7 SOP

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SÍNDROMES DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS
· Amenorréia, hirsutismo, obesidade, acne e aumentos dos ovários
· Síndrome caracterizada por hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial associado a d. menstruais e/ou ovários policísticos
· Doença endócrina mais comum em mulheres em idade reprodutiva
· Prevalência de 9 a 18%
· Principal causa de infertilidade feminina
· Relação com DCV
Alterações reprodutivas:
· Infertilidade anovulatória encontrada em 70% das mulheres com SOP
· Complicações gestacionais (pré-eclâmpsia, DM gestacional) → alto grau de androgenismo
· Relação com câncer endometrial - 2,7x mais comum
Relação insulínica x SOP:
· Pacientes com SOP têm maior resistência insulínica que controles com mesmo IMC e grau de adiposidade
· Defeitos no transporte de glicose 
· Hiperinsulinemia diminui da produção de SHBG que carreia os hormônios sexuais → aumenta a fração livre de androgênios → piora dos sintomas 
Obesidade:
· Obesidade não é considerada causa de SOP
· Presente em 30-70% das mulheres com SOP
· Piora a hiperinsulinemia já presente na SOP
· Piora o hiperandrogenismo e hirsutismo
· Associação com apneia do sono 
**Não é exclusivo de mulheres obesas e não é causa
DM:
· Intolerância à glicose - 30 a 35%
· DM tipo 2: 8 a 10% 
· Diminui HDL e aumento TG e LDL
· 2x mais chance de S. metabólica
· Aumento do risco CV
Outros riscos associados a SOP:
· HAS
· Apneia do sono
· Esteatose não alcoólica 
Alterações psicossociais:
· 5x mais chance de ansiedade
· 4x mais chance de depressão
· Mecanismo pouco compreendido 
ETIOLOGIA:
· Genética: síndrome poligênica e multifatorial
· 22% das irmãs com SOP
· 20-40% presentes de mulheres SOP
· Alteração dos pulsos de GnRH: aumenta LH
· Baixo peso ao nascimento - pode ser por CHV ou doenças da mãe 
· Exposição a androgênios intra útero diminui a sensibilidade aos hormônios contrarreguladores no hipotálamo 
· Hábitos de vida - sedentarismo
· Raça não associado
FISIOPATOLOGIA:
· Geneticamente pulsos mais rápidos do GnRH que estimula os ovários a produzir mais LH do que FSH
· Pode cursar com anovulação e, assim, produzir menos progesterona, que tem função de lentificar os pulsos do GnRH
· O que faz virar um ciclo
· Além disso, pode ter uma predisposição de excesso de secreção de androgênio ovariano
CRITÉRIOS DX:
· Hiperandrogenismo - clínico ou laboratorial
· Anovulação: alterações menstruais
· Ovários policísticos 
**Existiram vários critérios dx ao longo dos anos
2003: incluídos critérios ecográficos - Rotterdam: 2 dos 3 critérios são suficientes
Ovários policísticos: presença de > 12 folículos de 2 a 9 mm ou volume do ovário maior que 10 mL 
FENÓTIPOS:
**Primeiro tem mais risco de DM e obesidade 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· Hiperandrogenismo: hirsutismo, acne e alopecia
· Disfunção ovulatória: ciclos com duração menor de 21 dias ou maiores que 35 dias 
Hirsutismo: presença de pelos terminais (grossos) nas mulheres em áreas anatômicas características de distribuição masculina - escala de Ferriman-Gallwey (grau): supralabial, mento, tórax, braço, supra umbilical, infra umbilical, coxas, dorsal e lombar – é subjetivo. > 8 → hirsutismo
· 8-15: leve e > 15: moderado a grave
· 60% das mulheres com SOP
Acne: menor relação causal com SOP. Quando acontece, são mais pustulosas e agrupadas 
