5 Ventilação mecânica

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PRINCÍPIOS BÁSICOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Volumes pulmonares: 
· Volume corrente: o que entra e sai na respiração basal - em torno de 500 mL
· Reserva inspiratória e expiratória
· Volume residual
Obs: ventilação mecânica invasiva: necessidade de avaliar corrente e residual
· Respiramos a custa de pressão negativa dentro do tórax
· Inspiração é contração muscular, sendo ativa e mais rápida que a expiração → relação I:E 2:1
· Fases do ciclo respiratório: inspiratória → ciclagem → expiração → dispiro 
· O ventilador apenas colocar ar no paciente (soprador), se aspirasse, haveria colabação (sai por diferença de pressão) 
· PEEP: ar preso no pulmão em determinado tempo, gera uma pressão que ocorre por um volume de ar preso dentro do pulmão no final da expiração (pressão expiratória), sendo positiva 
· Volume corrente gera uma pressão inspiratória, é o volume de ar que entra no pulmão em cada inspiração. Normal é 8mL/kg do peso ideal (pulmões não engordam)
· Ciclo respiratório: respiramos às custas de pressão negativa. Na primeira fase temos contração muscular por fase ativa (centro respiratório, respondendo a concentração de CO2, estimula a contração muscular aumentando o diâmetro da caixa torácica) que gera a pressão negativa. O ar que entra faz distensão pulmonar. Pressão interna fica maior que a atmosférica, gerando a expiração (passiva)
· Fases do ciclo respiratório: inspiração → ciclagem → expiratória e disparo
· Obs: se expiração for curta, volume residual aumenta e isso traz consequências hemodinâmicas e ventilatórias (piora troca)
1 inspiração; 2 ciclagem; 3 expiração; 4 disparo
VENTILAÇÃO MECÂNICA:
· Substituir a respiração espontânea no tratamento da IRpA, pode ser invasiva ou não 
· Não invasiva: não tem uma interface dentro da traqueia
· Invasiva: tudo endo ou nasotraqueal - oro/ nasotraqueal ou traqueostomia 
· IRpA: uso de musculatura acessória, dispnéia, taquipnéia, hipoxemia, taquicardia 
· Exame físico define se precisa 
Não invasiva (VNI): na qual a interface paciente-respirador é feita com máscara (não tem dentro da traqueia), com paciente despertos e que tenho condições de respirar sozinho 
· Ocorrem em: DPOC (exacerbação), asma, edema agudo de pulmão, IR em imunocomprometidos ou que não podem IOT
Vantagem:
· Evita as complicações da intubação
· Preserva os reflexos das vias aéreas
· Melhora conforto do paciente
· Menor necessidade de sedação
· Permanência mais curta no hospital/UTI
· Melhora da sobrevida 
Candidatos:
· Melhora condição respiratória em 48-72 hrs
· Alerta e cooperativo
· Hemodinamicamente estável
· Capaz de controlar secreções das vias aéreas e manter sincronia com o ventilador
· Sem contra-indicações 
Monitorização: estabelecimento de metas, reavaliação frequente e não retardar a intubação
Ventilação mecânica invasiva: 
REGULAGEM INICIAL: 
· IOT: medicações sedativas e/ou bloqueadores neuromusculares: diminui drive respiratório do paciente
· Regulagem fisiológica: fração expirada de O2 suficiente para saturar entre 93-97% , volume corrente de 6 a 8mL/kg de peso ideal, FR 12-16, estando relacionada a quanto o paciente elimina de O2
· FiO2: suficiente para SpO2 93-97%
· VC (Vt) 6 mL/kg/peso predito
· H = 50 + 0,91 (altura - 152,4)
· M = 45,5 + 0,91 (altura -152,4) 
· FR 12-16 irpm: ajustes de fluxo ou tempo inspiratório, objetivando relação I:E 1:2 a 1:3
· PEEP 3-5 cmH20: marcar no ventilador que precisa de volume residual no pulmão; ajustar para manter pressão
· 30 minutos após ajuste inicial, precisa coletar gasometria arterial
· Cuidados com repercussão hemodinâmica
· Hipotensão: pensar em hipovolemia, auto-PEEP, pneumotórax
PARÂMETROS:
· Ajustar o modo, VCV ou PCV
· Lembrar do volume corrente e que o pulmão não engorda 
PELO VOLUME VCV: 
· Determinamos o quanto de volume vai entrar
· Ajustando o volume corrente, frequência, fluxo inspiratório, FiO2 e PEEP 
· Vantagem é controlar o volume, mas pode fazer pico de pressão → colocar alarme para 10% a mais da pressão limite para fechar a mangueira de inspiração e abre a expiração (válvula de segurança)
· Pode causar barotrauma: pneumotórax
PELO VOLUME DE PCV: 
· Ajusta a pressão inspiratória, que vai ditar indiretamente o volume corrente, frequência e tempo inspiratório, FiO2 e PEEP
· Ajuste indireto do volume corrente, quando ajusta a pressão controlada 
· Paciente em ventilação mecânica tem volume corrente ideal de 6 a 8 mL (foco). Se estiver muito alto, tem que ajustar a pressão, sendo determinado também pelo tempo inspiratório 1-2 seg que varia com a FR
· Risco de hipoventilação → alarme de volume corrente mínimo 
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV): 
· Paciente com condições clínicas melhores (gasometria ajustada, hemodinamicamente estável). O paciente faz a ventilação sozinho (FR, TI, VC), sendo ajustado apenas FiO2, PEEP, PS (pressão de suporte)
· Máquina é ciclada a fluxo, quando ele reduz 25% do valor inicial, ocorre a ciclagem
· Inicia com pressão de suporte de 18-20 e vai avaliando o esforço respiratório e a saturação, diminuindo aos poucos 
· Se estiver bem com essa pressão mais baixa (7-10) por 45 min, sem apneia, pode extubar 
GASOMETRIA ARTERIAL: 
· A depender do resultado da gasometria, vê se precisa mexer na FiO2 e PEEP
· O2 tem mais dificuldade de passar pela membrana alveolar do que CO2
· Se problema de CO2, mexer no volume corrente, frequência e tempo
DESMAME DE IOT: 
· Parâmetros e condições clínicas: Sat > 90%, FiO2 de pelo menos 40% e PEEP < 8
· Se tiver tosse: consegue proteger a via aérea
· Glasgow > 9
· Deixar o paciente nos parâmetros mínimos por 45 min e observar se há sinais de insuficiência respiratória
· Precisa ser sedado
MONITORIZAÇÃO: 
· RX de tórax 
· Sinais vitais 
· SpO2
· Sincronia paciente-ventilador 
· Gasometria arterial 
· Pressões inspiratórias 
· Relação tempo inspiratório/ tempo expiratório 
· Auto – PEEP 
· Alarmes do ventilador 
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