8 Tumores ginecológicos

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TUMORES GINECOLÓGICOS
Epidemiologia
· Ca de colo de útero está dentro dos 10 cânceres mais comuns no Brasil (diminui o IDH)
· Ca de colo de útero é mais prevalentes em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento 
· Taxa de vacinação ainda é baixa 
· Mais comum: câncer de colo de útero > câncer de ovário > câncer de endométrio (BR) 
· O câncer de endométrio está mais relacionado à síndrome metabólica e à população idosa, o que faz ele ser mais comum nos EUA 
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
Epidemiologia:
· 3° mais frequente na população feminina brasileira, atrás do Ca de mama e do colorretal
· 4° causa de morte de mulheres no BR
· 3° câncer ginecológico mais comum e causa de morte entre tumores ginecológicos malignos nos EUA
Fatores de risco:
· Papilomavírus humano (HPV) é o agente central no desenvolvimento da neoplasia cervical
· Detectado em aproximadamente em 99% dos cânceres do colo de uterino (outros é de células claras ou não relacionados ao HPV)
· Os subtipos HPV 16 e 18 são encontrados em cerca de 70% dos cânceres cervicais
Obs: não são 100% das mulheres que têm infecção pelo vírus HPV que vão desenvolver o câncer → só quando HPV tem a capacidade de se infiltrar no DNA e fazer uma infecção persistente
Fases da doença:
· Neoplasias intracervical → não invade estruturas (não é maligno/câncer), sem fazer modificações estruturais e não podem fazer metástases 
· Existem 3 momentos que pode haver a cura, antes de chegar a um câncer (NIC 1,2 e 3)
· Depois dessas fases, começa a fazer invasões e se concretiza como câncer 
Dos fatores:
· Início precoce da atividade sexual; múltiplos parceiros
· Parceiro sexual de alto risco, hx de DST
· Imunossupressão (por exemplo: infecção pelo HIV)
· Hx de neoplasia intraepitelial escamosa ou câncer de vulvar ou vaginal
· Tabagismo
· Uso de anticoncepcional oral, pois muda o pH vaginal
Patologia:
· Hx mais comum:
· Carcinoma escamocelular (= 70%)
· Adenocarcinoma/adenoescamoso (= 25%)
· Outras histologias (=5%): linfomas, neuroendócrinos, sarcomas, melanoma
· Infecções por HPV estão relacionadas às histologias mais comuns
Prova: grande parte dos Ca vão ser escamocelular, mas pode ser adenocarcinoma, que também pode estar relacionado com o HPV → saber através da imunohistoquímica (SÍTIO DE DOENÇA (DE ONDE VEIO O CA), etc), marcados p16 (se tiver, é relacionado ao HPV e é de Ca de colo de útero, que é diferente de corpo de útero) 
Estadiamento:
· Pode ter invasão de estruturas próximas que têm íntimo contato, como bexiga e reto
· Exames:
· Exame pélvico
· Raio-X de tórax
· TC ou RNM de abdome e pelve a partir do estádio IB
· Considerar PET-TC em estágios a partir de IB3
· Cistoscopia e/ou retossigmoidoscopia se suspeita de invasão de reto ou de bexiga 
Obs: não é necessário todos os exames se a RNM for muito bem feita 
PROVA: 1: inicial, 2/3: meio do caminho; 4: metástase 
Rastreamento e prevenção: 
· Recomendação no Brasil: mulheres com vida sexual ativa entre 25 e 64 anos de idade, uma vez por ano e, após 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos → na prática, todo ano mesmo
Obs: existe um autoteste, que que a própria mulher coleta sua secreção vaginal
· MS implementou no calendário vacinal
· Em 2017, ampliou para meninas e meninos…. 
· Esse ano, foi aprovada no Brasil a nonavalente 
Apresentação clínica:
· Na fase inicial, frequentemente assintomática
· Sangramento vaginal anormal ou pós-coito
· Dor pélvica
· Hematúria ou incontinência vesical
· Corrimento vaginal
· Tríade de extensão para parede pélvica: dor ciática, edema em MMII e hidronefrose
· Constipação intestinal: compressão extrínseca ou invasão do reto
Obs: não é de alta mortalidade, mas alta morbidade → sintomas locais impactam na qualidade de vida
Manejo:
· Muito inicial: cirurgia → com preservação de fertilidade se for muito precocemente 
· Fase mais desenvolvida: cirurgia seguida de QT ou QT e radioterapia definitiva (essa segunda, pois o benefício é semelhante, mas a qualidade de vida é melhor) 
· Se for estácio clínico 4 (metástase): QT a base de cisplatina e com introdução da imunoterapia 
Estádio IA1: 
· Conização ou histerectomia extrafascial a depender do desejo reprodutivo da paciente
· Sem invasão linfovascular, realizar pesquisa de linfonodo sentinela (LNS)/linfadenectomía pélvica
· Em pacientes com múltiplas comorbidades, a RT isolada (braquiterapia) pode ser uma opção 
Estádio IA2, IB1 e IB2:
· Histerectomia radical com LNS/linfadenectomia pélvica
· Colonização IA2 ou traquelectomia associada a LNS/linfadenectomia pélvica em pacientes com tumores até 2 cm, sem invasão linfovascular e que desejam preservar a fertilidade
· To definitivo pode ser com RT externa seguida de braquiterapia (com ou se QT)
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Epidemiologia:
