4 Aleitamento materno

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ALEITAMENTO MATERNO
· Amamentar é muito mais que nutrir a criança
· Processo que envolve interação entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, habilidade de se defender de infecções, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe 
· Apenas 40% das crianças < 6 meses recebem AM exclusivo 
· SBP, MS e OMS recomendam amamentação até os 2 anos de idade e aleitamento exclusivo até os 6 meses e introdução de alimentos complementares a partir dessa idade 
Definições OMS: 
1. Aleitamento materno (AM): é o leite materno direto da mama ou ordenhado, ou leite materno de outra fonte, independente de receber outros alimentos.
2. Aleitamento materno exclusivo (AME): leite materno direto da mama ou extraído e nenhum outro líquido ou sólido. É permitido o uso de SRO, vitaminas, minerais e medicamentos.
3. Aleitamento materno predominante (AMP): além do leite materno, água ou bebidas à base de água como sucos ou chás. Não é permitido outros leites e/ou alimentos.
4. Aleitamento materno complementado: além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com finalidade de complementá-lo e não o substituir.
5. Aleitamento materno misto ou parcial: a criança recebe leite materno e outros tipos de leite. 
· Aleitamento materno no Brasil: é ideal que na primeira hora de vida a criança já tenha contato com o seio materno. Só 41% das crianças seguem com aleitamento materno exclusivo em < 6 meses de vida no Brasil, classificado como “bom”, sendo o Nordeste a região com piores índices e Norte e Centro-Oeste com os melhores
Benefícios:
Para mãe:
· Menor perda de sangue no pós-parto, com redução da anemia materna 
· Retorno mais fácil ao peso pré-gestacional
· Efeito anticoncepcional 
· Custo zero
· Vínculo mãe-filho
· Redução do risco para aparecimento de cÂncer mamário e de ovários
· Redução do risco para aparecimento de hipercolesterolemia e hipertensão 
Para criança - em curto prazo:
· Fornecimento de componentes imunológicos e enzimáticos
· Composição ótima de nutrientes
· Promove desenvolvimento facial-muscular
· Barato, conveniente, de fácil digestão
· Previne a desnutrição e as carências de micronutrientes
· Previne a alergia alimentar
· Proteção contra doenças agudas (diarreia, pneumonia, otite, meningite por H. influenza, ITU)
Para criança - a longo prazo:
· Amamentação não envolve apenas aspectos biológicos, mas aspectos psicológicos e comportamentais
· Lactantes em AM desenvolvem mecanismos mais eficazes para regular a sua ingestão energética, controlando a saciedade interna, já que a mamadeira encoraja a terminar o conteúdo do recipiente 
· Dieta da mãe afeta o sabor do leite materno e os diferentes sabores interferem na ingestão e na aceitação de novos alimentos (o que inicia no líquido amniótico)
· A cada 3,7 meses de AM, há redução de 6% no risco de desenvolvimento de obesidade 
Composição do leite humano:
· Colostro: produzido até o 7° dia pós nascimento, sendo formado um pequeno volume (40-50 mL), mais viscoso, rico em imunoglobulinas, leucócitos e agentes anti-inflamatórios. Tem fatores tróficos para o TGI, cor mais amarelada
· Leite de transição: 7°-14° dia, tem variabilidade na produção láctea dia a dia
· Leite maduro: a partir do 15° dia de vida 
· O mais calórico são o leite de transição e o leite maduro, mas o colostro tem maiores quantidades de vitaminas e carotenóides 
· A variação da composição do leite materno ocorre em função:
· Estágio da lactação (leite anterior e posterior) - leite posterior tem maior teor de gordura e fornece mais energia 
· Rotina de amamentação
· Condição nutricional materna para micronutrientes
· Dieta materna 
· Peso e idade gestacional do bebê
· Recomendado iniciar a amamentação em um seio e em seguida passar para o outro 
Tamanho do estômago do RN: 
· No início, a produção do leite é pequena, porque o estômago da criança é pequeno também
· 1º dia: o estômago do RN tem 5-7 ml, comparando-se ao tamanho de uma cereja.
