6 Doenças exantemáticas

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DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
· Estreptocócicas, varicela, sarampo, exantema súbito, eritema infeccioso, rubéola e dx diferenciais
· Quando começam a fazer infecção, o foco é a orofaringe 
FARINGOTONSILITES:
· Resfriado comum, otite média aguda
· Grande maioria de etiologia viral são > 6 anos
· Lembrar de avaliar a orofaringe 
· Vírus: adenovírus (conjuntivite, pneumonia e cistite, tratar com aciclovir), influenza, coxsackie A e B ( faz úlceras na amígdala), herpes simples (lesão ulcerada na boca, trata com aciclovir), vírus sincicial respiratório (secreção nasal volumosa e rash cutâneo; cursa com IR), CMV e EBV (fazem mononucleose infecciosa; LNM cervical e hepatoesplenomegalia)
· Quando tratamos mononucleose com penicilina, com suspeita de quadro bacteriano, o paciente cursa com rash cutâneo, sendo diferente dos quadros de Strepto, porque a secreção é mucóide e não purulenta em orofaringe
· Mononucleose pode cursar com ruptura de baço (se aumento do baço, é preciso de repouso)
· Bactérias: Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A (SbA) – 20-30%. S. pyogenes pode fazer complicações supurativas (abscessos, celulites) e não supurativas (febre reumática e GNDA), Staphylococcus aureus e Haemophilus influenza fazem infecção na tonsila mesmo vacinado, porque a vacina é para o encapsulado, o não-encapsulado ainda pode fazer otite, tonsilite e celulite
· Para diferenciar vírus ou bactéria:
Bacteriana: 
· Febre alta: > 38,5°C
· Adenomegalia sub ângulo-mandibular
· Odinofagia
· Hiperemia e exsudato purulento
· Ausência de tosse, coriza, rouquidão e diarreia
· Sinais como petéquias no palato ou exantema podem estar associados 
Viral:
· Febre
· Hiperemia com ou sem exsudato, sempre não purulento
· Odinofagia
· Tosse, coriza, rouquidão, diarréia 
ESCARLATINA:
· É uma doença causada por estreptococo beta hemolítico do grupo A (S. pyogenes)
· Libera uma toxina eritrogênica (rash cutâneo, ao fazer digito pressão, deixa amarela) e nefrogênica. Pele fica áspera e avermelhada 
· Contato direto com secreções eliminadas por vias aéreas
· Atinge qualquer idade, principalmente a escolar
· Exame negativo não significa que não tem a doença
· 24h após o início do tratamento, ocorre diminuição da transmissibilidade
· Período de incubação para faringite é de 2-5 dias e do impetigo 7-10 dias
· Estrepto C e G = associados a nefrite, porém não a febre reumática 
· Quadro clínico: febre 39-40°C, surge após 12h e é de tipo confluente (textura áspera); calafrios, vômitos, cefaléia, prostração, amigdalite e dor abdominal, pode apresentar LNM abdominal. Pode ter Língua em Framboesa, Sinal de Filatov (palidez perioral - sinal do palhaço) e Sinal de Pastia (hiperemia nas dobras)
· Dx laboratorial:
· Clínico, porém a confirmação por testes ajudaria uma abordagem terapêutica mais adequada 
· SWAB de orofaringe com teste rápido para detectação do SbA
· Dosagem de ASO e/ou anti-DNAse
· Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
· Nas crostosas, pensar em maus tratos também
· Staphylus, como a síndrome da pele escaldada, tratar com clindamicina/penicilina
· Dx diferencial: doença de Kawasaki
· Mais comum em meninos, principalmente < 5 anos. É aguda e autolimitada, com etiologia desconhecida
· Complicação: aneurisma de coronária 
· Febre importante com +5 dias, associada a 4 dos seguintes: exantema generalizado, LNM cervical com + 2cm, conjuntivite bilateral não purulenta, língua em framboesa, eritema palmo-plantar, fissura lingual sangrante e edema de mãos e pés
· Critérios menores: linfopenia, hipoalbuminemia, PCR e VHS aumentados
· Tratar com imunoglobulina nos primeiros 10d e AAS
VARICELA:
· É uma infecção grave causada pelos vírus VZV, cujo homem é o único reservatório 
· A primo infecção pode causar varicela, com taxa de ataque secundária de 90% para contactantes domiciliares 
· Herpes zoster tem capacidade de reativação do VZV, com caráter recidivante 
· Lesão típica: em gota de orvalho; para identificar, precisa de polimorfismo de lesão 
· O vírus é eliminado desde 1-2 dias antes do aparecimento das vesículas até 5 dias após o aparecimento das lesões. Pode haver eliminação pelo trato respiratório 
· Contactantes suscetíveis: 10-21 dias, com exantema vesicular
· Síndrome da Varicela Congênita: retardado do crescumento intra-úteno….