· Não está dentro dos mais comuns na população brasileira, mas os números estão crescentes
· = 70% dos casos → países com IDH alto
· Idade mediana ao dx: 62 anos (55-64 anos)
· 75% acontece na pós menopausa
· 85% > 50 anos e 5% < 40 anos 
· Dificilmente ocorre em mulheres mais jovens e, quando acontece, é de pior prognóstico
Fatores de risco:
· Mais em obesa, com síndrome metabólica (fenotípicas) → mais conversão periférica de androgênio
· Hx familiar importante (genotípicas)
· Mais comum em alterações fenotípicas do que genotípicas
· HAS e DM
· Nuliparidade
· Ovário policístico
· Uso de tamoxifeno 
· Hiperplasia atípica complexa
· Síndrome de Lynch II
Quadro clínico:
· Sangramento vaginal na pós-menopausa (o principal dx é, na verdade, relacionado à disfunção hormonal, mas TEM que afastar Ca) 
· Sangramento anormal na pré-menopausa
· Papanicolau anormal, com células atípicas
· Outros sintomas para doença metastática
Obs: não têm rastreamento → não precisa pedir US vaginal de rastreamento. Sangramento é um sintomas que já ajuda a identificar na fase inicial
Adenocarcinoma: é de colo ou do endométrio? Cada imunohistoquímica 
Rastreamento:
· Não há programas de rastreamento para Ca de endométrio na população geral
· Não indicado USTV e biópsia endometrial de rotina para usuárias de tamoxifeno → apenas se apresentam os sangramentos 
· Sd de Lynch: USTV e amostragem endometrial anual, iniciando aos 30-35 anos (caso a parte) 
Estadiamento:
· Dx: biópsia ou curetagem endometrial
· Estadiamento:
· É cirúrgico conforme FIGO
· RNM ou TC abdome/pelve
· CA-125: predizer metástases extrauterinas 
Tratamento:
· A base é cirurgia
· Histerectomia total
· Salpingo-ooforectomia bilateral
· Avaliação linfonodal e extrauterina
· Omentectomia → seroso-papilífero/células claras/ carcinossarcomas
· Lavado peritoneal (não altera estadiamento)
· Via cirúrgica: laparotomia, vaginal e minimamente invasiva
Doença localizada:
· I de risco baixo → apenas cirurgia
· I de risco intermediário ou intermediário-alto: braquiterapia
· I de alto risco ou II: radioterapia 
· III ou IV A: QT carboplatina e paclitaxel (x6)
Doença avançada: 
· QT baseada em carboplatina e paclitaxel
· Avaliar receptores hormonais e HER-2
· Imunoterapia e terapia alvo em segunda linha
CÂNCER DE OVÁRIO
Epidemiologia:
· Dificuldade, pois não tem um rastreamento consolidado e é geralmente identificado em estádios avançados
· Sobrevida em 5 anos de 46,5%
Fatores de risco:
Aumentam o risco:
· Idade mais velha
· Nuliparidade
· Menarca precoce
· Menopausa tardia
· Obesidade
· Hx familiar positiva: parente de 1° grau com Ca ovário (2x mais)
· Mutação BRCA-1 → 15-45% risco Ca ovário
· Mutação BRCA-1 → 10-20% risco Ca ovário
Diminuem o risco:
· Múltiplas gestações
· Amamentação 
· Contraceptivos orais
· Laqueadura tubária 
Patologia:
· 80-90% dos tumores epiteliais: carcinoma seroso de alto grau (70-80%), carcinoma endometrióide (10%), carcinoma de células claras (10%), carcinoma mucinoso (3%, baixa sensibilidade à QT), carcinoma seroso de baixo grau (< 5%, baixa sensibilidade à QT)
· Outros tumores: 10% germinativos/estromais e 5-10% de peritônio/borderline
Estadiamento:
· TC ou Rx de tórax
· RNM ou TC abdome total
· Dosagem sérica de CA-125 (não é dx, é bom para prognóstico e acompanhamento)Obs: as metástase (do epiteliais) geralmente são para o peritônio → importante avaliar peritônio → melhor exame é a laparoscopia, mas não é o mais indicado, pois é feito a cada 3 meses, sendo usada a RNM 
Rastreamento e prevenção:
· Seguimento com CA-125 e USTV não se mostram efetivos
· Sem indicação de realização de exames de rastreamento 
· Mulheres com risco alto: referenciar para aconselhamento genético
· Risco de Ca de ovário ao longo da vida: população 1,4% e Sd Lynch 10-12%
· Cirurgia redutora de risco:
· SOB entre 35 e 40 anos e após prole constituída
· Mutação BRCA-2: avaliação de SOB entre 40-45 anos
· Salpingectomia não é padrão
· Rastreamento com imagem e CA-125 não é efetivo
Apresentação clínica:
· Quadro indolente
· Dor abdominal
· Perda ponderal
· Aumento do volume abdominal
· Massa pélvica ao exame físico
Incidência de Ca de ovário em mulheres com massa pélvica em idosa é alta:
5-18% em pré-menopausa
30-60% em pós-menopausa
Estadiamento cirúrgico/tratamento: 
· Cirurgia: preferencialmente por cirurgião especializado em cirurgia oncoginecologia
· Avaliação do status da mutação do BRCA o mais precoce possível
· Princípio da citorredução ótima 
· Histologia mucinosa: avaliar apendicectomia, investigação TGI
· Não biopsia, pois pode disseminar para a cavidade, precisando ser necessário retirar o órgão 
· Tratamento é baseado em decisão multidisciplinar 
· Histerectomia
· SOB (exceto se quer preservar fertilidade)
· Comum fazer o tto sanduíche: QT, depois cirurgia e depois QT 
PRINCÍPIOS DO TTO:
Obs: em algum momento, vai ser preciso tirar o ovário
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