4 DM 1

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TRATAMENTO DO DM TIPO 1
· Deficiência completa ou praticamente completa de insulina → tratamento se baseia em oferecer insulina em doses fisiológicas completas
· Doença autoimune poligênica, decorrente de destruição das células beta-pancreáticas
Objetivos da insulinoterapia:
· Oferecer insulina suficiente para as 24h para cobrir os requerimentos basais 
· Administrar bolus de insulina maiores com o intuito de atingir ou cobrir o efeito glicêmico das refeições 
· Manter a glicemia basal e prandial dentro dos objetivos glicêmicos, com o mínimo de hipoglicemias, principalmente as noturnas e graves
Método basal-bolus: necessário realizar automonitorização e contagem de carboidratos . A administração de insulina para o tratamento do diabetes tem a função de controlar a quantidade de açúcar no sangue. Esse controle é necessário 24h 
Requerimentos de insulina - dose total diária (DTD):
· Nossa insulinemia basal não é uma linha reta
· Manhã: fenômeno do alvorecer, pelo aumento na secreção de hormônios contrarreguladores, portanto, aumento na secreção de insulina para compensar 
· Tarde: níveis de insulina aumentam um pouco
· Madrugada: níveis de insulina abaixam muito
Início → lua de mel (logo após o dx, tendo ainda uma continuidade de 20% de células beta que ainda produzem insulina, existindo uma possibilidade de usar apenas a basal, mas é uma doença autoimune), pode durar até 1 ano, mas varia de acordo com cada paciente 
Ou seja, no momento do dx, é possível usar apenas a insulina basal (1 a 3x/dia) e, a partir do 2° ano, precisa associar a insulina bolus/prandial, pois as células beta-pancreáticas vão sendo destruídas pelo sistema imunológico → tratamento basal + bolus → tratamento intensivo/intensificado → monitorização contínua dos níveis glicêmicos do paciente 
· A dose necessária de insulina vai depender de diversos fatores, principalmente da fase da doença e da idade do paciente
DTD: 
· Fase de remissão parcial (lua de mel): 0,2 - 0,5 UI/kg/dia
· Lactantes: 0,3-0,5 UI/kg/dia
· Crianças pré púberes e adultos: 0,7-1 UI/kg/dia
· Adolescentes/púberes: 1-2 UI/kg/dia → por conta dos hormônios (GH) que aumentam a necessidade de insulina
· Gestação e obesidade: 1-2 UI/kg/dia
Regular: faz um pico menor, demorando mais para começar a agir do que as outras
NPH e detemir: pico de ação importante na metade da sua ação, precisando ser usadas mais de 1x ao dia
TIPOS DE INSULINA:
· Insulinas humanas: NPH e regular
NPH: insulina de ação intermediária, de cerca de 10-18hrs → usada como insulina basal. Demora de 2 a 4h para iniciar sua ação
REGULAR: insulina de ação rápida, de cerca de 5-8h, usada como insulina prandial → demora de 30-60 min para agir (não pode ser usada imediatamente antes das refeições, pois tem um tempo latente para o início da ação
· Análogos de insulina:
RÁPIDAS: asparte, lispro e glulisina → ação em 5-15min e o tempo total de ação de 3-5h 
ULTRA RÁPIDAS: fiasp e afrezza 
· Análogos de insulina basais sem pico de ação e de ação longa e ultralonga:
AÇÃO LONGA: glargina e detemir → pode ser necessário 2 doses/dia para as 24h
AÇÃO ULTRALONGA: glargina U 300 e degludeca → 1x/dia já é o suficiente 
· Para mimetizar uma secreção prandial precisamos de uma insulina rápida ou ultrarrápida (absorção rápida de carboidratos)
· Insulina prandial (em bolus): ação rápida ou ultrarrápida precisa ser aplicada em horário adequado
· Análogas de ação rápida precisam ser aplicadas 10-15 min antes da refeição
· Ação ultrarrápida 5 min antes das refeições
· Regular 30 min antes das refeições 
· Em crianças, pode-se administrar imediatamente após as refeições (eventual)
· Objetivo: incremento máximo de 40-60 mg/dL 2h após a refeição 
· Insulina basal é aquela que cobre a ação basal do fígado, sendo divida em 3 grupos: 
INTERMEDIÁRIAS (NPH): início de ação em 2-4h, pico em 4-10h, duração do efeito 10-18h → por isso, na DM1 é usada pelo menos 2-3x/dia
LENTAS/LONGAS: Glargina U100 e detemir → não possuem pico
ULTRA LENTAS/ULTRA LONGAS: Glargina U300 e degludeca 
*Podem ser misturadas: NPH com regular e NPH com as ultra rápidas 
*Disponíveis no SUS: NPH (basal) e regular (prandial)
ESCOLHA DE ACORDO COM CADA CRITÉRIO:
