Cuidados pós-PCR na pediatria

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Cuidados pós-PCR.
♡otimizar a oxigenação, a ventilação e a perfusão, estabilizar a função cardiopulmonar e
fornecer tratamento neurológico, inclusive o controle direcionado da temperatura.
Metas principais
▪Otimizar e estabelecer a VA, oxigenação, a ventilação e a função cardiopulmonar.
▪Prevenir lesões de órgãos secundários
▪ identificar e tratar a causa da doença aguda
▪Instituir medidas que melhorem a sobrevivência neurológica
▪Minimizar os riscos de deterioração do estado da criança durante o transporte para o
próximo nível de cuidados
♡O cuidados pós PCR, consiste em duas fases para estabilização
1°fase:
♡Pós PCR imediato - suporte avançado de vida para situações potencialmente fatais
imediatas, com foco no ABC.
》ABC
- Avaliar situações potencialmente fatais
▪Airway (Via aérea) e Breathing (Respiração): Avalie e mantenha a via aérea, a
oxigenação e a ventilação. A essa altura, normalmente você usa equipamentos e avaliações
de diagnóstico, como monitoramento do CO2 corrente final por capnografia, análise de
gasometria arterial e radiografia do tórax, para estabelecer, ainda mais, a adequabilidade da
oxigenação e da ventilação e para confirmar a posição do tubo endotraqueal (ET) no meio
da traqueia.
▪Circulação: Avalie e mantenha a pressão sanguínea e a perfusão adequadas. Trate as
arritmias.
-Avaliações diagnósticas como concentração de lactato, saturação do O2 venoso central e
déficit de base, fornecem informações sobre a adequabilidade da perfusão do tecido. Ao
avançar na avaliação, identifique e trate toda causa reversível ou de contribuição da parada
ou doença crítica.
》 Avaliação Secundária
-Revisão do histórico do paciente e um exame físico específico
》Avaliação Diagnóstica
-Monitorização invasiva e não invasiva, exames laboratoriais e não laboratoriais apropriados
2°fase:
♡Suporte mais amplo, para vários órgãos com abordagem sistemática de sistemas
cardiovascular, respiratório e neurológico
Sistema Neurológico
♡uma lesão neuronal secundária. As prioridades do tratamento neurológico incluem
▪Manter a perfusão cerebral adequada
▪Manter a normoglicemia
▪Fornecer controle direcionado da temperatura: evitar ou tratar agressivamente a
febre e considerar hipotermia terapêutica, se indicado
▪Tratar a pressão intracraniana elevada
▪Tratar convulsões;: pesquisar e tratar a causa
1. Perfusão cerebral
▪Otimize a perfusão cerebral, fornecendo suporte ao débito
cardiaco e ao teor de 02 arterial
•Evitar hiperventilação, exceto se sinais de herniação cerebral iminente.
2. Glicemia
▪Trate a hipoglicemia:
▪Monitorar dextros
▪Na UTI, considere tratar a hiperglicemia persistente com monitorização atenta para
prevenir a hipoglicemia
3. Controle da Temperatura, FC e Pressão Arterial:
▪Previna a febre
▪Tratar a febre agressivamente
▪Não reaqueça ativamente um paciente pós-PCR cuja Temp esteja entre 32 e 37"C após
RCE. a menos que esteja contribuindo para instabilidade hemodinâmica
▪Após PCR extra-hospitalar recomenda-se manter 5 dias em normotermia ou 2 dias em
hipotermia continua seguido de 3 dias de normotermia
▪Monitore a ocorrência e trate as complicações da hipotermia, tais como débito cardíaco
reduzido, arritmia, infecção, pancreatite coagulopatia, trombocitopenia, hipofosfatemia e
hipomagnesemia.
4. Exame físico
▪Escala de Coma de Glasgow,
▪ resposta pupilares.
▪reflexo de vômito.
