmente
no Brasil, predomina a etiologia alcoólica.
O tabagismo aumenta o risco e acelera a progressão de todas as formas da
doença.
Principais causas:
● Alcoólica (maioria): ingestão de mais de 80 g de álcool por dia por pelo
menos seis anos para desenvolvimento de pancreatite crônica;
● Autoimune;
● Hipertrigliceridemia;
● Fibrose cística;
● Hipercalcemia;
● Genéticas: mutações dos genes: CFTR; SPINK1; CPA1; CTRC; CASR;
CEL; CLDN2; PRSS 1 e 2;
● Deficiência de alfa-1-antitripsina;
Obstrutiva:
Obstrução benigna do ducto pancreático; Estenose pós-pancreatite aguda;
Estenose traumática; Estenose do esfíncter de Oddi; Pâncreas divisum; Obstrução
periampular (divertículo e cisto de parede duodenal); Obstrução maligna de ducto
pancreático; Adenocarcinoma de pâncreas, papila e duodeno; Idiopática; Tropical.
A etiologia pode ser classificada por diversos sistemas:
Marselha-Roma; TIGAR-O; classificação ABC; Manchester; Rosemont;
M-ANNHEIM. Não existe consenso sobre a melhor escolha, mas a maioria dos
guidelines recomenda utilizar o sistema TIGAR-O ou M-ANNHEIM.
Sistema TIGAR-O:
Toxic-Metabolic;
Idiopathic;
Genetic;
Autoimmune;
Recurrent and severe acute pancreatitis associated;
Obstructive etiologic factor
Apresentação Clínica
Dor abdominal é o sintoma mais comum, sendo a primeira exteriorização clínica
da doença.
Relaciona-se à hipertensão ductal provocada pelas rolhas proteínas
depositadas, cálculos e fibrose, tanto nos ductos pancreáticos secundários,
quanto no ducto principal.
Além disso, as inflamações perineural intra e peripancreática também
contribuem para a intensidade álgica.
Os Períodos de Acalmia variam de meses a anos, e os episódios são
desencadeados pelo abusoalcoólico ou por alimentação gordurosa.
Em geral, o paciente relata como fator de melhora do quadro doloroso a adoção da
posição genupeitoral.
A Redução do Peso Corpóreo é notada em quase todos os pacientes, pois não se
alimentam durante as crises de dor e não voltam a se alimentar como antes.
Com o avançar da Fibrose Pancreática, surgem a esteatorreia e o diabetes, que
trazem perda de peso ainda maior.
Estima-se que a esteatorreia só apareça quando a secreção de lipase
pancreática se reduz a menos de 10% do basal.
Diabetes Mellitus Decorrente da PC (tipo III-c), é caracterizado pela redução da
insulina, pela hipoglucagonemia e pela consequente labilidade do controle
glicêmico.
Icterícia Clínica ou Laboratorial, geralmente fugaz e com baixos níveis de
bilirrubina direta, ocorre em um quarto dos pacientes, aproximadamente.
Isso se deve à compressão do colédoco distal por edema, nódulos fibróticos,
cálculos pancreáticos ou pseudocistos, localizados na porção cefálica da
glândula pancreática.
Pode ocorrer Hematêmese ou Melena.
Em geral, elas são causadas pela ruptura de varizes esôfago-gástricas,
secundárias à compressão ou trombose da veia esplênica por um
pseudocisto, ou pelo aumento do volume do pâncreas.
Ascite - pode ser encontrada pela ruptura do ducto pancreático ou de
pseudocisto.
Há aumento do risco de nefrolitíase (cálculos de oxalato de cálcio), colelitíase,
úlcera péptica e osteoporose.
Apesar de se resolverem em quase 70% dos casos, os pseudocistos, presentes
em cerca de um terço dos pacientes, podem gerar outras complicações, como:
➢ Compressões de órgãos ou estruturas vizinhas: Estômago; Cólon;
Vesícula; Colédoco;
Infecção: abscessos;
● Hemorragia;
● Fistulização para vísceras ocas ou para o peritônio livre.
Pancreatite autoimune pode mimetizar neoplasia de pâncreas e se manifestar
como pseudotumor.
Abordagem Diagnóstica
Fundamenta na suspeição clínica e presença de fatores de risco, associado à
alteração do parênquima pancreático visualizada em exame de imagem, com ou
sem insuficiência exócrina pancreática franca.
❏ Dosagens séricas de amilase e da lipase: têm baixa sensibilidade para a
PC, embora, quando elevadas, nos induzam ao diagnóstico de agudização
da PC ou de complicações, como pseudocisto.
