Insuficiência respiratória aguda

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
Insuficiência respiratória aguda 
Insuficiência respiratória é a incapacidade dos pulmões executarem sua função básica: a troca gasosa 
(captar O2 e eliminar CO2). É válido ressaltar que esses mecanismos podem ser comprometidos de forma 
independente. 
Os critérios gasométricos de insuficiência respiratória incluem: 
1. PaO2 < 60mmHg e/ou 
2. PaCO2 > 50 mmHg (exceto para pacientes retentores crônicos de CO2). 
3. SatO2 <90% ou PaO2/FiO2 < 300 
CLASSIFICAÇÃO: 
A função respiratória é dividida em dois componentes: a ventilação pulmonar e a troca gasosa nas unidades 
alveolares. Por conta disso, podemos encontrar dois tipos diferentes de Insuficiência Respiratória (IR): 
 Tipo I: Insuficiência Respiratória HIPOXÊMICA; 
 Tipo II: Insuficiência ventilatória ou IR hipercápnica. 
TIPO I: HIPOXÊMICA 
Nesse tipo de IR, a troca gasosa encontra-se gravemente comprometida. A hipoxemia se desenvolve por 
má distribuição da ventilação alveolar ou pela perda total de ventilação de alguns alvéolos. 
Uma parte do sangue venoso passa por alvéolos mal ventilados ou simplesmente não passa pelos alvéolos. 
O resultado é que este sangue mal oxigenado se mistura com o sangue oxigenado proveniente do restante 
do parênquima pulmonar, causando hipoxemia. 
DISTÚRBIO V/Q: é a principal causa de IR do tipo I. Para o paciente manter uma boa troca gasosa, ele precisa 
de um bom acoplamento entre ventilação e perfusão, ou seja, o alvéolo precisa ser bem ventilado e bem 
perfundido. Nesse sentindo, podemos ter dois extremos: ou seu problema está na ventilação ou na perfusão. 
Quando o problema está na ventilação, não chega ar. O sangue chega, mas não tem oxigênio ali para ser 
captado. A relação V/Q=0. Esse paciente não responde a administração de O2. Já o paciente que tem 
ventilação, mas a perfusão é zero, ou seja, o sangue não chega para captar esse oxigênio. 
 Efeito espaço-morto 
É a alteração mais frequentemente associada a hipoxemia, 
geralmente corrigida com a administração de O2. Nos casos 
muito graves, o efeito está relacionado à retenção de CO2. 
Consiste em um predomínio de unidades alveolares mal 
perfundidas e bem ventiladas. 
Exemplos: choque, hipovolemia, embolia pulmonar 
 Efeito shunt 
Difere do anterior por não haver a compensação da hipoxemia pela administração de O2. Caracteriza-se 
pelo predomínio de unidades alveolares não ventiladas e bem perfundidas. Geralmente os alvéolos estão 
colapsados ou preenchidos por líquido. 
Exemplos: pneumonias, SDRA, atelectasias. 
 Alteração da difusão 
É desencadeada pelo aumento da espessura da membrana alveolocapilar, como no acúmulo de proteínas 
e no edema intersticial. Consequentemente, há diminuição da difusão do O2 alveolar para o capilar 
pulmonar. A administração de O2 reverte a hipoxemia. 
 Hipoxemia de origem circulatória 
 
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Pacientes com baixo débito cardíaco ou 
anemia intensa apresentam baixo conteúdo 
sanguíneo de O2, o que pode contribuir 
para a hipoxemia. Entre pacientes com 
shunt elevado, há piora da hipoxemia. 
 
 TIPO II: HIPERCÁPNICA 
 HIPERCAPNIA E ACIDOSE 
RESPIRATÓRIA 
O grande marco da insuficiência da 
ventilação pulmonar é a hipercapnia 
(retenção de CO2) levando à acidose 
respiratória. Durante a hipoventilação, o ar 
alveolar não é adequadamente renovado, 
acumulando CO2 (que continua vindo dos 
capilares). 
O resultado é um aumento da Pco2 
alveolar, fazendo aumentar 
automaticamente a Pco2 arterial 
(hipercapnia), 
Quando a hipercapmia se desenvolve de forma lentamente progressiva, há tempo suficiente para os rins 
reterem bicarbonato, numa resposta compensatória bastante eficaz para manter os pHs sanguíneos 
próximos a normalidade, como acontece nos retentores crônicos de CO2, ou seja, nos pacientes com DPOC 
ou com síndrome de Pickwick (obesidade + apneia do sono). 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Tosse 
 Taquipneia (FR>20) 
 Uso da musculatura acessória 
 Alteração do nível de consciência 
 Sudorese 
 Taquicardia (FC>90) 
 Inquietação 
 Cianose 
EXAMES COMPLEMENTARES 
1. GASOMETRIA ARTERIAL 
A gasometria é de suma importância na definição e na classificação da IR, o que permite dirigir o raciocínio 
clinico para a causa associada. 
 
