8 Distúrbios hidroeletrolíticos

Prévia do material em texto

DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
Distúrbios de sódio (água livre): disnatremias 
· Quantidade de água ingerida > quantidade de água excretada = balanço positivo → diminuição da concentração de sódio causando hiponatremia, com diminuição da osmolaridade plasmática
· Quantidade de água ingerida < quantidade de água excretada = balanço de água negativo → aumento da concentração de sódio causando hipernatremia e aumento da osmolaridade plasmática 
· Na movimentação da água, se ocorre de forma lenta e gradual ocorre adaptação celular, mas, se for alterações brusca, gera edema ou desidratação
Hiponatremia:
· Na < ou = 135 mEq/L 
· Primeiro passo é a avaliação da osmolaridade 
· Dividida em hiperosmolar, isosmolar ou hiposmolar 
Hiponatremia hipovolêmica:
· Perda de sódio e água (perda maior de sódio do que de água)
· Sinais de hipovolemia e desidratação
· Dosagem do Na+ urinário: se mais que 20 é perda renal (como IR primária, diuréticos tiazídicos, síndrome cerebral perdedora de sal) e se menos que 20 é perda extrarrenal (vômitos, diarreia, SNG, queimaduras e sudorese)
Hiponatremia hipervolêmica:
· Retenção de sódio e de água (retenção > de água do que de Na)
· Síndrome edemigênica 
· Dosagem de Na urinário: mais que 20 é de hipervolemia global (doença renal avançada e lesão renal aguda) e se mais que 20 é hipovolemia relativa (cirrose hepática, IC, síndrome nefrótica)
Hiponatremia euvolêmica:
· Retenção de água sem alteração do sódio 
· Pouca alteração do exame físico
· Dosagem da osmolaridade urinária: se maior que 100 é por retenção renal de água (SIAH, deficiência de glicocorticóides, hipotireoidismo) e se menor que 100 é por aporte hídrico excessivo ou baixa ingesta de solutos (polidipsia ou excesso de fluidos hipotônicos)
· SIADH: síndrome da secreção inapropriada de ADH → hiponatremia, osmolaridade sérica baixa, osmolaridade urinária inapropriada alta, sódio urinário alto e descartar hipotireoidismo, insuficiência adrenal e insuficiência renal avançada
Manifestações clínicas:
· Água do menos concentrado (extracelular) para o mais concentrado) intracelular → edema celular 
· Principais células afetadas são os neurônios, como cefaleia, náuseas, confusão mental, convulsão e coma 
· Pulmão: edema pulmonar não cardiogênico
· Distúrbios hidroeletrolítico mais associado a convulsão no pós-operatório
· Sintomas dependem mais da velocidade de instalação do que do grau de hiponatremia (adaptação)
Tratamento: 
· Hiponatremia leve: 134-130 
· Hiponatremia moderada: 129-125
· Hiponatremia grave: < 125
· Aguda < 48 hrs
· Crônica > 48 hrs 
Maioria dos pacientes são crônicas e leve/moderada → convencional com Na 3%
· Fluido de escolha: Salina Hipertônica (NaCl 3%). DICA: Cada 1ml/kg eleva 1 mEq/L de sódio sérico
· Correção de no máximo 8 - 10 mEq/L em 24h e 18 mEq/L em 48h
· Monitorar natremia de 2-4h durante reposição.
· Após correção inicial -> tratar causa de base
Aguda grave: (< 120 ou < 125 sintomáticos): elevar rapidamente em 4 a 6 mEq/L
· 100ml de Na+ 3% em 10 minutos (repetir até 3x)
· Considerar furosemida em pacientes hipervolêmicos
· Após dose inicial de Na+ 3%, diminuir o ritmo de infusão para não passe de 8-9 mEq/L em 24 h (minimizar o risco de mielinólise pontina - Síndrome de desmielinização osmótica)
· Monitorar Sódio a cada 2 horas
Hipernatremia:
· Na > 145 
· Sempre hiperosmolar → avaliar volemia
· Fatores de risco: idosos, crianças, pacientes hospitalizados e/ou acamados, portadores de doenças neurológicas → pacientes com menos acesso água 
· DM descompensada ou insipidus → pacientes com diurese pronunciada 
Manifestações clínicas:
· Água do menos concentrado (intracelular) para o mais concentrado (extracelular)
· Principais células afetadas → neurônios e músculos
· Confusão mental, letargia e coma. Pode fazer rabdomiólise
Tratamento:
· Controle dos fatores etiológicos -> diarreia, hiperglicemia
· Classificada em aguda (<48h) ou crônica (>48h)
· Calcular o déficit de água livre 
· Dar preferência para reposição pela via oral
Aguda
· Taxa de correção pode ser 1 mEq/L
Crônica
· Repor lentamente - < 0,5 mEq/L <10 mEq/L/dia para evitar edema cerebral
· Calcular a variação de sódio para cada litro de solução infundida
Distúrbios do potássio
Hipocalemia:
· 2° distúrbio mais comum dos pacientes hospitalizados
