Doenca renal do diabetes

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Doença renal do diabetes
como é a epidemiologia da doença renal do diabetes?
mais da metade dos pacientes com diabetes vão ter a doença renal do 
diabetes, grande maioria estão nos estágios 1, 2 e 3. habitualmente na 
história natural da doença primeiro temos a retinopatia diabética pra depois 
aparecer a lesão renal, é o mais comum, porém em grande parte da 
população no início do diagnóstico já temos microalbuminúria.
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Quais os fatores de risco pra DRC?
HAS, diabetes, doença cardiovascular, idosos, obesos, história familiar , 
IRA prévia, certas etnias. 
quais os problemas no diagnóstico da DRC?
encaminhar pra nefro que estiver no G3 para baixo ou com albuminúria 
300. o problema do parcial de urina pra fazer diagnóstico é qualitativo não 
quantitativo. 
qual a primeira manifestação que o paciente tem da doença renal do diabetes?
microalbuminúria é a primeira manifestação que o paciente tem da doença 
renal do diabetes, antes mesmo da creatinina. 
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como investigar a DRC?
investigar fatores de risco pra DRC, histórico familiar de nefropatia, 
creatinina atual e anterior, hemograma se apresenta anemia (fala a favor de 
DRC, parcial de urina, ecografia de vias urinárias.
exames de imagem no diagnóstico de DRC?
fundamental pra diagnóstico, na prática vamos querer analisar tamanho do 
rim e córtex, o que vai direcionar se tem ou não a presença de DRC. 
quais as doenças que apresentam rins de tamanho normal?
diabetes, mieloma múltiplo, sarcoidose, amiloidose, macroglobulemia.
quais os mecanismos envolvidos na progressão do DRC?
mecanismos hemodinâmicos IECA  BRA, inflamação e fibrose, controle 
metabólico pelo controle do diabetes.
doença renal do diabetes em geral não gera hematúria.
a melhor fórmula para calcular a taxa de filtração glomerular é a CKD-EPI, raça 
não importa mais.
como é a progressão da doença renal crônica no diabetes?
mortalidade vai ser muito alta, custo elevado e qualidade de vida ruim. a 
mortalidade de um paciente jovem que entra em diálise, tem a mesma 
mortalidade que os idosos sem patologias associadas.
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como funciona a glicosúria no diabetes?
o limiar de absorção de glicose do diabetes está aumentado, em pessoas 
normais o limiar pra induzir glicosúria seria 180mg/dl, no paciente com 
diabetes o que ocorre é que ele ter hiperplasia do túbulo proximal que 
aumenta a absorção de glicose, só vai fazer glicosúria quando ultrapassa de 
240mg/dl, eles retém glicose quando deveriam estar excretando.
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por que a diabetes leva a hiperplasia do túbulo proximal?
no túbulo proximal a glicose é absorvida e o diabético apresenta uma 
hiperplasia desse túbulo fazendo com que ele absorva uma quantidade 
maior de glicose pelos receptores SGLT2, eles retém glicose. 
o que a glicosúria estimula nos pacientes diabéticos?
estimula a hipertensão intraglomerular, quando induzimos a glicosúria 
aumentamos a TGF, a glicosúria além de levar a hiperglicemia, em 
condições patológicas pode induzir por diversos mecanismo a hipertensão 
intraglomerular.
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como funciona o controle da glicemia no paciente com diabetes?
tentar estabelecer uma meta, um valor alvo se em paciente que não 
apresenta nenhuma doença grave, tem acesso a todas as drogas esse 
paciente deveria ter uma Hb glicada ao redor de 6,5 a 7, acima disso temos 
as complicações do diabetes. porém temos exceções por ex se expectativa 
de vida curta ou sem condições de fazer um controle glicêmico as vezes é 
tolerável um valor até 8%. pra cada uma unidade que abaixa da glicada 
consegue reduzir 25% do perfil glicêmico. 
como funciona a hipertensão intraglomerular nos pacientes diabéticos?
num paciente com diabetes temos vasoconstrição da arteríola eferente 
dificultando a saída de sangue, e temos vasodilatação da arteríola aferente, 
na prática usamos medicamentos que possam reduzir a vasodilatação da 
aferente e causam vasodilatação da eferente.
o que acontece no feedback tubulo-glomerular que deixa o paciente com 
hipertensão glomerular no diabetes?
