5 Epistaxe, CE e fratura nasal

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EPISTAXE
INTRODUÇÃO:
· Emergência na otorrino
· Estima-se que a epistaxe ocorre em 60% das pessoas em todo o mundo durante a vida
· Aproximadamente 6% daqueles com hemorragias nasais procuram tratamento médico
· Prevalência aumenta para criança com menos de 10 anos e depois aumenta após os 35 anos
CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS 
· Mais de 90% dos episódios ocorrem ao longo do septo nasal anterior na área de Kiesselbach. Seu suprimento vascular se desloca da carótida externa através do ramo labial superior da artéria facial e ramos terminais da artéria esfenopalatina e da artéria carótida interna pela região anterior das artérias etmoidais posteriores 
· 10% ocorrem posteriormente, ao longo do septo nasal ou parede nasal lateral, envolvidos mais com tumores ou distúrbios de coagulação. Sangue é fornecido pela artéria carótida externa através do ramo esfenopalatino da artéria artéria maxilar. As hemorragias nasais posteriores são mais comuns em pacientes idosos, 64 anos
CAUSAS E CONDIÇÕES ASSOCIADAS
· Trauma digital auto-induzido (dedo do nariz) é comum, principalmente em crianças
· Trauma da mucosa de medicamentos nasais tópicos, tais como corticosteróides ou anti-histamínicos, podem resultar em epistaxe em 17 a 23% dos pacientes que utilizam esses produtos
· Uso ilícito de drogas nasais
· Trauma nos ossos nasais ou no septo
· Desumidificação da mucosa nasal 
· Outros fatores associados à epistaxe incluem perfurações de septo, que muitas vezes levam a mucosa seca, rinossinusite bacteriana ou viral e neoplasias
· Condições sistêmicas associadas às coagulopatias também devem ser consideradas
· Dose baixa aspirina parece aumentar o risco de epistaxe - alteração da agregação plaquetária 
· Ingestão de alho, ginkgo, ginseng e gengibre (4 G’s) também podem contribuir desenvolver coagulopatias que resultam em epistaxe
· Hipertensão pode contribuir para epistaxe, mas esta teoria é controversa. Quando o início da epistaxe é abrupta, é difícil determinar se a hipertensão é a causa, já que muitos pacientes com sangramento ativo tem ansiedade que leva a elevada pressão sanguínea
· Telangiectasia hemorrágica hereditária é outro distúrbio genético que muitas vezes resulta em hemorragias nasais
SÍNDROME DE RENDU-OSLER-WEBER OU TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITÁRIA
· Displasia Fibrovascular Sistêmica que tem como defeito uma alteração da lâmina elástica e camada muscular da parede do vaso sanguíneo, que os torna mais vulneráveis
· Doença de transmissão autossômica dominante (20% não tem histórico familiar) - genética
· Diagnóstico seguindo critérios de Curação: telangiectasia em face, mãos e cavidade oral; epistaxe recorrente, MAV visceral; histórico familiar. (pelo menos 3 destes critérios)
ESTRATÉGIAS E EVIDÊNCIAS
· A avaliação de qualquer paciente deve começar por garantir uma via aérea segura e hemodinâmica estabilidade
· História completa deve ser feita, com atenção à lateralidade, duração, frequência e gravidade de epistaxe e para uma história familiar de distúrbios hemorrágicos
· Exame físico deve se concentrar na localização da fonte de sangramento para o anterior ou cavidade nasal posterior
· Sprays tópicos de anestésicos e vasoconstritores, como combinações neotutocaína 1% e oximetazolina pode ser necessária para controlar o sangramento ou tampão de algodão umedecido nesta solução
· Remover qualquer coágulo 
· Epistaxe unilateral recorrente que não responder às medidas conservadoras simples delineadas deve levantar a suspeita de neoplasia. Quase todos os pacientes com doença benigna ou maligna nasossinusais apresentam sinais e sintomas unilaterais ou pelo menos assimétricos que podem incluir obstrução nasal, rinorreia, dor facial ou evidência de neuropatias cranianas, como dormência facial ou visão dupla
· Qualquer epistaxe recorrente unilateral justifica a consideração de exames radiográficos
ANGIOFIBROMA JUVENIL: sexo MASCULINO criança ou adulto jovem com sangramento nasal importante de difícil controle - não pode tocar, pois sangra, visto que tem muita vascularização
OPÇÕES DE TRATAMENTO DA EPISTAXE: 
· Padrão-ouro: compressão nasal por pelo menos 10 minutos!!