❏ Dosagem fecal da elastase-1: Útil nos casos de insuficiência exócrina
moderada ou grave, principalmente quando menor que 200 µg/g de fezes.
Exame de triagem, porém uma proporção significativa de pacientes com
pancreatite crônica não apresenta insuficiência exócrina.
❏ Quantificação da gordura fecal em fezes 24 ou 72 horas: Método para
diagnóstico da esteatorreia, sendo considerada elevada a dosagem de
gordura nas fezes maior que 7 g/dia, após dieta hiperlipídica.
A determinação de esteatorreia somente indica má absorção de gordura,
não definindo a causa dessa má absorção, porém pode indicar
diminuição da lipase pancreática. Pode ser útil, em alguns casos
específicos, para a avaliação da resposta à reposição exógena de enzimas.
USG de abdome: Tem menor sensibilidade para detecção de PC em fases iniciais.
➢ Pode demonstrar: Atrofia glandular; Heterogeneidade parenquimatosa;
Calcificações; Irregularidade e/ou dilatação ductal;
➢ Complicações, como: Formações císticas ou sólidas; Dilatação das vias
biliares; Derrames intracavitários.
Tomografia de abdome superior e a ressonância nuclear magnética com
colangioressonância são os exames de primeira linha para avaliação de
pacientes com alta suspeição de pancreatite crônica.
Dada a disponibilidade, inicia-se a pesquisa pela tomografia de abdome superior.
Tomografia computadorizada de abdome superior
São achados e complicações detectáveis:
● Aumento ou atrofia do pâncreas;
● Dilatação do ducto pancreático principal;
● Presença de calcificações;
● Pseudocistos;
● Pseudoaneurismas;
● Obstrução do tubo digestivo;
● Espessamento de planos fasciais;
● Envolvimento dos ductos biliares.
❏ Ressonância Nuclear Magnética com Colangiorressonância: detectar e
caracterizar alterações do parênquima pancreático e dos ductos
pancreáticos na pancreatite crônica, inclusive em fases iniciais, porém não
caracteriza tão bem calcificações como a TC de abdome.
❏ Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica: Tornou-se um método
mais terapêutico que diagnóstico, sendo útil na extração de cálculos,
tratamento de fístulas e estenoses.
❏ Ecoendoscopia Alta: Deve ser indicada para o diagnóstico de PC após o
insucesso dos outros métodos de imagem. Método de maior sensibilidade, já
que produz imagens detalhadas do pâncreas e possibilita realização de
biópsias, embora seja mais invasivo.
Possibilitando estadiar a PC, avalia critérios morfológicos:
Parenquimatosos: Ductais:
Focos e traves hiperecóicos Ectasia ductal principal e secundária
Lobularidade glandular
Irregularidade ductal
Cistos Paredes ductais hiperecóicas
Calcificações Calcificações
Exames laboratoriais:
Hemograma; Triglicérides; Cálcio total; Albumina; PTH; TGO; TGP; GGT; FA;
Bilirrubinas; IgG4; Zinco; Magnésio; Coagulograma; Glicemia jejum; HBA1c;
25-OH-vitamina D; Vitamina A; EAS; Vitamina B12; Tiamina; Ácido fólico.
Pacientes com diagnóstico antes dos 35 anos, pancreatite crônica idiopática ou com
história familiar positiva devem ser submetidos a testes genéticos, excluída a
história de etilismo.
➢ Avaliação dos seguintes genes: PRSS1; SPINK1; CPA1; CEL; CFTR;
CTRC.
Abordagem Terapêutica
A cessação do tabagismo e a abstinência alcoólica devem ser estimuladas.
Pacientes com PC devem ser rastreados para osteopenia/osteoporose.
Na presença de osteopenia, recomenda-se repetir a densitometria óssea a cada
dois anos.
Prática de atividade física regular e aporte adequado de cálcio e vitamina D.
Controle álgico: Tratamento analgésico medicamentoso escalonado, começando
pelos analgésicos comuns (Dipirona e Paracetamol), em associação com Codeína e
progredindo para os outros opióides.
A resposta inadequada ao tratamento com opioides mais leves deve levar à
utilização de analgésicos de ação central empregados no tratamento da dor
crônica neuropática, sendo a Amitriptilina, a Gabapentina e a Pregabalina os mais
indicados.
O uso de antioxidantes pode ser considerado para auxiliar no controle álgico,
com benefícios modestos. Ainda não existe definição da melhor combinação.
Deve-se tentar realizar terapia endoscópica em pacientes com dor e
obstrução/dilatação do ducto pancreático.
A terapia endoscópica não tem papel no paciente assintomático não complicado.
Em pacientes com cálculos radiopacos (≥ 5 mm) obstruindo o ducto pancreático,
pode-se tentar litotripsia extracorpórea seguida de extração endoscópica dos
fragmentos.