o paciente filtra glicose e sódio, e vai reabsorver no túbulo proximal a 
glicose e sódio pela mecanismo de hiperplasia, isso faz com que menos 
sódio chegue na região da mácula densa, quando isso ocorre a mácula 
passa informação pra arteríola aferente dizendo que a pessoa ta 
hipovolêmica/hipotensa, levando a dilatação da aferente aumenta a pressão 
intraglomerular levando a lesão do paciente com diabetes.
qual a pressão normal dentro do glomérulo e o que podemos ter de marcador 
devido a lesão?
a pressão normal glomerular é 10mmHg, mas na nefropatia diabética os 
pacientes tem aumento dessa pressão podendo chegar a 20mmHg, isso 
causa lesão dos podócitos o que leva a proteinúria que é a primeira 
manifestação da lesão renal.
albuminúria na nefropatia diabética como funciona?
é um marcador importante, tem que pedir pra todos os pacientes, quanto 
maior a albuminúria, maior o risco do paciente evoluir com doença 
cardiovascular. normal é abaixo de 30, macroalbuminúria é acima de 300 
dentro de 24h e microalbuminúria é de 30300.
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como a metformina funciona e quando suspender?
tem seus efeitos no fígado e TGI, sempre considerada a primeira droga pra 
iniciar no paciente com diabetes;
se DRC ou condições como sepse ou injúria renal aguda, podemos acabar 
induzindo uma acidose metabólica, pois ela pode se acumular, mas é raro.
recomendação até TGF de 30ml/min, se chegar em 45 ml/min reduzir em 
50% a dose. nós suspendemos se processo cirúrgicos, durante o 
internamento (perda de volume pode levar a injúria renal aguda) e 
colocamos insulina, após passar risco retorna.
como os inibidores da DPP4i funcionam no diabetes?
tem ação no fígado, intestino e pâncreas, medicamento com efeito direto 
na glicada; medicamento que pode ser usado pro paciente em doença renal 
até em nível de diálise, assim como insulina, faz a glicada cair em 1%. 
sulfonilureias como funcionam no diabetes?
local de ação no pâncreas, são hipoglicemiantes, tem no SUS, são 
baratos, muitos efeitos colaterais, faz hipoglicemia;
glibenclamida → utiliza até 60%, se cair abaixo de 60 suspende.
glicazida → utiliza até 15%
GLP1 RA como funcionam no diabetes?
são caros, agonistas de GLP1 tem ação no intestino, cérebro, pâncreas e 
fígado. além do efeito anti-diabético, reduzem a mortalidade pra evento 
cardiovascular, é injetável, faz doente perder peso, pode usar até clearence 
de 30ml/min.
o que fazemos para promover vasodilatação da arteríola aferente?
medicamento pra agir nessa arteríola são os inibidores da ECA e 
Bloqueador de receptor de angiotensina IECA E BRA, a não ser se 
contraindicação. doses elevadas cuidar com injúria renal e hipercalemia. 
IECA e BRA só suspende pra tratar o evento adverso, tirar eles de terapia 
somente em último recurso.
risco residual de DRC devido ao escape de aldosterona?
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escape da aldosterona, mesmo em uso de IECA e BRA se produzia 
aldosterona então tentou usar espironolactona mas causa aumento do 
potássio e ginecomastia.
como os inibidores da SGLT2-i Atuam?
atuam no rim, no túbulo proximal e levam a glicosúria e natriurese, 
gerando vasoconstrição da arteríola aferente. ao bloquear o SGLT2 no 
túbulo proximal, faz glicosúria, só que além de ser bloqueado faz natriurese, 
isso faz com que chegue mais sódio na mácula densa que percebe e avisa a 
aferente, que sofre vasoconstrição, é protetora da progressão da doença 
renal do diabetes reduzindo a hipertensão intraglomerular. leva a um 
aumento transitório da creatinina, temos uma queda transitória da TGF, pelo 
uso no início. só suspende se queda maior que 30% do basal. 
reduz a chance do paciente de ir pra diálise, fazer o diabético quando em 
hiperglicemia excretar a glicose pela urina. 
insulina podemos usar em qualquer estágio da doença renal, tomarcuidado 
com hipoglicemia. 
temos que individualizar o tratamento conforme o caso do paciente e suas 
doenças e comorbidades associadas. 
como funciona o transporte de glicose e sódio no diabetes?
