Prontuário Clínico - Avaliação Facial_md

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Ficha de Avaliação Facial 
 
 
 
Nome: Data de Nasc: Idade: 
End.: Bairro: Cidade/UF: 
E-mail: Telefone Fixo: Celular: 
 
 
 
 
BIOTIPO CUTÂNEO 
( ) Eudérmica (Normal) ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista 
 
ESTADO CUTÂNEO 
( ) Hidratado ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico 
 
TEXTURA 
( ) Lisa ( ) Áspera 
 
ESPESSURA 
( ) Fina ( ) Espessa 
 
ÓSTIOS 
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Não aparentes 
 
ACNE 
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V 
 
INVOLUÇÃO CUTÂNEA 
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose Solar ( ) Ptose 
Local: 
 
FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK 
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI 
 
FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU 
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV 
 
Obs: 
Ficha de Avaliação Facial 
 
SISTEMA BAUMANN 
 
 
MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA) 
( ) Acromia Local: 
( ) Hipocromia Local: 
 
Tipo: 
Tipo: 
( ) Hipercromia Local: Tipo: ( ) Outros: 
 
 
 
ALTERAÇÕES VASCULARES 
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias ( ) Eritema ( ) Nevo rubi ( ) Rosácea 
Outros: 
 
LESÕES DE PELE 
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma 
( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose 
( ) Psoríase ( ) Outros: 
 
CICATRIZ 
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica 
 
PELOS 
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite 
 
OLHEIRAS 
( ) Sim ( ) Não 
Tipo: 
 
FLACIDEZ 
( ) SIM ( ) não 
Ficha de Avaliação Facial 
 
Objetivos do tratamento: 
 
 
 
 
Tratamento Proposto: 
 
 
 
Observações: 
 
 
 
Marque as observações abaixo: 
 
Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando 
serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como 
realizadas. Além disso, autorizo a utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim como, autorizo 
o uso de imagem. 
 
 
 
 
 
Data: / / 
 
 
 
 
 
Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente 
 
 
 
 
 
Assinatura e carimbo do Professor 
	BIOTIPO CUTÂNEO
	ESTADO CUTÂNEO
	TEXTURA
	ESPESSURA
	ÓSTIOS
	ACNE
	INVOLUÇÃO CUTÂNEA
	FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK
	FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU
	SISTEMA BAUMANN
	ALTERAÇÕES VASCULARES
	LESÕES DE PELE
	CICATRIZ
	PELOS
	OLHEIRAS
	Objetivos do tratamento: