Tratamento DM 1

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Tratamento DM 1 
Referência: Endocrinologia clínica,Vilar, 7° Ed; aula UFR 
Insulinoterapia intensiva (terapia basal-bolus) 
Durante a insulinoterapia no DM1 deve-se procurar ao máximo mimetizar os 
padrões fisiológicos de secreção de insulina observados nos indivíduos saudáveis. A 
insulina é secretada continuamente em pequenas quantidades (insulinemia basal). Todas 
as vezes que nos alimentamos, eleva-se a glicemia e as células beta secretam 
agudamente insulina, com o intuito de manter a normoglicemia. É justo dizer então que, 
para realizar cada alimentação, é necessário aplicar uma dose de insulina rápida ou 
insulina prandial. Isso significa que essa terapia basal-bolus visa não somente manter 
uma taxa de insulina basal, mas também fornecer uma insulina extra para períodos pré-
refeições. 
A modalidade mais usual do esquema basal-bolus é a terapia de múltiplas doses 
de insulina (TMDI). Uma eficiente alternativa à TMDI são os sistemas de infusão 
subcutânea contínua de insulina (SICI), conhecidos como bombas de insulina. 
 
Tipos de insulina 
Insulina regular: A insulina Regular humana ainda é muito utilizada em nosso 
país. Tem início de ação entre 30 minutos e 1 hora após sua aplicação e seu pico varia 
entre 1 e 3 horas, com duração de efeito que se estende de 3 até 5 horas. Quando usada, 
deve ser aplicada de 20 a 30 minutos antes da refeição, podendo ser aplicada 
isoladamente ou em conjunto, na mesma seringa ou caneta, com a insulina NPH. 
Utiliza-se a insulina Regular 2, 3 e até 4 vezes/dia. 
Análogos de insulina de ação ultrarrápida: Há nítidas vantagens na utilização dos 
análogos de insulina sobre a insulina Regular, especialmente em crianças, como melhor 
controle glicêmico (incremento médio de 0,15% na redução da HbA1c) e maior 
flexibilidade no horário de aplicação, menor risco de hipoglicemia, bem como menor 
ganho de peso. Devem ser aplicados antes das refeições, entre 15 minutos a 
imediatamente antes, pois isso reduz o risco de hiperglicemia pós-prandial, assim como 
pode também reduzir as hipoglicemias noturnas. 
Insulina humana inalável: Afrezza; usa antes das refeições 
Insulinas de ação intermediária: O principal representante deste grupo é a 
insulina NPH (Protamina Neutra Hagedorn). No esquema basal-bolus, pode ser usada 
pela manhã e à noite e, preferencialmente, a dose noturna de NPH deve ser deslocada 
para o mais tarde possível, na hora de dormir. Devido ao seu mecanismo de ação com 
pico de ação entre 4 e 12 horas, a NPH nunca deve ser usada apenas 1 vez/dia (com a 
possível exceção da fase de lua de mel), visto que não conseguirá a cobertura basal 
adequada. Esquemas variantes com NPH em pequenas doses no almoço e/ou no jantar 
podem compor o esquema terapêutico, sempre com o cuidado do risco da sobreposição 
de curva de ação e sua relação com o risco aumentado de hipoglicemias. 
.Análogos de insulinas basais: Os análogos de insulina basais atualmente 
disponíveis são as insulinas Glargina (U100 e U300), Detemir e Degludeca, que 
apresentam diferentes modos e tempos de ação. Eles se mostraram seguros e eficazes 
em crianças e adolescentes com DM1. Quando comparados à insulina NPH, exibem um 
efeito insulínico mais previsível, com menor variação glicêmica de um dia para outro, 
além de possibilitarem redução na ocorrência de episódios de hipoglicemia, sobretudo 
hipoglicemia noturna. São, portanto, preferíveis, sempre que disponíveis. 
Glargina: existe a Glargina U100 e U300; a U100 possui efeito até 24h 
(mas em geral o efeito reduz com 20h), normalmente usa 1x por dia e 
preferencialmente no café da manhã; a U300 dura em média até 36h, ou seja, ela 
tem liberação mais prolongada que a U100, por isso não precisa usar a insulina 
sempre no mesmo horário, pode haver uma variação de 2-3h. 