· 3º dia: o estômago do RN tem 22-27 ml, comparando-se ao tamanho de uma noz
· 1ª semana: o estômago do RN tem 45-60 ml, comparando-se ao tamanho de uma ameixa
· 1º mês: o estômago do RN tem 80-150 ml, comparando-se ao tamanho de um ovo grande
Papel protetor do leite materno:
· Mecanismos de proteção do LM exclusivo na alergia
· Passivos: diminuição da exposição a antígenos exógenos (mamadeiras, água contaminada)
· Ativos: componentes do leite materno. Sistema imunológico formado por 3 grupos: agentes antimicrobianos, fatores anti-inflamatórios e agentes imunomoduladores 
· Todos os fatores somam para atuar na questão imunológica e protetiva
Anatomia da mama:
· É uma glândula formada por 15-25 lobos e tem 20-40 lóbulos, sendo que em cada lóbulo há 10-100 alvéolos 
· É no alvéolo que ocorre a produção do leite
· Cada célula alveolar é capaz de produzir leite com todos os constituintes: 
· Por difusão: água e íons monovalentes como NA, K e Cl passam através da membrana celular até o interior do alvéolo
· Por exocitose: membrana celular se funde com a da proteína, essa se abre deixando a proteína livre
· Por secreção apócrina: secreta a partir de seu protoplasma, é o mecanismo de secreção de lipídios
· Por pinocitose: ocorre o transporte de imunoglobulinas
· Por via paracelular: as células encontradas no leite são secretadas através de solução de continuidade entre as células alveolares
Fisiologia da lactação:
Gestação 
· Lactogênese I: preparação para lactação. A mama é preparada, mas o leite não é liberado. Há formação de lóbulos e aumento da ramificação ductos lactíferos 
Nascimento
· Lactogênese II: apojadura (descida do leite). Após dequitação da placenta. Diminuição da progesterona, estrógeno, lactogênio placentário e aumento da prolactina e ocitocina
Amamentação
· Lactogênese III: galactopoiese (manutenção da lactação). Depende da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. Há aumento da prolactina e ocitocina e diminuição de peptídeos supressores
 
PROLACTINA: 
· Secretada pela adenohipófise
· Durante a gestação, estimula o crescimento e desenvolvimento mamário
· Após o nascimento, há produção de leite pelos alvéolos 
· Mais prolactina é produzida à noite, por isso amamentar durante a noite é importante para manter a produção de leite. 
· Suprime a ovulação. 
· Inicialmente 2-10 ml por mamada, aumentando nas duas primeiras semanas em até 10 vezes
OCITOCINA:
· Produzida na hipófise posterior 
· Produz contração das células musculares (mioepiteliais) em torno dos alvéolos, fazendo com que o leite flua através dos ductos - REFLEXO DE EJEÇÃO
· Provoca a contração do útero no pós-parto, o que ajuda a reduzir as perdas de sangue, além de acelerar a involução uterina, por isso estimulamos que o bebê mame no peito da mãe após nascimento
· Começa a atuar antes que o bebê sugue, quando a mãe está preparada para amamentar. 
· Fator inibidor: substância no leite materno que pode diminuir ou inibir a produção de leite. Se muito leite é deixado na mama, o fator faz com que as células deixem de produzir leite
Contraindicações absolutas da amamentação:
· Lactentes com galactosemia (deficiência de galactose 1-fosfatase uridiltransferase)
· Mãe infectada pelo HIV
· Mãe infectada pelo HTLV I e II (human T-cell lymphotropic vírus type I or type II)
· Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação: antineoplásicos e radiofármacos
Não deve interromper o aleitamento materno:
· Tuberculose: utilizar máscara para amamentar (bebê deve receber quimioprofilaxia)
· Hanseníase: manter a amamentação
· Hepatite B: vacina e administração de imunoglobulina ao bebê
· Hepatite C: risco no caso de sangramento na mama
· Tabagismo e consumo de álcool: deve ser desestimulado, mas não são contraindicados
· Consumo de drogas: interrupção temporária com ordenha do leite que deve ser desprezado após 24h do uso de, por exemplo, maconha, cocaína, crack
Condução do leite materno: 
(Pedir a mãe para mostrar como oferece o leite à criança)
· Posicionamento do bebê: mãe e bebê confortáveis, mãe com costas relaxadas, corpo dobebê próximo ao da mãe e apoiado, rosto do bebê de frente para a mama, nariz na altura do mamilo e tronco e cabeças alinhados com pescoço não torcido 
· Pega: boca bem-posicionada, queixo tocando (ou quase) a mama, aréola mais visível acima do lábio inferior e lábio inferior virado para fora (boquinha de peixinho)
· Sucção (sinais de sucção eficiente): sucções lentas e profundas, pode-se ouvir a criança engolindo, movimentos de ordenha suaves e coordenados com o ritmo de deglutição e respiração, as bochechas têm aparências arredondadas durante a amamentação e quando o bebê fica satisfeito, larga a mama espontaneamente