▪reflexos corneanos,
▪reflexos oculocefálicos
▪reavaliações rápidas e frequentes
▪identifique sinais de herniação cerebral iminente
-São sinais de herniação cerebral iminente: pupilas desiguais ou dilatadas sem reflexo
postural, hipertensão, bradicardia, irregularidades respiratórias ou apneia e resposta
reduzida à estimulação. Com frequência, observa-se um aumento súbito na pressão
intracraniana (PIC) (se a monitorização estiver ocorrendo)
-Outras causas de disfunção do sistema nervoso central são: lesão cerebral
hipóxico-isquėmica, hipoglicemia, crises convulsivas ou não convulsivas, toxinas/
drogas, anormalidades eletrolíticas, lesão cerebral traumática, AVC ou hemorragia
intracraniana e infecção do sistema nervoso central,
▪Convulsões
▪Achados neurológicos anormais, movimentos anormais ( postura/mioclonia hipereflexia)
5. Exames Laboratoriais
▪Glicemia
▪Eletrólitos, cálcio iônico-se crises convulsivas
▪Considerar testes toxicológicos, se houver suspeita de envenenamento ou overdose
▪LCR se suspeita de infecção do SNC
6. Convulsões
▪Trate as convulsões》 benzodiazepinicos. fenitofna ou fenobarbital
▪Procurar causa metabólico corrigivel, como hipoglicemia , hiponatremia ou hipocalcemia
▪Considere toxinas
▪Consulte um neurologista assim que possivel
7.PIC elevada
▪Elevar a cabeceira a 30° se PA adequada
▪Mantenha a cabeça na linha média
▪Mantenha ventilação adequada
▪Se sinais de herniação realizar hiperventilação breve como tratamento de resgate paliativo
▪Considere manitol ou solução salina hipertônica
8. Outros Exames
▪TC de crânio se disfunção do SNC, se disfunção do SNC ou deterioração neurológica
▪EEG se suspeita de estado epilético não convulsivo ou se houver preocupação com
convulsões durante e administração ou ação dos bloqueadores neuromusculares.
▪ EEGS realizados nos primeiros 7 dias após uma PCR pediátrica podem ser considerados
no prognóstico do resultado neurológico no momento da alta hospitalar, mas não devem ser
utilizados como único critério.
Sistema cardiovascular
♡A isquemia resultante de uma PCR e a subsequente reperfusão podem causar
disfunção circulatória que pode durar horas após RCE.
♡ comprometimento da perfusão e da oxigenação dos tecidos causado por choque
ou insuficiência respiratória pode ter efeitos adversos secundários sobre a função
cardiovascular.
▪manter a pressão arterial, o débito cardíaco e a distribuição do fluxo sanguíneo
adequados, para restaurar ou manter a oxigenação dos tecidos e a transferência de
substratos metabólicos.
▪ As prioridades do tratamento circulatório incluem
-Restaurar e manter o volume intravascular (pré-carga)
-Tratar a disfunção miocárdica
-Controlar arritmias
-Manter a pressão arterial normal e a perfusão sistêmica adequada
-Manter Spo2 e Pao2 adequados
-Manter a concentração de hemoglobina adequada
-Considerar tratamentos para reduzir a demanda metabólica (p.ex., suporte à
ventilação e redução da temperatura)
1. Monitorização
♡Monitore os seguintes itens, de forma frequente ou contínua:
▪Frequência e ritmo cardíacos, por meio de um monitor cardíaco
▪Pressão arterial e pressão de pulso (de modo não invasivo ou invasivo Spo2 por
meio da oximetria de pulso
▪O débito urinário, por meio de um cateter urinário
▪Temperatura
♡No ambiente de cuidados intensivos, considere monitorar também:
▪Pressão venosa central por cateter venoso central
▪Saturação de O2 venoso central por cateter que forneça ScvO2 contínuo ou por
retirada intermitente de sangue
▪Tendências na oxigenação venosa regional por espectroscopia de infravermelho
próximo
▪Função cardíaca (p. ex., ecocardiograma) e débito cardíaco por monitoramento
não invasivo
▪A monitorização não invasiva da pressão arterial (p.ex., por meio de dispositivos
automáticos de pressão arterial) é frequentemente pouco confiável em crianças com
perfusão deficiente ou arritmias frequentes. A monitorização da pressão arterial com
cateter arterial permanente e por sistema de monitorização é mais confiável nessas
crianças, desde que o cateter esteja aberto/patente e o transdutor seja devidamente
zerado e nivelado
2. Exame físico
▪Avaliar qualidade dos pulsos centrais e periféricos, frequência cardíaca,
preenchimento capilar, pressão arterial, temperatura e cor das extremidades com
frequência até que a criança se estabilize.
▪Monitore a função dos órgãos-alvo (p.ex., função neurológica, função renal,
perfusão cutânea) para avaliar a função circulatória.