· Pela coçadura, faz infecção de pele, por strepto e staphylus principalmente 
· Pode ir para o cerebelo, fazendo cerebelite 
· Tratamento:
· Terapia antiviral em crianças normais até o secamento das lesões 
· Terapia antiviral em crianças imunodeprimidas fazer o tratamento mesmo com a lesão secada 
· Só vale a pena tratar se for iniciar o aciclovir até 72h após o aparecimento da primeira lesão 
· Medidas preventivas: imunidade ativa com vacinação (72h do contato) e passiva com imunoglobulina 
· Para coceira, hidroxizina 
SARAMPO:
· Sarampo é grave e mata
· Primeira moléstia, doença infecto-contagiosa, aguda ou autolimitada, exantemática, virótica e de alta transmissibilidade, causada pelo vírus paramyxovirus que tem alta replicação 
· Contato direto com secreções eliminadas por vias aéreas. Penetração de gotículas contaminadas, que entram em contato com as mucosas
· O contágio ocorre a partir do final do período de incubação até 5 dias após o aparecimento do exantema
· Raro nos primeiros 6 meses de vida em decorrência da transferência transplacentária dos anticorpos maternos
· Em imunodeprimidos, < 6 meses e desnutridos têm alto risco de mortalidade (vacinação!!)
· Duas viremias: primeira do 2° ao 3° dia nas vias superiores e secundária, na pele, do 7° ao 10° dia
· Período de incubação dura 9-12 dias, com pródromos de 3-4 dias
· Quadro clínico: coriza, febre alta, conjuntivite não purulenta, tosse persistente (costuma ser o último a curar), fácies sarampente, de sofrimento
· Nesse período da evolução clínica, há o pico de febre, da erupção da pele, das manchas de Koplik, da tosa e da coriza
· Manchas de Koplik: salpicado de lesões esbranquiçadas, aparecem na mucosa interna na boca ao final do período prodrômico e antecedem o exantema em 24-72h
· Na viremia secundária, acontece a fase exantemática da doença, com acometimento maculopapular morbiliforme, com início da linha do cabelo (pescoço, atrás da orelha, face) e progressão crânio caudal lenta (de 2 a 3 dias). Tende a confluência, mas com áreas saudáveis entre elas. Faz descamação furfurácea
· Complicações mais comuns são as de vias respiratórias (principalmente OMA, mas também rinite, estomatite, mastoidite e sinusite. As complicações neurológicas podem ser convulsões, encefalite ou até panencefalite esclerosante subaguda (mais grave; causa regressão do desenvolvimento neuropsicomotor – faz paralisia cerebral pelas lesões do sarampo no cérebro). Pode também haver hipertermia pela presença do vírus no SNC, chegando a até 44ºC, o que desnatura as proteínas
· Panencefalite esclerosante subaguda pode acontecer após o sarampo e a rubéola ou ainda após a vacina, mas é muito raro e não contraindica a vacinação
· Tratamento: suportivo, com repouso e isolamento das demais crianças por 5 dias após o início do exantema. Podem ser prescritos analgésicos e vitamina A (que promete facilitar a cicatrização da conjuntiva e evitar a cegueira, em 2 doses, uma no dia do diagnóstico e no dia seguinte), além de antibioticoterapia nas complicações bacterianas
· Medidas preventivas: imunoglobulina (imunização passiva, feita até o 6º dia e tem efeito temporário, de 28 dias) e vacina (imunização ativa, cria anticorpos a longo prazo). A vacinação acontece pela tríplice e tetraviral, aos 12 e 15 meses. Pode ser feita uma dose extra se surto, entre 6 e 11 meses 
· Pode ser feita a vacina de bloqueio (tríplice) até 72h após o contágio: interrompe progressão da doença, pois gera resposta imune antes de terminar o período de incubação. Contraindicadas nos < 6 meses, em grávidas suscetíveis e imunossuprimidos