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É necessário diferenciar se a hipoxemia identificada é causada exclusivamente pela elevação da Pco2 
alveolar ou se existem outros componentes determinando a hipoxemia. 
Para diferenciar com precisão a insuficiência ventilatória da insuficiência respiratória hipoxêmica (distúrbio 
V/Q ou shunt), utilizamos o cálculo do gradiente alveoloarterial de oxigênio: (P(A-a)O2). 
É a diferença entre a pO2 alveolar (PAO2) e a pO2 
arterial (PaO2). Simplificando, o gradiente nos 
informa como está a passagem do oxigênio do 
alvéolo para o capilar. 
Para levar quadros de hipoxemia, a diferença do 
ar no alvéolo para o vaso está alta, porque 
estamos com problema de entrar oxigênio no 
vaso. Dessa forma, o gradiente vai estar alto {G(A-
a) O2>15-20}. Já na hipercapnica, como o 
problema é no CO2, o oxigênio vai estar 
atravessando livremente, então esse gradiente vai 
estar normal {G(A-a)O2 <10-15}. 
 
2. RX DE TÓRAX 
Trata-se do exame radiológico inicialmente realizado em pacientes com sintomas respiratórios, útil para 
definir a etiologia da IR e guiar a conduta. 
A presença de infiltrado localizado sugere pneumonia, neoplasia ou infarto pulmonar, enquanto alterações 
difusas sugerem SDRA, edema pulmonar cardiogênico, hemorragia alveolar ou infecções, como 
pneumocistose e tuberculose miliar. 
3. TC DE TÓRAX 
A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax tem se firmado como um dos exames mais importantes na 
avaliação do paciente com alterações pulmonares. 
Oferece várias vantagens em relação à radiografia simples, como a possibilidade de distinguir densidades 
superpostas na radiografia e a capacidade de sugerir, com mais precisão, o tipo de doença pulmonar, de 
acordo com o padrão de anormalidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da insuficiência respiratória visa à manutenção fisiológica do sistema respiratório, ou seja, 
prover oxigenação suficiente aos tecidos e a remoção do CO2 de forma adequada, até que a causa básica 
que levou à IRespA seja controlada. 
 
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De forma sistemática, o ABCDE é a primeira etapa na avaliação do paciente com insuficiência respiratória 
aguda. 
 Airway (vias aéreas): assegurar que a via aérea está pérvia é o primeiro passo. Caso a avaliação 
inicial demonstre via aérea obstruída, devemos desobstruí-la para permitir a ventilação de forma 
adequada. 
 Breathing (respiração): os pacientes que apresentam via aérea pérvia, porém sem respiração 
espontânea e/ou com rápida deterioração clínica, comprometimento orgânico e/ou ausência de 
reflexo faríngeo/proteção de via aérea, devem ser prontamente submetidos a intubação 
orotraqueal. 
Naqueles que apresentam vias aéreas pérvias e possuem respiração espontânea, a suplementação de 
oxigênio em pacientes hipoxêmicos objetivando correção da oxigenação de forma adequada até a 
intervenção na causa básica será a próxima etapa do tratamento 
Caso a SatO2 seja maior que 94%, não há indicação de suplementação de O2. 
INTERFACES DE SUPORTE DE 02 
 Cateter nasal de O2 (CN O2): utiliza baixos fluxos e baixa concentração de O2. Utiliza fluxos de 0,5-6 
L/min, sendo que aumentos de 1 L/min tendem a elevar a FiO2 em 3 a 4% O CN O2 é utilizado para 
casos sem necessidade de altos fluxos de oxigênio, como IRespA sem shunt ou para pacientes com 
doenças pulmonares crônicas que necessitem de baixa FiO2. 
 Máscara de Venturi: pode fornecer concentrações variáveis e tituláveis de O2. Utilizam-se fluxos de 
O2 moderados. 
 Dispositivo bolsa-máscara-válvula: propicia alto fluxo e alta concentração de O2. O fluxo de oxigêniodeve ser utilizado a 15 L/min. Além de propiciar alta concentração de O2, em casos de parada 
respiratória, pode ser utilizada para prover ventilações. 
 Ventilação não invasiva (VNI): refere-se à ventilação com pressão positiva mediada por uma 
interface (nasal, oronasal, máscara facial e capacete). 
Modos: 
CPAP (continuous airway pressure): oferece pressão positiva contínua nas vias aéreas, ou seja, o 
paciente respira espontaneamente e a ventilação oferece uma pressão contínua durante todo o ciclo 
respiratório. Apresenta capacidade de oferecer alta concentração de O2 e altos fluxos de O2. De forma 
geral, o CPAP é utilizado para pacientes que necessitam de correção de hipoxemia, como edema agudo 
de pulmão cardiogênico. 
BiPAP (bilevel positive airway pressure): oferece tanto pressão inspiratória (IPAP) quanto expiratória 
(EPAP). Apresenta maior benefício em pacientes que se apresentam com Hipoventilação, como exemplo, 
DPOC exacerbado, nos quais não se indica CPAP. 
No caso de piora do quadro respiratório, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de 
consciência, agitação, inabilidade de proteger vias aérea, dessaturação ou piora gasométrica, interpreta-
se como falência do uso da VNI e procede-se, pois, a intubação imediatamente. 
 
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