3. Exames
▪Gasometria arterial ou venosa
Os valores normais do exame gasometria arterial são:
• pH: 7.35 - 7.45
• Bicarbonato: 22 - 26 mEq/L
• PCO2 (pressão parcial de gás carbônico): 35 - 45 mmHg
▪Hemoglobina e hematócritos
▪Glicose sérica, eletrólitos, nitrogênioureico sanguíneo (NUS), creatinina, cálcio"
▪Considere monitorar o lactato e a saturação de 02, venoso central
♡Além do pH. observe a magnitude de qualquer acidose metabólica (déficit de
base),
♡Uma acidose metabólica (lática) persistente sugere débito cardíaco e transferência
de O2 inadequados.
♡0s eletrólitos séricos podem ajudar a identificar uma acidose por "anion gap". Se a
criança tiver "anion gap" elevado, mas lactato normal, considere outras căusas de
acidose, como toxinas ou uremia
♡A diferença na saturação de 02 entre amostras de sangue arterial e da veia cava
superior [S(a-v)02] fornece informações sobre o equilíbrio entre o aporte e a
demanda de oxigênio. Presumindo que o consumo de O2 permaneça
constante,uma diferença elevada de S(a-v)02 (> 35-40) sugere baixa transferência
de oxigênio. Isso pode ser causado por uma queda no débito cardíaco ou na
quantidade de oxigênio arterial. Quando houver queda na transferência de oxigènio,
haverá aumento da extração de 02 nos tecidos (ou seja, há uma redução no fluxo
sanguíneo e na transferência de 02; de modo que a extração de 02, precisa
aumentar) produzindo uma queda na saturação de oxigênio da veia cava superior.
Como alternativa o maior consumo de 02 com débito cardíaco estável pode resultar
em uma diferença de a-vo2 ampliada também
♡As concentrações de troponina geralmente se elevam após a PCRespecialmente
se tiver sido executada uma desfibrilação.
▪Realize uma radiografia do tórax para avaliar a profundidade de inserção do tubo
ET e a posição no meio da traqueia, avaliar o tamanho do coração e identificar
edema pulmonar ou outra patologia.
▪Avalie um ECG de 12 derivações quanto a arritmias ou evidências de isquemia
miocárdica.
▪Considere uma ecocardiografia se houver preocupação acerca de tamponamento
pericárdico ou disfunção miocárdica.
▪O coração é normalmente pequeno quando a pré-carga cardíaca é reduzida ou
hiperinsuflação pulmonar é intensa. Um coração grande pode estar associado a
uma pré-carga cardíaca normal ou elevada, derrame pericárdico, insuficiência
cardíaca congestiva ou incapacidade de o paciente respirar profundamente (p. ex.,
com distensão abdominal grande).
4. Disfunção Miocárdica Pós-PCR
▪Pode ocorrer nas primeiras 24h pós PCR
▪Considerar DVA para aumentar contratilidade e/ou diminuir pós carga, se PA
adequada
▪Corrigir anormalidade metabólicas
▪Considere agentes vasoativos para melhorar a contratilidade elou diminuir a pós-
carga, se a pressão arterial estiver adequada
▪Corrija anormalidades metabólicas que possam contribuir para uma função
miocárdica deficiente (pex., acidose, hipocalcemia, hipoglicemia).
▪Considere ventilação com pressão positiva (não invasiva ou via tubo ET) para
melhorar a função ventricular esquerda
▪A disfunção miocárdica é comum em crianças após a ressuscitação de uma PCR.
▪A disfunção miocárdica pós-PCR pode produzir instabilidade hemodinåmica e lesão
de órgãos secundária, podendo precipitar outra PCR.
5. Arritmias
▪Monitorar presença de bradi ou taquiarritmias e trate-as assim que presentes
▪Se a arritmia persistir, controle com fármacos ou eletroterapia
▪Se ocorrer bradicardia, assegura, em primeiro lugar, a oxigenação e a ventilação
adequadas: se a frequência cardíaca permanecer < 60/min com sinais de perfusão
deficiente apesar da oxigenação e da ventilação adequadas, inicie a RCP. A
bradicardia também pode ocorrer, em caso de hipotermia. Considere perfusão a
pressão arterial estão adequadas.