Detemir: o efeito pode durar até 23h, mas nesse tipo a maioria dos 
pacientes precisa aplicar 2x por dia para atingir melhor controle glicêmico; 
menor ganho de peso em comparação com as outras insulinas 
Degluteca: ação por até 42h, ideal para uso em pacientes com tendência a 
cetoacidose diabética 
Prescrição de insulinoterapia 
Como comentado no início do capítulo, o esquema basal-bolus é a forma mais 
fisiológica de se tratar o paciente com DM1. A quantidade de insulina basal prescrita 
deve ficar entre 30% (ao usar a Regular) e 50% (ao usar os análogos de ação rápida) da 
quantidade diária de insulina. (prof de endócrino disse que o mais comum é dividir 
50% pra insulina basal e 50% pra insulina de ação rápida) 
Deve-se usar, preferencialmente, uma insulina de ação longa e uma de ação 
rápida antes das refeições. Sendo assim, para facilitar o tratamento o ideal seria que o 
análogo de ação rápida pudesse ser injetado apenas 1x ao dia, e para isso seria prescrito 
Glargina U300 ou Degludeca. 
Obs: é possível usar NPH e insulina de ação regular no tratamento, porém em 
termos de um tratamento mais eficaz e prático o ideal é usar um de longa ação e um de 
ação ultrarrápida. 
Importante lembrar que determinadas condições implicam a necessidade de 
modificação da dose diária de insulina, para mais (infecções, puberdade, período 
menstrual, estresse etc.) ou para menos (insuficiência renal, hipotireoidismo, doença de 
Addison, síndromes de má absorção etc.). 
 
 
 
É fundamental ensinar ao paciente uma maneira prática de corrigir as 
hiperglicemias a partir do cálculo do índice de sensibilidade e do bolus de correção. A 
correta contagem de carboidratos (bolus de alimentação) é outro ponto de suma 
importância para o correto cálculo da dose das insulinas prandiais: 
Fator de sensibilidade X bolus de correção 
Define-se fator de sensibilidade (FS) como a quantidade de glicose sanguínea 
(em mg/dℓ) que sofrerá diminuição em 2 a 4 horas após a administração de 1 U de 
insulina bolus (insulina de ação rápida). O principal método para cálculo é a “regra dos 
1.800”, na qual o FS é encontrado dividindo-se 1.800 pela dose diária total de insulina 
que vem sendo usada pelo paciente e proporcionando controle glicêmico adequado. Por 
exemplo, se o paciente estiver usando 30 UI de insulina no dia (basal + bolus), seu FS 
será 1.800 ÷ 30 = 60. Isso significa que a aplicação de 1 UI de análogo de insulina de 
ação rápida irá reduzir a glicemia em 60 mg/dℓ. 
O FS é útil na redução das glicemias elevadas antes das refeições ou em 
qualquer outro momento em que ocorrer hiperglicemia. O bolus de correção (BC) pode 
ser calculado pela divisão da diferença entre a glicemia atual (GAT) e a glicemia-alvo 
(GAL) pelo FS (BC = GAT – GAL ÷ FS). 
Para a maioria dos pacientes, a glicemia-alvo é de 100 mg/dℓ. Entretanto, em 
pacientes com maior tendência à hipoglicemia, a GAL deve ser maior (120 a 140 
mg/dℓ), enquanto na gravidez esse alvo deve ser menor (90 mg/dℓ). 
Relação insulina/carboidrato e bolus de alimentação 
Esta relação, obtida com a contagem de carboidratos, é muito importante pelo 
fato de possibilitar maior flexibilidade na qualidade e na quantidade de carboidratos a 
serem ingeridos durante uma refeição ou um lanche e manter um bom controle 
glicêmico pós-prandial. Ela traduz a quantidade de insulina (em unidades) capaz de 
metabolizar uma determinada quantidade de carboidratos (em gramas). 