Alopécia androgênica: queda de cabelo semelhante ao do homem, mas central. Escala de Ludwig
DX DIFERENCIAL: **é feito por exclusão 
· Hiperplasia adrenal congênita - deficiência da 21-hidroxilase
· Mutação no gene CYP21 no cromossomo 6 com transmissão autossômica recessiva e dosagem da 17-OH-progesterona
· Causa mais frequente de hirsutismo de origem adrenal
· Muita produção de androgênio desde o útero - genitália ambígua 
· Pode morrer por insuficiência adrenal, mas é identificado no teste do pezinho 
· Existe uma tipo dessa doença parcial, fazendo com que desenvolva na fase pós-menarca 
· Tratamento: corticóides 
· Hipotireoidismo, hipertireoidismo, S. de Cushing, acromegalia,hiperprolactinemia, hipercortisolismo
· Tumores adrenais e/ou ovarianos
· Hirsutismo idiopático
· Sensibilidade aumentada de pele aos androgênios circulantes em níveis normais
· Parece haver uma atividade maior da 5-alfa-redutase no folículo piloso 
· Não ocorre disfunção menstrual ou ovulatória
· Uso de anabolizantes: 
· Além de causar hirsutismo
· Pode causar virilização: engrossamento da voz, acne, aumento do músculo peitoral
INVESTIGAÇÃO:
· Testosterona total ou livre (aumentada ou normal) - se estiver muito elevada, pensar em tumores
· SHGB (diminuindo)
· DHEA-S (androgênio secretado exclusivamente pela adrenal, vai estar aumentado)
· TSH, prolactina, cortisol livre urinário
· Dosagem da 17-OH-progesterona (normal)
· Glicemia em jejum ou TOTG
· Perfil lipídico: HDL diminuido e TG aumentado 
· Insulina (ver resistência - não requer para dx)
· Relação LH/FSH (LH pode estar aumentado desproporcionalmente ao FSH; 3:1) 
· Fator anti-mulleriano (não é usado na prática)
TRATAMENTO:
· MEV: dieta hipocalórica, atividade física, melhora da resistência insulínica/metabólica
· Metformina: S. Metabólica, IGT ou DM: regulariza os ciclos menstruais e da ovulação. 1500 a 2500 mg/dia
· TZD (pioglitazona): aumento de peso limita o uso
**Primeira linha: anticoncepcionais
· Suprime a produção dos androgênios ovarianos, pois reduz LH e FSH
· Aumenta a produção de SHBG, diminuindo a fração livre
· Progestágenos anti-androgênicos (acetato de ciproterona e drospirenona) 
· Melhora acne, hirsutismo e ciclo menstrual
**Uso AC por 3 meses e não melhorou?
· Acetato de ciproterona: antagonismo competitivo 50 a 100 mg/dia, aumenta de peso
· Espironolactona: antagonismo competitivo 100 a 200 mg/dia - não ganha peso
· Flutamida: antagonismo competitivo; melhor em eficácia, mas gera hepatotoxicidade
· Finasterida: inibição da 5-alfa-redutase 5 mg/dia
Obs: não pode usar em quem pensa em engravidar, porque se o feto for menino, vai nascer com genitália ambígua pela inibição do androgênio 
INFERTILIDADE:
· Citrato de clomifeno: bloqueador do receptor de estrogênio no SNC, 50 a 200 mg/dia, do quarto ao oitavo dia do ciclo menstrual
· Letrozole: inibidor da aromatase
· Metformina: diminui resistência à insulina e aumenta fertilidade, pois aumenta chance de ovulação
· Análogo de GnRH + gonadotrofinas injetáveis 
CONCLUSÕES:
· Doença endócrina mais comum em mulheres em idade reprodutiva
· Alterações metabólicas: resistência insulínica, obesidade, intolerância à glicose
· Dx: hiperandrogenismo, alterações menstruais e ovários policísticos
· Sempre excluir outras causas de hiperandrogenismo
· Tratamento inicial com MEV e a droga de primeira escolha é o anticoncepcional 
Da tutorial: é normal ter ciclos irregulares até 2 anos após a menarca
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