▪Consulte um especialista assim que possível
6. Pressao arterial
▪Trate a hipotensão agressivamente, titulando fluidos e medicamentos vasoativos,
▪A pressão arterial sistólica pós-PCR precisa ser mantida acima do quinto percentil
para a idade (para crianças de 1 a 10 anos de idade, calculada com base na
seguinte fórmula: 70 mmHg + (idade em anos x 2).
▪Se a hipotensão se dever à vasodilatação excessiva (p.ex, sépsis). o uso precoce
de um vasopressor pode ser indicado.
▪O uso de agentes adrenérgicos durante a ressuscitação pode produzir elevação na
resistência vascular sistêmica e causar hipertensão. Como a meia-vida desses
agentes é relativamente curta. avalie outras causas de hipertensão na fase de
pós-PCR (p. ex., dor, ansiedade. convulsões).
▪O tratamento da hipotensão é crucial para evitar lesão multissistêmica
secundária.
7. Oxigenacao de tecidos
▪Administre 02 suplementar em uma concentração suficiente para garantir
oxigenação adequada
▪Após o RCE posterior à PCR. titue o O2, para manter o Spo2 adequado (94% a
99%).
▪Mantenha uma perfusão adequada
▪Considere a transfusão com concentrados de hemácias para pacientes com
hematócritos baixos e sinais de transferência de O2 inadequada.
8. Demanda metabólica
▪Considere IOT e VM para reduzir esforço respiratório
▪Controle a dor com analgesia( Morfina, Fentanil)
▪Controle agitação com sedação, se necessário lorazepam, midazolam, excluir
hipoxemia, hipercabia ou perfusão deficiente como possível causa de agitação
▪Controle a febre com antipiréticose um cobertor de resfriamento se necessário =>
bloqueio neuromuscular pode ser adequado para controlar o tremor)
Cuidado: Sedativos ou analgésicos podem causar hipotensão. Considere consultar
um especialista antes de fazer uma intubação ET eletiva. O uso de sedativos ou
analgésicos.intubação ET e início de ventilação com pressão positiva podem
precipitar um colapso cardiovascular na criança com função miocárdica deficiente.
Choque
♡Após PCR 》 comprometimento hemodinâmica 》volume intravascular inadequado
+menor contratilidade cardíaca + Aumento/diminuição da resistência vascular
sistêmica
♡Crianças com choque cardiogênico normalmente tèm função miocárdica deficiente
e um aumento compensatório nas resistências vasculares sistêmica e pulmonar, na
tentativa de manter uma pressão arterial adequada.
♡ aumento da RVS pode se tornar prejudicial porque eleva a pós-carga ventricular
esquerda. A RVS muito baixa ocorre mais comumente em crianças com choque
séptico precoce. Quando crianças em choque séptico não responderem à
administração de fluido por bolus (isto é, o choque é refratários ao fluido). é possível
que elas tenham RVS alta, em vez de baixa, e função miocárdica deficiente,
semelhante ao choque cardiogênico.
1. A obtenção de oxigenação e de ventilação adequadas é importante para
manter a função cardiovascular.
▪Titule 0 F1O2, para manter uma saturação de 02 de 94% a 99%; ajuste a
concentração de 02 se a saturação for 100%
▪ Considere a colocação de uma via aérea avançada e o uso da capnografia de
forma de onda.se ainda não estiverem estabelecidas.
▪almeje um PCO2 adequado para os problemas do paciente e limite a exposição à
hipercapnia ou à hipocapnia intensa.
2. A primeira intervenção a ser considerada para tratamento de choque
▪a administração de um bolus de 20 mL/kg \VIO de cristalóides isotônicos.
▪Se houver suspeita de disfunção miocárdica pós-PCR, que normalmente ocorre,
considere a administração de um bolus de fluidos menor (5 mL/kg a 10 ml/kg)
durante 10 a 20 minutos e reavalie.
▪Se a criança demonstrar sinais de função cardíaca deficiente , p. ex., fígado
grande, edema pulmonar, distensão venosa jugular, coração grande na radiografia.
》avalie, atentamente, a necessidade de administração de fluidos.
▪A administração excessiva de fluidos pode piorar a função cardiopulmonar.
Considere a necessidade de suporte inotrópico elou vasopressor para choque
refratário a fluidos.