A aplicação desse processo envolve o aprendizado do sistema de contagem de 
carboidratos e o monitoramento frequente das glicemias pré e pós-prandiais. Inicia-se 
com o valor obtido pela “regra dos 500”, em que o número 500 é dividido pela dose 
diária total de insulina que vem sendo usada pelo paciente e proporcionando controle 
glicêmico adequado. Por exemplo, em um indivíduo que usa 50 UI de insulina/dia, a 
relação insulina/carboidrato (relação I/C) será 500 ÷ 50, ou seja, 10. Isso significa que 1 
unidade de insulina Regular ou análogo de insulina de ação rápida metabolizará 10 g de 
carboidratos. 
500/dose diária de insulina= 1 unidade de insulina metaboliza x gramas carboUm segundo método é o da utilização do peso corporal do paciente. Quanto 
maior o peso, maior será a necessidade insulínica para metabolização glicídica. O 
monitoramento glicêmico pré e pós-prandial frequente tornará possível a determinação 
mais precisa da relação insulina/carboidrato. Essa relação varia intensamente durante as 
24 horas. Ela é maior ao despertar (fenômeno do alvorecer), diminui e permanece 
estável até o fim do dia, eleva-se de novo ao entardecer e cai progressivamente até 
alcançar necessidades menores de insulina durante a noite e a madrugada. 
Com base no que foi exposto anteriormente, exemplifica-se o caso de uma 
criança de 8 anos de idade com DM1; dose total de insulina por dia, 20 UI (NPH + 
Regular). Glicemia antes do café da manhã: 175 mg/dℓ; meta glicêmica, 100 mg/dℓ. 
Café da manhã consistindo em 1 copo de leite (12 g de carboidratos), 1/2 pão francês 
com requeijão (14 g de carboidratos) e 1 maçã pequena (12 g); total de carboidratos: 38 
g. Qual deveria ser a quantidade de insulina Regular a ser aplicada? 
 Passo 1: calcule o fator de sensibilidade pela regra dos 1.500. Assim, 
1.500/20 = 75; ou seja, 1 unidade de insulina Regular reduzirá 75 mg/dℓ 
de glicose; FS = 75 
 Passo 2: calcule a dose do BC: glicemia atual – meta glicêmica ÷ FS. 
Então, o BC: 175 – 100 ÷ 75 = 1 U; BC = 1 UI 
 Passo 3: calcule a relação I/C utilizando a regra dos 500. Assim, 500 ÷ 
20 = 25, ou seja, 1 unidade de insulina ultrarrápida cobrirá 25 g de 
carboidratos, relação I/C = 25 
 Passo 4: calcule o bolus de alimentação (BA): total de carboidratos ÷ 
relação I/C. BA: 38 ÷ 25= 1,5, ou seja, 1,5 UI irá metabolizar 38 g de 
carboidrato. BA = 1,5 
 Passo 5: calcule a dose total: dose BC + dose BA = 1 U + 1,5 U = 2,5 U. 
Em resumo, para esta criança, é necessário aplicar 2,5 UI de insulina regular, meia hora 
antes da refeição. Caso a insulina utilizada seja um análogo de ação rápida, deve ser 
utilizada a regra de 1.800 e a dose total (BC + BA) deverá ser aplicada 15 minutos antes 
da refeição ou lanche. 
Insulinização do paciente em bomba de insulina 
Para iniciar a prescrição, pegue a quantia a ser entregue como basal, ou seja, 
50% da dose total de insulina, e divida por 24 (que corresponde ao número de horas do 
dia). Por exemplo, para um paciente com dose total de insulina de 24 unidades/dia, 
pegue a metade disso, ou seja, 12 unidades e divida esse número por 24, resultando em 
0,5 unidade/hora, que você programará na dose de insulina basal desse paciente a cada 
hora.76-78 A personalização dessa prescrição pode ser necessária, pois geralmente se 
necessita maior quantidade de insulina durante a madrugada até período matinal. Pode-
se utilizar, nesse caso, as tabelas de Renner. 
Local de aplicação: 
 Tem que ir alterando os locais de aplicação para não ocorrer lipodistrofia.