Trombose venosa

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Trombose venosa 
O que é flebite?
inflamação na veia → mais provável que seja veia safena magna por ser 
visível e palpável. ela se origina na face medial do pé, passa anterior ao 
maléolo medial pra face interna de perna e coxa → drena pra femoral 
comum.
o que a flebite superficial pode indicar?
pode ser um sinal de síndrome paraneoplásica. veias que estão acima da 
fáscia é superficial se for abaixo da fáscia são as profundas.
o que é a trombose venosa profunda?
formação aguda de trombos em veias profundas, o quadro clínico 
depende da extensão da trombose e as veias atingidas, principal 
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complicação é embolia pulmonar, principalmente se acomete território 
proximal.
quais os fatores de risco da trombose?
idade é um fator de risco sendo rara em pacientes jovens, mais de 45 
anos, mais da metade dos casos ocorre devido a algum fator de risco 
secundário → neoplasia, internação hospitalar, procedimento cirúrgico e 
grande trauma, pós operatório.
por que os pós operatórios apresentam uma maior predisposição a trombose?
uma maior predisposição a eventos vasculares futuros, pois pode ter 
tríade de Virchow (hipercoagubilidade, estase venosa e lesão endotelial).
quais os fatores envolvidos na tríade de Virchow?
lesão endotelial → trauma, tabagismo, cirurgia, TEV prévio.
hipercoagubilidade → alteração da coagulação, anticoncepcional, 
gestação, câncer, idade, HMF TEV.
estase → gravidez, obesidade, imobilidade, ICC, varizes, viagem 8horas, 
paralisia, fratura, cirurgia.
quais os sinais e sintomas localizados no exame físico que tem potencial de 
diagnóstico de TVP?
� unilateral
� edema depressível
� diferença de diâmetro entre as duas panturrilhas é maior que 3cm; 
� dor a palpação de musculatura de panturrilha é sugestiva, mas não 
patognomônica.
� dor pode se estender pra coxa ou se localizar ao longo da distribuição do 
sistema venoso profundo
� dilatação de veias superficiais não varicosas → vão estar recebendo mais 
fluxo das veias profundas.
� aumento da temperatura local
como é o sinal da bandeira na TVP?
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flexão do joelho → deixar a panturrilha livre → balançar a panturrilha do 
paciente se balança é positivo, ou realiza a percussão da panturrilha pra 
analisar o movimento.
negativo é quando a panturrilha não se movimenta como um sinal de 
edema. 
o que é o sinal de Olow?
dor a compressão da panturrilha contra os planos ósseos. é positivo.
o que é o empastamento da panturrilha?
edema muscular → dor a palpação da panturrilha (sinal de Moses)
o que é o Escore de Wells?
 2 provável → confirmar → realizar eco-doppler venoso. se 01 
improvável TVP  realizar D-dímero.
exame com alto valor preditivo negativo, ou seja, se deu negativo, é 
negativo mesmo, muito sensível mas pouco específico (se vier positivo pode 
ser outra coisa, não quer dizer que é TVP o D-dímero é um produto da 
degradação da fibrina.
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o que é uma veia sentinela?
veia reta dilatada, diferente das varizes que são tortuosas.
cianose quando presente é altamente sugestivo de TVP.
qual o diagnóstico diferencial de TVP?
cisto de Backer → cisto que se forma na articulação do joelho, 
assintomático no geral, pode romper e extravasa líquido sinovial, formando 
edema → perna fica inchada e dolorosa  Homans, Ollow e Bancroft pode 
dar positivo e bandeira -. mas não apresenta CIANOSE, nem Pratt.
o que é a síndrome da Pedrada?
ruptura das fibras musculares da panturrilha, hematoma muscular, 
estiramento súbito do músculo da panturrilha, diagnóstico diferencial de 
TVP.
como é o diagnóstico sindrômico, etiológico e topográfico de trombose?
sindrômico → Trombose venosa Profunda;
etiologia → pós-cirúrgico, neoplásico, cisto de Baker, síndrome da 
pedrada. 
no caso do paciente do caso topográfico → ilíaco-femoral por ter edema 
de todo o membro inferior.
qual a clínica da trombose venosa?
tríade → dor, edema (com cacifo) e cianose unilateral. 
palidez indicativo de obstrução arterial, tem que ser confirmada com 
auxílio de exames complementares.