3. Considere fatores que podem contribuir para o choque pós-PCR., como
desordens metabólicas e condições tais como hipovolemia e
tamponamento cardiaco (Hs e Ts).
▪Se a criança permanecer hipotensa após a administração de fluido por bolus,
considere a infusão de um dos fármacos a seguir ou uma combinação deles:
》Epinefrina: para via IVIO, administre 0,03 a 0.2 mcg/kg por minuto' e/ou
》Norepinefrina: para via lVO, administre 0,05 a 0.5 mcg/kg por minuto*
▪'A faixa de dosagem de limite superior pode ser altamente variável e deve ser
baseada nas situações clinicas.
▪Verifique se a pré-carga cardiaca está adequada; baseiesua escolha de medicação
na causa mais provável da hipotensão (frequência cardiaca inadequada.
contratilidade deficiente, vasodilatação excessiva ou uma combinação de fatores).
Se a frequência cardiaca estiver anormalmente baixa.
▪a administração de catecolamina pode aumentar a frequência cardiaca e o débito
cardiaco.
▪No entanto, quando as catecolaminas causam taquicardia extrema, elas aumentam
a demanda de 02, pelo miocárdio
▪Nas primeiras horas após a ressuscitação, a composição apropriada de fluidos IV é
um cristaloide isotónico (0,9% de NaCl ou lactato de Ringer.com ou sem dextrose,
com base no quadro e na idade da criança. Evite fluidos hipotônicos em crianças
gravemente enfermas na fase pós-PCR. Evidências Recentes sugerem que
soluções tampão (p. ex. lactato de Ringer ou outra solução isotònica que contenha
eletrólitos) podem ser preferidas, pois a hipercloremia tem sido associada a
resultados piores. No entanto.se usar uma dessas soluções, vocé precisará garantir
que a criança esteja recebendo alguma fonte de dextrose, pois a hipoglicemia
provavelmente ocorrerá
▪É possivel adicionar componentes específicos aos fluidos de manutenção, de
acordo com a condição clinica:
》Inclua dextrose nos fluidos V para bebés e crianças hipoglicémicos ou com risco
de hipoglicemia
》Adicione cloreto de potássio [KCI), 10 mEa/l a 20 mEq/L para crianças com função
renal adequada e débito urinário documentado, assim que for possivel fazer o
monitoramento periódico de potássio. Não adicione KCI ao fluido de manutenção de
crianças com hipercalemia insuficiência renal, lesão muscular au acidose intensa
Sistema Respiratório
1. Monitoramento
•Saturação de 02 e FC- oxímetro de pulso
•FC e ritmo - monitor
•Se intubado- monitorar CO2 por capnografia; verificar posição. abertura e
segurança da TOT
•Depois que confirmado o posicionamento da TOT, certifique-se que ele esteja bem
preso e anote a posição no lábio.
2. Exame Físico
▪Observe se o tórax se eleva adequada e igualmente dos dois lados e ausculte
se há sons respiratórios anormais ou assimétricos.
▪Monitore quanto a evidências de comprometimento respiratório (p.ex..taquipneia.
maior esforço respiratório. agitação, menor capacidade de resposta troca de ar
deficiente, cianose) ou esforço respiratório inadequado
3. Exames Laboratoriais
▪Gasometria arterial- 10 a 15 min após VM bem estabelecida para fazer ajustes no
ventilador
▪ correlacionar Gasometria com CO2 capnografo ao final da expiração para permitir
a monitorização não invasiva
▪Rx de tórax- posição correta do TOT , a correta profundidade de inserção do tubo
ET e a posição no meio da traqueia e para identificar quadros, pulmonares que
possam exigir tratamento especfico (p. ex., pneumotórax. aspiração).
4. Oxigenação
》Sem IOT - fornecer O2 com máscara até confirmação da SpO2
adequda
▪Ajustar a oferta de O2 para manter SpO2 > 94% e < 100%
▪Se Sat< 90% mesmo com masc de 02, considerar VNI ou IOT.
▪Se cardiopatia cianogênica, ajustar a SpO2 conforme o basal do paciente
▪Mantenha Ventilação adequeda
▪Limitar a exposição do paciente a hipercapnia ou hipocapnia intensa. (
▪Lesão neurológica. PaCo2 normal
▪Asma ou IR: tendência a uma hipercapnia, com redução gradual
▪Cardiopatias com HP: Evitar hipercapnia