· É principal íon do meio intracelular, com potencial de repouso das células excitáveis, afeta principalmente músculo esquelético e cardíaco
· 90% excreção renal e 10% pelas fezes 
· Ocorre por perda de K+ (renal e/ou extrarrenal) e/ou por entrada de K+ nas células
Causas: 
· Vômitos repetitivos: gera alcalose e aumenta perda urinária de potássio
· Diarréia, ileostomia, adenoma viloso: aumento da perda de K+ nas fezes
· Uso de diuréticos de alça e tiazídicos: aumenta perda de K+ na urina
· Insulina, beta-2 agonistas, alcalose metabólica: estimulam entrada de K+ na célula
· Hiperaldosteronismo primário e secundário
· Síndrome de Cushing
· Hipomagnesemia
Manifestações clínicas: 
· Fraqueza muscular generalizada
· Íleo paralítico
· Alterações do ECG → < 2,7: Onda T achatada, surgimento da Onda U, onda P apiculada, depressão do segmento ST, alargamento do intervalo QT
Tratamento: 
· Avaliação do déficit corporal de K+ segue o seguinte padrão: redução de 1 mEq/L = 200-400 mEq de déficit
· Tratamento da causa de base 
· Reposição de K+
· Diuréticos poupadores de K+ 
Tratamento: 
· Repor preferencialmente por via oral (K 3,0-3,5): KCl 6% ou Slow-K (8 mEq por dose)
· Intravenosa: < 3 mEq/L; intolerância gastrointestinal, diarréia, fístulas
· Ampola de KCl 19,1% (diluir em SF 0,9% e não em SG 5%)
· Velocidade máxima de 20-40 mEq/hora -> evitar arritmias
· Avaliar magnésio se hipocalemia refratária
Hipercalemia:
· Ocorre por dificuldade de excreção renal (elimina menos) ou está saindo de célula
Manifestações clínicas:
· Fraqueza muscular 
· Paralisia
· Alterações ECG → pode levar a PCR
Tratamento:
· Risco iminente de morte com alterações de ECG ou K+ > 6,5
1- Cardioproteção: Gluconato de cálcio 10% (1 amp) para estabilizar membrana celular
2- Fazer o K + entrar na célula: insulina; beta 2 agonistas (fenoterol, salbutamol)
3- Remover K + do corpo: diuréticos (alça - furosemida), resina intestinal de troca (Sorcal), diálise
Distúrbios do cálcio e magnésio
Hipercalcemia:
· Ca+ > 10,5 mg/L / ionizado > 5,25 mg/dl
Leve: > 10,5 – 11,9 mg/dl; 
Moderada: 12-14 mg/dl
Grave: > 14 mg/dl
· 40-45% ligado a albumina: cada ponto de albumina abaixo de 4 aumenta 0,8 mg/dl o valor do cálcio
Causas:
· Aumento da absorção óssea: hiperparatireoidismo, malignidade, fazem lesões líticas, síndrome paraneoplásicas (PTH-símile)
· Aumento da absorção intestinal: hipervitaminose D, doenças granulomatosas, linfomas
· Redução da excreção renal: diuréticos tiazídicos, tamoxifeno, NPT
· Imobilização prolongada
Manifestações clínicas:
· Nefrolitíase e nefrocalcinose
· Dor óssea, fraqueza muscular (miopatia proximal)
· Constipação, náuseas, pancreatite, poliúria pela desidratação
· Confusão mental, letargia, coma
· Encurtamento do intervalo QT
· Hiporreflexia
Tratamento:
· Hidratação vigorosa (2-4 litros/dia) !!!
· Diuréticos de alça
· Bifosfonatos / denosumabe
· Calcitonina (efeito apenas por 24-48 horas)
· Diálise em refratários
Obs: os últimos 3 inibem os osteoclastos 
Hipocalcemia:
· Ca2+ < 8,5 mg/L / ionizado < 4,65 mg/dl
Leve: 8 - 8,5 mg/dia; 
Moderada: 7,6 - 8 mg/dl 
Grave: < 7,6 mg/dl
Causas:
· Hipoparatireoidismo
· Deficiência de vitamina D
· Sequestro: rabdomiólise, lise tumoral
· Anticonvulsivantes
· Hipomagnesemia
Manifestações clínicas:
· Neuromusculares: parestesias, cãibras, mialgia, fraqueza, tetania, hiperreflexia
· Sinais de Chvostek e Trousseau
· Neuropsiquiátricos: irritabilidade, alucinações, confusão mental
· Cardíacos: prolongamento QT, bradicardia
Tratamento:
· Hipocalcemia assintomática: Tratar???
Administração de Ca+ em estados sépticos ou isquêmicos pode causar dano celular hipóxico, depressão cardíaca ao estímulo adrenérgico e aumento da mortalidade.
· Rabdomiólise: evitar· Gluconato de cálcio 10% diluído em SF 
· Administrar vit D se necessário
Hipermagnesemia:
· Mg2+ > 2,5 mg/d
Raro: disfunção renal ou administração excessiva
· Hiporreflexia, arreflexia, fraqueza muscular, bradipneia
Tratamento:
· Gluconato de cálcio 1-2 g IV (aumenta excreção renal de Mg2+)
Hipomagnesemia:
· Redução da absorção intestinal: alcoolismo, baixa ingesta, esteatorreia
· Perda renal: diuréticos, droga nefrotóxicas (aminoglicosídeos, Anfo B), alcoolismo
· Sempre avaliar potássio e cálcio
· Fraqueza, anorexia, vômitos, convulsões, arritmias atriais e ventriculares
Tratamento: sulfato de magnésio 1-2 g em 15 minutos, seguido de 6 g/24 horas 
image2.png
image1.png