Em pacientes com estenose dominante do ducto pancreático na cabeça do
pâncreas e dilatação ductal a montante ≥ 6 mm, pode-se tentar colocação de stent
de 8,5 a 10 Fr.
❏ Refratários ao tratamento clínico/endoscópico devem ser considerados
candidatos para descompressão cirúrgica, incluindo os pacientes com
pancreatite obstrutiva e dor intratável.
❏ Bloqueio neural do plexo celíaco deve ser reservado para pacientes com
dor refratária, sem condições para outras técnicas cirúrgicas, sendo seus
efeitos transitórios.
❏ Pancreatectomia total combinada com o autotransplante de ilhotas pode
ser realizada em pacientes com dor intensa refratária a todas as medidas.
❏ Reposição enzimática: é indicada para pacientes com pancreatite crônica e
insuficiência pancreática exócrina na presença de sinais clínico-laboratoriais
de má-absorção (deficiência de nutrientes).
Iniciar-se precocemente, quando a desnutrição de micro e macronutrientes se
mostra evidente, mesmo na ausência de esteatorreia franca.
O paciente não responsivo e com diarreia e/ou esteatorréia deve ser avaliado
quanto ao supercrescimento bacteriano ou enteroparasitoses, como giardíase
e estrongiloidíase.
Na presença de esteatorréia, há restrição parcial de gorduras na dieta.
❏ Reposição de nutrientes: A suplementação de cálcio, magnésio, ácido
fólico, vitaminas lipossolúveis e B12 dependeráda carência específica,
avaliada quando de suas mensurações sanguíneas.
❏ Abordagem de pseudocistos: O risco de complicações graves em
pseudocistos assintomáticos tem sido referido como menor que 10%.
❏ Drenagem percutânea ou endoscópica: nos casos sintomáticos em que
não há comunicação da coleção com o ducto pancreático e com janela
segura de drenagem.
❏ Drenagem endoscópica: primeira escolha no tratamento de pseudocistos
sintomáticos, estando a cirurgia indicada nos casos de insucesso ou
impossibilidade do tratamento endoscópico.
❏ Correção de glicemia: Avaliar a presença de insuficiência exócrina pela
dosagem de glicemia em jejum e HBA1c.
❏ Insulinoterapia cuidadosa de acordo com os níveis glicêmicos dosados
em períodos pré-prandiais pode ser empregada.
Geralmente são necessárias doses baixas de insulina.
Risco de hipoglicemia, devido à ausência contrarreguladora do glucagon.
Pacientes devem possuir glucagon em casa para ser utilizado em caso de
hipoglicemia grave.
Tratamento Farmacológico
Terapia escalonada: Escolher uma droga por classe conforme a necessidade e
intensidade da dor.
Classe A: Analgésicos não opioides: Se dor leve. Dipirona ou Paracetamol
Classe B: Analgésicos opioides fracos: Se dor moderada. Codeína ou Tramadol
Classe C: Analgésicos opioides fortes: Se dor forte. Morfina ou Metadona
Tratamento Farmacológico Adjuvante
Podem ser utilizados em conjunto com os analgésicos.
1. Antidepressivos tricíclicos:
Amitriptilina (10 mg/cp, 25 mg/cp, 75 mg/cp) 10-25 mg VO à noite. Progredir dose
em 25 mg a cada 15 dias, conforme resposta (dose máxima: 150 mg/dia);
Nortriptilina (10 mg/cp, 25 mg/cp, 50 mg/cp, 75 mg/cp) 10-25 mg VO à noite.
Progredir dose em 25 mg a cada 15 dias, conforme resposta (dose máxima: 150
mg/dia).
2. Anticonvulsivantes:
Gabapentina (300 mg/cp) 300 mg VO até de 8/8 horas. Titular dose de acordo com
resposta (dose máxima: 1200 mg/dia);
Pregabalina (75 mg/cp) 75 mg VO até de 8/8 horas. Titular dose de acordo com
resposta (dose máxima: 600 mg/dia).
Orientações ao Prescritor
➢ Reposição de nutrientes: a suplementação de cálcio, magnésio, ácido
fólico, vitaminas lipossolúveis e B12 dependerá da presença de carência em
mensurações sanguíneas;
➢ Recomendar dieta hipolipídica ao paciente.
Tratamento Farmacológico
1. Lipase (Pancreatina) (25.000 unidades/cp) 25.000-75.000 unidades por
refeição. Tomar ao iniciar a alimentação.
2. Se paciente mantiver esteatorreia: Omeprazol (20 mg/cp) 20 mg VO pela
manhã, em jejum.