4 Insuficiência Respiratória

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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
INTRODUÇÃO
· Sistema respiratório tem função de troca gasosa e os seus componentes são:
· SN central e periférico
· Musculatura respiratória
· Vias aéreas e alvéolos
· Circulação pulmonar
· Para ocorrer a troca dos gases na membrana alvéolo-capilar a estrutura das vias aéreas deve ser preservada e funcionante, além disso, também é necessário que o alvéolo esteja aberto e em contato com o vaso sanguíneo para ter a perfusão e a pressão parcial dos gases seja normal
· Falha na troca gasosa: insuficiência respiratória (IRp)
· Dx sindrômico, não etiológico
Aguda: minutos a horas
Crônica: gradual
Hipoxêmica (tipo I): PO2 < 50 mmHg *Se o paciente já estiver em VM ou em uso de O2, tem que observar a relação PO2/FiO2, se estiver abaixo de 300 mmHg é hipoxemia 
Hipercápnica (tipo II): PCO2 > 45 mmHg
Mista: PCO2 aumentada e PO2 diminuída 
FISIOPATOLOGIA
· Distúrbios ventilação/perfusão (V/Q):
· Efeito shunt: V/Q = 0 → ventilação com problema. Ex: pneumonia (alvéolo com pus, não deixa a troca ocorrer)
· Efeito espaço morto: V/Q tende ao infinito → área é ventilada, mas não é perfundida, vaso “entupido”. Ex: tromboembolismo pulmonar
· Alteração da membrana alvéolo-capilar → ex: doenças pulmonares intersticiais 
· Fração inspirada de oxigênio (FiO2) reduzida → o problema é no recebimento externo de O2. Ex: altitudes elevadas 
· Hipoventilação: depressão respiratória. Ex: intoxicação por opióide 
· Fisiopatologia da hipercapnia: CO2 é muito dependente da capacidade pulmonar de trocar o ar venoso pelo ar ambiente e não é muito dependente da funcionalidade do alvéolo. O que interfere na retenção de CO2 é não ventilação do alvéolo (asma, pneumonia, DPOC descompensado, SARA, edema agudo, diminuição da FR) e aumento do espaço morto (ventilação está adequada, mas não tem perfusão, seja por uma obstrução no vaso ou na membrana alvéolo capilar (V/Q tende ao infinito) 
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico: 
· Doença de base:
· Taquipneia
· Tempo expiratório prolongado
· Uso de musculatura acessória
· Tiragem
· Hipoxemia ou hipercapnia:
· São manifestações inespecíficas, não sendo usados para diferenciar ou definir 
· Se tiver um desses, suspeitar: agitação, confusão, cianose, convulsões, coma, arritmias 
Exames:
· Oximetria de pulso: oximetria de pulso mostra a SpO2 (não mostra o conteúdo de O2, mas dá uma estimativa, sendo bom para medidas dadas até 92%, abaixo disso, não confiar)
· Gasometria arterial: 
· pH, PCO2, PO2, bic, SatO2
· Relação PO2/FiO2 (normal > 300) → diz quanto dessa PO2 com base no quanto de O2 está sendo ofertado 
· Gradiente alvéolo-arterial (normal < 10): normal se hipoventilação isolada → diz a diferença do que está no alvéolo e no que está na artéria; se for maior que 10, o problema é na membrana alvéolo-capilar
TRATAMENTO
· Fazer A B C D E 
· Paciente grave é genérico, não importa doença de base
· Suplementação de O2 para Sp > 94% (se for entre 88-92% se crônico): não invasiva ou invasiva 
Obs: se IRA hipoxêmica é preciso fornecer oxigênio (aumentar a quantidade de gás, melhora a sua difusão nos alvéolos funcionantes) ou abrir o alvéolo (com pressão positiva da VM)
Dispositivos: 
· Cateter nasal:
· 1-6 L/min → se precisar de mais, buscar outros métodos
· Titulação: 1L/min = 24%; 6 L/min = 44%
· Máscara de aerossol (névoa):
· Altos fluxos de oxigênio (5-12 L/min)
· Máscara simples: 
· 5-8 L; titulação 5L/min = 40% e 8 L/min = 60%
· Máscara com reservatório:
· 6-15 L/min
· Reservatório é uma bolsa de plástico acoplada, que fornece o O2 necessário, aumentando FiO2
· 6-15 L, mas usar quando precisa de mais de 10L 
· 6 L/min = 60%; 11-15 L/min = 90% 
· Máscara de Venturi:
· Única que fornece fluxo e FiO2 fixos
· Bom para hipoxemia crônica 
· Cateter nasal de alto fluxo (CNAF):
· 30-60 L/min
· FiO2 até 100%
· Ventilação não invasiva (VNI):
· CPAP: pressão positiva na via aérea contínua expiratória
· BIPAP: tanto da ins, quanto da expiratória
· EADPOC (exacerbação aguda de DPOC), EAP (edema agudo de pulmão)
· Ventilação invasiva