**Degludeca também pode ser usada na gestação
**Glargina e degludeca podem ser usadas 1x/dia
Insulina basal:
· NPH: 2-3x/dia
· Detemir 2x/dia
· Glargina 100 e 300 e degludeca: 1x/dia
Proporção das doses de insulina basal e prandial:
· 30-50% de basal
· 50-70% bolus prandial
· NPH se feito 2x/dia (50% da DTD): uma dose no café da manhã e uma antes de deitar - divida em doses por conta do pico de ação, evitando episódios de hipoglicemia 
· A dose é ajustada baseada na glicemia de jejum (dose antes de deitar) e do final da tarde (dose da manhã)
· A divisão então fica em 50% da DTD de insulina basal e os outros 50% de insulina prandial, sendo dividida entre as refeições do dia, podendo ser por doses fixas ou contagem de carboidratos, ou ainda pela questão dos algoritmos de correção da hiperglicemia 
**No meio da noite há menos necessidade de insulina, enquanto ao amanhecer precisar de mais insulina, por isso não usa a NPH junto com a regular. Deixar a NPH para antes de deitar 
Esquema basal-bolus com análogos de insulina de ação longa ou ultra longa (insulinas glargina 100-300, degludeca ou detemir) + análogos de ação rápida (asparte, lispro e glulisina) → dieta pode ser mais flexível, uma vez que a dose de insulina é de acordo com a quantidade de carboidratos ingerida e de acordo com os valores de glicemia capilar antes da refeições 
Vantagens: 
· Melhor controle glicêmico
· Menos hipoglicemias
· Maior flexibilidade na alimentação e atividade física
· Menor ganho ponderal (especialmente com detemir)
Desvantagens: 
· Maior número de picadas
· Maior dificuldade no cálculos de dose em bolus
· Não pode misturar a basal e prandial na mesma seringa
INSULINA PRANDIAL (BOLUS):
Dose fixa: 50% da dose total diária dividida nas refeições ou 10% a 20% da DTD em cada refeição
OU
Contagem de carboidratos + correção da hiperglicemia
Momento da aplicação: 
· Ação rápida: 15 a 20 min antes da refeição 
· Ação ultra-rápida: 0-5 min antes da refeição 
· Regular: 30 min antes da refeição
Obs: exceção para crianças eventualmente
Objetivo: incremento máximo de 40-60 mg/dL 2 horas após a refeição
Contagem de carboidratos:
Cálculo empírico:
Relação insulina / carboidratos: 1U para cada 10-20 g de carboidratos 
· Criança: 1 U : 20 g
· Adultos: 1U : 15 g
· Adolescentes e obeses: 1U : 10 g
Cálculo por fórmula → 400/dose total de insulina
Ex.: 400/20 unidades = 20g → 1 unidade é necessária para compensar 20g de carboidratos
Insulina prandial: correção da hiperglicemia
Fator de sensibilidade:
Cálculo do fator de sensibilidade (FS):
· Quando a insulina faz de efeito no corpo de cada pessoa
· Para insulina análoga de ação rápida e ultra-rápida 
FS = 2.100 (bebês); 2000 (crianças); 1800 (adultos) / dose total diária de insulina 
· O resultado expressa a redução da glicemia esperada com a administração de 1U de insulina para aquele indivíduo 
SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SIC): bomba de insulina 
· Possui um reservatório de insulina ultrarrápida (prandial) e é a infusão contínua que mantém a insulinemia basal
· Na hora da refeição, informa-se a dose de insulina que quer que seja aplicada pré-prandial
METAS E MONITORIZAÇÃO: DECORAR!!
Obs: 70% do tempo tem que ficar entre 70 a 180 mg/dL como meta 
AUTO MONITORIZAÇÃO: 
· Diário de glicemias → importante para identificar possíveis momentos de hipo ou hiperglicemia 
· Registro dos resultados
· Automonitorização: 3 a 7x/dia 
· Realizada antes de cada refeições (para correção) e antes de deitar (para prevenção de hipoglicemia na madrugada)
Hiperglicemia nas primeiras horas da manhã: Correção:
FENÔMENO DO ALVORECER:
· Mudar a insulina de ação intermediária para antes de deitar 
· Aumento da dose da insulina basal
· Tratamento com bomba de insulina
EFEITO SOMOGY:
· Reduzir a dose de insulina basal noturna/rápida do jantar
· Mudar a insulina de ação intermediáriapara antes de deitar
· Usar insulinas basais sem pico de noite
· Tratamento com bomba de insulina
Obs: hiperglicemia jejum → pouca insulina basal ou fenômeno Somogy (pelos hormônios do estresse, secundário a uma hipoglicemia) → para descobrir o motivo, precisa verificar na madrugada. Outra causa é o fenômeno do alvorecer
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