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o que é tromboflebite?
formação de trombo em uma veia superficial, geralmente ocorre em 
pacientes com varizes, um trombo na veia superficial pode virar uma TVP, 
pois as veias superficiais se comunicam com as profundas pelas 
comunicantes/perfurantes.
qual o território da trombose venosa?
trombose venosa profunda proximal → veia ilíaca, femoral comum, 
femoral e poplítea.
trombose venosa profunda distal → veias da perna e veias musculares.
como é a fisiopatologia da trombose?
os trombos podem ter diversos tamanhos, ocluindo toda a luz dos vasos, 
podem se desenvolver por agressão direta a parede venosa (trauma, 
cateterismo ou injeção venosa) ou sem lesão aparente (cirurgia, imobilidade, 
repouso prolongado, pós parto). é importante pro desenvolvimento do 
trombo a tríade de Virchow.
o que pedir pra investigar a TVP?
pedimos ultrassonografia que vai identificar trombos por visualização 
direta do contorno venoso e demonstração da compressibilidade anormal da 
veia, ou estudos com Doppler, por comprometimento do fluxo venoso,
 teste de sensibilidade 90% e especificidade 95% pra trombose das 
veias femoral e poplítea, mas menos preciso pra trombose das veias 
ilíacas ou da panturrilha.
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o que temos no ultrassom de trombose?
não tem colabamento das veias ao realizar a pressão sobre elas (trombose 
impede), a veia ta dilatada, incompressível e sem fluxo.
como funciona o D-dímero na trombose?
sua elevação sugere a lise recente de trombos, usado pra afastar a 
trombose. maiores que 50 anos o VR deve ser ajustado pela idade (idade 
x10ng)
se normal 350ng/ml
se positivo 500ng/ml
como tratar a TEV?
inicio de tratamento o mais rápido possível.
� escolher se em domicílio ou hospital
� inicio imediato, com drogas de ação rápida
� escolha do anticoagulante IRC, IH , peso, câncer, gestação, SAF
� tempo de coagulação.
� usar medicamento que tenha ação rápida 4 horas
tem que evitar a propagação do coágulo, temos 4 horas pra fazer isso, 
pede o eco-doppler mas já dá o remédio pro paciente. 
como funciona a tomada de decisão de tratamento da TEV?
tem que decidir rápido.
obrigatório internar → se câncer, comorbidade descompensada, 
obesidade, TEP. 
tem que decidir rápido pois o coágulo pode soltar e ir pro pulmão → 
aplicar o escore de Wells → alta probabilidade ou provável 2 ou mais 
pontos) → eco-doppler ou tratar já o paciente (em até 4 horas).
quais os principais medicamentos usados na TEV?
anticoagulantes (impedem a formação de coágulo)
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heparina não fracionada + varfarina → veia (imediato), subcutânea.
heparina de baixo peso molecular SC  varfarina
Fondaparinux SC  varfarina
varfarina demora pra funcionar por isso tem que usar ele associada 
com outra droga.
anticoagulante oral direto DOAC/NOAC  anticoagulante oral não 
antagonista da vitamina K.
quais os DOACS?
rápido início de ação 23 horas), atuam na cascata de coagulação, 
inibindo o fator X.
exemplos dos inibidores do fator Xa é a RIVAROXABANA 1º no BR, tem 
genérico), APIXABANA (vantagem é que tem menos sangramento do que 
os outros, metabolizado pelo figado, mais seguro em pacientes com IRC e 
EDOXABANA.
Qual o manejo inicial dos DOACS?
duração de 5 a 7 dias podendo chegar a 21 dias, tem objetivo de 
estabilizar o coágulo e evitar que ele aumente de tamanho e se desprenda.
tratamento primário → dura de 3 a 6 meses
prevenção secundária → realizada em pacientes com maior risco de uma 
segunda TVP.
Função renal e DOACS como usar?
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Se TGF50ml/min → reduzir dose de Apixabana.
qual o tratamento da TEV em pacientes com insuficiência hepática?
depende da gravidade da insuficiência hepática: A  usar qualquer DAOC, 
B não usar riva, C não usar nenhum DOAC.
como usar os DOACS de acordo com o peso corporal?
 120kg(IMC40  Heparina de baixo peso molecular (parenteral)e 
varfarina ou Rivaroxabana/Apixabana nas doses usuais.
60 kg→ Edoxabana 30mg/dia ou Apixabana 2,5mg 12/12.
menor risco de sangramento → Apixabana
observações sobre o uso dos DOACS?
Menor sangramento intracraniano, GI  dabigatrana ou Rivaroxabana;
menor risco de sangramento → apixabana
Não usar em gestantes ou puerpérias, nem em pacientes com SAF.
