Prontuário Clínico - Avaliação Corporal_md

Prévia do material em texto

Ficha de Avaliação Corporal 
 
 
 
 
 
Nome: Dt de Nascimento: Idade: 
Endereço: Bairro: Cidade: 
E-mail: Tel. Fixo: Celular: 
 
Queixa principal: 
 
FIBRO EDEMA GELÓIDE (FEG) 
Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista 
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV 
Localização: Coloração do tecido: 
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não 
 
EDEMA 
Teste do cacifo (tornozelo): ( ) Positivo ( ) Negativo 
Teste de digito-pressão (3 segundos): ( ) Positivo ( ) Negativo 
Sensação de Peso ou Cansaço em MMII: 
 
GORDURA REGIONALIZADA 
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida 
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada 
Localização: 
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo 
Peso: Altura: IMC: Peso mín. Peso máx. 
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal 
( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I 
( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III 
 
FLACIDEZ 
( ) Tissular Grau: 
 
(+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave) 
( ) Muscular Grau de Força: 
Localização da flacidez tissular: 
Localização da flacidez muscular: 
 
ESTRIAS 
Cor: ( ) Rubra ( ) Alba 
Largura: ( ) Fina ( ) Larga 
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica 
Quantidade: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave) 
Região: 
 
Alterações vasculares 
Microvasos/Telangiectasias 
( ) NÃO 
( ) SIM Local: 
Ficha de Avaliação Corporal 
 
Coloração dos microvasos/telangiectasias 
( ) Avermelhados 
( ) Arroxeados 
Presença de Insuficiência venosa tipo 2, 3 ou 4 (Classificação de Frascischelli) 
( ) NÃO 
( ) SIM Local: 
 
 
ALTERAÇÕES POSTURAIS 
( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: 
 
PERIMETRIA 
 
Data Braço D 
Braço 
E 
Abd. 
Sup 
Cicatriz 
umbili. Abd. Inf Quadril Coxa /D Coxa /E 
Panturr 
ilha/D 
Panturri 
lha/E 
 
 
 
 
 
 
Adipometria 
 
Data Abdominal Supra ilíaca Tríceps Bíceps Torácica Subescapular 
 
 
 
 
Ficha de Avaliação Corporal 
 
Percentual de gordura 
 
Data Percentual de gordura 
 
 
 
 
 
Bioimpedância 
 
Data Taxa de Gordura Hidratação Massa Magra Tx. Metabólica 
 
 
 
 
 
Proposta de tratamento 
_____________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, 
afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão 
dadas como realizadas. Além disso, autorizo a utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim 
como, autorizo o uso de imagem. 
 
 
 
Data: / / 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente 
 
 
 
 
 
 
Assinatura e carimbo do Professor