16 Puberdade

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PUBERDADE
INTRODUÇÃO
· Adolescência (fase de modificação de comportamento psicossocial) é diferente da puberdade
Puberdade/maturidade puberal: alteração do organismo de tal maneira que, na fase completa, está apto para a reprodução
· Conceito: processo de transformação biológica que permite a reprodução da espécie
· Potencialização do processo de transformação da adolescência
· Aparecimento dos caracteres sexuais secundários, já determinados no final do 1° trimestre de gestação
· Estirão do crescimento (embora processos independentes, puberdade e crescimento andam juntos) 
· Mudança do perfil corporal
· Centro controlador da puberdade: ainda não foi identificado sua localização 
Caracteres sexuais primárias: diferenciação sexual (ocorre na gestação). O desenvolvimento sexual é desativado no nascimento e ativado novamente na puberdade
PUBERDADE:
· Queixa frequente de consulta pediátrica
· Frequência da puberdade precoce está aumentando, principalmente em meninas
· Pode causar baixa estatura final
· Pode ser a principal manifestação de algumas neoplasias 
Puberdade soma 20 cm para a estatura 
Após a menstruação: cresce mais 5 cm 
Puberdade precoce: sequela mais frequente é a baixa estatura. No meio do caminho, a estatura estará elevada (mais do que o esperado para a idade), contudo, corre risco de ter uma estatura menor. Diferente do crescimento, a clínica pode dificultar a identificação 
Sul do BR: maior incidência no mundo de tumor de suprarrenal (não responde bem rádio-QT, única possibilidade é cirúrgica). Se dx cedo, boas chances. Metástases são tardias
FATORES QUE INFLUENCIAM NA IDADE DE INÍCIO DA PUBERDADE 
· Genéticos (genes candidatos: LIN28B, GPR54)
· Raciais: raça negra – puberdade antes
· Ambientais (hormônios e desreguladores)
· Sociais (‘’erotização’’ precoce [não muito sustentado na prática], estresse)
· Peso corporal: “somatostato’’ (chegou em determinado peso, desencadeia-se a puberdade)
· Saúde/doença que podem antecipar ou atrasar 
**Meninas obesas antecipam a puberdade, devido a leptina (se estoque baixo de gordura, diminui a leptina e, se muito baixa, como na anorexia, pode parar de menstruar)
PROCESSO DE PUBERDADE
Eventos hormonais na puberdade:
· Ativação hipotalâmica-hipofisária: LH e FSH
· Ativação das gônadas (gonadarca): testículo e ovários
· Adrenarca: ativação da produção de androgênio pela suprarrenal (camada reticular) - pode começar a ter pelos pubianos e menina também viriliza 
· Diminuição da sensibilidade hipotalâmica-hipofisário aos hormônios gonadais
**Pubarca normal não aumenta o clitóris 
Sensível: precisa de menos hormônio gonadal para ocorrer supressão central (parada na produção e liberação das gonadotrofinas)
· Quando nasce: sensibilidade é alta – precisa de baixa quantidade de hormônios para fazer supressão central
· Início da puberdade: sensibilidade cai e os níveis médios de hormônios gonadais vão crescendo progressivamente, até o início do aparecimento de caracteres secundários
Eixo hipotálamo-hipófise-testículo (gonadarca no menino):
· LH: atua das células de Leydig → colesterol ⇒ testosterona
· FSH: atua nas células germinativas → aumenta a produção de espermatozóides ⇒ aumento do volume testicular
· Células de Sertoli: inibe produção de FSH
**Lembrar: no menino, a diferença na secreção de LH no homem ocorre de acordo com as faixas de horário (secretadas principalmente durante o sono)
SÍNTESE E METABOLIZAÇÃO DA TESTOSTERONA:
· Testosterona vem do colesterol
· Pode ser degradada em duas vias, sendo transformada em DHT (dihidrotestosterona) pela 5-alfaredutase (importante na fase de diferenciação na genitália externa intra-útero, mas com pouca ação depois que nasce)
· Se tiver pouca transformação desse hormônio, vai nascer com genitália atípica com pouca virilização (meninos sem enzima tem genitália feminina)
· Menino: na puberdade, a testosterona é suficiente para viralizar
Eixo hipotálamo-hipófise-ovários (gonadarca da menina):
· Início do ciclo com feedback negativo: liberação de LH e FSH, com ativação do ovário e liberação de estrogênio – suprime liberação do FSH e do LH
· Segunda fase, no meio do ciclo, de feedback positivo: muita liberação de estrogênio, LH e FSH: crescimento grande dos ovários, com rompimento dos folículos e liberação do óvulo
· Síntese do estrogênio: células da teca
**Células da teca (LH estimula): produção de androgênio a partir do colesterol → transferência para células da granulosa (FSH estimula) com produção de androgênio em estrogênio
EVENTOS CLÍNICOS FEMININOS:
1. Telarca (começa a produzir estrogênio: mama)
2. Pubarca (androgênio) – 20% das meninas: puberdade pode começar com a pubarca
3. Menarca
1. Telarca – Escala de Tanner:
M1: sem tecido mamário (pré puberal)
M2: broto mamário, com auréola aumentada e tecido mamário palpável até o tamanho da aréola
M3: tecido mamário maior que o diâmetro da aréola
M4: duplo contorno, aréola e papila formando montículo além da mama – MENSTRUAÇÃO geralmente NESSA FASE
M5: desaparece duplo contorno, mas com mamilos e/ou papilas mamilares – adulta
2. Pubarca – Escala de Tanner:
P1: sem ou com pelos não pigmentados
P2: pelos pigmentados, em grandes lábios
P3, P4 e P5: pelos pigmentados grossos, geralmente ondulados
· P3: em região pubiana
· P4: triangular sem atingir raiz da coxa
· P5: triangular alcançam ou ultrapassam a raiz da coxa
3. Menarca: após 2-2,5 anos após telarca (início da menstruação)
· Se for antes do período: problema
EVENTOS CLÍNICOS – MASCULINOS:
1. Aumento de testículos:
· Avaliação com orquidômetro de Prader
· Valores – orquidômetro:
· RN: 2ml
· Pré puberal: 1ml
· Puberdade: > ou = 4ml
· Meio da puberdade: 10-12ml – estirão do crescimento
· 20-25 ml: fase adulta
2. Aumento do pênis:
· Até 4 anos: cresce
· 4 anos até o início da puberdade: não modifica de tamanho
· Puberdade: aumento de forma importante
3. Pubarca (em 5% pode ser o primeiro sinal):
P1: sem ou com pelos não pigmentados
P2: pelos pigmentados, finos e lisos (primeiro aumenta o pênis, depois começa a aparecer pelos)
P3, P4 e P5: pelos pigmentados grossos e ondulados.
· P3: linha média acima do pênis
· P4: triangular sem atingir raiz de coxas
· P5: losangular e alcançam ou ultrapassam raiz de coxa
ALTERAÇÕES DO CRESCIMENTO NA PUBERDADE:
· O crescimento de membros precede o do tronco
· As porções distantes dos membros crescem antes (pés e mãos)
· Início da puberdade na menina ocorre 1 ano antes do que nos meninos, sendo o pico máximo de crescimento 2 anos antes
· O pico de velocidade de crescimento na puberdade é maior nos meninos (10,3 cm/ano) do que nas meninas (9 cm/ano)
Emergência: risco à vida.
Urgência: risco de sequela
VARIAÇÕES NORMAIS DA PUBERDADE:
· ⅓ dos meninos fazem ginecomastia
· Telarca unilateral (botão mamário)
· Pubarca precedendo a telarca
· Telarca abaixo de 1 ano de vida (mini puberdade)
SINAIS CLÍNICOS DE ALERTA NA PUBERDADE:
Passo 1: a queixa é realmente de um caractere sexual secundário?
a. Aumento de mamas:
· Telarca/adipomastia (os dois fazem aumento da mama; melhor técnica é palpar a mama em torno da aréola,depois palpar diretamente a aréola)
· Ginecomastia/adipomastia
· Pubarca/hipertricose (importante diferenciar: pelo em região genital curto, fino e claro = hipertricose)
Nem todo sangramento vaginal é menarca. Podemos dizer que não é menarca quando não tem
telarca – sangramento de causa local (para ter menarca, é necessário ter telarca)
Passo 2: iniciou na idade adequada?
Cronologia:
**Única exceção para não investigar: telarca isolada no primeiro ano de vida (tolerância)
Passo 3: tem algum sinal de alerta?
a. Quanto aos caracteres sexuais secundários:
· Virilização atípica da menina: presença de barba, pêlos em tórax e/ou abdômen e aumento de clítoris – investigar independente da idade
· Telarca com galactorréia (pedir beta-HCG, se negativo, solicitar prolactina, se negativo, TSH, devido a algumas formas de hipotireoidismo primário que fazem galactorréia), desenvolvimento de mama no menino (ginecomastia)
· Menarca antes de 10 anos (se menarca antesde 10, com telarca aos 8 e respeito dos 2 anos, CONTUDO, se a telarca foi depois dos 8 e menstruou aos 10 → rapidamente progressiva, podendo ter impacto negativo na estatura final) – avaliação do início e tempo de evolução (cronológico), “menarca” sem telarca
b. Quanto ao IMC:
· Suspeita de que a obesidade é secundária – ver doença que levou a obesidade (ex: Cushing)
· Quando a estatura não está elevada
· Tumor de suprarrenal: produz glicocorticóide androgênio
**Hormônio que pode travar o crescimento da criança e deixar ela acima do peso: cortisol 
**Quando a obesidade é primária, a estatura está normal/elevada (se não tiver outras alterações)
c. Quanto ao crescimento:
· Estatura fora do canal de crescimento estatural familiar (percentis de estatura dos pais)
· Velocidade de crescimento estatural aumentado para idade
· Estatura no início da puberdade: < 140 cm na menina e < 150 cm no menino
Passo 4: a estatura de início da puberdade é adequada?
Meninas:
· Precoce: 8 anos
· Normal: 10-12 anos
· Tardia: mais de 13 anos.
Meninos:
· Precoce: 9 anos
· Normal: 11 a 13 anos
· Tardia: mais de 14 anos
Passo 5: a velocidade de progressão da puberdade está adequada?
Duração da puberdade: 3 a 4 anos
Triagem clínica da criança em puberdade:
· Sinais orientadores práticos para os pais identificarem o início da puberdade em seus filhos
· Para a família: mau odor axilar (precisando de desodorante todos os dias), principalmente para meninos é mais marcante
· Voz não é bom parâmetro
RISCOS DA PUBERDADE PRECOCE:
· Baixa estatura final
· Distúrbios psicossociais
· Abuso sexual
Informações:
· Ginecomastia e estatura elevada: síndrome de Klinefelter
· Menino: pubarca sem aumento do testítulo → provavelmente, não é o testículo que está promovendo a pubarca (pensar em tumor de suprarrenal)
· Começou puberdade: começou a contagem do fim do crescimento
· Não esquecer de perguntar quando foi a telarca
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