· Maioria das hemorragias nasais anteriores é autolimitada e não requer tratamento médico. Eles podem ser controladas apertando a ponta nasal por 15 minutos, que fornece tamponamento para o vasos septais anteriores
· O paciente deve relaxar se possível
· A posição da cabeça pode ser para frente ou para trás, o que for mais confortável, mas é importante que o paciente evite engolir ou aspirar qualquer sangue que possa estar drenando posteriormente na faringe
· Spray de oximetazolina pode ser útil
· Epistaxe refratária à pressão e vasoconstritores tópicos podem exigir cauterização
· Cauterização química com nitrato de prata ou ácido tricloroacético podem ser executado em paciente que não respondeu ao tratamento tópico vasoconstritores e pressão. Apenas um lado do septo é cauterizado em um momento para reduzir o risco de perfuração septogênica iatrogênica
TAMPONAMENTO NASAL
· Tamponamento nasal anterior é usada para epistaxe na área de Kiesselbach e refratária aos tratamentos anteriores
· Consistem em materiais não degradáveis, como gaze revestida com vaselina, uma esponja composta de acetato de polivinila hidroxilado que se expande quando molhado
· Esses tampões são deixados no lugar por 1 a 3 dias antes da remoção
· Uma variedade de materiais absorvíveis ou degradáveis que não exigem a remoção formal são úteis para pacientes com ou sem coagulopatias
· Tamponamento nasal posterior pode ser necessária para sangramento atribuível à artéria esfenopalatina
· Balões infláveis, como o Epistat e o cateter de Foley, são amplamente utilizados para tamponamento posterior
· Tamponamento posteriores tradicionais com gaze de algodão introduzida pela boca e então retraído para dentro da nasofaringe também pode ser usado, mas eles são mais difíceis de colocar
DEPOIS
· Quando as medidas conservadoras não conseguem parar o sangramento, embolização ou ligadura cirúrgica são necessários: intervencionista
· Radiologistas intervencionista podem embolizar os ramos distais da a. maxilar interna e da a. esfenopalatina para hemorragias posteriores
· O risco de uma grande complicação, como acidente vascular cerebral, paralisia facial, cegueira ou nefropatia associada à material de contraste, é aproximadamente 4%
CORPO ESTRANHO EM NARIZ
· Corpos estranhos nasais são uma queixa comum no pronto-socorro, principalmente em crianças, assim como adultos com deficiência mental
· Risco de broncoaspiração 
· Embora os NFBs raramente representem uma verdadeira emergência, alguns, como baterias e ímãs, podem causar danos extensos e permanentes e requerem remoção de emergência
· Pode retirar se for pinçável 
HISTÓRIA CLÍNICA
· A apresentação mais comum de um BNF é a rinorréia purulenta muito vezes fétida e unilateral. Outros sinais e sintomas incluem o seguinte:
· Epistaxe, dor, irritação, sinusite crônica, obstrução unilateral do nariz, ronco, espirros e edema facial unilateral
· Corpo estranho animados: muito mais comum em orelha que nariz e garganta 
MIÍASE NASAL: uma das causas
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
· Sinusite pólipos
· Tumor
· Infecção respiratória superior 
· Atresia coanal unilateral
COMPLICAÇÕES:
· Mais comum: epistaxe leve
· Baterias tipo botão, ímãs e corpos estranhos vivos podem ser particularmente destrutivos, podendo causar queimaduras químicas, ulceração e necrose de liquefação, levando à perfuração septal - necrose de cavidade nasal 
· Consideração o tipo de corpo estranho, sua forma e o composição para o tipo técnica de recuperação mais eficaz, uma vez que, como afirmado anteriormente, um BNF pode ser fatal se deslocado para as vias aéreas
FRATURA NASAL
· Pode reduzir se for na HORA (nos primeiros min)
· Caso contrário, esperar 7 dias e fazer a redução (no máximo, 15 dias)
· Nesse caso, pode-se usar gelo (usado em plástica ou fratura nasal) - evitar sangramento 
· Nunca passa hirudoid para a equimose - necessário fazer drenagem linfática 
· Necessáriousar protetor solar - caso contrário, fica com mancha (ferro tatua o tecido)