EXANTEMA SÚBITO
· Doença infecciosa febril, benigna, tipicamente na infância. Também chamada de roséola infantum, febre de 3 dias, pseudo-rubéola ou sexta moléstia. É umadoença bem frequente
· Transmissão acontece por secreções orais (via aérea), quando HSV-6, ou via útero (transmissão vertical), quando HSV-7. Tem período de incubação que varia entre 7 e 17 dias 
· Quadro clínico: início súbito, febre alta e irritabilidade (quando nos bebês < 1 ano). Tem comprometimento respiratório (tosse, coriza) e GI (adenite mesentérica e diarreia)
· Imediatamente ou até de 3-5 dias após o declínio da temperatura surge o rash eritematopapular, com sensível melhora do humor → é esse rush com o desaparecimento da febre alta que fala a favor do exantema súbito
· Descartar outros sítios infecciosos, inclusive meningite com coleta de líquor 
· Características do exantema: não descamação e a pigmentação residual. São não coalescentes (não formam manchas maiores), de curta duração e centrífuga (centro para periferia) 
· Uma complicação são as crises convulsivas, pela velocidade da mudança de temperatura e não pela temperatura em si (acontece em crianças de 3 meses a 5 anos) 
· Diagnóstico é clínico e o tratamento é sintomático, com medicação antitérmica
ERITEMA INFECCIOSO
· Doença exantemática benigna causada pelo Parvovírus ou Eritrovírus B19. Chamada de parvovirose ou eritrovirose
· Tem transmissibilidade de 15-30% e não transmite na fase exantemática 
· Caracterizada por sintomas sistêmicos moderados que incluem febre baixa e lesão hiperemiada que é mais proeminente em face – sinal da face esbofeteada, com sensibilidade ao calor/Sol 
· Transmitida pelas vias aéreas superiores e tem pico máximo na 2ª semana de inoculação
· Vírus tem tropismo por células da medula óssea, especialmente por células precursoras da linhagem eritróide (antígeno P) – causa interrupção temporária da eritropoiese (crise aplásica)
· Paciente pálido que tem possibilidade de desenvolver quadros de anemia 
· Quando em RN, o vírus fica persistente na circulação e há risco de desenvolver a anemia fetal fatal (anemia crônica que não melhora nem com transfusão sanguínea) 
· Fase virêmica, com infecção assintomática, anemia aplásica transitória (comum nos imunodeprimidos) e hidropisia fetal (incompatível com a vida) e fase pós-virêmica, com artropatia (diferencia da rubéola/dengue porque nesta a artropatia acontece em conjunto com a viremia)
· Fase exantemática: entre 16 e 17 dias após o contágio e é um processo imunomediado (pelo excesso de anticorpo, portanto infeccioso e não contagioso). Tem progressão rápida para troncos e membros superiores. Poupa região palmo-plantar
· Tem 3ª fase com exantema recidivante por 1 a 3 semanas, pós luz solar, calor, exercício ou estresse
· Complicações: crise aplástica transitória (fase virêmica - imunodeprimido). Quando infecção fetal (transmissão vertical) há interrupção da eritropoiese, que causa anemia e miocardite e hidropsia fetal não imune (pela anemia)
· Hemograma é visível a redução dos níveis de hemoglobina, leucócitos e reticulócitos
· Diagnóstico: procura direta (PCR para Parvovírus B19) ou pela sorologia
· Tratamento é sintomático e quando há complicação ou anemia persistente, com imunoglobulina (dose 2 g/kg, muito cara)
RUBÉOLA
· Bordas bem delimitadas, centro claro, não pruriginoso. O homem é o único hospedeiro natural do vírus
· Assim como na parvovirose, há dor articular, mas na rubéola acontece concomitantemente com a viremia
· Transmissão: aérea ou vertical, de 5-7 dias antes até 5-7 dias após