*** Se quiser tirar a criança do seio deve-se ter cuidado pois pode machucar o bico do seio, coloca-se o dedo substituindo o seio
Formulário de observação da mama: 
Principais dificuldade:
· Ingurgitamento mamário fisiológico e patológico: ocorre entre o 3º e 5º dia após o parto. A mãe sente desconforto, mamas pesadas, doloridas e aumento de temperatura, o leite flui facilmente. A recomendação é de que a mãe deverá amamentar com mais frequência, se necessário deve ordenhar a aréola antes da mamada, retirar o excesso do leite por ordenha precedida de massagem ao final da mamada. A mãe pode usar sutiã com alça firme. Lembrar que é um processo fisiológico, com o passar dos dias a produção se ajusta com a necessidade da criança
· Bloqueio de ductos lactíferos: é quando o leite produzido em uma determinada área da mama não drena. Normalmente formam-se nódulos mamários palpáveis, sensíveis e dolorosos. O ideal é de que a mãe inicie a mamada pela mama afetada, variar as posições do bebê e massagear a área acometida para ajudar esse leite sair
· Mamilos doloridos ou trauma mamilar (fissuras): ocorre no pós-parto imediato. É ocasionado por técnica inadequada, alterações mamilares, interrupção inadequada da mamada, bombas para extração. Ação: a mãe deverá continuar amamentando e ajustar a técnica, iniciar mamada pela mama menos afetada, ordenhar um pouco de leite antes de iniciar a mamada, amamentar em diferentes posições para diminuir a pressão sobre os pontos dolorosos. Evitar protetores ou produtos que retirem a proteção natural do mamilo. Deixar mamilos secos e expostos a luz solar, se necessário analgésicos
· Mastite (mais grave): é um processo inflamatório associado ou não a infecção, geralmente unilateral. Mais frequente em quadrante superior esquerdo. Ocorre pela estase de leite com resposta inflamatória, é difícil distinguir a infecciosa da não infecciosa. Ação: a mãe deve amamentar com mais frequência, variar as posições de amamentação, retirar o excesso de leite por ordenha ao final da mamada. A mãe pode usar sutiã com alça firme, repouso, medicamentos como analgésicos e antibióticos.
· Abscesso mamário (complicação da mastite): é uma coleção de pus dentro da mama que ocorre de forma secundária à mastite (S. aureus), vai ter dor, toxemia e febre. Pode ter área de flutuação, utilizamos o US para localização exata do local. Deve ser feita a drenagem cirúrgica com coleta de material, a amamentação deve ser mantida. Caso haja necessidade de interromper deve ser feita a ordenha e retornar em 2-3 dias. Mesmas medidas do tratamento de mastite
**Nenhum desses é impeditivo para a amamentação
Principais dificuldades: 
Crise transitória da lactação
· Produção materna de leite não acompanha o crescimento do bebê, deixando o bebê com fome nos primeiros 3 meses de vida
· Acontece em 50% das mães que amamentam
· Acontece por um bebê que está crescendo muito rápido e a produção de leite pela mama não acompanha esse crescimento
· É transitório e tem, em 98% dos casos, duração menor que 8 dias
· Um dos principais responsáveis pelo desmame precoce
· Sinais: criança não descansa entre as mamadas, dorme durante a mamada, acorda à noite com frequência e se mostra irritada durante a mamada e após soltar o peito (são sinais de fome)
· A mãe tem sensação de mamas vazias, com reflexo de ejeção diminuído ou ausente, com dúvida de sua capacidade de nutrir
· Devemos orientar a mãe sobre o fenômeno e acompanhar o crescimento
· As recomendações são a livre demanda (pode ser até mais de 15 vezes), conferir posição e pega, não oferecer outros líquidos e alimentos ao bebê e ter maior ingestão de líquidos.
Depois do retorno ao trabalho
· Amamentar quando estiver em casa, evitar mamadeiras e preferir o copo
· Conservar na geladeira após degelado
· Leite amornado e não consumido = desprezar
· Iniciar estoque de 15 dias antes do retorno ao trabalho, armazenar em recipiente de vidro com tampa plástica (lavados e fervidos por 15 minutos) 
· Conservação: em ambiente por no máximo 1 hora, na geladeira por até 48 horas
· Congelamento: no freezer da geladeira por até 15-21 dias. Congelador de porta única não é recomendado
· Descongelamento: retirar do freezer e manter em geladeira por até 12 horas
· Aquecimento: em banho maria, nunca com água fervendo ou micro-ondas
Medicamentos e amamentação: embora a grande maioria dos medicamentos seja compatível com a amamentação, pode haver necessidade de cuidados especiais
CONSIDERAÇÕES FINAIS: o leite humano é o melhor alimento para o lactente, além de benefício para criança, o aleitamento materno tem papel importante na saúde materna. Para o sucesso da amamentação, é fundamental o envolvimento de profissionais de saúde qualificados, apoiando e incentivando o aleitamento materno
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