Quais as características da Varfarina VO?
demora para agir 100 horas, tem que iniciar junto com a droga de ação 
rápida, ponte, sobreposição, ela é antagonista da vitamina K, demora 4 a 5 
dias pra agir.
quais as características da HNF EV OU SC?
Metabolizada no fígado, não atravessa a barreira placentária.
em caso de hemorragia pelo seu uso → sulfato de protamina. 
dosar plaquetas de 5 a 10 dias.
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administração endovenosa:80 UI/kg bolus, ou 18 UI/kg em infusão 
contínua, é preciso fazer o exame TTPA para ver se nessa quantidade o 
remédio está fazendo efeito.
administração subcutânea HNF  varfarina.
HNF  VARFARINA quando usar?
usar nos primeiros 5 a 7 dias, depois se a varfarina atingir seu ponto 
terapêutico TAP entre 23 RNI por 2 dias consecutivos) pode suspender a 
heparina e usar só a varfarina.
o que é a THI?
trombocitopenia induzida por heparina, aparece entre 510 dias de uso do 
remédio. as plaquetas chegam a valores menores que 100.000 ou há uma 
redução maior que 50% do nível de plaquetas antes do início do tratamento.
quais as características da HBPM SC?
Mais efetiva e segura que HNF, anticoagulante de escolha na gestação, 
tem excreção renal, então se o paciente tiver TGF 30ml/min, tem que 
reduzir a dose pela metade.
potencial de induzir TIH menor que a HNF
sulfato de protamina tem neutralização incerta em caso de hemorragia.
administração subcutânea: 1mg/kg 2 vezes ao dia) ou 1,5 mg/kg dia 1 vez 
ao dia.
o que é o Fondaparinux?
é um inibidor do fator X ativado, a dose é recomendada de 7,5 mg 1 vez ao 
dia para pacientes entre 50100kg via subcutânea durante 6 a 9 dias.
a partir do 3º dia solicitar TAP diariamente, RNI do TAP no alvo por dois 
dias consecutivos, manter apenas Varfarina e dar alta para o paciente;
tem eliminação renal, então pacientes com TGF 50ml/min, reduzir a dose 
pela metade, não é indicado como primeiro uso na gravidez, mas se a 
gestante desenvolver trombocitopenia é a droga de escolha.
como tratar a trombose associada a neoplasia?
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iniciar o tratamento com HBPM e varfarina por 5 a 7 dias no hospital. 
continuar o tratamento em casa durante 3 meses se for TVP ou 6 meses se 
tiver sido TEP, depois realizar ponte com a varfarina, permanecendo as duas 
drogas juntas até que ela tenha atingido seu ponto terapêutico, com TAP 
entre 23 RNI por 2 dias consecutivas. quando isso ocorrer pode manter 
apenas a varfarina via oral.
RNI maior que 3  diminuir a dose
RNI menor que 2  aumentar a dose.
o que indicamos de tratamento de TEV associado a neoplasia e paciente com 
baixo risco de sangramento?
se sem interações medicamentosas podemos dar edoxabana, 
rivaroxabana e apixabana.
câncer de sist. digestório só apixabana.
como seguir o tratamento de TEV na gestação?
NÃO usar DOAC → passa a barreira placentária e varfarina também além 
de fazer mal formação no sist. nervosos central, mas pode ser usada na 
amamentação.
USAR  HBPM SC.
O que usar na SAF?
não usar DOAC, preferir HNF, HPBM  Varfarina.
por quanto tempo temos que manter a anticoagulação?
pacientes cirúrgicos  3 meses.
pacientes com fator de risco não identificado, neoplasia, recorrência ou 
certas trombofilias→ sem data
se TVP com fator desencadeante conhecido → tempo de 6, 12 ou 24 
meses, depende da extensão, presença de TEP grave ou se em locais não 
usuais.
quanto tempo mantemos os anticoagulantes se alto risco de trombofilia, 
neoplasia, SAF, deficiência AT, anormalidades alélicas?
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sem data definida.
os pacientes que ficam sem data definida pra parar tem que fazer nova 
avaliação da tolerância do medicamento, aderência TTO, avaliação da 
função renal e hepática, risco de sangramento, além de considerar inserir 
AAS 75100. tem a possibilidade de manter a dose baixa de Rivaroxabana 
10mg, ou Apixabana 2,5mg.
qual o tratamento da TEV em casos especiais?
SAF  HNF/HBPM  VARFARINA
gestantes → HBPM
IRC  HNF  varfarina; apixabana
neoplasia → HBPM  varfarina; rivaroxabana, endoxabana, apixabana 
duração do tratamento X risco de recorrência.