· Acomete adolescentes e adultos jovens e ambos os sexos são igualmente afetados
· Um único episódio confere imunidade permanente, diferente da vacina, que tem que ser readministrada
· Não pode tomar vacina quando grávida e nem 3 meses antes, porque passa o vírus para o feto e faz um quadro grave de rubéola congênita 
· Em caso de necessidade de confirmação podemos repetir a sorologia, já que quando tem erupção cutânea o IgM pode estar negativo ainda
· Diagnóstico é majoritariamente clínico
· Período de incubação de 14 a 21 dias
· Fase prodrômica envolve sintomas leves, com LNM retroauricular, cervical e occipital dolorosos, que podem anteceder em 24h o exantema da doença. Na orofaringe (local de inoculação do vírus) há o sinal de Forchheimer (placa rósea que mostra o local de penetração do vírus. Pode estar presente no pródromo ou na viremia
· O eritema maculopapular tem progressão crânio caudal rápida, com prurido leve, descamação mínima e desaparecimento no 3º dia
· É uma doença rápida cujo sinal mais importante são os gânglios cervicais dolorosos, já que este pode persistir por uma semana ou mais
SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA
· Causada pelo vírus coxsackie A e B
· Sinais característicos de febre alta nos dias que antecedem o surgimento das lesões
· Aparecimento de manchas vermelhas com vesículas branco-acinzentadas no centro na boca, amígdalas e faringe, que podem evoluir para úlceras muito dolorosas, em bocas, pés e mãos
· Erupção de pequenas bolhas em geral nas palmas das mãos e na planta dos pés, mas que pode ocorrer também nas nádegas e região genital
· Acompanhada de mal-estar, falta de apetite, vômitos e diarreia. Por causa da dor, surgem dificuldade para engolir e muita salivação. Pode fazer descolamento da unha após a doença
· Complicação mais grave é encefalite 
· Tratamento é sintomático
SÍNDROME DE GIANOTTI-CROSTI
· Lembra a síndrome mão-pé-boca pela característica, mas nesse caso as lesões são pelo corpo todo, papulares ou papulovesiculares, normalmente entre 1 e 10 mm
· Apresenta pele áspera, como micronodulações, não pruriginosas e não dolorosas
· Acometem face (região malar e bochechas), nádegas e superfícies extensoras de braços e pernas
· Pápulas podem coalescer e formar placas
· Regressão do exantema é demorada, geralmente ocorrendo entre 14 e 28 dias, podendo demorar até 4 meses
· Geralmente acomete crianças < 4 anos e tem várias etiologias (EBV é a mais comum)
· Tratamento também é sintomático
MONKEYPOX
· Causada pelo mesmo vírus da varíola - é dx diferencial da varicela, mas é mais “duro”
· Tem período de incubação que varia entre 5-21 dias, geralmente de 6-13
· Pode afetar qualquer faixa etária
· Quadro clínico:autolimitado, dura de 2-4 semanas e pode ser dividido em:
· Período febril: dura entre 0 a 5 dias, caracterizado por febre, cefaléia intensa, linfadenopatia aguda generalizada, mialgia, astenia intensas e, menos frequentemente, dor de garganta e tosse. A linfadenomegalia pode ser identificada nas cadeias submandibular, cervical, axilar e/ou inguinal, uni ou bilateral
· Período de erupção cutânea: classicamente de 1 a 3 dias após o aparecimento da febre. O número de lesões de pele varia de algumas a vários milhares e apresentam-se com diâmetro entre 0,5 e 1 cm. A erupção tende a ser centrífuga, iniciando-se na face e estendendo-se para as palmas e plantas das mãos e pés, podendo envolver as mucosas orais, conjuntiva, córnea e/ou genitália. Não tem polimorfismo das lesões, que são mais endurecidas, com líquido esbranquiçado e leitoso