mesmo em fases iniciais temos o aumento da atividade dos 
cotransportadores SGLT, a reabsorção de forma exagerada de glicose vai 
agravar o estado hiperglicêmico e a reabsorção intensa de sódio no túbulo 
proximal reduzindo sua oferta dilatando a arteríola aferente e aumento na 
pressão intraglomerular.
quais as consequências do aumento da pressão intraglomerular?
hiperfiltração (observada nas fases iniciais ), albuminúria e o 
desencadeamento dos mecanismos de lesão e progressão da doença renal 
diabética.
como funciona o manejo da DRC no paciente com DM?
controle da glicemia com SGLT2, controle da PA, manejo da dislipidemia, 
atividade física, cessar tabagismo, nutrição com pouco sódio e proteína, uso 
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de aspirina pra prevenção cardiovascular.
quais as complicações da DRC?
quando TGF cai abaixo de 30ml/min, temos anemia, acidose metabólica, 
hipercalemia, metabolismo mineral, uremia, desnutrição e hipervolemia. é 
indicação de diálise se sem controle medicamentoso.
anemia devido a DRC como funciona?
anemia causada pois o rima para de produzir eritropoetina e intestino do 
DRC não consegue absorver ferro. quando em hipoxia aumenta produção de 
eritropoetina. pra tratar a anemia faz hemograma se ferro baixo dar ferro se 
eritropoetina baixa faz eritropoetina. aqui ideal é hemoglobina acima de 10, 
indice de saturação abaixo de 30%.
anemia normocítica e normocrômica quantidade HB total é baixa
investigar abaixo de 60ml/min mas a maioria só aparece abaixo de 45. 
exames a serem solicitados → ferritina, índice de saturação de transferrina 
e ferro sérico.
como funciona o distúrbio ósseo mineral na DRC?
faz hiperparatireoidismo secundário, se não trata vira terciário, ai tem que 
fazer cirurgia pra tratar o PTH alto, pra controlar o fósforo é necessário dieta, 
pra ele não absorver o fósforo podemos administrar quelantes e não deixa 
ele ser absorvido, mesmo usando as vezes temos que bloquear o PTH ai 
podemos usar a 125 vitamina D (calcitriol) o problema é que piora o fósforo. 
quando indicar diálise no DRC?
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tutorial
quais principais exames pedimos pra investigar a doença renal do diabetes?
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parcial de urina (proteinúria, albumina, glicosúria), proteinúria, relação 
albumina/creatinina, microalbuminúria é marcador de nefropatia diabética, 
urocultura, lipidograma, glicemia e Hb glicada, US renal, potássio, exame de 
fundo de olho. CREATININA  ALBUMINÚRIA.
numa amostra isolada de urina medimos a albumina e creatinina. 
qual a classificação da doença renal da paciente? e como funcionam os 
estágios da DRC?
54 ml/min, estágio IIIA entre 3059. existe 5 estágios da doença renal 
crônica 1, 2, 3a, 3b, 4 e 5.
A1  30; A2 30300; A3  300
ENCAMINHAR PRO NEFROLOGISTA  A3 ou estágio 4
qual o alvo terapêutico em relação ao controle glicêmico de DRC devido a 
diabetes?
Hb glicada menor que 7 6,5 Dependendo da idade e expectativa de vida). 
controle de sódio e proteína, dieta, exercícios, diabetes, álcool, tabagismo, 
dislepidemia, tem que controlar esses fatores. 
qual o alvo do controle da pressão arterial na DRC?
adicionar um IECA ou BRA  um diurético como furosemida ou 
hidroclorotiazida. vão atuar no sistema renina angiotensina aldosterona. 
promovem vasodilatação da arteríola eferente, além dos inibidores da SGLT2 
(empagliflozina e dapa) que fazem vasoconstrição da aferente. 
como a espironolactona atua na DRC?
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espironolactona é um inibidor direto da aldosterona porém não costuma 
usar pela hipercalemia e ginecomastia, no final desse ano teremos disponível 
um fármaco que inibe a aldosterona mas sem os efeitos hormonais → 
finerinona.
o que o DRC avançado tem que vai pro nefrologista?
anemia pelo rim controlar a produção de eritropoetina, olha a HMG no 
hemograma. renal crônico tem dificuldade de absorver ferro, por ser doença 
inflamatória, precisa também de ferritina e índice de saturação de 
transferrina IST, se anemia é administrado eritropoetina. hiperpotassemia 
problema grave, distúrbio ósseo mineral da DRC, rim para de filtrar o fósforo 
aumenta, hipervolemia, acidose metabólica.