7 Injúria renal aguda

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INJÚRIA RENAL AGUDA
Curso natural da IRA: normal → aumento de risco → doença 
· Indica quem tem mais risco de fazer lesão renal e, assim, ter doença renal
· Tem a fase de dano renal (não tem um marcador imediato, usa-se a creatinina, mas essa demora um pouco para subir)
· Mortalidade: 60-70% em pacientes com IRA que faz diálise 
Fatores de risco:
· DM, HAS, sepse/hipoperfusão/choque, idoso, sexo masculino, raça negra 
· Sepse leva a choque distributivo → volume não está na circulação e escapa para interstício. Ou tem vasodilatação extrema → hipoperfusão → choque → hipoperfusão renal → injúria renal 
Obs: importante mensurar a diurese 
Pensar no que está levando o paciente a ter IRA
**Potássio na IRA → AUMENTA. No entanto, na leptospirose o potássio cai 
** Mieloma faz IRA
Quando dar volume? Levantar perna do paciente (= teste para ajudar na decisão), pois se não precisar de volume e for dado, o paciente faz edema e isso aumento o risco de evoluir para IRA
· Se mudar pressão de pulso levantando a perna = adianta dar volume 
· Se não mudar, não vai responder ao volume 
· Limitação da manobra: normalmente as camas de UTI não levantam 
· Quanto maior a hipervolemia, maior o risco de IRA
· Em paciente com IC faz-se diurético para melhorar edema e dispneia, o que também previne IRA 
Diagnóstico: Critérios KDIGO: 
· Precisa de creatinina sérica e volume urinário para dx de IRA
· Volume urinário é ainda melhor → melhor biomarcador quando há anúria 
· Limitação na prática: coletar volume urinário → pedir para não jogar urina fora para conseguir mensurar em 6h-12h-24h
Abordagem inicial do paciente com IRA:
· Hemograma completo
· Parcial de urina (hematúria e leucocitúria - causa)
· Microscopia urinária 
· Eletrólito 
· Creatinina e ureia
· US primário 
· Avaliar manifestações clínicas mais aparentes e as principais causas, depois pedir direcionados 
Conduta:
· Descontinuar drogas nefrotóxicas: ATB (vanco e aminoglicosídeos), AINE e IECA/BRA (controla fluxo sanguíneo renal e na IRA isso é prejudicial)
· Garantir volemia
· Monitorar creatinina 
· US de acompanhamento (tentar evitar TC, pois contraste é nefrotóxico)
· Cateterismo também tem contraste → cuidar (não fazer ventriculografia se paciente tiver risco, pois injeta volume a mais de contraste para avaliar contratilidade de VE após CAT)
Alto risco:
· Parar com todos os medicamentos que podem trazer riscos renais → mesmo com os usados na DRC → pode trocar o IECA/BRA por BCC
· Monitoramento mais invasivo da pressão
· Considerar monitoramento da hemodinâmica 
· Evitar hiperglicemia
· Considerar alternativas para contraste → dá para fazer ressonância 
· Monitorar creatinina sérica e débito urinário 
Tipos de injúria:
PRÉ-RENAL: 
· Isquemia. Relativamente fácil de tratar 
· Pode ser hipovolemia ou IC, pode evoluir para necrose tubular aguda 
· Avaliar clinicamente 
· Fazer reposição com soro fisiológico ou com ringer lactato 
· Rim tenta reter o máximo de Na possível, pode-se medir a FENa (fração de excreção de Na) para diferenciar IRA pré-renal (0,1-1%) de necrose tubular aguda (> 1%) 
Obs: pode virar renal se não tratada a tempo 
O que pode fazer aumento abrupto de ureia? Hemorragia do TGI ou uso de corticoide 
RENAL: mecanismo complexo. 
· Tratada por nefrologista 
· Pode ser causada por isquemia mantida 
· Pós-contraste (comum). Lesão renal ocorre após 3 dias do contraste e quanto mais hiperosmolar o contraste, maior o risco de injúria pós-contraste. Manter o paciente bem hidratado (não pode ter depleção) e usar a menor dose possível de contraste. Diálise não sai contraste 
· Induzida por droga: AINE e antibiótico nefrotóxico (aminoglicosídeo, vancomicina). IECA/BRA também
· Necrose tubular aguda (mais comum)
· Glomerulonefrite aguda
· Nefrite intersticial aguda 
PÓS-RENAL: obstrução
· Ex: HPB
· Identificar por US → procurar hidronefrose 
· Fazer urografia excretora (na prática, faz TC)
PRÉ RENAL x EVOLUÇÃO PARA NECROSE TUBULAR AGUDA:
Exames:
· Fração de excreção de Na → rim normal reabsorve 99% do Na filtrado
· Relação uréia/creatinina: quando há depleção de volume, há compensação do organismo → aumenta densidade da urina por retenção de H2O e Na (retenção de Na pela porção proximal → quando absorve Na, absorve uréia junto, que sobe conforme hidratação)
- Pré renal: depleção do volume → aumenta absorção de Na e H20 e diminui FENa e Na urinário. Junto com o Na e H2O, absorve também ureia e aumenta relação ureia/creatinina
- Renal: rim não está funcionando, ou seja não consegue reabsorver, então excreta mais
- Na pré-renal, a relação ureia/creatinina > 40. Se tiver necrose tubular aguda ≤ 15
- Secreção Na: < 0,1-1% pré renal, renal > 1%
Indicações de diálise na injúria renal aguda:
· Hipercalemia grave
· Acidose metabólica grave (pH < 7,1, mas para da potássio é quando está < 7,2 no agudo)
· Anúria ou hipervolemia grave → deu volume, não melhorou, diálise 
· Uremia com manifestações graves (sangramento, encefalopatia, tamponamento, etc) → lembrar que existe um valor específico de ureia para que ocorram as manifestações 
Creatinina subiu → agudo ou crônico? 
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