7 Obstrução arterial aguda

Prévia do material em texto

Você está de plantão no PS e atende um paciente de 72 anos de idade, queixando-se de dor forte e progressiva no pé e perna esquerda iniciada há 1 hora, sem a melhora com analgésico e com a sensação de esfriamento e amortecimento da perna. Esse paciente já havia procurado um médico no ambulatório 18 meses antes com queixas de dor na panturrilha esquerda somente quando caminhava aproximadamente 6 quadras. O paciente tem história pregressa de infarto agudo do miocárdio há 4 meses. Refere tabagismo de longa data e hipertensão arterial controlada há 30 anos. Nega diabetes e dislipidemia.
Ao exame: ausculta cardiopulmonar e abdome normais. Sopro sistólico na bifurcação carotídea esquerda.
MID: Pulso femoral presente. Diminuição (++/4) dos pulsos poplíteo e tibiais. Manobra de isquemia plantar normal.
MIE: Intensa palidez e diminuição da pilificação dos pododáctilos. Pulso femoral presente. Ausência de pulsos poplíteo e tibiais
Dados:
· 72 anos
· Dor na perna E - agudo (esfriamento/parestesia)
· CI: panturrilha E → crônica femoro-poplítea
· IAM, tabagismo, HAS 
Obstrução arterial aguda: 
Existem dois tipos: 
· Trombose - obstrução local
· Causas: trauma, placa, trombofilia, enxerto, aneurisma 
· Embolia: à distância 
· Causas: coração (êmbolo grande), placa (êmbolo pequeno), trauma, aneurisma (geralmente é pequeno), iatrogênico
Dx sindrômico: oclusão arterial aguda
DX topográfico: femoropoplíteo E
Dx etiológico: provável trombose em placa
Queixa aguda:
Pensar em oclusão aguda – 5 Ps do inglês:
1. Dor
2. Esfriamento
3. Parestesia (por isquemia do nervo)
4. Palidez
5. Perda de pulso
Avaliar viabilidade do membro:
Sistema neurológico é o primeiro a sofrer, sendo o primeiro sintoma a parestesia. Sistema neurológico aguenta aproximadamente 6h. Para analisar, leva em consideração parâmetros de motricidade e de sensibilidade: 
Classificação de Rutherford
I. Viável: sensibilidade e motricidade normais
· Dá tempo de avaliar melhor
· Trombolítico, mas de modo geral não é indicado na oclusão aguda periférica, pois os trombos são grandes
II. Risco: presença de parestesia (sensibilidade)
· II A (marginal): motricidade preservada → não pode esperar muito tempo
· II B (risco imediato): paresia (movimento) → cirurgia de emergência 
No geral: revascularização em I, IIA e IIB
III. Inviável: anestesia + alteração de motricidade (plagia) → amputação
CONFERÊNCIA
ISQUEMIA AGUDA 
· Súbita diminuição da perfusão
· Potencial risco de viabilidade → necrose irreversível 
· < 2 semanas 
· Ficar atenta ao tempo de início dos sintomas e a variabilidade
· 4 elementos fundamentais
· Local da oclusão
· Tempo de evolução
· Circulação colateral
· Propagação secundária do trombo → forma trombos para cima e para baixo do ponto de oclusão 
· Preciso pensar em heparinizar o paciente
Mecanismo: 
· Trombose arterial 53%: degenerativas, mecânicas ou hematológicas
· Embolia 44%
Obs.: clínica é igual, mudando o tratamento 
TROMBOSE ARTERIAL: 
Causas:
· Degenerativas:
· Trombose em placa (DAOP): ulcerações, turbilhonamento do fluxo, hemorragia intraplaca
· Aneurisma (poplítea em 3%)
· Dissecção arterial
· Doença cística adventicial 
· Mecânicas:
· Trauma repetitivo: SDT, SAAP
· Trauma por contusão: síndrome compartimental 
· Iatrogênico: cateterismo, injeção intra-arterial
· Hematológicas:
· Trombofilias
· Policitemia vera
· Trombocitose 
EMBOLIA
Precisa de:
· Fonte embólica: cardiológica (78 a 96% - FA), arterial (placa, aneurisma), venoso (paradoxal)
· Êmbolo: o tamanho que impacta na clínica (determina qual artéria será ocluída), mas depende da fonte 
· Local 
O tamanho do êmbolo: placa de ateroma, dedos azuis, aneurisma, coração : 
Obs: em jovem, é típico de embolia, pois não tem doença grave que gere circulação colateral 
Comparando as mais comuns: 
Embolia x trombose em placa x aneurisma poplítea
Obs: no aneurisma de poplítea tem 14% de risco de amputação 
Paciente com fatores de risco para aterosclerose (AEO) com oclusão arterial aguda no território femoro poplíteo, sem hx pregressa de CI e sem alteração crônica (FAN) → aneurisma de poplítea 
 *dilatação da artéria poplítea 
Diagnóstico clínico: 
Sindrômico: 6P’s 
· Dor 
· Palidez
· Parestesia
· Pulsos ausentes
· Frio (poiquilotermia)
· Plegia 
Etiológico: embolia vs trombose
Topográfico: pulsos 
VARIABILIDADE: 
· Fazer o exame neurológico completo 
· Primeiro sintoma neurológico, depois muscular e, por fim, de pele
I. Viável tem tempo para investigar 
II. Se já possui diminuição de sensibilidade, mas ainda mexe → é risco marginal IIa. Se tem motricidade diminuída também, é imediato, sendo IIB
III. Se não sente e não mexe, é emergência, sendo irreversível → amputação 
OBS: não se brinca e não se manda embora!!
 Se paciente chega assim, precisa fazer sensibilidade e motricidade para categorizar 
Se chega assim, é irreversível, pois tem necrose de pele 
CONDUTA: 
Suporte é obrigatório saber!
Cirurgia/trombolítico/amputação é para especialista
SUPORTE:
Analgesia: potente EV
Anticoagulação: heparina EV 5.000 UI (tto cirúrgico) 
Proteção do frio: bota de algodão, cobertor 
Posição declive 
TRATAMENTO com PONTE no casos de: 
· Trombose em placa
· Aneurisma trombosado
· Trauma 
Obs: amputação em III, ou idoso que demora para ir ao médico. Ou ainda, quando chega em grau I ou II. não é feito o dx e manda o paciente ir embora → NÃO pode acontecer 
CONCLUSÃO:
· Dx clínico precoce essencial
· Ver tempo e viabilidade
· Etiologia: trombose x embolia
· Etiologia: exame de imagem (tempo)
· Suporte clínico de rotina obrigatório para o médico geral com heparinização 
· Revascularização 
 
image10.png
image4.png
image12.png
image14.png
image5.png
image15.png
image1.png
image7.png
image8.png
image2.png
image3.png
image11.png
image6.png
image9.png
image13.png