5 Nefrolitíase

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NEFROLITÍASE
Paciente saiu do PS, sem dor 
· Primeiro episódio, sem cálculos remanescentes
· Vários episódios 
· Cálculos remanescentes
Quem deve ser avaliado:
ALTO RISCO:
· Recorrentes, ativos
· Criança ou adolescente
· Rim único
· Primeiro episódio COM: história familiar, doença GI, gota, ITU de repetição, nefrocalcinose (calcificação do parênquima renal), DM 2 e obesidade 
BAIXO RISCO:
· Episódio único
· Sem cálculos residuais
· Primeiro episódio SEM: história familiar, doença GI, gota, ITU de repetição, nefrocalcinose, DM 2 e obesidade 
· Pode fazer tratamento clínico com atividade física, muita muita água e dieta baixa em gordura 
Investigação:
· Primeiro é análise do cálculo renal: observar urina na primeira semana depois que sair do PS, ver se o cálculo é excretado 
· Depois, solicitar exame de sangue e urina de 24 hrs (dieta e ingesta de água habitual) 
· Cálculo renal é uma doença de saturação urinária 
Resumindo exames: 
· Sangue: pH, HCO3, creatinina, Na, Ca, ácido úrico, fósforo, K, ureia, PTH (hipercalcemia)
· Urina 24hrs: Ca, oxalato e citrato
CASO 1: Mulher, infecção urinária de repetição e cálculos. Não Escherichia coli, pH urinário 7,5-8 (muito elevado)
· Bactérias produtoras de urease 
· Aumento de NH4 na urina → aumento do pH → urina supersaturada, formação de cristais e estruvita/carbonato/apatita (MgNH4PO4 + 6H20) → cálculo de estruvita 
· Único cálculo que é mais comum em mulher 
· É o CÁLCULO CORALIFORME:
· Que ocupa a pelve renal e estende-se, no mínimo, para dois grupos calicinais 
· Podem ser compostos por: cistina, ácido úrico, fosfato amoníaco magnésio (ESTRUVITA 90%)
· No RX simples sem contraste é possui ver umas manchas
· Mais em mulheres com vida sexual ativa
· Infecção por bactérias produtoras de urease - Proteus, Klebsiella
· pH urinário alcalino
· Cálculos coraliformes 
· Eliminar o cálculo inteiro - não deixar fragmentos, pois tem bactéria
CASO 2: Homem, quer melhorar a dieta e emagrecer - Urolitíase por ÁCIDO ÚRICO
· Não dá para ver no rx (radiotransparente)*prova
· Relação com a resistência à insulina, com aumento da saturação sérica
· Provável patogênese da litíase por ácido úrico
· Obesidade, síndrome metabólica, diabetes provocam resistência à insulina, que diminui o tampão amônia (mais H+ livre), gerando diminuição do pH urinária e precipitação do ácido úrico 
Tratamento:
· Hidratação, dieta moderada em purinas
· Alcalinização da urina com citrato de potássio para manter pH entre 6 e 7
· Alopurinol se hiperuricemia 
CASO 3: Homem, já está cansado de formar e eliminar pedras na urina - OXALATO DE CÁLCIO
 Oxalato de cálcio dividido em:
· Hiperoxalúria 
· Hipercalciúria, dividida em hipercalemia (5%), com hiperparatireoidismo, e normocalemia (95%), progredindo de intestinal, para óssea e renal 
· Hipocitratúria: diarreia crônica. Citrato é quem faz a ligação do oxalato com Ca, se não liga, sobra e forma cálculo 
· Má absorção de gordura // cirurgia bariátrica → oxalato fica “sobrando” → hiperoxalúria entérica
NEFROLITÍASE E DIETA:
· Ingestão de líquidos maior que 2 litros → diurese maior que 2 litros 
· Ingestão normal de cálcio
· Diminuição de proteína animal
· Evitar excesso de sódio (< 4 g/dia)
· Aumentar o consumo de potássio
· Tiazídicos diminuem a recorrência (diminuem calciúria). Obs: de alça não são recomendados, pois fazem hipercalciúria 
· Nostone → pesquisa recente mostra que não há diferença entre dar ou não hidroclorotiazida 
RESUMO:
- Cálculo renal: tratar dor, tratar pedra, tratar litogênese
- Os cálculos são na maioria, radiopacos
- Cálculos de oxalato de Ca são causados por hipercalciúria, hiperoxalúria, hipocitratúria
- Os cálculos de ácido úrico se formam em pH ácido e associam-se a resistência à insulina
- Os cálculos de estruvita são associados à ITU por
bactérias urease +, tem morfologia coraliforme, mais em mulheres e não deve restar fragmento pós-tx